BM egészségügyi szakmai irányelv (EüK 2022/10.)

a tápláltsági állapot szűréséről a gyermek-alapellátásban

Típusa: Klinikai egészségügyi szakmai irányelv

Azonosító: 002217

Érvényesség időtartama: 2025. 06. 15.

I. IRÁNYELVFEJLESZTÉSBEN RÉSZTVEVŐK

Társszerző Egészségügyi Szakmai Kollégiumi Tagozat(ok):

Gyermek-alapellátás (házi gyermekorvostan, ifjúsági és iskolaorvoslás) Tagozat

Dr. Kovács Tamás csecsemő- és gyermekgyógyász, csecsemő- és gyermekkardiológus, neonatológus, elnök, társszerző

Fejlesztő munkacsoport tagjai:

Dr. Mezei Éva Zsuzsanna csecsemő- és gyermekgyógyász, iskolaorvostan-ifjúságvédelem, pszichoterápia szakorvosa, társszerző

Csordás Ágnes Katalin védőnő MSc, egészségtan tanár MSc, egészségügyi-iskolai menedzser, társszerző

Dr. med. habil. Erhardt Éva PhD csecsemő- és gyermekgyógyász, endokrinológus, obezitológus, diabetológus, társszerző

Henter Izabella dietetikus MSc, egészségügyi menedzser, okleveles táplálkozástudományi szakember, társszerző

Dr. Joubert Kálmán humánbiológus, biodemográfus, szenior tudományos kutató, társszerző

Dr. Józsa Lajos csecsemő- és gyermekgyógyász, iskolaorvostan-ifjúságvédelem szakorvosa, lipidológus, társszerző

Dr. Szabóné Kaj Mónika PhD sporttudományi szakértő, egészségtudományi doktori fokozat, társszerző

Dr. Klujber Valéria csecsemő- és gyermekgyógyász, társszerző

Dr. Kovács Viktória Anna PhD általános orvos, társszerző

Prof. Dr. Molnár Dénes PhD csecsemő- és gyermekgyógyász, csecsemő- és gyermekgyógyászati intenzív terápiás szakorvos, hipertonológus, lipidológus, obezitológus, társszerző

Dr. Müller Katalin Eszter PhD gastroenterológus, csecsemő- és gyermekgyógyász, társszerző

Dr. Scheiber Dóra csecsemő- és gyermekgyógyász, adatvédelmi felelős, betegjogi képviselő, hivatásos mediator, társszerző

Dr. med. habil. Tomsits Erika PhD neonatológus, gastroenterológus, csecsemő- és gyermekgyógyász, társszerző

Dr. Újhelyi János csecsemő- és gyermekgyógyász, iskolaorvostan-ifjúságvédelem, sportorvostan szakorvosa, társszerző

Dr. Zsákai Annamária PhD antropológus, társszerző

Véleményező Egészségügyi Szakmai Kollégiumi Tagozat(ok):

1. Csecsemő- és gyermekgyógyászat Tagozat

Prof. Dr. Bereczki Csaba csecsemő- és gyermekgyógyász, csecsemő- és gyermekintenzíves szakorvos, klinikai farmakológus, nephrológus, hypertonológus, elnök, véleményező

2. Dietetika, humán táplálkozás Tagozat

Zentai Andrea dietetikus, Népegészségügyi MSc, elnök, véleményező

3. Háziorvostan Tagozat

Dr. Szabó János háziorvos elnök, véleményező

4. Megelőző orvostan és népegészségügy, kórház higiénia Tagozat

Dr. Stánitz Éva elnök, véleményező

5. Védőnő (területi, iskolai, kórházi, családvédelmi) Tagozat

Csősz Katalin védőnő, elnök, véleményező

"Az egészségügyi szakmai irányelv készítése során a szerzői függetlenség nem sérült."

"Az egészségügyi szakmai irányelvben foglaltakkal a fent felsorolt tagozatok dokumentáltan egyetértenek."

Az irányelvfejlesztés egyéb szereplői

Betegszervezet(ek) tanácskozási joggal:

Nem kerültek bevonásra.

Egyéb szervezet(ek) tanácskozási joggal:

Magyar Diáksport Szövetség

Szakmai társaság(ok) tanácskozási joggal:

Nem kerültek bevonásra.

Független szakértő(k):

Nem kerültek bevonásra.

II. ELŐSZÓ

A bizonyítékokon alapuló egészségügyi szakmai irányelvek az egészségügyi szakemberek és egyéb felhasználók döntéseit segítik meghatározott egészségügyi környezetben. A szisztematikus módszertannal kifejlesztett és alkalmazott egészségügyi szakmai irányelvek, tudományos vizsgálatok által igazoltan, javítják az ellátás minőségét. Az egészségügyi szakmai irányelvben megfogalmazott ajánlások sorozata az elérhető legmagasabb szintű tudományos eredmények, a klinikai tapasztalatok, az ellátottak szempontjai, valamint a magyar egészségügyi ellátórendszer sajátságainak együttes figyelembevételével kerülnek kialakításra. Az irányelv szektorsemleges módon fogalmazza meg az ajánlásokat. Bár az egészségügyi szakmai irányelvek ajánlásai a legjobb gyakorlatot képviselik, amelyek az egészségügyi szakmai irányelv megjelenésekor a legfrissebb bizonyítékokon alapulnak, nem pótolhatják minden esetben az egészségügyi szakember döntését, ezért attól indokolt esetben dokumentáltan el lehet térni.

III. HATÓKÖR

Egészségügyi kérdéskör: 0-18 éves korú gyermekek tápláltsági állapotának megítélése, tápláltsági kategóriák definícióinak meghatározása, a túlsúly, elhízás, alultápláltság felismerése és a további teendők meghatározása, dokumentálásának módja.

Ellátási folyamat szakasza(i): Megelőzés, diagnosztika, terápia, gondozás.

Érintett ellátottak köre: 0-18 éves gyermekek

Érintett ellátók köre

Szakterület: 0500 csecsemő- és gyermekgyógyászat

0501 neonatológia

0505 gyermek-gasztroenterológia

2300 gyermek- és ifjúságpszichiátria

1805 pszichoterápia

6302 házi gyermekorvosi ellátás

6306 iskola- és ifjúságorvoslás

7101 klinikai és mentálhigiéniai szakpszichológia

7104 pszichoterápia (klinikai szakpszichológusi képesítéssel)

7303 csecsemő- és gyermekszakápolás

7600 dietetika

6303 felnőtt és gyermek (vegyes) háziorvosi ellátás

7901 területi védőnői ellátás

7902 iskolai védőnői ellátás

9400 megelőző orvostan és népegészségtan

Ellátási forma: A1 alapellátás, alapellátás

J1 járóbeteg-szakellátás, -szakrendelés

J4 járóbeteg-szakellátás, nem orvosi szakfeladatot ellátó szakellátás

J6 járóbeteg-szakellátás, mozgó/változó helyszínen végzett szakellátás

J7 járóbeteg-szakellátás, -gondozás

D1 diagnosztika, diagnosztika

F1 fekvőbeteg-szakellátás, aktív fekvőbeteg-ellátás

F4 fekvőbeteg-szakellátás, rehabilitációs ellátás

E1 egyéb szolgáltatás, bentlakásos szociális vagy gyermekvédelmi intézményben szervezett egészségügyi ellátás

E3 egyéb szolgáltatás, önálló "megelőző egészségügyi ellátások"

Progresszivitási szint: I-II-III.

Egyéb specifikáció: Gyermekek nappali ellátását végző egészségügyi, gyermekjóléti valamint nevelési-oktatási intézmények szakemberei - kisgyermekgondozó, -nevelő, iskolai-óvodai szociális segítő, óvodapedagógus, ápoló, pedagógus.

IV. MEGHATÁROZÁSOK

1. Fogalmak

Tápláltsági állapot

A test összetételére és tápanyagokkal való ellátottságára vonatkozó adatok összessége, mely meghatározza az egészségi állapotot is.

Kóros tápláltsági állapot (malnutríció)

Olyan kóros tápláltsági állapotot jelent, ami a testösszetétel kedvezőtlen megváltozása miatt funkcióromláshoz vezet és csökkenti a betegségek legyőzésének esélyét. A malnutríció magában foglalja az alultápláltságot és a túltápláltságot.

Alultápláltság (mennyiségi és/vagy minőségi)

A kóros tápláltsági állapot azon formája, amely az elégtelen energiabevitelnek, illetve egy vagy több fontos tápanyag hiányának a következménye.

Éhezés

Akut malnutríció, a magassághoz képest elmaradt testtömegfejlődést jelent. Legtöbbször rövidtávú és jelentős testtömegcsökkenést takar, mikor az adott egyén nem jut elegendő táplálékhoz és/vagy fertőző betegségben szenved, mint pl. hasmenés, mely testtömegvesztéshez vezet. A mérsékelt vagy jelentős éhezést elszenvedő kisgyermekek halálozása megemelkedik, de az állapot kezelhető.

Sorvadás

Krónikus malnutríció, mely a magasság csökkenésével is együtt jár. Krónikus vagy ismétlődő alultápláltság eredménye, rendszerint alacsony szociogazdasági, az anya rossz egészségügyi és táplálkozási faktoraival is társulhat, és/vagy elégtelen csecsemőkori és kisgyermekkori táplálással és gondozással járhat a koragyermekkorban. A sorvadás gátolja, hogy a gyermek kibontakoztassa a szomatomentális adottságait.

Elmaradt súlyfejlődés

A gyermekek korukhoz képest elmaradt súlyfejlődést mutatnak. Ezek a gyermekek vagy éhezésben, vagy sorvadásban, vagy mindkettőben szenvednek.

Mikro- vagy nyomelemhiányból eredő malnutríció

A közös csoportként nyilvántartott vitamin- és ásványianyag-hiány, gyakran mikro- vagy nyomelemhiányként kerül említésre. Nyomelemek szükségesek a fejlődéshez, növekedéshez szükséges enzimek, hormonok és más anyagcseretermékek előállításához. A népegészségügy szempontjából a jód, az A- és D-vitamin, valamint a vas játszik kiemelt szerepet. Világszinten ezek hiánya jelenti a legnagyobb népegészségügyi kockázatot az egészség és a fejlődés szempontjából, különösképp a gyermekek és a várandósok esetében az alacsony jövedelmű országokban.

Túltápláltság (mennyiségi és/vagy minőségi)

A kóros tápláltsági állapot azon formája, amely a túlzott energiabevitel, illetve egy vagy több fontos tápanyag nem megfelelő hasznosulásának következményeként alakul ki. [18]

Malnutríció rizikószűrés

Egy olyan gyors, validált szűrőmódszer, mellyel beazonosíthatók a táplálkozási kockázattal rendelkező egyének.

Tápláltsági állapot felmérése

A tápláltsági állapot részletes mennyiségi és minőségi felmérése és értékelése. A szűrés során veszélyeztetettnek talált betegek körében javasolt elvégezni.

A tápláltsági állapot szűrése

Az egészségügyi ellátás során a tápláltsági állapot alapján fokozott kockázatnak kitett gyermekek felismerése, a tápláltsági szempontból veszélyeztetettek kiszűrése.

Percentilis görbe

A percentilis görbék vagy táblázatok az adott tulajdonság szempontjából reprezentatív populáció nagyszámú egyedének egyéni mérési adatai alapján készülnek. A percentilis görbe segítségével grafikus formában lehet nyomon követni a gyermek hossz- és súlyfejlődését. A fiúk és lányok tápláltságának megítélésére külön értékelő táblázatokat alkalmazunk.

Érettség, Fejlettség, Tápláltság (ÉFT)-percentilis-mátrix vagy ÉFT percentilis-táblázat

Az ÉFT-percentilis-mátrixban a gyermek neme, a terhesség tartama, a terhességtartam szerinti testtömeg-percientilis pozíció, és a terhességtartam szerinti testhossz-percentilis pozíciója függvényében, minden újszülött elhelyezhető valamelyik cellában. A mátrixban jól elkülöníthetők a tápláltság, fejlettség tekintetében egymástól jelentősen különböző újszülöttek csoportjai. A tápláltság, fejlettség igen nagy mértékben meghatározza az újszülött túlélési kockázatát.

Testtömeg-index (Body Mass Index, BMI)

Testtömegindex (body mass index, BMI) a testtömeg (kg) és a testmagasság négyzetének (m2) a hányadosa.

Túlsúly, elhízás

Túlsúlyról és elhízásról akkor beszélünk, ha valakinek súlyfeleslege van a magasságához képest. Az abnormális vagy túlzott zsírlerakódás egészségkárosító hatással bír.

Globesity

A túlsúly és az elhízás arányának világméretű rohamos növekedése.

2. Rövidítések

ADHD: Figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar (Attention deficit hyperactivity disorder)

AGA: A születési időhöz képest megfelelő súllyal született újszülött (Appropriate gestational age)

BMI: Testtömegindex (Body Mass Index)

COSI: Gyermek Tápláltsági Állapot Vizsgálat (Childhood Obesity Surveillance Initiative)

ÉFT: Érettség, Fejlettség, Tápláltság percentilis-táblázat

EMMI: Emberi Erőforrások Minisztériuma

ESPGHAN: Európai Gyermek Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozástudományi Társaság (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition)

FSGS: Fokális szegmentális glomerulo-szklerózis

GOR: Gastro-oesophagealis reflux

HDL: Nagy sűrűségű lipoprotein (High Density Lipoprotein)

IBD: Gyulladásos bélbetegség (Inflammatory Bowel Disease)

IGT: Csökkent glükóztolerancia (Impaired Glucose Tolerance)

IOTF: Nemzetközi Elhízásellenes Munkacsoport (International Obesity Task Force)

KSH: Központi Statisztikai Hivatal

LD: Tanulási nehézségek (Learning Disabilities)

LDL: Alacsony sűrűségű lipoprotein (Low Density Lipoprotein)

LGA: A születési időhöz képest nagy súllyal született újszülött (Large for gestational age)

MDOSZ: Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége

MDSZ: Magyar Diáksport Szövetség

MSK: Csont-izomrendszeri (musculo-skeletális)

MTA: Magyar Tudományos Akadémia

NCDs: Étrenddel összefüggésbe hozható civilizációs betegségek (Diet-related noncommunicable diseases)

NETFIT®: Nemzeti Egységes Tanulói Fittségi Teszt

NKI: Népességtudományi Kutatóintézet

OLGYV: Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálatok

OGYÉI: Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet

ON: Túltápláltság (Overnutrition)

ONV2: Második Országos Növekedésvizsgálat

OSA: Obstruktív Alvási Apnoe (Obstructive Sleep Apnea)

OSAS: Obstruktív Alvási Apnoe Szindróma (Obstructive Sleep Apnea Syndrome)

PAP: Pozitív nyomású lélegeztetés (Positive Airway Pressure)

Pc: Percentilis (Percentiles)

PCOS: Polycystás Ovárium Szindróma (Polycystic Ovary Syndrome)

POD: Proporcionált (szimmetrikus) túlfejlettek (Proportional Overdeveloped)

PR: Proporcionált (szimmetrikus) Retardáltak (Proportional Retardation)

SD: Szórás vagy Standard Deviáció

SGA: A születési időhöz képest kis súllyal született újszülött (Small for gestational age)

STRONG: Csecsemők és gyermekek malnutríciójának rizikó becslésére alkalmas szűrőteszt (Screening Tool for

Risk Of Impaired Nutritional Status and Growth)

TG: Trigliceridek

UN: Alultápláltak (undernutrition), más néven DPR, azaz diszproporcionált retardáltak (DPR)

WHO: Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization)

3. Bizonyítékok szintje

A fejlesztőcsoport megállapodott abban, hogy a bizonyítékok szintjének meghatározásához a NICE (2015) irányelv rendszerét veszi alapul, mely egyezik Scottish Intercollegiate Guidelines Network által megadott keretekkel. [1]

4. Ajánlások rangsorolása

A fejlesztőcsoport megállapodott abban, hogy a Scottish Intercollegiate Guidelines Network által megadott kereteket követik. [1]

V. BEVEZETÉS

1. A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indokolása

A megfelelő táplálkozás és táplálás alapvető fontosságú a csecsemő és gyermek szomatomentális és pszichés fejlődése, egészsége szempontjából. Ugyanakkor minden patológiás folyamat hatással van a somatomentalis fejlődésre, a tápláltsági állapotra, ezért a csecsemő és gyermek egészségének megítélésekor fontos megállapítani, hogy a tápláltsága és fejlődése korának megfelelő-e. Ennek szűrése különösen nagy jelentőségű a túlsúly, elhízás és az alultápláltság megállapításában, megfelelő kezelésében, megelőzésében.

Általában véve a gyermek növekedésben való elmaradása a nem megfelelő táplálkozás és/vagy betegség jele. A tápláltsági állapot megítélésében fontosak a táplálási és szociális anamnézisek, a fizikális, az antropometriai és laboratóriumi vizsgálatok. [2]

A túlsúly és elhízás, csakúgy mint az alultápláltság növekvő globális probléma. Világszerte 1.9 billió felnőtt túlsúlyos vagy elhízott, miközben 462 millió kórosan sovány. [3] A túlsúly és elhízás járványszerű terjedésére utal a "globesity" fogalmának megszületése is. [4] Magyarországon a túlsúly és elhízás problémája megközelítőleg minden 4. gyermeket érinti. [5, 6] Egy friss hazai, NETFIT® adatokon alapuló tanulmány alapján [7] a vizsgált 10-18 éves tanulói mintában (N=726 230, összesen 2267 iskola) összesen 26,1% volt túlsúlyos (17,7%) vagy elhízott az IOTF besorolását követve az értékelésnél. A tápláltsági állapot alakulása mind fiúknál, mind lányoknál romló tendenciát mutat, ugyanazon gyerekeket végigkövetve 4 év távlatában lányoknál 4%-kal, míg fiúknál 4,3%-kal nőtt a túlsúlyosak, elhízottak száma. Az alultápláltságra vonatkozó adatok a NETFIT® vizsgálatban nem kapnak kellő hangsúlyt.

A hazai egészségügyi adatokat áttekintve azt is megállapíthatjuk, hogy az egyes szolgáltatók által jelentett adatok jelentősen eltérnek egymástól. Míg a háziorvosokhoz, házi gyermekorvosokhoz bejelentkezett 0-18 éves korú gyermekek morbiditási adatai szerint 2019-ben 16,6 ezrelék volt az elhízás, 1,3 ezrelék az alultápláltság prevalenciája [8], addig az iskola-egészségügyi adatok alapján 2019/2020. tanévben az elhízás prevalenciája 131 ezrelék volt, a kóros soványságé pedig 24 ezrelék. Az eltérő adatok rámutatnak arra, hogy a tápláltsági állapot meghatározása, értékelése, dokumentálása tekintetében egységes módszertanra van szükség.

Nemzetközi viszonylatban kettő széles körben elfogadott módszer létezik a tápláltsági állapot meghatározására. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) növekedési referenciaértékeit 2006-ban tették közzé, amelyek születéstől 5 éves korig használhatók, és a világ hat országából származó egészséges, anyatejjel táplált gyermekek mérési adataiból kerültek kiszámolásra [9, 10], így ezek inkább az optimális, standard fiziológiai növekedés mércéjeként szolgálnak, mint egy leíró "referenciaként". Ahhoz, hogy ezeket a növekedési görbéket az iskoláskorú gyermekekre és serdülőkre is kiterjesszék, kidolgozták az 5-19 éves fiatalokra vonatkozó referenciaértékeket is, amerikai minta adatait felhasználva. [11]

A másik széles körben elfogadott nemzetközi definíciót a gyermekkori elhízásra 2000-ben a Nemzetközi Elhízáselleni Munkacsoport (International Obesity Task Force; IOTF) dolgozta ki, hat ország (Brazília, Nagy-Britannia, Hongkong, Hollandia, Szingapúr és Amerikai Egyesült Államok) reprezentatív adatai alapján [12], majd 2007-ben egészítették ki a soványságra vonatkozóan [13, 14]. Egy bizonyos centilis meghatározás helyett a WHO által alkalmazott felnőttkori kritérium standardok [15] alapján állapították meg a gyermekkori töréspontokat 2-18 éves korig, féléves életkori sávonkénti bontásban. Ez alapján a meghatározott gyermekkori elhízás és/vagy alultápláltság határérték BMI percentiljei a felnőttkori 18,5 kg/m2, 25 kg/m2, 30 kg/m2 és 35 kg/m2 értékeknek felelnek meg. Ez alapján például egy 5 éves fiúgyermek esetében a felnőttkori 25-ös BMI-nek megfeleltethető határérték 17,4 kg/m2.

A gyermekek tápláltsági állapotának megítélésére Magyarországon az Országos Longitudinális Gyermeknövekedésvizsgálat eredményeit használják leggyakrabban referencia értékként, amely a Központi Statisztikai Hivatal (KSH) Népességtudományi Kutató Intézete és az Országos Csecsemő- és Gyermek-egészségügyi Intézet együttműködésében 1980 és 2001 között készült. A vizsgálat eredményeként 0-18 éves kor között állnak rendelkezésre az országos BMI percentilis referenciaértékek, valamint a legfontosabb testméretek életkor szerinti referencia-percentilisei, átlagai és SD értékei, továbbá a testmagasság 3 és 18 év közötti növekedési ütemének (növekedési sebesség) referencia-percentilisei. [16] A 2. Országos Növekedésvizsgálatot 2003 és 2006 között végezték, és a keresztmetszeti vizsgálat során állapították meg a 3-18 évesek fontosabb testméreteinek életkori referencia értékeit. [17] 2014-ben került bevezetésre a Nemzeti Egységes Tanulói Fittségi Teszt (NETFIT®), amelynek keretében évente mérik fel a 10-19 éves tanulók fittségi állapotát és ennek keretében a tápláltsági állapotot a nemzetközileg elfogadott IOTF töréspontok alapján szűrik. [5]

Az Egészségügyi Világszervezet GyermekkoriTápláltsági Állapot Felmérése (WHO COSI) 2007-ben indult. A felmérésben jelenleg több mint 40 ország vesz részt. A 6-9 éves gyermekek körében végzett vizsgálat célja, hogy minden résztvevő országban egységes módszerekkel gyűjtsön adatot a gyermekek tápláltsági állapotáról és annak időbeli változásáról. A WHO COSI lehetővé teszi a nemzetközi összehasonlítást, célzott beavatkozások, egészségfejlesztő programok kidolgozását, illetve a beavatkozások eredményességének nyomon követését.

Hazánk 2010-ben csatlakozott a vizsgálathoz, majd 2016-ban és 2019-ben ismét részt vett a nemzetközi felmérésben az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet (OGYÉI) vezetésével. A 2010-es, 2016-os felmérési eredmények elemzése esetében és a megjelent publikációkban a túlsúly és az elhízás prevalenciáját mindhárom érvényben lévő módszer szerint számolták (WHO, IOTF és hazai határértékek). Az IOTF-definíció szerint a túlsúly és elhízás együttes előfordulási aránya 2016-ban 22,5% volt, míg a WHO-definíciót alkalmazva 28,5%. Hazai határértékek szerint az előfordulási arány 20,9%. [6]

A felnőtt BMI töréspontok egyezményes elfogadása a túlsúly és az elhízás meghatározására, valamint a BMI referenciagörbék széleskörű elérhetősége egyaránt előrehaladást jelentett a túlsúly/elhízás elleni küzdelemben, azonban a kidolgozott referenciák sokasága és ebből adódóan a tápláltsági kategóriákra vonatkozó eltérő definíciók megnehezítik a választást a szakemberek számára. [14]

Az eltérő értékelési modellek alkalmazásán túl problémát jelent az adatok gyűjtésének különbözősége (adatfelvétel módszere, gyakoriságának tekintetében), valamint, hogy az adatok rögzítése eltérő szoftverekben történik (2021. szeptemberétől változás és előrelépést jelent, hogy az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér (EESZT) rendszerét és a Kréta Iskola-egészségügyi modulját bevezették, amely a legmagasabb fokú adat- és kibervédelemmel biztosít hatékony kommunikációt a szereplők között az egészségügyi ágazaton belül).

A fentiek mentén hazánkban is indokolt egy egységes mérési és értékelési rendszer használata a tápláltsági állapot meghatározására. Ugyanakkor fontos a könnyű felhasználás, az egységesség biztosítása és a hibák minimalizálása. Jelen egészségügyi szakmai irányelv célja annak meghatározása és ajánlása a célcsoportok számára, hogy a tápláltsági állapot felmérése, rögzítése és értékelése a különböző életkorokban milyen módszerek mentén történjen meg.

2. Felhasználói célcsoport

Jelen egészségügyi szakmai irányelv elsősorban az egészségügyi alapellátásban dolgozó házi gyermekorvosok, háziorvosok, a praxisközösségek egyéb szakemberei, mint ápolók, gyermekápolók, dietetikusok, valamint iskolaorvosok, védőnők számára készült, melyben ajánlásokat fogalmazunk meg a tápláltsági állapotból fakadó rizikószűrésre és az azt követő teendőkre vonatkozóan. Meghatározzuk az alapellátás kompetenciáit, milyen esetekben szükséges szakellátásba történő irányítás, de nem térünk ki a részletes diagnosztikus feladatokra. Az egészségügyi szakmai irányelv ajánlásai a járó- és fekvőbeteg-gyermekellátással foglalkozó egészségügyi szakemberek, különösen a neonatológusok, csecsemő- és gyermekgyógyászok, gyermek-gastroenterológusok, a gyermekpszichiáterek, pszichológusok, pszichoterapeuták, valamint a gyermekek nappali ellátását végző egészségügyi, gyermekjóléti valamint nevelési-oktatási intézmények szakemberei - kisgyermek-gondozók/nevelők, iskolai-óvodai szociális segítők, óvodapedagógusok, testnevelők számára is hasznos iránymutatásul szolgál a gyermekkori tápláltsági állapot egységes kritériumrendszerének felállításával, mérési standardok meghatározásával, egységes mérési rendszerek használatával, dokumentálásával kapcsolatban. Az egészségügyi szakmai irányelv javasolható továbbá minden olyan, 0-18 éves gyermek nevelésével foglalkozó felnőttnek (szülők, nevelőszülők, hozzátartozók stb.), akik az irányelv elolvasásával összefoglaló szakmai tájékoztatást szeretnének kapni a hazai ellátásról. Ezen felül a jelen egészségügyi szakmai irányelv alapul szolgál a politikai döntéshozóknak a közétkezetés, korszerűsítéséhez, a normatívák naprakész frissítéséhez.

Hazánkban a tápláltsági állapot egységes módszertannal történő mérésével, értékelésével és megfelelő dokumentálással megbízhatóbb adatokat kaphatunk a gyermekek tápláltsági állapotáról. Az adatok elemzésével, a területi egyenlőtlenségek felismerésével hosszútávú, tervszerű, összehangolt, komplex, célzott népegészségügyi programok indítására van lehetőség, elősegítve a gyermekkori alul- és túltápláltság korai felismerését, kezelését, hosszú távon pedig csökkentve az alultápláltságból és a túlsúlyból, elhízásból adódó egyéni és népegészségügyi terheket.

A testméretek mérésének részét képezi a tápláltsági adatokon - testmagasság/testhossz, testtömeg - kívül a fejkörfogat és mellkörfogat mérése is 5 éves életkorig, azonban mivel ez a tápláltsági állapot szűrés témájához nem tartozik közvetlenül, ezért erre vonatkozóan a jelen egészségügyi szakmai irányelv részleteiben nem tér ki.

Az eredményesség mutatói:

- az alultápláltsággal és túlsúllyal, elhízással kapcsolatos összesített háziorvosi és iskola-egészségügyi adatok egymáshoz közelítenek,

- az EESZT-be felkerülnek a gyermek tápláltságára vonatkozó adatok az adatrögzítő státuszával a különböző szolgáltatóktól (védőnői szolgálat, házi gyermekorvos, házi orvos, iskolaorvos, iskola védőnő).

Megfelelőségre vonatkozó célok:

- az egységes mérési módszertannal végzett mérésekkel, az egységes, szoftverbe épített értékelési rendszerrel, a mérés gyakoriságának, az ellátók kompetenciájának meghatározásával összehasonlítható adatokat nyerünk, jobban tudjuk követni a gyermek tápláltsági állapotát.

Biztonságosságra vonatkozó célok:

- a tápláltsági állapotfelmérés során különösen ügyelnünk kell a személyiségi jogok betartására, a testsúllyal kapcsolatos kommunikációra, a gyermekek egészséges testképének megőrzésére.

Költséghatékonyságra vonatkozó mutatók:

- az egészséges életmódra való ösztönzéssel, a normál tápláltsági állapotra vonatkozó edukációval, a kóros tápláltsági állapotok korai felismerésével és kezelésével, az életmód pozitív befolyásolásával, az alultápláltság és az elhízás késői következményeinek megelőzésével jelentős költséget takaríthatunk meg.

3. Kapcsolat a hivatalos hazai és külföldi szakmai irányelvekkel

Egészségügyi szakmai irányelv előzménye:

Hazai egészségügyi szakmai irányelv ebben a témakörben még nem jelent meg.

Kapcsolat külföldi szakmai irányelv(ek)kel:

Jelen irányelv ajánlásait az eredeti bizonyítékok feldolgozásával fogalmazták meg, nincs kapcsolata külföldi irányelvekkel.

Kapcsolat hazai egészségügyi szakmai irányelv(ek)kel

Jelen irányelv az alábbi, a közzététel időpontjában érvényes hazai egészségügyi szakmai irányelvekkel áll kapcsolatban.

VI. AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE

Malnutríció a WHO megfogalmazásában összefüggésbe hozható az energia és/vagy táplálék bevitel okozta hiányállapotokkal, túlzott bevitellel vagy egyensúly felborulással. A malnutríciónak alapvetően 3 fajtája különíthető el:

A) elégtelen bevitel, mely magába foglalja az éhezést (alacsony súly a magassághoz képest), a sorvadást (korhoz képest alacsony magasság) és a súlyfejlődés elmaradását (életkortól elmaradó súlyfejlődés);

B) a vitamin és ásványi anyag hiányból eredő malnutríció, mely magába foglalja a hiányállapotokat (vitamin és ásványi anyagok okozta hiányok) vagy azok túlzott bevitelét; végezetül;

C) a túlsúly, elhízás és étrend eredetű "noncommunicable" betegségek (mint a szív-, érrendszeri betegségek, a stroke, a diabetes és bizonyos tumoros megbetegedések).

A) A malnutríció egyes formái

Alultápláltság

Az alultápláltságnak alapvetően 4 formáját különítjük el: az éhezést, a sorvadást, az életkortól elmaradó súlyfejlődést és a mikro vagy nyomelem hiányából eredő malnutríciót, mely utóbbi önálló entitás a WHO szerint. Az alultápláltság gyermekkorban növeli a megbetegedést és a halálozást.

- Éhezésről - a WHO megfogalmazása szerint, akut malnutríció a hazai megfogalmazás szerint - a magassághoz képest elmaradt súlyfejlődés esetén beszélünk. Legtöbbször rövid távú és jelentős súlyesést takar, mikor az adott egyén nem jut elegendő táplálékhoz és/vagy fertőző betegségben szenved, mint pl. hasmenés, mely súlyvesztéshez vezet. A mérsékelt vagy jelentős éhezést elszenvedő kisgyermekek halálozása megemelkedik, de az állapot kezelhető.

- Sorvadás - a WHO megfogalmazása szerint, krónikus malnutríció a hazai megfogalmazás szerint - a magasság csökkenésével is együtt jár. Krónikus vagy ismétlődő alultápláltság eredménye, rendszerint alacsony szociogazdasági, az anya rossz egészségügyi és táplálkozási faktoraival is társulhat, és/vagy elégtelen csecsemőkori és kisgyermekkori táplálással és gondozással járhat a koragyermekkorban. A sorvadás gátolja, hogy a gyermek kibontakoztassa a szomatomentális adottságait.

- Elmaradt súlyfejlődés esetén a gyermekek korukhoz képest elmaradt súlyfejlődést mutatnak. Ezek a gyermekek vagy éhezésben, vagy sorvadásban, vagy mindkettőben szenvednek.

B) Mikro- vagy nyomelem hiányból eredő malnutríció:

A közös csoportként nyilvántartott vitamin és ásványi anyag hiány, gyakran mikro- vagy nyomelem hiányként kerül említésre. Nyomelemek szükségesek a fejlődéshez, növekedéshez szükséges enzimek, hormonok és más anyagcseretermékek előállításához. A népegészségügy szempontjából a jód, az A- és D-vitamin, a vas játszik kiemelt szerepet. Világszinten ezek hiánya jelenti a legnagyobb népegészségügyi kockázatot az egészség és a fejlődés szempontjából, különösképp a gyermekek és a várandósok esetében az alacsony jövedelmű országokban.

C) Túlsúly és az elhízás

Túlsúlyról és elhízásról akkor beszélünk, ha valakinek súlyfeleslege van a magasságához képest. Az abnormális vagy túlzott zsírlerakódás egészségkárosító hatással bír.

A túlsúly és az elhízás kimutatására leggyakrabban használt mutató a "body mass index" (BMI). Felnőttek esetében túlsúlyról a 25-ös, elhízásról 30-as BMI feletti érték esetén beszélünk.

Túlsúly és elhízás esetén felborul az energiafelvétel (túl sok) és az energiafelhasználás (túl kevés) közötti egyensúly. A táplálkozással összefüggésbe hozható civilizációs betegségek magába foglalják a szív- érrendszeri megbetegedéseket (pl. szívinfarktus, stroke, mely gyakran magas vérnyomással társul), bizonyos daganatféleségeket és a cukorháztartás zavarait. Az egészségtelen és egyoldalú étrend világszerte a legkomolyabb rizikófaktorok egyike.[24]

Ajánlás1

Születéstől 3 éves életkorig a tápláltság alapján veszélyeztetettek felismerésére az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálatok (OLGYV) adatai alapján kidolgozásra került testhossz/testmagasság, a testhosszúság/testmagasság szerinti testtömeg életkor és biológiai nem szerinti referencia adatok (átlag, szórás és percentilisek) szerinti értékelése javasolt. (1+, A)

1. melléklet: A testhosszúság referenciaátlagai és -percentilisei születéstől 3 éves korig

2. melléklet: A testhosszúság/testmagasság szerinti testtömeg referencia átlagai és percentilisei születéstől 3 éves korig

A WHO 2006-ban közzétett, kizárólag szoptatott csecsemők mintáján végzett vizsgálatok alapján kidolgozott gyermeknövekedési standardjait azon országok számára ajánlotta bevezetésre, ahol megfelelő nemzeti szabványok nem állnak rendelkezésre. [10, 25, 26] A szabvány alkalmazását az európai országokban az ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) a 0-2 éves korú gyermekek esetében javasolta. [27] A hat országban születéskor mért 1737 gyermekből a fenti feltételeknek 882 újszülött: 428 fiú és 454 leány felelt meg. Születéskori átlag testtömegük 3325 g, testhossz átlaguk: 49,6 cm.

A 2 évesnél fiatalabb gyermekek esetében az elhízás megítélésére a testhosszra számított testtömeg percentilisek alkalmazását ajánlják. [28] A csecsemők, kisdedek gyors növekedése és testösszetételük változása miatt a BMI percentilis használata nem optimális a tápláltsági állapot megítélésére.

Magyarországon születéstől 7 éves korig terjedő életkorra vonatkozóan a testtömeg, testhossz/testmagasság, fejkörfogat, mellkaskörfogat, felkarkörfogat, testtömegindex (BMI) és a testhosszúság/testmagasság szerinti testtömeg, életkor szerinti referencia értékei (átlag, szórás és percentilisek) az Országos Longitudinális Gyermeknövekedésvizsgálatok (OLGYV) adatai alapján kerültek kidolgozásra. [16] Az OLGYV adatai az országos reprezentatív mintán az 1980-83. évben élveszületett újszülöttek születéskori mérésével kezdődő követéses vizsgálatra épülnek. Az OLGYV mintába születéskor 2984 fiú és 2701 leány tartozott, a két nem együttes születéskori testtömegátlaga: 3205 g, testhossz-átlaga: 50,48 cm. Az OLGYV országos referencia értékeinek közreadása, az ún. Fejlődési lapok formájában 1988-ban kezdődött, ezen kívül gyermekgyógyászati kézikönyvekben és tankönyvekben, továbbá módszertani kiadványokban 1996-tól rendszeresen közreadásra kerülnek. [29-50]

A WHO nemzetközi mintájának születéskori értékei szerint az újszülöttek hossza kisebb, testtömege pedig nagyobb a magyar adatokhoz képest. A fentiekben bemutatott összehasonlító adatok alapján, figyelembe véve továbbá a két mintavétel között kb. 20 esztendőt, és az idők folyamán nyilvánvalóan érvényesülő szekuláris trendet, a magyar gyermekek tápláltsági állapotának antropometriai szűrésére a hazai referenciaadatok alkalmazását javasoljuk. [10, 16, 17, 25]. A hazai referenciaadatok alapján történő értékeléshez készült egy segédlet, melybe a gyermek megfelelő adatait beírva megbecsülhetjük a gyermek testi fejlettségét, melynek linkjét a felhasználást segítő egyéb dokumentumok között lehet megtalálni. Elkészült a KidLongi - ONV2 szoftver (regisztracio.kidlongi.hu). Ez a felhőből ingyenesen letölthető alkalmazás tartalmazza egyrészt, az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat [16] 0-18 évesekre vonatkozó legfontosabb testméreteinek életkor szerinti referencia-percentiliseit, átlagait és SD értékeit, továbbá a testmagasság 3 és 18 év közötti növekedési ütemének (növekedési sebesség) referencia-percentiliseit. Másrészt elérhetőek az alkalmazásban a 2. Országos Növekedésvizsgálat 2003-2006 [17] 3-18 évesek országos reprezentatív mintán, 2003-2006 között végrehajtott keresztmetszeti vizsgálat fontosabb testméreteinek életkori referencia értékei is. Ennek megfelelően az applikáció alkalmazásával lehetőség nyílik annak megítélésére, hogy a vizsgált gyermek időről időre mért adatai mennyire vannak összhangban a referencia-percentilisek vonalával. A keresztmetszeti adatok pedig, segítenek annak megítélésében, hogy a vizsgált gyermek adott testmérete mennyire felel meg az aktuális életkori referenciaértéknek.

Ajánlás2

3 éves kortól 18 éves életkorig a tápláltsági szűrésre a testmagasság és a testtömeg mérésén alapuló testtömegindex (BMI) életkortól és nemtől függő határértékeit tartalmazó hazai referencia táblázatok használata, a derékkörfogat, valamint a testmagasság életkortól és nemtől függő határértékeit tartalmazó hazai referencia percentilis táblázatok használata javasolt. (1+, A)

3. melléklet: BMI határértékek 3-18 éves kor között

4. melléklet: Testmagasság referenciaátlagai és -percentilisei 3-18 éves kor között

5. melléklet: Derékkörfogat referenciaátlagai és -percentilisei 3-18 éves kor között

A gyermekek tápláltsági állapotának értékeléséhez javasolt BMI hazai referencia-táblázatokat a 2. Országos Növekedésvizsgálat vizsgálati eredményei alapján állították össze a nemzetközileg is elfogadott IOTF módszertani ajánlásokat követve. [17]

Az elvégzett mérések értékeit a megfelelő növekedési diagramokon pontosan kell ábrázolni.

A gyermekek tápláltsági állapotának becsléséhez ajánlott, életkortól és nemtől függő testtömeg-index értékek meghatározásakor egy új módszert alkalmaztunk a nemzetközi ajánlásokat követve, és nem az eddigi gyakorlatban használt BMI percentilisek (pl. 3., 5., 10., 90., 95., 97.) értékeit vettük figyelembe. A tápláltság állapot kategóriák meghatározásához kidolgozott, új határértékrendszer lényege, hogy a hazai reprezentatív növekedésvizsgálat (ONV2) adatai alapján meghatározott referencia-percentilisek közül a 18 éves korban a 16,0 kg/m2, 18,5 kg/m2, 25 kg/m2, 30 kg/m2 BMI-értéken átfutó percentilisek értékeit adjuk meg a súlyosan alultáplált, alultáplált, túlsúlyos és elhízott kategóriák határértékeiként életkoronként, nemenként - amely határértékeket a mellékletben vastagon jelölt vonalak formájában a tápláltsági állapot kategóriák zónáinak kijelölésére használtunk. [12, 13, 17]

A BMI határértékek mellett a tesmagasság életkor és nem szerinti hazai referenciaadatok szerinti értékelése a krónikus alultápláltság megítélése szempontjából fontos.

A derékkörfogat a hasi elhízás általánosan használt antropometriai mérőszáma, és az inzulinrezisztencia független előrejelzője. A derékkörfogat prediktora lehet az acanthosis nigricansnak. A Nemzetközi Diabétesz Szövetség a 90. percentilis értéket javasolja a derékkkörfogat határértékének. [51] Klinikai vizsgálatok szerint azok a gyermekek, akiknek a derékkörfogata 90. percentilis feletti, nagyobb kockázattal rendelkeznek diszlipidémia, inzulinrezisztencia, hasi elhízás kialakulása szempontjából, mint az alacsonyabb derékkörfogattal rendelkező gyermekek. Az elhízott gyermekek rutin derékkörfogat mérése egy olyan gyakorlati eszköz, amely segíthet a klinikusoknak azonosítani az elhízott gyermekek azon alcsoportját, akiknél nagyobb a cukorbetegség és más szív- és érrendszeri betegségek kockázata. [52]

A mérés eszközei

Ajánlás3

A tápláltsági állapot szűréshez szükséges antropometriai méréseket megbízható eszközökkel, standardizált körülmények között kell végezni. (1++, A)

6. melléklet: A testméretek mérésének módszertana

A mérésekhez használt eszközök:

A mérésekre vonatkozó szakmai ajánlások teljesüléséhez az eszközfeltételek megegyeznek a szakmai minimumfeltételekkel. A mérőeszközöknek a mérők által történő kalibrálásához hitelesített súly és hitelesített mérőrúd szükséges. [24, 54, 55]

Testhosszméréséhez használt eszközök

A csecsemő fekvő hosszmérő felülete, amelyen a csecsemő/gyermek a hátán fekszik, vízszintes, szilárd és sima, függőleges fejtámlája a vízszintes felülettel 90°-os szögben, láblapja a vízszintes felülettel 90°-os szögben rögzített, a vízszintes felületen egyenletesen mozgatható, mérőskálája milliméter beosztású, rögzített (M6-1. ábra). Mérőszalaggal történő mérés nem megbízható. [55]

Testmagasságméréshez használt eszközök

A testmagasságméréséhez ajánlott műszerek: antropométer, stadiométer, falra erősített mérőállvány vagy szalag. Testmagasságmérő (stadiométer) függőlegesen rögzített, pontosan kalibrált mérőléc, melyhez derékszögben, a rögzített mérőléc mentén függőlegesen mozgatható fejlap van erősítve. Fontos, hogy a két sík szöge ne változzon, továbbá, hogy a 0,1 cm beosztású mérőskála 0 pontja a talpsíkra essék, ami szilárd és sima. Pontatlan méréshez vezethet, ha a lábtartó/talpsík egyenetlen vagy puha. [55]

Testtömegmérés eszközei

Csecsemőmérleg:

0,1 kg pontosságú csecsemőmérleggel, ha a gyermek 0-2 éves vagy < 14 kg.

Személymérleg:

18 hónapostól idősebb gyermekeknél 0,1 kg pontosságú személymérleg segítségével mérendő, ha a gyermek > 2 éves vagy > 14 kg.

A mérésekhez használt eszközök kalibrálása

Az eszközöket rendszeres időközönként kalibrálni, és a kalibrálás időpontját dokumentálni szükséges. A megfelelően telepített és kalibrált eszközök pontosabbak és megbízhatóbbak. A mérést végző szakember feladata, hogy a mérőeszközöket legalább havonta, a hordozható mérőeszközöket minden telepítés alkalmával kalibrálja.

A mérőeszközt gyakrabban kell kalibrálni, ha eltérés észlelhető, vagy a gyártó ajánlja. Minden mérőeszközhöz szükséges egy kalibráló, ellenőrző eszköz. Csecsemő- és személymérleghez hitelesített 1 kg-os súly. Hossz- és magasságmérőhöz hitelesített 500 mm-es rúd. Ezt kell használni az antropometriai mérőszalag ellenőrzéséhez is. Ha a kalibráló eszköz és a mérőeszköz mérési értéke nem egyezik meg, a mérőeszközt a gyártó utasítása szerint be kell állítani. A mérőeszközöket a gyártó által javasolt gyakorisággal mérésügyi szakemberrel is hitelesíttetni szükséges. [24, 54, 55]

A testméretek mérése

A méréseket végzők számára megfelelő oktatás, és az ismeretek rendszeres frissítése szükséges. Minden használat előtt fertőtleníteni kell mérőberendezést. A mérés megkezdése előtt tájékoztatni kell a szülőt, a gyermeket a mérés okáról, szükségességéről, az eljárásról és annak várható időtartamáról. A méréseket a szeméremérzet, a gyermek/szülő kulturális és vallási szokásainak tiszteletben tartásával kell elvégezni. A holisztikus értékelés szempontjából fontos a mérés közben a gyermek/szülő megfigyelése, és a jó kommunikáció. Együtt végezzük el a testhossz/testmagasság, testtömeg, szükség esetén a derékkörfogat mérését. Valamennyi testméret felvétele "vakon" történjen: ez azt jelenti, hogy a mérés előtt ne, csak utána tájékozódjunk az előzetes mérés adatairól.

Amennyiben az aktuálisan mért érték alacsonyabb, vagy a reálisan várhatónál magasabb az előzőnél, mielőtt a dokumentációba rögzítenénk, pontos technikával ismételt mérést kell végezni. A mérés eredményéről tájékoztatni kell a szülőt/gyermeket. [55] A mérés technikája a mérés pontosságát illetően alapvető fontosságú, melyet a 9. mellékletben részletezünk.

A derékkörfogat a test oldalsó kontúrjának legjobban behúzódó pontjain áthaladó vízszintesen mért kerület (M6-2. ábra)

M6-1. ábra Testhossz mérése csecsemő hosszmérővel, és a "frankfurti vízszintes" meghatározása (Joubert, a szerző engedélyével)

M6-2. ábra Derékkörfogat mérése mérőszalaggal (forrás: Bodzsár és Zsákai 2004, [55] az ábra használható szerzői hozzájárulással)

A tápláltsági állapot szűrésének értékelése

Ajánlás4

Az alapellátásban a tápláltsági állapotszűrés része kell, hogy legyen a tápláltsági kategóriákba (1. táblázat) történő besorolás, az elhízás és az alultápláltság rizikóbecslése az anamnézis felvételen és a fizikális vizsgálaton felül. (1++, B)

7. melléklet: Folyamatábra - Tápláltsági állapot szűrése a gyermek-alapellátásban

8. melléklet: Folyamatábra - Rövid intervenció obesitás esetén

9. melléklet: Segédlet a tápláltsági állapot becsléséhez

Az alul- vagy túltápláltság megítélése dinamikus látásmódot igényel az alapellátástól. A referenciatáblák alapján az alultápláltság vagy túlsúly nem feltétlenül jelent valódi alultápláltságot vagy túlsúlyt, hanem csak annak statisztikai elvek alapján felvetett gyanúját. [56, 57]

Az anamnézis, fizikális vizsgálat, életmódi felmérés, laboratóriumi vizsgálatok alapján tudjuk megállapítani a tápláltsági állapotot. A mindennapi tevékenység során arra is fel kell figyelnünk, ha egy 3 év alatti gyermeknél egy adott időszak alatt korára és nemére megadottan, két percentilis zóna vagy másképp nevezve sáv változás állt be a tápláltsági állapotára vonatkozó értékeiben. Illetve a 3 év feletti gyermek esetén figyelem felhívó, ha egy adott időszak alatt hosszára vetített testtömege más BMI tápláltsági zónába kerül. Ha az egymást követő méréseknél azt észleljük, hogy a gyermek az eddigi percentilis sávból hirtelen váltással magasabb vagy alacsonyabb zónába kerül, először is ismételt mérést kell végezni, a mérési hiba ellenőrzésére. Ha az ismételt mérés igazolja a hirtelen váltást, a gyermek növekedését, gyarapodását gondosan ellenőrizni kell. [58, 59, 60, 61]

A szűrés után a megadott kategóriák alapján túlsúlyosnak, illetve alultápláltnak ítélteknél az anamnézis felvétel, és a fizikális vizsgálatot követően szükség esetén laboratóriumi és/vagy képalkotó vizsgálatot lehet elrendelni a tápláltsági állapot pontosabb meghatározására (7. melléklet). A tápláltsági állapotszűrést követően az alultápláltság, illetve a túlsúly, elhízás hátterében fennálló okok kivizsgálása, és az ezt követő gondozás az alapellátás és a szakellátás közös feladata. Az antropometriai tápláltsági szűrés önmagában nem elegendő a tápláltsági állapot megítéléséhez. A fizikális vizsgálat támpontot adhat a táplálási hiányra, de a többletre is. A tápláltsági állapot hosszú távú követése, a genetikai adottságok ismerete, az általános aktivitás, az intenzív sportolás (pl. vízilabda, birkózás) által kialakult nagyobb izomtömeg befolyásolhatja a tápláltsági állapot megítélését. Ugyanakkor olyan eltéréseket is tapasztalhatunk a fizikális vizsgálat során, ami a kóros tápláltsági állapot hátterére utalhat. Ezért fontos a részletekre kiterjedő, alapos vizsgálat, amely magában foglalja az általános megjelenés, arc, nyálkahártya, szem, bőr, haj, kutacs, köröm, ajkak, fogazat, nyelv, nyirokcsomók, zsír- és izomszövet, csontozat, pszichomotoros és nemi fejlettség megítélését.

1. táblázat Tápláltsági kategóriák [12]

A két szélső kategóriába tartozó csoportoknál a tápláltsági állapot megállapítása orvosi feladat. Amennyiben a gyermek krónikusan alultáplált vagy elhízott, akkor dietetikus szakember által összeállított adekvát táplálás terápiás javaslatot, illetve obesitas esetén gyógytornásztól fizikai aktivitás fokozására szóló terápiás javaslatot is kell kérni. (7. melléklet)

Az alultápláltság rizikójának szűrése

Az irodalmi adatok szerint az orvosi rendelőkben és a fekvőbeteg-intézményekben az alultápláltság felismerése, kezelése gyakran elmarad. [62] A hospitalizált csecsemők és gyermekek malnutríciójának rizikó becslésére az egyik elterjedt eszköz a számos nyelvre lefordított STRONG (Screening Tool for Risk Of Impaired Nutritional Status and Growth) szűrő teszt (2. táblázat). [62] A percentilis értékek és a STRONG rizikó között igazolt negatív korreláció azt mutatja, hogy a STRONG kérdőív hasznos lehet a beteg gyermekek tápláltsági állapotának szűrésére járóbeteg ellátásban is. [63] A STRONG előnye, hogy nem igényel mérést, követést, könnyen és azonnal elvégezhető, különösebb szakmai ismeret nélkül. [64]A szűrő teszt kitöltése az alapellátásban is hasznos az alultápláltság rizikójának becslésére a jelen irányelvben javasolt gyakorisággal. A STRONG kérdőív alkalmazása a praxisközösségen belül indikátorként jelenik meg.

2. táblázat STRONG (Screening Tool for Risk Of Impaired Nutritional Status and Growth) értékelés [62,64]

3. táblázat STRONG Malnutríció rizikója és a táplálásterápia szükségessége [62,64]

Az alultápláltság rizikójának szűrését, ugyanúgy, mint a tápláltságra vonatkozó anamnézist, minden gyermeknél szükséges felvenni a szűrővizsgálatok időpontjában, függetlenül attól, hogy a gyermek normál tápláltsági kategóriába sorolt vagy sem, és STRONG ajánlás szerint kell a további teendőket kijelölni (3. táblázat). [64] Minden esetben ellenőrizzük, hogy tápláltság szempontjából fokozott rizikónak akutan vagy krónikusan nincs-e kitéve a gyermek. Ha rizikó tényezők szempontjából a gyermek nem veszélyeztetett, akkor a soronkövetkező szűrővizsgálat alkalmával a tápláltságot és a rizikót újra értékeljük. Bármely rizikó esetén a szükséges preventiv egészségügyi ellátást biztosítja az alapellátás, a kóros tápláltság kialakulásának megelőzése céljából, saját hatáskörében (7. melléklet). Alultápláltság esetén a vizsgált gyermek állapota, az alapellátásban gondos anamnesis felvételen és fizikális vizsgálaton felül, bármely kóroki eltérés gyanúja esetén, az alapellátásban elérhető laboratóriumi és képalkotó vizsgálatot igényelheti, a megfigyelésen felül. Ha az alultápláltság kockázata fennáll, vagy a gyermek alultáplált, és ennek oka nem ismert, akkor az alapellátásban javasolt laboratóriumi vizsgálatok közé tartozik klinikumtól függően: vérkép, máj- és veseműködés ellenőrzése, vasháztartás, gyulladásos paraméterek, TSH ellenőrzése, cöliákia szerológia, vizelet-, székletvérvizsgálat. Szükségesnek tartjuk lehetővé tenni az alapellátás számára a coeliakia szűrését. Ha a gyermek tünetei kóros állapotra utalnak, további szakvizsgálatot igényel. Amennyiben a gyermeknél az alultápláltság közepes rizikója felmerül, akkor meg kell fontolni a táplálásterápiát, mely érdekében dietetikussal javasolt konzultálni. Klinikumtól és a beteg életkorától függően ellenőrizni kell rendszeresen, akár hetente kétszer a testtömeget és akár hetente egyszer a tápláltsági állapotot, amíg a tápláltsági állapot rendeződik. Ha szükséges szakorvossal kell konzultálni a teljes diagnózis érdekében. Alultápláltság magas rizikója esetén konzultáció javasolt gastroenterológus, endokrinológus, vagy gyermekpszichiáter szakorvossal és dietetikussal, a tüneteknek megfelelően. [18] Ez esetben meg kell szervezni a beteg követését. A vizsgálati eredmények megérkezéséig már érdemes táplálási tervet készíteni és speciális gyógyászati célra szánt élelmiszert felírni. A tápláltsági kategóriákat 3 éves életkor alatt a hosszra/ magasságra vetített testtömegpercentilis vagy a testtömegpercentilis zónái szerint határozzuk meg. [65] A 3 év feletti gyermekek esetén a BMI határértékek zónáit vesszük alapul. [66]

Ugyanis ezen életkorokban a seculáris trend miatt sem a testtömeg-, sem a hosszpercentilis, sem a hosszra/ magasságra vetített testtömegpercentilis már nem informatív, mivel egyre több túlsúlyos gyermek került a 10-90 percentilis tartományba. [17] Az értékelés megkönnyítésére kalkulátor áll rendelkezésre, melybe a gyermek születési dátumát, aktuális magasságát és testtömegét megadva a megfelelő érték automatikusan kiszámításra kerül a mérés dátumának feltüntetésekor. A fentiek miatt külön kalkulátor áll rendelkezésre a 3 év alatti és feletti gyermekekre. (9. melléklet)

Normál tápláltság

Normál tápláltsági zónába esik a 3 év alatti gyermek, ha tápláltsága a hosszra/magasságra vetített testtömegpercentilise vagy a testtömegpercentilise 10 015090 percentilis közé esik. Normál tápláltságról a 3 év felettiek esetén akkor beszélünk, ha tápláltságuk a felnőtt BMI 18,5 015024,9 kg/m2 zónának megfelelő, de a saját életkorukra és nemükre vetítve. [67]

Alultápláltság

Alultápláltságról akkor beszélünk, ha a 3 év alatti gyermek hosszra vagy magasságra vetített testtömegpercentilise vagy a testtömegpercentilise a 3-10-es percentilis közé esik. Alultápláltságról a 3 év felettiek esetén akkor beszélünk, ha tápláltságuk a felnőtt BMI 16-18,49 kg/m2 zónának megfelelő, de a saját életkorukra és nemükre vetítve.

Súlyos alultápláltság

Súlyos alultápláltságról akkor beszélünk, ha a 3 év alatti gyermek hosszra vagy magasságra vetített súlypercentilise vagy a súlypercentilise a 3-as percentilis alá esik. Súlyos alultápláltságról a 3 év felettiek esetén akkor beszélünk, ha tápláltságuk a felnőtt BMI < 16 zónának megfelelő, de a saját életkorukra és nemükre vetített határérték alapján.

Speciális megfontolások

SGA:

A 2500 g-nál alacsonyabb testtömegű újszülöttek - kivéve a SGA csoportba tartozó újszülötteket - a mérések és gyermekgyógyászati megfigyelések szerint két éves életkorukra behozzák a növekedésben és testtömeg gyarapodásban születéskor meglévő lemaradásukat. Ez a"catch-up growth"vagy utolérő növekedés. Az SGA csoportba tartozó gyermekek esetén erre 4 éves korig lehet várni, azonban e gyermekek 10%-ában az utolérő növekedés később sem következik be. A jelenség általánosságban is megfigyelhető: a környezeti, higiénés és táplálkozási tényezők javulásával az elmaradásban lévő gyermekek képesek utolérni genetikai potenciáljukat.

A 37. gesztációs kor előtt született csecsemők

A 37. gesztációs kor előtt született csecsemők fejlődésének értékelése során az életkort illeszteni kell a gesztációs korhoz. A gesztációs korral korrigált életkort 1 éves koráig alkalmazzuk a 32-36 hét között születetteknél, 2 éves korig a 32. hét előtt születetteknél. A percentilisek szerinti értékelésnél mindig figyelembe kell venni, hogy a növekedési standard percentilisei "normal" születési testtömegű, egészségesen fejlődő gyermekek adatai alapján készültek. Ezt mind a kis súllyal, mind a nagy súllyal születettek értékelésénél figyelembe kell venni.

ÉFT alapján magas rizikójú újszülöttek:

Az ÉFT alapján magas rizikójú újszülöttek esetén is a STRONG ajánlás szerint kell a további teendőket kijelölni az alapellátásban. Közepes rizikó esetén ellenőrizni kell a testtömeget hetente kétszer és értékelni a tápláltsági állapotot hetente. Alapellátási szinten elérhető módszerekkel kell keresni az okot (étkezési szokás, energia bevitel, székletürítés, diéták alkalmazása, vagy fizikális vizsgálattal kereshető szervi betegségek).

Ajánlás5

A tápláltsági állapotszűrésnek része kell, hogy legyen a fizikális vizsgálat. (1++, A)

Alultáplált gyermekek vizsgálata

A laboratóriumi módszerek objektívebbek a klinikai vizsgálatoknál és az anamnesztikus adatoknál, valamint a korai eltéréseket is jól tükrözhetik. Az alultáplált gyermek fizikális vizsgálata során az alultápláltság jegyei (pl. ödéma, subcutan zsírszövet hiánya, bőrszárazság, cheilitis) mellett az alultápláltság okára utaló fizikális tüneteket kell keresni (4. táblázat).

Az alultápláltság jellegzetes tünetei:

- apatia, nyűgösség,

- csökkent izomtónus,

- csökkent bőrturgor,

- csökkent subcutan zsírszövet,

- kevés, erős szagú vizelet,

- ritka, kevés, kemény széklet,

- száraz bőr, töredezett körmök,

- cheilitis, glossitis,

- pubertás késedelme.

4. táblázat Az alultápláltság jelei és okai [68]

Az alultáplált gyermek szakellátásba küldendő [68]

Az alultápláltság esetén a szakellátásba utalás célja lehet:

1. Az alultápláltság okának tisztázása.

Az anamnézis, tünetek, fizikális vizsgálat, elvégzett vizsgálatok alapján felmerülhetnek bizonyos kórképek az alultápláltság hátterében (hasmenés, haspuffadás, vashiány - coeliakia, szívzörej - vitium, emelkedett kreatinin, karbamid, hypertonia - veseelégtelenség), ennek megfelelően javasolt laboratóriumi, képalkotó vizsgálatok szervezése, és a gyermek szakellátásba irányítása.

2. Az alultápláltság kezelése.

Gyakori, hogy az alultápláltság hátterében csökkent bevitel, esetleg egyoldalú táplálkozás, vagy szociális okok állnak. Ha szervi ok nem merül fel a háttérben, dietetikai tanácsadás, táplálásterápia indítása akkor is szüksége az alultápláltság rendezése, és a szövődmények megelőzése céljából. Az étrend felmérésére szolgáló módszerek kiválasztását a rendelkezésre álló idő, a beteg állapota, körülményei határozzák meg. Lehetőség szerint validált módszerek alkalmazására kell törekedni. (FFQ, FAQ, 24 órás recall, étrendi napló) Az étrend vizsgálata adatokat szolgáltat a dietoterápia szükségességének meghatározásához, a táplálkozási problémák azonosításához, melyek ismeretében a táplálási, étrendi célok is meghatározhatók.

Alultápláltság esetén szükség lehet:

- speciális gyógyászati célra szánt élelmiszerek (tápszerek) alkalmazására,

- orális táplálási nehezítettség esetén enterális szondatáplálás bevezetésére.

Kórházi felvétel ritkán szükséges.

Az alábbi helyzetekben merül fel hospitalizáció:

- súlyos alultápláltság, dehidráció,

- extrém szülői szorongás, kóros gyermek-szülő kapcsolat,

- ha az alapellátásban nem sikerül az alultápláltságot rendezni,

- komplex betegek esetén a megfelelő táplálásterápia kialakítása, betanítása céljából,

- hátrányos pszichoszociális helyzet, mely veszélyezteti a gyermek biztonságát.

Túlsúlyos és elhízott gyermekek vizsgálata

Túlsúlyról akkor beszélünk, haa 3év alatti gyermek hosszra vagy magasságra vetített súlypercentilise vagy a súlypercentilise a 90-es percentilis fölé esik, elhízásról pedig abban az esetben, ha percentilise 97 fölött van. Túlsúlyos az a 3 év feletti gyermek, akinek tápláltsága a felnőtt BMI 25-29,9 zónának megfelelő, elhízott pedig akinek 30 feletti. Túlsúlyos és elhízott gyermekek esetén (8. melléklet) a rendelkezésre álló időnknek megfelelően a rövid interjú szempontjait szem előtt tartva kérdezünk, tájékoztatunk, javaslunk, értékelünk, megerősítünk. Amennyiben az idő lehetőséget ad, az életmódra kiterjedő anamnesist felvesszük, idő hiányában a beteget egy későbbi időpontban visszarendeljük. Amennyiben a fizikális vizsgálat, az anamnesis alapján szükséges további vizsgálatokat rendelünk el, étrendi és életmódi javaslatot teszünk, és gondozási tervet készítünk, melynek része a dietetikus bevonása és kontrol időpont kijelölése is. Túlsúly esetén 6 hónap, elhízás esetén 3 hónap múlva kontrollt javaslunk, akár a megadott szűrővizsgálati időpontokon felül. A gyermek-alapellátás fontos feladata az egyszerű (exogén) obesitas-forma eseteinek gondozása, továbbá a ritka elhízásformákba szenvedő gyermekek esetében a szakgondozóval egyeztetett gondozási feladatok ellátása is.

A legtöbb gyermek (kb. 95%), aki túlsúlyos vagy elhízott az ún."egyszerű" vagy exogén elhízottak közé tartozik, akiknek pszichomotoros fejlődése normális, növekedési üteme pedig általában felgyorsult. Azok a gyermekek, akik kövérek és alacsony termetűek, növekedési ütemük lelassult, leginkább endokrinológiai eredetű betegségben szenvednek, míg a korai kezdetű (< 6 év alatt), diszmorf fenotípusú, pszichomotoros elmaradással járó esetekben veleszületett szindrómákra; korai, már csecsemőkorban kezdődő, normális pszichomotoros fejlődéssel járó esetekben pedig monogénes elhízásformákra kell gondolni. [69]

A 5. táblázatban azok a fontosabb klinikai jelek olvashatók, melyek az elhízott gyermek fizikális vizsgálatakor egyes betegségekre utalhatnak.

5. táblázat Fontosabb klinikai jelek elhízott gyermekek fizikális vizsgálatakor [70]

Mindezek ismeretében az elhízás laboratóriumi vizsgálata az alapellátás keretében elvétve indokolt. Amennyiben szövődmények (6. táblázat) merülnek már fel az obesitás következményeként, úgy 10 éves életkor felett és/vagy pubertas kezdete után javasolt laboratóriumi vizsgálat. Amennyiben a serdülés korábban, 8-9 évesen kezdődik, akkor a laboratóriumi vizsgálat ebben az életkorban is indokolt lehet. [69]

6. táblázat Egyszerű elhízás szövődményei [70]

A gyermek-alapellátás feladata az egyszerű elhízásforma eseteinek azonosítása, gondozása, a szövődmények megelőzésének segítése, illetve annak kialakulásakor felismerése, a felismerés alapján az obesitas stádiumának meghatározása Edmonton Gyermekkori Elhízás Stádium Beosztás szerint (7. táblázat), az endokrin hátterű, továbbá a genetikai eredetű elhízásformák gyanújának felvetése, és szakorvosi vizsgálat indítása megalapozott gyanú esetén.

7. táblázat Az Edmonton Gyermekkori Elhízás Stádium Beosztás. A gyermekek besorolása a legsúlyosabb fennálló eltérés alapján történik [71]

Az elhízott gyermek szakellátásba küldendő [72, 73]

- hypophysis tumor vagy endokrinológiai betegség gyanúja esetén,

- korai kezdetű, pszichomotoros fejlődési rendellenesség esetén,

- extrém elhízás, mely esetben kardiorespiratorikus szövődményre van gyanú és/vagy légzési nehezítettség észlelhető, amikor alvásvizsgálat is szükséges,

- extrém elhízás, ahol az életmódbeli változtatás nem volt sikeres,

- túlsúlyos/elhízott gyermek, akinél felmerül a gyanú társuló betegségre/szövődményre,

- serdülőkorú, elhízott gyermek szűrővizsgálata javasolt,

- pszichés zavarok esetén gyermekpszichológus, gyermekpszichiáter bevonása.

Ajánlás6

A tápláltsági állapot rizikószűrésének gyakorisága (4, D)

- kötelező az életkorhoz kötött szűrővizsgálatok időpontjaiban: a születéskor és újszülöttkori hazaadást követő első vizsgálat esetén, valamint 1, 2, 3, 4, 6, 9, 12, 18 hónapos, 2 éves kortól 6 éves korig évente, 6-18 éves kor között 2 évente, de szükség esetén azonban 15 hónapos és 2,5 éves korban is,

- ajánlott 6-18 éves kor között évente, de kétévente kötelező,

- a szűrővizsgálatok alkalmával és a krónikus betegek gondozási időpontjában a STRONG kérdőív rizikóbesorolása alapján,

- amennyiben az egészségügyi ellátás során felmerül kóros tápláltsági állapot gyanúja.

A mérések végzése, értékelése és dokumentációja az orvosi, ápolói, szülésznői, védőnői, dietetikus kompetenciakörben a hatályos jogszabályok és irányelvek szerint történik.

Szűrővizsgálatok esetén [74]

- Újszülötteknél

Az első ellátását végző szülésznő, csecsemő-gyermekápoló feladata a testméretek vizsgálata, a mért adatok alapdokumentációja. A mérések adatait az újszülött első ellátását gyermekorvos és/vagy neonatológus az ÉFT-percentilis-mátrix szerint értékeli, dokumentálja az újszülött fejlettségi, tápláltsági állapotát és az újszülött veszélyeztetettségének mértékét az adott cellára jellemző halvaszületési és újszülötthalálozási arány alapján határozza meg. Az újszülött első ellátása és a területi védőnői ellátás közötti adatátadás a kórházi védőnő, otthonszülés esetén a szülésznő feladata. Ezen adatok a házi gyermekorvosi/háziorvosi praxis szoftverében rögzítésre kerülnek a praxis személyzete által. A házi gyermekorvos/háziorvos az értékelés alapján szükség esetén kijelöli a szűrésen felüli gondozási útvonalat.

- 0-6 éves gyermekeknél

A testméretek felvétele, a testméretek értékelése és dokumentálása az irányelvben szereplő életkornak megfelelő gyakorisággal a védőnői tanácsadások keretében az illetékes területi védőnő feladata. Eltérés észlelése esetén a védőnő jelzési kötelezettséggel tartozik a gyermekorvos felé (szóbeli jelzés, EESZT). Ezen adatok a házi gyermekorvosi/háziorvosi praxis szoftverében rögzítésre kerülnek a malnutríció rizikószűréssel (STRONG) együtt a praxis személyzete által. A házi gyermekorvos/háziorvos az értékelés alapján szükség esetén kijelöli a szűrésen felüli gondozási útvonalat. A gondozás további teendőinek meghatározása a házi gyermekorvos, háziorvos kompetenciája.

- 6-18 éves kor között

Iskola-egészségügyi tevékenység keretében az iskolavédőnő feladata a mérés elvégzése, annak dokumentálása. A védőnő jelzési kötelezettséggel tartozik az iskolaorvos felé (szóbeli jelzés, EESZT). A gondozás további teendőinek meghatározása az iskolaorvos kompetenciája a malnutríció rizikószűréssel (STRONG) és dokumentálásával együtt. A NETFIT® keretében felmért tápláltsági állapot antropometriai mérése és értékelése során javasolt az iskola-egészségügyi szolgálat és a testnevelést tanító pedagógus együttműködése. Szorgalmazni kell, hogy a testnevelést tanító pedagógusok az adott tanuló esetében tájékoztassák a NETFIT® vizsgálat eredményéről az iskola-egészségügyi szolgálat szereplőit, különösképpen ha az egészség szempontjából nem megfelelő a fittségi eredmény, alultápláltság/túlsúly/elhízás áll fenn. A túlsúly és elhízás komplex problémájának, kezelésének jellege és szenzitivitása miatt javasoljuk az iskola-egészségügyi szakemberek bevonását a tápláltsági állapot és testösszetétel profil méréseibe, valamint az iskola-egészségügyi hálózat valamely tagjának jelenlétét az éves iskolai NETFIT® eredményeket feldolgozó tantestületi ülésen. A romló tendencia megfékezése csak közös felelősségvállalással, az osztályfőnök, testnevelő pedagógus, iskola-egészségügyi szolgálat, a háziorvos, dietetikus, iskola pszichológus és szülő együttműködésével valósulhat meg.

Krónikus és akut betegségek esetén

A házi gyermekorvosi/háziorvosi ellátás keretében az erre megfelelően képzett személy a testméreteket ellenőrzi és dokumentálja a malnutríció rizikószűréssel (STRONG) együtt, mégpedig szűrővizsgálatokon felül, a krónikus betegek gondozási időpontjában, illetve abban az esetben is ha az egészségügyi ellátás során felmerül a kóros tápláltsági állapot gyanúja. [75, 76]

A testméretek mérését, a gyermekek testi fejlődésének, növekedésének és tápláltsági állapotának értékelését végző szakember feladata a szülő és a gyermek tájékoztatása a mérések céljáról, a kivitelezésről és a mért értékekről, azok értelmezéséről.

Újszülöttek tápláltsági állapotból adódó kockázatának felmérése

Ajánlás7

Az újszülött hazaadását követő első vizsgálat során tájékozódni kell az újszülött fejlettségéről, tápláltságáról az Érettség Fejlettség Tápláltság (ÉFT) percentilis-mátrix segítségével. (1++,B)

Aszületéskoritápláltságot,fejlettségetanemzetközigyakorlatbanaWHOajánlásávalösszhangban,általábanaterhesség tartamával és a születéskori testtömeggel, illetve ezek összefüggésével határozzák meg, mint pl. kis súlyú szülöttek: < 2500 g; nagyon kis súlyúak: < 1500 g; idő előtt születettek: < 37 betöltött terhességi hét; vagy a kettő összefüggése alapján: a 10. és 90. terhességtartam szerinti testtömeg-percentilisek határértékei felhasználásával: SGA - AGA -LGA. [77, 78, 79] Tehát a születéskori testhossz szerepét nem veszik figyelembe. Jelen ajánlásban egy újszerű, hazai fejlesztésű, Berkő-Joubert féle komplex összefüggésrendszer, az ÉFT (angolul: MDN) percentilis-mátrix módszer bevezetését javasoljuk. Az ÉFT percentilis-mátrix módszer alkalmazásának feltétele az újszülött nemének, gesztációs korának, születési testtömegének, (valójában a testtömeg terhességtartam szerinti percentilis pozíciójának) és születési hosszának (valójában a testhosszúság terhességtartam szerinti percentilis pozíciójának) ismerete, valamint megbízható testtömeg- és testhosszúság-standardok szükségesek. Ezek együttesen határozzák meg az újszülött tényleges fejlettségét, tápláltsági állapotát az ÉFT percentilis-mátrixban. [77-83] Az ÉFT percentilis-mátrix kialakítása során a születési súly (testtömeg) és a születési testhossz 3., 10., 25., 50., 75., 90. és 97. percentilisek által alkotott 8-8 zónáját egymásba illesztették oly módon, hogy az így kialakított 64 mezős ÉFT percentilis-mátrix sorait a születéskori gesztációs kornak megfelelő születési testtömeg percentilisek, az oszlopait a születési testhossz percentilisek képezik (1. ábra).

Az ÉFT percentilis-mátrix soraiban a testtömeg percentilisek alulról felfelé növekvő értékei találhatóak. Az oszlopaiban a testhossz percentilisek balról jobbra növekvő értékei kerülnek. Ennek megfelelően az ÉFT percentilis-mátrix bal alsó sarok-cellájában a 3. percentilisnél kisebb testsúlyú és a 3. percentilisnél kisebb testhosszúságú újszülöttek - az ún. proporcionált retardáltak - kerülnek. Az ÉFT percentilis-mátrix átellenes jobb felső sarkába a 97. percentilisnél nagyobb testtömegű és a 97. percentilisnél nagyobb testhosszúságú újszülöttek - az ún. proporcionált túlfejlettek - tartoznak. Az ÉFT percentilis-mátrix alapján értékelhető bármely terhességtartamú, testhosszúságú, illetve testtömegű, leány, vagy fiú újszülött érettsége, fejlettsége, tápláltsága. A 2. ábra a tápláltság szerint legkarakterisztikusabb újszülött csoportokat mutatja. A 0-val jelzett átló celláiba azok az újszülöttek kerülnek, akiknek a súly- és hosszfejlettsége kiegyensúlyozott, harmonikus. A +1 és +2-vel jelzett átlók celláiba kerülő újszülöttek súlyfejlettsége valamelyest nagyobb a hosszfejlettségüknél. A +3 és a +4 jelzésű cellák súlytöbbletének növekvő mértékét a nagyobb számértékek jelzik. A +5, +6 és a +7 cellákban az elhízás egyre fokozottabb, mind kórosabb mértékét találjuk. Az elhízás fokozódásával összhangban megfigyelhetjük a 3. ábra halálozási arányának növekedését, amely a +7. cellában már extrém nagy mértékű. A 0-val jelzett átlótól a jobb alsó sarok felé haladva az átlók celláiban mínusszal jelzett számokat találunk, amelyek értéknövekedése a testhosszhoz viszonyított súlyhiány fokozódását, majd a sarokcella környékén, már kóros mértékét jelzik. A súlyhiány fokozódásával összhangban itt is megfigyelhetjük a 3. ábra halálozási arányának növekedését, amely a -7. cellában már extrém nagy mértékű. Tehát azonos tendencia érvényesül, ellenkező előjellel, mint amit, a súlytöbblet alakulásánál leírtunk.

Az ÉFT percentilis-mátrix celláiban megadják, hogy az adott cellában született 1000 újszülött közül hányan nem élték meg a világrajövetelt (halvaszületés), hogy 1000 élveszületett közül hányan haltak meg 0-6 napos, 7-27 napos és 28-364 napos korban (újszülöttkori és csecsemőhalálozás). Ezek a halandósági értékek jelzik az adott cellában születettek érettség, tápláltság szerinti veszélyeztetettségét. Az az alábbi ábrákon jól megfigyelhető, hogy mind a fokozódó mértékű elhízás, mind pedig a fokozódó mértékű soványság növekvő kockázatot jelent az újszülött életkilátására. A 3. ábra cellánkénti halandósági arányai jól szemléltetik, mind a fokozódó mértékű elhízás, mind pedig a fokozódó mértékű soványság kockázatát a világrajövő újszülött életkilátására. [84-93]

1. ábra: Az ÉFT percentilis-mátrix a cellák azonosító-számaival (az első szám a testtömeg percentilis a második a hossz percentilis megfelelő zónájának a sorszáma) [85]

2. ábra: A tápláltság szerint legkarakterisztikusabb újszülött csoportok az ÉFT-mátrixon [85]

3. ábra: Az intrauterin és az újszülöttkori halálozás (1997-2003) cellánkénti aránya az ÉFT percentilis-mátrixban [85]

A halálozási arányszámok mintázatát a mátrix egészén szemlélve, jól látható, hogy a tápláltság mértékének (a testtömeg és testhossz viszonyának) alakulása mellett, egy másik összefüggés hatása is befolyásolja a halandóság alakulását az ÉFT percentilis-mátrix celláiban. Megfigyelhető, hogy a mátrix bal alsó sarkában található viszonylag magas, az átlagos többszörösét kitevő halálozási kockázat, a jobb felső sarok irányában az átló harmadáig csökkenő, majd azt követően, mértéke az átlagos halandóság közeli érték. E jelenség döntően, a kiegyensúlyozott tápláltságú, fejlettségű (0) és az enyhe (+1 és +2) és mérsékelt (+3) súlytöbblettel, illetve az enyhe (-1 és -2) és mérsékelt (-3) súlyhiánnyal világra jött újszülötteket magábafoglaló cellákban érvényesül. A jelenség magyarázata meggyőződésünk szerint, hogy az egyazon terhességi héten világra jött újszülöttek körében a nagyobb mértékű súly-, illetve hosszfejlettséget elért újszülöttek fejlettebbek, érettebbek, ezért életképesebbek, mint a kisebb mértékű súly-, illetve hosszfejlettséget elért, főként a bal alsó sarokhoz közeli cellákban született társaik. A jobb felső sarok celláiban található viszonylag magas halandóság csak látszólag mond ellent az előbbi jelenségnek, ugyanis ezeknél az óriásbébiknél éppen a túlméret, a túlsúly (a sarok-cellában mind a súly-, mind pedig a hosszfejlettség nagyobb 97. P.-nél, a közvetlen mellette levő cellákban születettek is extrém nagyok) fokozza a világrajövetel kockázatát, a magasabb halandóságot főként a bal alsó sarokhoz közeli cellákban született társaik. A jobb felső sarok celláiban található viszonylag magas halandóság csak látszólag mond ellent az előbbi jelenségnek, ugyanis ezeknél az óriásbébiknél éppen a túlméret, a túlsúly (a sarok-cellában mind a súly-, mind pedig a hosszfejlettség nagyobb 97. P.-nél, a közvetlen mellette levő cellákban születettek is extrém nagyok) fokozza a világrajövetel kockázatát, a magasabb halandóságot.

Az ÉFT-percentilis-mátrix celláiban kimutatott halandóságnak a valós okai a magzat méhen belüli fejlődése során bekövetkezett kedvezőtlen fiziológiai, genetikai, anyai, palacentális hatások. Az újszülött tápláltságának, fejlettségének aktuális jellemzői, mindennek csak következménye.

Ebből eredően, a túlélők esetében, úgy kell tekintenünk az ÉFT percentilis-mátrix celláira vonatkozó magas (amikor az átlagos halálozásnak 2-szerese vagy többszöröse) halandósági értékekre, mint figyelmeztető jelzésre, a túlélő újszülöttek, csecsemők esetében. Ezt az adott cellákba tartozó újszülöttek, csecsemők gondozása során ajánlott figyelembe venni.

Az értékelés menete:

1. Mérjük meg az újszülött testtömegét grammban kifejezve és értékeljük a hazai testtömeg percentilis táblázat alapján. (Ezzel meghatározzuk, hogy melyik testtömeg-percentilis zónába tartozik.)

2. Mérjük meg az újszülött testhosszát cm-ben kifejezve és értékeljük a hazai testhossz percentilis táblázat alapján. (Ezzel meghatározzuk, hogy melyik testhossz-percentilis zónába tartozik.)

3. Az ÉFT percentilis-matrix alapján adjuk meg az újszülött cella pozícióját kétjegyű számmal (1. ábra):

- az egyesek helyén a testhossz percentilis zóna értéke balról jobbra haladva 1-8 között kiválasztva,

- a tízesek helyén a testtömeg percentilis zóna értéke alulról felfelé haladva 1-8 között kiválasztva,

- a kétjegyű szám az ÉFT percentilis-matrixban meghatározza az újszülött cella pozicióját.

4. Amennyiben az újszülött cellapoziciójához tartozó halálozási arány az átlaghalálozás kétszeresétől nagyobb, az újszülött veszélyeztetettnek tekinthető és fokozott gondozást igényel (3. ábra).

Az újszülött első ellátását végző szülésznő, csecsemő-gyermekápoló feladata a testméretek vizsgálata, a mért adatok alapdokumentációja. A mérések adatait az újszülött első ellátását gyermekorvos és/vagy neonatológus az ÉFT mátrix percentilis táblázat szerint értékeli, dokumentálja az újszülött fejlettségi, tápláltsági állapotát, és az újszülött veszélyeztetettségének mértékét az adott cellára jellemző halvaszületési és újszülötthalálozási arány alapján határozza meg. Amennyiben az adott cella egyik, vagy mindkét halandósági arány mértéke meghaladja az átlagos halandósági érték kétszeresét, úgy az újszülött veszélyeztetett, függetlenül attól, hogy jelen egészségi állapota az életkorának megfelelőnek minősül. Az újszülött, ellátását, gondozását az ellátó intézményben, majd a hazaadást követően ennek megfelelően kell megvalósítani. A Intézményes ellátás alatt, ez a fiziológiai paraméterek rendszeres ellenőrzésével, állapotának vizsgálatával valósul meg. Amennyiben állapota mindenben megfelel az életkori jellemzőknek, úgy hazadható. Az otthoni ellátását végző gyermekorvos és védőnő figyelmét fel kell hívni a születéskor megállapított, konkrét tényező nélküli, az ÉFT-percentilis-mátrix veszélyeztetettségi kockázatára. Az újszülött hazaadását követő első vizsgálat során a háziorvos az ÉFT-percentilis-mátrix alapján tájékozódjon az újszülött érettségéről, fejlettségéről, tápláltságáról, a tápláltsági állapot alapján veszélyeztetett újszülöttekről a gondozási szükségletek meghatározása érdekében. A házi gyermekorvos/háziorvos az értékelés alapján szükség esetén kijelöli a szűrésen felüli gondozási útvonalat.

Ajánlás8

A tápláltsági állapot értékelésekor tájékozódni kell a tápláltsági anamnézisről, melynek része a gyermek életmódja: az általános aktivitás, a testmozgás, táplálkozás, alvás és szociális környezet, a családi és egyéni előzmények. Az életmódi szokások felmérése kiegészítő információkkal szolgál a tápláltsági állapot értékeléséhez, egyben minimál intervenciós lehetőséget is hordoz magában. (1++, A)

10. melléklet: Életmódi kérdések

Az egészséges életmód elemei: táplálkozás, folyadékfogyasztás, fizikai aktivitás, alvás, aktív kikapcsolódás, lelki egyensúly. A gyermekek a mintát elsősorban a családból merítik. A családi életmód preventív hatású lehet, serdülőkorban pedig a társak befolyása egyre nagyobb. Ha a családban megszokottá, a környezetben elfogadottá válik az egészségtelen életmód, többnyire e minta szerint szervezik majd életvitelüket a gyerekek is. [94] Az egészséges táplálkozással összefüggő ismeretek rendszeres frissítésre szorulnak. A Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége (MDOSZ) 2016-ban elkészítette a felnőttekre vonatkozó magyar táplálkozási ajánlást, amely az OKOSTÁNYÉR® elnevezést viseli. Az egészséges lakosságnak szánt útmutató az Magyar Tudományos Akadémia Élelmiszertudományi Tudományos Bizottsága ajánlásával bír. [95] 2017-ben pedig összeállította az OKOSTÁNYÉR® 6-17 éveseknek című ajánlást, mely a Magyar Tudományos Akadémia Élelmiszertudományi Tudományos Bizottsága és az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezésegészségügyi Intézet ajánlásával is rendelkezik. Az ajánlások mindenki számára elérhető a www.okostanyer.hu oldalon.

A várandós és szoptató kismama életmódja, szociális háttere jelentősen befolyásolhatja a fejlődő magzat és csecsemő tápláltsági állapotát. Az optimális növekedés, fejlődés szempontjából kiemelt időszak az élet fogantatástól számított első 1000 napja. [96] A méhen belüli elégtelen tápanyag ellátottság és az első 2 évben a túl gyors gyarapodás, a civilizációs betegségek kiváltói. A koraszülöttek, allergiás betegségre hajlamosak, speciális tápszert igényelhetnek. [96] A vegetáriánus étrend várandós és szoptató kismama, valamint gyermek esetén dietetikus bevonását és rendszeres ellenőrzést igényel a hiányállapotok megelőzése érdekében. A Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége Növényi alapú étrendek táplálkozástudományi megítélése kapcsán kiadott állásfoglalása alapján a vegán étrend nem javasolható várandósság idején. [97] A pillanatnyilag rendelkezésre álló adatok nem bizonyítják kellőképpen a vegán étrendek ártalmatlanságát és előnyeit, különösen a magzat megfelelő fejlődése szempontjából.

Az anyatejes táplálást illetően az ESPGHAN új javaslata: kizárólagos anyatejes táplálás legalább 4 hónapos korig, kizárólagos, vagy részben anyatejes táplálás 6 hónapos korig. A hozzátáplálás elkezdése szilárd, félfolyékony, vagy folyékony állagú ételekkel nem javasolt 4 hónapos kor előtt, de késleltetése 6 hónapos koron túl nem kedvező. Az aktuális betegségeknek, fejlettségnek megfelelő tápszerek válhatnak szükségessé. A hátrányos szociális helyzetűeknél a tápszeres táplálás higiénés gondokkal járhat. [96]

A kisdedek táplálására ma jellemző az energiadús, sok fehérjét, cukrot, telített zsírokat tartalmazó táplálás- kevés zöldség és kevés D-vitamin mellett. Az étkezés, etetés gyakorisága, a kornak megfelelő mennyiségi és minőségi ételek biztosítása alapvető fontosságú. Alkalmazni célszerű a pozitív késztetést, a spontán aktivitást a gyermek étkezésekor. Amikor csak lehetséges, a család együtt étkezzen. Előtte legalább egy órával kerülni kell az étvágyat rontó folyadékokat, nassolást. Bizonyos keretek között a gyermek egyéni igényei érvényesüljenek, de kerüljük az étkezéskor a zavaró - figyelmet elvonó tényezőket. [96]

3-6 éves korban a motoros képességek fejlesztése, majd a koordinációs képességek, állóképesség és erő fejlesztése javasolt. Iskoláskorú gyermekeknek napi 20-60 perc aktív mozgás szükséges a hét legalább 5 napján. A testmozgás formájának meghatározásakor figyelembe kell venni a tanulók egészségi állapotát, terhelhetőségét. A testnevelési csoportbesorolás segíti a tanulókat a számukra megfelelő mozgásigény biztosításához, mellyel az a cél, hogy minden gyermek megkapja a fejlettségének, egészségi állapotának megfelelő mozgásformát, mozgásfejlesztést. 2 éven alul a képernyőhasználat nem javasolt, iskoláskor alatt szülői felügyelettel, később maximum napi 2 óra. [101 A testi/lelki harmónia megteremtése, mint a táplálkozási zavarok egyik fontos megelőzési és kezelési módja, a tartalmas szabadidő eltöltéssel, a kellő mennyiségű és minőségi alvással segíthető. A kóros tápláltsági állapotok gyakrabban járnak együtt lelki problémákkal. Elhízott gyermekeknél gyakoribb a társak részéről a zaklatás, serdülőkorban fel kell figyelnünk az anorexia nervosa illetve a bulimia nervosa tüneteire.

A tartós, két hétnél tovább tartó alvászavar hátterében sokszor lelki problémák állnak, a tartós alváshiány ugyanakkor az elhízás rizikótényezője is. Ezért célszerű rákérdezni a szubjektív alvásminőségre, és szükség esetén alváshigiénés tanácsokat adhatunk, vagy segítő beszélgetéssel fény derülhet a lelki problémákra, s ennek megfelelő ellátást nyújthatunk.

A szociális környezet szerepe is fontos a megfelelő tápláltsági állapot kialakításához. Hozzájut-e a gyermek elegendő élelmiszerhez, van-e ideje, szán-e elég időt a rendszeres étkezésre, vagy inkább gyorsétteremben étkezik, milyen a közétkeztetés? Használják-e a felnőttek jutalmazási eszközként az édességet? Szokott-e együtt étkezni a család? Nemcsak ismerni kell az egészséges életmód alapvető tényezőit, hanem tudni ezek megvalósítási módját, lehetőségeit is, elfogadni az egészségi elveket, belátni azt, hogy az egészség megtartásáért, megszilárdításáért önmagunk tehetjük a legtöbbet, legeredményesebben több segítő tényező együttes alkalmazásával. [104]

A malnutríció alultápláltsághoz vezető formája számos betegség és külső körülmény miatt alakulhat ki, mint a szociális nélkülözés, szegénység, elhanyagolás, különböző betegségek, amikor minőségileg vagy mennyiségileg nem megfelelő a táplálkozás. Hiányállapotot okozhat a tápanyag bevitel hiánya, felszívódási zavar, károsodott transzport, nem megfelelő utilisatio vagy ezek kombinálódása, valamint más nem gastroenterológiai krónikus betegségek (típusosan kardiális, pulmonális, vese-húgyúti betegségek, infectiók, immunológiai betegségek, psychiatriai kórképek, anyagcserebetegségek, endokrinológiai eltérések stb.). Elsődlegesen azonban minden esetben a táplálkozásra, és életmódra vonatkozó gondos anamnézist szükséges felvenni, melynek szerves része a szociális és gyermekvédelmi esetek kiszűrése, a szélsőséges diétahibák felismerése. [73]

A gyermekkori elhízás 95%-a exogén eredetű, melyben a szocioökonómiai faktorok, életmódbeli sajátságok (pl. csökkent fizikai aktivitás, szüségesnél több energia felvétel, túlzott mértékű média használat, alvászavar, megküzdési képességek) szerepe nagy. [69, 70, 74] Az alapellátásban az anamnézis felvétel is segíti a másodlagos elhízástól való elkülönítést. [103] Antropometriai szűréssel túlsúlyosnak és elhízottnak talált gyermekek anamnézis felvételének keretében elvégzendő a családi és az egyéni előzmény részletes felvétele. A 8. táblázatban az alapellátásban történő anamnézis felvétel legfontosabb szempontjai kerültek összefoglalásra.

8. táblázat Túlsúlyos/elhízott gyermek anamnézis felvétele az alapellátásban [72]

Az exogén elhízás megelőzése feltétlenül fontos, amit leginkább az étkezés - fizikai aktivitás harmonikus összhangjával lehet a legeredményesebben megvalósítani. A cukrozott üdítőitalok helyett víz fogyasztása javasolt. Energiaitalok gyermekkorban kerülendők. [102]

Egyszerű szabályok megtanításával is segíthetjük a gyermekek egészséges életmódját, ilyen pl. az 5-2-1-0 szabály:

- Napi 5-ször egyél zöldséget/gyümölcsöt.

- Napi 2 óra vagy kevesebb legyen a képernyőidőd.

- Napi 1 óra vagy több fizikai aktivitás.

- 0 cukrozott folyadékot, több vizet igyál.

A fenti szabályok megismertetése elősegíti az egészséges életmód kialakítását. [102]

A 9. mellékletben szereplő kérdőív segít az életmódi szokások feltérképezésében és egyben minimál-intervenciós lehetőséget is jelent.

VII. JAVASLATOK AZ AJÁNLÁSOK ALKALMAZÁSÁHOZ

1. Az alkalmazás feltételei a hazai gyakorlatban

1.1. Ellátók kompetenciája (pl. licence, akkreditáció stb.), kapacitása

Védőnőnek, ápolónak, dietetikusnak, orvosnak képesnek kell lenni a testméretek protokoll szerinti mérésére. Az adatokat az irányelvben megadott értékelési rendszereket tartalmazó egészségügyi szoftverekben javasolt rögzíteni, a szülő és az egyéb egészségügyi ellátók számára hozzáférhető módon (EESZT és papíralapú rögzítés).

STRONG kérdőív felvételét védőnő, ápoló, dietetikus, orvos egyaránt végezheti kellő ismeretek birtokában. Az anamnézisfelvétel, fizikális vizsgálat és a gyermek tápláltsági állapotának átfogó értékelése orvosi kompetencia.

1.2. Speciális tárgyi feltételek, szervezési kérdések (gátló és elősegítő tényezők, és azok megoldása)

Testhossz-, testmagasságmérő, testtömegmérő központi, egységes biztosítása az egészségügyi alapellátásban (háziorvosi, házi gyermekorvosi, iskola-egészségügyi rendszerben) elősegíti az egységes és validált mérési rendszert. A testméreteket rögzítő szakember azonosítható kell, hogy legyen minőségbiztosítás céljából. Az ajánlások gyakorlati alkalmazásának feltétele, hogy az egészségügyi szoftverekbe kötelező jelleggel beépítsék az irányelvben megfogalmazott korcsoportos értékelési rendszereket, hazai referencia adatokat kalkulátorral együtt. EESZT technikai lehetőséget biztosítson a 0-18 évesek tápláltságának rögzítésére.

Az egészségügyi szakmai irányelvről az egészségügyi alapellátók ne csak a közlönyből értesüljenek, hanem a szakmai kollegiális vezetőkön, vagy kormányhivatalokon keresztül is.

A coeliakia közfinanszírozott szűrésének (szérum IgA transzglutamináz-ellenes antitest (TGA-IgA) és szérum össz IgA együttes kérése) lehetőségét jogszabályi szinten is lehetővé kell tenni az alapellátásban.

1.3. Az ellátottak egészségügyi tájékozottsága, szociális és kulturális körülményei, egyéni elvárásai

A tápláltsági állapot (alultápláltság, túlsúly, elhízás) időbeli felismerése és ellátásának eredményessége nagymértékben függ a gyermekek és szüleik együttműködésétől, ami során fontos az életkor, iskolai végzettség és szociális körülmény. Az érintettek jelenlegi egészségügyi tájékozottsága nem megfelelő, ezért a megfelelő tápláltsági állapot elérésének biztosításához elengedhetetlen a védőnők, alapellátásban dolgozó orvosok, valamint a klinikai csecsemő- és gyermekgyógyászok általi ismeretek folyamatos átadása, legfőképpen a saját felelősség szempontjából, különös tekintettel az egészségi állapot javulása, javítása érdekében. Az egyénre szabott diagnózis és kezelés elvének megfelelően, a gyermek és családja szocio-kulturális körülményeit mindig mérlegelni kell.

1.4. Egyéb feltételek

Magyarországon a közétkezetést táplálkozás-egészségügyi előírásait rendelet szabályozza. A rendelet fő célja, hogy a közétkeztetés hozzájáruljon a gyermekek egészséges fejlődéséhez, egyes betegségek megelőzéséhez, a betegek megfelelő kezeléséhez, gyógyulási folyamatához, illetve az ellátottak részére biztosítsa a szükséges energiatartalmat és az egyes tápanyagok megfelelő mennyiségét. Tekintettel a közétkeztetést igénylők nagy számára, a közétkeztetésnek az egészséges táplálkozás megvalósításában és az egészségtudatos életmód kialakításában is kiemelkedő szerepe van.

Az iskolai testnevelési órák inkább az élményszerű, mozgásra motiváló testnevelés irányába mozduljanak el, semmint a teljesítménycentrikusság felé.

2. Alkalmazást segítő dokumentumok listája

2.1. Betegtájékoztató, oktatási anyagok

Nem készült.

2.2. Tevékenységsorozat elvégzésekor használt ellenőrző kérdőívek, adatlapok

10. melléklet: Életmódi kérdések

2.3. Táblázatok

1. melléklet: 1. A testhosszúság referencia-átlagai és -percentilisei születéstől 3 éves korig

2. melléklet: A testhosszúság/testmagasság szerinti testtömeg referencia átlagai és percentilisei születéstől 3 éves korig

3. melléklet: BMI határértékek 3-18 éves kor között

4. melléklet: Tesmagasság referencia-átlagai és -percentilisei 3-18 éves kor között

5. melléklet: Derékkörfogat referencia-átlagai és -percentilisei 3-18 éves kor között

1. táblázat: Tápláltsági kategóriák

2. táblázat: STRONG (Screening Tool for Risk Of Impaired Nutritional Status and Growth) értékelés

3. táblázat: STRONG Malnutríció rizikója és a táplálásterápia szükségessége

4. táblázat: Az alultápláltság jelei és okai

5. táblázat: Fontosabb klinikai jelek elhízott gyermekek fizikális vizsgálatakor

6. táblázat: Egyszerű elhízás szövődményei

7. táblázat: Az Edmonton Gyermekkori Elhízás Stádium Beosztás. A gyermekek besorolása a legsúlyosabb fennálló eltérés alapján történik

8. táblázat: Túlsúlyos/elhízott gyermek anamnézis felvétele az alapellátásban

2.4. Algoritmusok (olyan további folyamatábrák, amelyek a fő folyamaton túli alfolyamatokat írnak le)

7. melléklet: Folyamatábra - Tápláltsági állapot szűrése a gyermek-alapellátásban

8. melléklet: Folyamatábra - Rövid intervenció obesitás esetén

2.5. Egyéb dokumentumok (a fenti kategóriákba nem sorolható dokumentum)

6. melléklet A testméretek mérésének módszertana

9. melléklet Segédlet a tápláltsági állapot becsléséhez

3. A gyakorlati alkalmazás mutatói, audit kritériumok

Jelen egészségügyi szakmai irányelv célja, hogy az országban egységes módszertannal történő antropometriai mérésekkel és tápláltsági állapot értékelésével elősegíthető legyen a gyermekkori alul- és túltápláltság korai diagnózisa. Az adatok megbízható dokumentálásával és elemzésével a területi egyenlőtlenségek nemcsak felismerésre kerülhetnek, hanem az egyenlőtlenségek - célzott népegészségügyi programok indításával - csökkenthetővé válhatnak. Hosszú távon pedig az alul- és túltápláltságból adódó egyéni és népegészségügyi terhek is csökkenthetők.

E célok megvalósítása az alábbi indikátorokkal lehetséges:

- Az életkor szerinti szűrővizsgálatok során megtörtént-e a tápláltság alapján veszélyeztetettek felismerése az életkori ajánlások szerint az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálatok (OLGYV) adatai alapján kidolgozásra került testhosszúság/testmagasság szerinti testtömeg, testhossz/testmagasság, BMI határérték, derékkörfogat életkor és biológiai nem szerinti referencia adatok szerinti értékelése alapján?

- Az újszülöttkori zárójelentéseken az ÉFT-percentilis-matrix tartomány feltüntetésre kerül-e?

- Az alapellátásban használt egészségügyi szoftverekben milyen arányban történt meg hazai referencia táblázatokat tartalmazó értékelési rendszerek (ÉFT-percentilis-matrix, testhossz/testmagasság, testhosszhoz/testmagassághoz viszonyított testtömeg, derékkörfogat) kalkulátorok és a BMI életkortól és nemtől függő határértékeinek beépítése?

- A tápláltsági állapot szűréséhez, az egészségügyi alapellátók milyen arányban lettek ellátva validált, közfinanszírozott, egységes eszközökkel?

- Milyen arányú a STRONG kérdőív használata országos, megyei, praxisközösségi és szolgáltatói szinten?

- A gyermekkori kötelező orvosi és védőnői szűrővizsgálatok milyen arányban történnek meg, s ezek során a tápláltsági állapot rizikószűrése is megtörténik-e országos, megyei, praxisközösségi, iskola-egészségügyi és háziorvosi/házi gyermekorvosi szolgáltatói szinten?

- 6-18 éves kor között, adott gyermek esetében (lehetőség szerint TAJ szám alapján) milyen arányú évente a tápláltsági állapot rizikószűrése az egészségügyi alapellátásban?

- A dietetikus, gyógytornász és a pszichológusok ellátásba történő bevonása milyen arányban valósult meg?

- Az életkornak megfelelően milyen arányban tájékozódnak a gyermek életmódjáról az egészségügyi alapellátó szolgáltatók?

VIII. IRÁNYELV FELÜLVIZSGÁLATÁNAK TERVE

Az ajánlások felülvizsgálata az érvényességi idő előtt fél évvel esedékes. Az aktuális egészségügyi szakmai irányelv kidolgozásában részt vevő fejlesztő csoporttagok folyamatosan követik a szakirodalomban megjelenő, illetve a hazai ellátó környezetben bekövetkező változásokat. A tudományos bizonyítékokban, valamint az ellátókörnyezetben bekövetkező jelentős változás esetén (ha olyan új, tudományos eredmény jelenik meg, amelynek alkalmazása megváltoztatja a jelen egészségügyi szakmai irányelv ajánlásaiban érintett betegpopuláció életkilátását, illetve életminőségét) a fejlesztő munkacsoport konszenzus alapján dönt a hivatalos változtatás kezdeményezéséről és annak mértékéről.

IX. IRODALOM

[1.] Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A Guideline Developers' Handbook. No. 50. Edinburgh: SIGN; 2001.

[2.] Várkonyi Á. Táplálkozási és táplálási zavarok. In: Maródi L. Gyermekgyógyászat Budapest: Medicina Könyvkiadó Zrt.; 2013. 7. fejezet

[3.] Wordl Health Organization. Malnutrition. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition. Letöltve: 2021.10.10.

[4.] Hills A. P., Street S. J., & Byrne N. M. (2017). Exercise, physical activity, eating and weight diseorders. In N. Armstrong & W. Van Mechelen (Eds.) (2017), Oxford Textbook of Children's Sport and Exercise Medicine. Oxford, UK: Oxford University Press.

[5.] Kovács V. A., & Erdei G. (2019). Gyermekkori elhízás előfordulása Magyarországon (COSI). Magyar Tudomány. 180(5). 739-748.

[6.] Kovacs, V. A., Bakacs, M., Kaposvari, Cs., Illes, E., Erdei, G., Martos, E., & Breda, J. (2018). Weight status of 7-year-old Hungarian children between 2010 and 2016 using different classifications (COSI Hungary). Obesity facts, 11(3), 195-205.

[7.] Kaj Mónika, Hernádi Ádám, Király Anita, Kälbli Katalin, Kovács Anna Viktória, Molnár László és Csányi Tamás (2021): Kutatási eredmények a NETFIT® 2015-2019 közötti országos mérései alapján a mindennapos testnevelés bevezetésével összefüggésben. Magyar Diáksport Szövetség, Budapest.

[8.] Központi Statisztikai Hivatal. https://statinfo.ksh.hu/Statinfo/haViewer.jsp. Háziorvosokhoz bejelentkezettek. Házi gyermekorvosokhoz bejelentkezettek. Gyermekek betegségei. Letöltve 2021.10.17.

[9.] WHO Child Growth Standards and the Identification of Severe Acute Malnutrition in Infants and Children: A Joint Statement by the World Health Organization and the United Nations Children's Fund Geneva: World Health Organization; 2009. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. PMID: 24809116 Bookshelf ID: NBK200775

[10.] WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth. Standards based on length/height, weight and age. Acta Paediatr (Suppl) 2006; 450: 76-85.

[11.] de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull WHO 2007; 85: 660-667.

[12.] Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320: 1240-1243.

[13.] Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA. Body mass index cut-offs to define thinness in children and adolescents: international survey. BMJ 2007; 335: 194-197.

[14.] Flegal KM, Ogden CL. Childhood obesity: are we all speaking the same language? Adv Nutr 2011; 2: 159S-166S.

[15.] World Health Organization. Physical Status: The Use and Interpretation of Anthropometry: Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series, N°854, WHO: Geneva, 1995.

[16.] Joubert Kálmán (2006): Az Országos Longitudinális Gyermeknövekedésvizsgálat eredményei születéstől 18 éves korig. KSH-NKI, Kutatási Jelentések, 83.

[17.] Bodzsár É., Zsákai, A. (2012): The 2nd Hungarian National Growth Study (2003-2006). Annals of Human Biology, 39: 516-25.

[18.] Egészségügyi szakmai irányelv A terápiás/klinikai dietetikus tevékenységeiről az alap- és szakellátásban azonosító: 001485, érvényesség 2023. Letöltve: 2021. 09. 01. https://kollegium.aeek.hu/Iranyelvek/Index

[19.] Egészségügyi szakmai irányelv Az egészséges csecsemő (0-12 hónapos) táplálása. Azonosító: 001038 Érvényesség: 2022. Letöltve: 2021. 09. 01. https://kollegium.aeek.hu/Iranyelvek/Index

[20.] Egészségügyi szakmai irányelv - Az egészségügyi ellátók feladatairól gyermekek bántalmazásának, elhanyagolásának gyanúja esetén Azonosító: 001148. Érvényesség: 2023. Letöltve: 2021. 09. 01. https://kollegium.aeek.hu/Iranyelvek/Index

[21.] Egészségügyi szakmai irányelv - A gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátásáról. Azonosító 002091. 2023. Letöltve 2021.09.01. https://kollegium.aeek.hu/Iranyelvek/Index

[22.] Egészségügyi szakmai irányelv - A gyermekkori hangulatzavarok diagnosztikájáról és ellátásáról. Azonosító 002090. 2023. Letöltve 2021. 09. 01. https://kollegium.aeek.hu/Iranyelvek/Index

[23.] Egészségügyi szakmai irányelv - A gyermekkori szorongásos zavarok ellátásáról. Azonosító 002088. Letöltve 2021. 09. 01. Érvényesség: 2022. https://kollegium.aeek.hu/Iranyelvek/Index

[24.] World Health Organization. Malnutrition. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition. Letöltve: 2021. 10. 10.

[25.] The WHO Multicentre Growth Reference Study (MGRS) http://www.who.int/childgrowth/mgrs/en/ (Letöltve: 2021. 09. 03.)

[26.] Grummer-Strawn, L.M., Reinold, C., és Krebs, N.F. (2010) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of World Health Organization and CDC growth charts for children aged 0-59 months in the United States. MMWR Recomm Rep. 59, 1-15. http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5909.pdf (Letöltve: 2021. 09. 03.)

[27.] Turck, D. et al. (2013) World health organization 2006 child growth standards and 2007 growth reference charts: a discussion paper by the committee on nutrition of the European society for pediatric gastroenterology, hepatology, and nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 57, 258-64.

[28.] Styne DM, Arslanian SA, Connor EL, Farooqi IS, Murad MH, Silerstein JH, Janovski JA: Pediatric Obesity - Assessment, Treatment and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2017;102(3):709-757

[29.] Ágfalvi R., Blatniczky L., Darvay S. et al. (szerk.) (2004): Útmutató és táblázatok a gyermekkori tápláltság megítéléséhez. Országos Gyermek-egészségügyi Intézet-Magyar Védőnők Egyesülete

[30.] Joubert, K., Ágfalvi R. (1988) Országos reprezentatív növekedésvizsgálat, 0-2 éves korúak adatai. Gyermekgyógyászat, 39, 523-533.

[31.] Joubert, K., Ágfalvi, R. (1988) A gyermek testhosszúságának, testtömegének és testhosszúságára vonatkoztatott testtömegének percentilisei (fejlődési lapja) születésétől kétéves korig. Pátria Nyomell. C.3341-45/a r.sz. és C.3341-46/a r.sz.

[32.] Joubert K. - Ágfalvi R.: A 0-2 éves korúak testhosszúság- és testtömegátlagai, percentilisei és percentilis görbéi az Országos reprezentatív növekedésvizsgálat adatai alapján. - In: Schuler Dezső (szerk.): Gyermekgyógyászati diagnosztika és terápia - Medicina Könyvkiadó, Budapest, 63-66. o. (1987)

[33.] Joubert K. - Ágfalvi R. - Darvay S.: A gyermek testmagasságának (testhosszúságának), testtömegének és testmagasságára vonatkoztatott testtömegének percentilisei születésétől hatéves korig (Fejlődési lapok). - (fiúk: C 3341-46/b r. sz., leányok: C 3341-45/b r. sz.) - Pátria Nyomell. (1993)

[34.] Joubert K. - Darvay S. - Ágfalvi R.: Fejlődési lapok a gyermek növekedésének, gyarapodásának megítélésére. Az országos longitudinális gyermeknövekedés-vizsgálat eredményei alapján. - Háziorvosi Szemle 3. évf. 5. sz. 21-23. o. (1996)

[35.] Darvay S. - Ágfalvi R. - Joubert K.: Módszertani összeállítás a 0-10 éves korú gyermekek növekedésének és fejlődésének vizsgálatához (A "Terhesek és csecsemők egészségügyi és demográfiai vizsgálata." c. kutatási program országos referenciaértékei alapján) - 52. számú Módszertani levél Kiadja az Országos Csecsemő- és Gyermek-egészségügyi Intézet, Budapest, 25 o. (1997)

[36.] Joubert K., Darvay S., Ágfalvi R.: A gyermekek testmagasság, testtömeg, fejkerület és mellkaskerület referenciaértékei és percentilis görbéi születéstől 14 éves korig - In: Békefi D. (Szerk.): Gyermekgyógyászati Vademecum -Melinda Kiadó és Reklámügynökség, Budapest, II/29-41. (2003)

[37.] Ágfalvi R., Blatniczky L., Darvay S., Joubert K.: Útmutató és táblázatok a gyermekkori tápláltság megítéléséhez (Pintér A.: szerk.) - 3. sz. Módszertani levél - Országos Gyermek-egészségügyi Intézet; 35. o. (2004)

[38.] Joubert K., Darvay S., Ágfalvi R.: A magyar gyermekek testmagasság (testhosszúság), testtömeg, BMI és a bőrredő-méretek referencia átlagai és percentilisgörbéi születéstől 18 éves korig az országos longitudinális gyermeknövekedés-vizsgálat adatai alapján - In: Aszman A és Békefi D. (Szerk.): Iskola-egészségügy (gyakorlati ismeretek oktatási intézményeket ellátó orvosok és védőnők számára) Országos Gyermek-egészségügyi Intézet, Budapest - A CD melléklet VI/ 9., 10. és 11. fejezet; 48 o. (2005)

[39.] Joubert K., Darvay S., Ágfalvi R.: A magyar gyermekek testmagasság (testhosszúság), testtömeg, BMI és a bőrredő-méretek referencia átlagai és percentilisgörbéi születéstől 18 éves korig, és a testmagasság növekedési sebessége 2-18 év között az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat adatai alapján - In: Maródi L. szerk.: Gyermekgyógyászat - Medicina, 571-575, 623-631. o. (2006)

[40.] Joubert K., Mag K., M. van't Hof, Darvay S., Ágfalvi R.: A testmagasság 3 és 18 év közötti növekedési sebessége Magyarországon az Első Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat adatai alapján - Védőnő XVII. évf. 2007/2. szám. 8-16. o. (2007)

[41.] Joubert K., Péter F.: Magyar fiúk növekedésének referencia percentilisei születéstől 18 éves korig, és a másodlagos nemi jellegek referenciaértékei - Novo Nordisk Hungária Kft. 1-6. o. (2007)

[42.] Joubert K., Péter F.: Magyar leányok növekedésének referencia percentilisei születéstől 18 éves korig, és a másodlagos nemi jellegek referenciaértékei - Novo Nordisk Hungária Kft. 1-6. o. (2007)

[43.] Joubert K., Péter F.: Magyar fiúk és leányok testtömegének referencia-átlagai és -percentilisei születéstől 18 éves korig - Novo Nordisk Hungária Kft. 1-2. o. (2007)

[44.] Joubert, K., Mag, K., Darvay S., M. van't Hof., Ágfalvi R: Növekedés és fejlődés - A gyermekek testmagasság, testtömeg, fejkerület és mellkaskerület, BMI referenciaértékei és percentilis görbéi születéstől 18 éves korig; A testmagasság életkor szerinti növekedési üteme 3-18 év között - In: Békefi D. (Szerk.): Gyermekgyógyászati Vademecum - Melinda Kiadó és Reklámügynökség, Budapest, I/69-94. o. (2007)

[45.] Joubert, K., Gyenis, G., Darvay, S., Csukás A., Ágfalvi, R.: Magyar fiúk és leányok testmagasságának referencia- percentilisei születéstől 18 éves korig, és a másodlagos nemi jellegek referenciaértékei - Joubert K., Péter F. (szerk.) A Házi gyermekorvosok részére készített növekedési, fejlődési lap - Novo Nordisk Hungária Kft. 1-2. o. (2008)

[46.] Joubert, K., Gyenis, Gy., Darvay, S., Péter F., Mag K., M. van't Hof, Csukás A., Ágfalvi, R.: A magyar fiúk és leányok testmagasságának/testhosszúságának, testtömegének, növekedési ütemének, testtömeg--inexének (BMI) és a köldöknél mért haskerületének referencia referencia-percentilisei, és a másodlagos nemi jellegek referencia-percentiliseinek életkori határértékei - In: Péter Ferenc (szerk.): Gyermekendokrinológia - 17-23; 28-30; 33-34. o. ábrái, táblázatai (2010)

[47.] JoubertK.: Növekedési, gyarapodási referencia-adatok születéstől 18 éves korig - In: Blatniczky László (szerk.): Ha beteg a gyerek. - Tünetek és betegségek csecsemő- és gyermekkorban - Anonymus Kiadó - ISBN: 978-963-7280-20-7 (2011)

[48.] Joubert K.: A testhossz/testmagasság, a testtömeg, a testtömeg-index (BMI) és a testmagasság növekedési sebességének referencia-átlagai és referencia-percentilisei születéstől 18 éves korig - In: Sólyom János: Gyermekgyógyászati diagnosztika és hormonvizsgálatok - Semmelweis Kiadó; 150-165. (2012)

[49.] Joubert Kálmán (2016): Gyermekkori antropometriai referenciaadatok - In: Tulassay Tivadar: Klinikai Gyermekgyógyászat - Egyetemi Tankönyv; Medicina Kiadó, 2016, 809-812. o.

[50.] Joubert Kálmán (2017): Gyermekkori antropometriai referenciaadatok - In: Tulassay Tivadar: Klinikai Gyermekgyógyászat 2., bővített kiadás - Egyetemi Tankönyv; Medicina Kiadó, 2018, 875-878. o.

[51.] Yamanaka AB, Davis JD, Wilkens LR, Hurwitz EL, Fialkowski MK, Deenik J, et al. Determination of Child Waist Circumference Cut Points for Metabolic Risk Based on Acanthosis Nigricans, the Children's Healthy Living Program. Prev Chronic Dis 2021; 18:210021. https://www.cdc.gov/pcd/issues/2021/21_0021.htm

[52.] Utility of waist circumference percentile for risk evaluation in obese children Reda Bassali, Jennifer L Waller, Barbara Gower, Jerry Allison, Catherine L Davis Int J Pediatr Obes. Author manuscript; available in PMC 2011 Jan 1. Published in final edited form as: Int J Pediatr Obes. 2010; 5(1): 97-101. doi: 10.3109/17477160903111722 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2851850/

[53.] Zsákai, A., Jakab, K, Karkus, Z. Tóth, K. Kern, B. Vitályos, Á, G. Lichthammer, A. Balázsi, Sz. Gábor, Zs, (2007) New Hungarian national cut-off points of BMI for screening childhood underweight, overweight and obesity. Anthropologiai Közlemények, 48, 21-30.

[54.] Kaj, M., Kalbli, K., Király, A., Karsai, I., Marton. O., Csányi T., (2019) Kézikönyv a Nemzeti Egységes Tanulói Fittségi Teszt (NETFIT) alkalmazásához. Második Bővített kiadás. Magyar Diáksport Szövetség, Budapest.

[55.] Joubert, K. et al. (2006) A testmagasság növekedési sebessége 3 és 18 év között Magyarországon az ezredforduló időszakában. (Az Országos Longitudinális Gyermeknövekedés-vizsgálat adatai alapján) Gyermekgyógyászat, 57, 517-527.

[56.] WHO Child Growth Standards and the Identification of Severe Acute Malnutrition in Infants and Children: A Joint Statement by the World Health Organization and the United Nations Children's Fund Geneva: World Health Organization; 2009. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. PMID: 24809116 Bookshelf ID: NBK200775

[57.] Ogden CL, Kuczmarski RJ, Flegal KM, Mei Z, Guo S,Wei R, et al Centers for Disease Control and Prevention 2000 growth charts for the United States: improvements to the 1977 National Center for Health Statistics version. Pediatrics 2002; 109:45-60.

[58.] Rolland-Cachera MF, Sempé M, Guilloud-Bataille M, Patois E, Péquignot-Guggenbuhl F, Fautrad V. Adiposity indices in children. Am J Clin Nutr 1982; 36: 178-184.

[59.] Rolland-Cachera MF. Childhood obesity: current definitions and recommendations for their use. Int J Pediatr Obes 2011; 6: 325-331.

[60.] Rolland-Cachera, M. F. (2012). Towards a simplified definition of childhood obesity? A focus on the extended IOTF references.

[61.] Simonyi G, Pados Gy, & Bedros J. R. Az elhízás kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei A Magyar Obezitológiai és Mozgásterápiás Társaság állásfoglalása és ajánlása 2012.

[62.] Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KFM. Dutch national, Survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Clin Nutr 2010; 29: 106-11. http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2009.07.006 Letöltve 2021.09.01.

[63.] Müller KE, Cseh Á., Zsigmond K., Veres G., Békefy B., Bódi P., Tokodi I., Csoszánszki N., Tomsits E. et. al. STRONG-malnutríció-rizikó és a percentilisek közötti összefüggések - STRONG 2.0 GYermekgyógyászat 2014:65:19-24.

[64.] Müller KE., Arató A., Veres G.: STRONG-felmérés - Gyermekkori malnutríció prevalenciája Magyarországon. Gyermekgyógyászat.2012; 63: 15-17.

[65.] 1-Fredriks AM, van Buuren S, Wit JM, Verloove Vanhorick SP. Body mass index measurements in 1996-7 compared with 1980. Arch Dis Child 2000; 82:107-12.

[66.] Joubert K, Ágfalvi R, Darvay S. Módszertani összeállítás a 0-6 éves korú gyermekek növekedésének és fejlődésének vizsgálatához. Gyermekgyógyászat 1993; 6: 83.

[67.] Laurson, K. R., Welk, G. J., Marton, O., Kaj, M., & Csányi, T. (2015). Agreement and diagnostic performance of FITNESSGRAM®, International Obesity Task Force, and Hungarian national BMI standards. Research quarterly for exercise and sport, 86(sup1), S21-S28.

[68.] Homan GJ. Failure to Thrive: A Practical Guide. Am Fam Physician. 2016 Aug 15;94(4):295-9. PMID: 27548594

[69.] Molnár D, Erhardt É, Kovács É: Obesitas és metabolikus szindróma. In: Tulassay Tivadar (szerk.): Klinikai gyermekgyógyászat (2. bővített kiadás) Semmelweis Kiadó, 2018, 577-586.

[70.] JE Raine, MDC Donladson, JW Gregory, MO Savage, RL Hintz: Practical Endocrinology and Diabetes in Children.2006, 173-182, Blackwell Publishong Ltd, Oxford, UK

[71.] Hadjiyannakis S, Buchholz A, Chanoine JP, et al. The Edmonton Obesity Staging System for Pediatrics: A proposed clinical staging system for paediatric obesity. Paediatr Child Health. 2016;21(1):21-26. doi:10.1093/ pch/21.1.21. Letöltve 2021.09.01. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/pmc/articles/PMC4758422/

[72.] Ilyés I.: Elhízás gyermek- és serdülőkorban. Debreceni Egyetemi Kiadó - Debrecen University Press, Debrecen 2013.

[73.] Molnár D, Erhardt É, Felső R: Gyermekkori elhízás. Prevenció és kezelés. In: Bedros J. Róbert (szerk.): Klinikai obezitológia. Semmelweis Kiadó, 2017, 49-74.

[74.] 51/1997. (XII. 18.) NM rendelet a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról és a szűrővizsgálatok igazolásáról https://net.jogtar.hu/jogszabaly?docid=99700051.nm Letöltve: 2021. 09. 01.

[75.] Institute of Medicine. Preventing childhood obesity: health in the balance. Washington, DC: The National Academies Press; 2005.

[76.] American Academy of Pediatrics. Policy statement: prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics. 2003; 112(2):424-430.

[77.] Battaglia, F.C., Lubchenco, L.O. (1967) A practical classification of newborn infants by weight and gestation age. Pediatrics, 71, 159-170.

[78.] Katz, J. et al. (2013) Mortality risk in preterm and small-for-gestational-age infants in low-income and middle-income countries: a pooled country analysis. Lancet, 382(9890), 417-425. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3796350

[79.] Kramer, M.S. et al. (1990) Determinants of Fetal Growth and Body Proportionality. Pediatrics, 86, 18-26.

[80.] Joubert, K. (2000) Standards of birth weight and length based on liveborn data in Hungary 1990-1996. J Hungarian Gynecology, 63, 155-163.

[81.] Berkő, P., Joubert, K. (2009) The effect of intrauterine development and nutritional status on perinatal mortality. J Mater Fet Neonat Med, 22, 552-559.

[82.] Berkő, P., Joubert, K. (2012) The Effect of Intrauterine Development and Nutritional Status on Perinatal, Intrauterine and Neonatal Mortality: The MDN System. pp. 11-26. In: Ezechi, O. C., Odberg-Petterson, K. (Eds.) Perinatal Mortality http://www.intechopen.com/books/perinatal-mortality

[83.] Berkő, P. et al. (2013) The MDN System Aids In the Identification of Neonates with A High Probability of Needing Growth Hormone Therapy. Journal of Clinical Research Letters, 4, Issue 1, 61-64.

[84.] Berkő, P. (1996) The MDN system: a new concept and method for screening of IUGR

[Abstract]. Prenat Neonat Med, 1, Suppl 1 331.

[85.] Berkő P., Joubert K.: A magzat méhen belüli fejlettségének és tápláltságának hatása az intrauterin és újszülötthalálozásra - Orvosi Hetilap 247. évf. 29. 1369-1375. (2006)

[86.] Berkő, P., Joubert, K. (2009) The effect of intrauterine development and nutritional status on perinatal mortality. J Mater Fet Neonat Med, 22, 552-559.

[87.] Berkő, P., Joubert, K., Gárdos, É., Gyenis, Gy. (2014): Effects of bodily development and nutritional status at birth on physical and mental development measured at age 18 - Journal of Gynecology and Obstetrics, 2014; 2(6): 116-122 - Published online December 15, 2014 (http://www.sciencepublishinggroup.com/j/jgo)

[88.] Joubert K., Berkő P., Gárdos É., Gyenis Gy. 2014 Az érettség - fejlettség - tápláltság (ÉFT) mátrix jelentősége a születéskori tápláltság, az elhízás diagnosztizálásában. Halmy László Emlékkongresszus "Legyen újra halevő nap a péntek". - A Magyar Elhízástudományi Társaság XXII. éves Kongresszusa. Budapest, 2014. április 11-12. -OBESITOLOGIA HUNGARICA, 2014; (13) Supplementum 1; S27-S28.

[89.] Berkő Péter - Joubert Kálmán (2015): Az intrauterin növekedési retardáció és annak szülészeti ellátása. Magyar Nőorvosok Lapja, 2015(3). 134-145.

[90.] Joubert Kálmán, Zsákai Annamária, Berkő Péter (2016): Születéskori testtömeg-, testhossz- és BMI-standardok a 2000-2012. évi országos élveszületési adatok alapján, Magyarországon - Demográfia Évf. 58, Szám 2-3 (2015)

[91.] Berkő Péter - Joubert Kálmán - Zsákai Annamária (2017): Az "ÉFT-vizsgálómódszer" kidolgozásának folyamata, és jelentősége a növekedési retardáció felismerésében - Védőnő Továbbképző Szakfolyóirat XXVII. évf. (4. sz.) 25-31.

[92.] Berkő P., Joubert K., Zsákai A. (2020): Javaslat az intrauterin sorvadás fogalomkörének kibővítésére, és az újszülöttek újszerű, IUGR szűrővizsgálatának bevezetésére - Nőgyógyászati és szülészeti továbbképző szemle 2020. 02., 4-10 o.

[93.] Berkő P., Nagy G., Joubert K., Zsákai A., Wagner Gy. (2021): A magzati növekedési restrikció javasolt új, ultrahangszűrővizsgálati módszere - Magyar Nőorvosok Lapja, 2021; 84: 27-28.

[94.] Benedek L., Benedek E.: Lépj, hogy tovább érj! Avagy, hogyan őrizzük meg egészségünket. Alexandra könyvkiadó, Pécs, 2004

[95.] Szűcs Z. OKOSTÁNYÉR 6-17 éves gyermekeknek - egészséges táplálkozás iskoláskorban. Új Diéta. 2018;27(1):15-7.

[96.] Egészségügyi szakmai irányelv Az egészséges csecsemő (0-12 hónapos) táplálása. Azonosító: 001038 Érvényesség: 2022. Letöltve: 2021. 09. 01. https://kollegium.aeek.hu/Iranyelvek/Index

[97.] Növényi alapú étrendek táplálkozástudományi megítélése állásfoglalás, Magyar Dietetikusok Országos Szövetsége. https://mdosz.hu/hun/wp-content/uploads/2019/10/novenyi-alapu-etrendek-taplalkozastudomanyi-megitelese_allasfoglalas_mdosz_2019.pdf

[98.] NEFMI szakmai irányelv az 1 és 3 éves kor közötti kisgyermekek táplálásáról Érvényesség: 2014. Letöltve: 2021. 09. 01. https://old-kollegium.aeek.hu/conf/upload/oldiranyelvek/GYERM_az%201%20es%203%20eves%20kor%20kozotti%20kisgyermekek%20taplalasarol_mod0_v0.pdf

[99.] A testnevelés kategóriába sorolás szempontjai. Útmutató 2016 Készítette Egészségügyi Szakmai Kollégium Gyermek-alapellátás Tagozata és Tanácsa

[100.] Szatmári Z, Sport Életmód Egészség.Akadémia 2009 662-705; 863-937

[101.] Guideline: assessing and managing children at primary health-care facilities to prevent overweight and obesity in the context of the double burden of malnutrition. Updates for the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) ISBN 978-92-4-155012-3 © World Health Organization 2017

[102.] Victoria W. Rogers and Elizabeth Motyka 5-2-1-0 Goes to School: A Pilot Project Testing the Feasibility of Schools Adopting and Delivering Healthy Messages During the School Day Pediatrics June 2009, 123 (Supplement 5) S272-S276; DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2008-2780E

[103.] Szoros praxisközösségi együttműködések. https://alapellatas.okfo.gov.hu/szoros-praxiskozossegi-egyuttmukodesek/

[104.] WHO (2014). Toolkit for delivering the 5A's and 5R's brief tobacco interventions in primary care. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112835/9789241506953_eng.pdf?sequence=1

[105.] McEwen A et al (2019). Adapting Very Brief Advice (VBA) on smoking for use in low-resource settings: experience from the FRESH AIR project. Journal of Smoking Cessation 1-5. https://doi.org/10.1017/jsc.2019.4

[106.] Aveyard P, Lewis A, Tearne S, et al. Screening and brief intervention for obesity in primary care: a parallel, two-arm, randomized trial. Lancet. 2016;388(10059):2492-2500.doi:10.1016/S0140-6736(16)31893-1

X. FEJLESZTÉS MÓDSZERE

1. Fejlesztőcsoport megalakulása, a fejlesztési folyamat és a feladatok dokumentálásának módja

Felkérést követően megalakult a fejlesztőcsoport, a megfelelő dokumentumok (összeférhetetlenség) kitöltésre és továbbításra kerültek, a csoport megválasztotta a kapcsolattartót. Az egészségügyi szakmai irányelv kidolgozása közben újabb tagok/tagozatok felkérésére került sor, mivel az egészségügyi szakmai irányelv olyan részeket is tárgyal, amelyekhez a jelentkezetteken kívül a felkért tagozatok vélménye is szükséges (gastroenterológia, endokrinológia).

2. Irodalomkeresés, szelekció

Az irodalomkeresést a következő kulcsszavakkal: BMI, COSI, IOTF, percentile, WHO, malnutrition, obesity, elhízás, alultápláltság, SGA, LGA, OSAS, okostányér, menza, NETFIT, nutritional, ESPAGHAN. Az egészségügyi szakmai irányelv ajánlásáival kapcsolatban megjelent publikációk közül a legfrissebb 2020-ban jelent meg.

A jelen egészségügyi szakmai irányelv hatókörét teljesen lefedő irányelvet nem leltük fel a következő adatbázisokban: GIN (Guidelines International Network), PubMed, MEDLINE, Google-Book, CINAHL, NML, NGC, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, EMBASE.

Felhasznált bizonyítékok erősségének, hiányosságainak leírása (kritikus értékelés, "bizonyíték vagy ajánlás mátrix"), bizonyítékok szintjének meghatározási módja.

A bizonyítékok erősségének felosztása jelzi az egyes ajánlások alátámasztására felhasznált evidenciák mennyiségét, általános minőségét és klinikai alkalmazhatóságát.

Jelen egészségügyi szakmai irányelv a megjelölt nemzetközi irodalmak ajánlásait is figyelembe vette, azonban egyetlen irányelv sem foglalkozik olyan részletességgel jelen egészségügyi szakmai irányelv témájával, hogy teljes adaptaciójuk lehetséges lett volna.

3. Felhasznált bizonyítékok erősségének, hiányosságainak leírása (kritikus értékelés, "bizonyíték vagy ajánlás mátrix"), bizonyítékok szintjének meghatározási módja

Ismereteink szerint egyetlen egészségügyi szakmai irányelv sem foglalkozik olyan részletességgel jelen egészségügyi szakmai irányelv témájával, hogy teljes adaptaciójuk lehetséges lett volna. A fejlesztőcsoport kritikusan értékelte a felhasznált bizonyítékokat, kitérve az adott vizsgálat módszertanára, elemszámára, jellegére, tartamára és klinikai relevanciájára. A besorolás (bizonyítékok szintje) ezek alapján, konszenzussal került megállapításra.

A fejlesztőcsoport megállapodott abban, hogy a bizonyítékok szintjének meghatározásához a NICE (2015) irányelv rendszerét veszi alapul, mely egyezik Scottish Intercollegiate Guidelines Network által megadott keretekkel. [1]

4. Ajánlások kialakításának módszere

Az ajánlások besorolása az azokat alátámasztó bizonyítékokon alapul. A magyarországi sajátosságokat, a hazai adaptálhatóságot a fejlesztőcsoport minden ajánlásnál figyelembe vette és ezeknek megfelelő szakmai ajánlásokat fogalmazott meg. A jelen egészségügyi szakmai irányelv minden ponton figyelembe veszi a hazai alapellátás, a járó és fekvőbeteg-szakellátás igényeit és lehetőségeit. Az ajánlásokat illetve azok erősségét a fejlesztőcsoport konszenzussal hozta meg.

A fejlesztőcsoport megállapodott abban, hogy a Scottish Intercollegiate Guidelines Network által megadott kereteket követik. [1]

5. Véleményezés módszere

Az irányelvfejlesztés folymatában a tagozatok által delegált fejlesztők folyamatosan megkapták az elkészült anyagot, véleményezték és véleményük beépítésre került. A pótlólag felkért fejlesztők a szakterületükkel kapcsolatos részeket véleményezték, az ő megjegyzéseik is beépítésre kerültek, és az így módosított anyag ismételten eljutott az indulásnál bejelentkezettekhez. Az anyag elkészülését követően a véleményező tagozatok kapták meg az egészségügyi szakmai irányelvet, és az ő meglátásaik, véleményük is bekerült a leadott anyagba.

Az ellátásban érintett szakmai kollégiumi tagozatoknak a tervezeteljuttatásra került, majd a koordinátor a visszaérkező javaslatokat és véleményeket összesítette, majd a javasolt módosításokat feltüntetve a tervezetet a fejlesztőcsoport tagjainak ismét elküldte véleményeztetésre.

6. Független szakértői véleményezés módszere

Nem kerültek bevonásra.

XI. MELLÉKLET

1. Alkalmazást segítő dokumentumok

1.1. Betegtájékoztató, oktatási anyagok

Nem készült.

1.2. Tevékenységsorozat elvégzésekor használt ellenőrző kérdőívek, adatlapok

10. melléklet: Életmódi kérdések [64]

Életmódi kérdések

Közismert, hogy az egyén egészségét és annak részeként a tápláltsági állapotát is leginkább az életmód határozza meg. Az életmódnak sok összetevője van és nem csak az egyén, de a szülők, egy háztartásban élők életmódja, különösen a várandós anyáé rendkívül fontos. [102] Az alábbi kérdések segítenek az egészségügyi alapellátóknak az életmód feltérképezésében, az egyes korosztályokban releváns kérdéseket alkalmazva.

Táplálkozás/táplálás magzati, újszülött kortól 2 éves korig

1. Anya várandósság alatti betegsége, súlygyarapodása, életmódja: rendben/probléma........

2. a) 6 hónapos korig kizárólagosan szoptatott/női tejjel táplált.

b)Vegyesen táplált.

c)Mesterségesen táplált.

d)K-vitamin, D-vitamin adása: megfelelő/el-elmarad a beadása

3. Gyarapodás üteme a szakemberek szerint: megfelelő/eltérés.........

FIZIKAI AKTIVITÁS

Az elmúlt héten végzett fizikai aktivitás, ami fáradtságot vagy izzadtságot okozott, emelte a légzésszámot/ pulzusszámot (például sport, tánc, játék, gyors séta, kirándulás stb.).

4. Végezted az alábbi tevékenységeket szabadidődben? Ha igen, hány alkalommal?

5. Az elmúlt héten a nevelési-oktatási intézmény iskolai testnevelési óráion hányszor voltál nagyon aktív?

(1) Nincs testnevelés órám.

(2) Szinte soha.

(3) Néha.

(4) Gyakran.

(5) Mindig.

6. Az elmúlt héten mit csináltál leggyakrabban a tanórák közti szünetben?

(1) Beszélgettem, olvastam, házifeladatot írtam.

(2) Álldogáltam, sétáltam.

(3) Szaladgáltam vagy játszottam egy kicsit.

(4) Sokat szaladgáltam és játszottam.

(5) Legtöbbször szaladgáltam és játszottam.

7. Az elmúlt héten általában mit csináltál ebédszünetben, miután megebédeltél?

(1) Beszélgettem, olvastam, házifeladatot írtam, tanítási órám volt.

(2) Álldogáltam, sétáltam.

(3) Szaladgáltam vagy játszottam egy kicsit.

(4) Sokat szaladgáltam és játszottam.

(5) Legtöbbször szaladgáltam és játszottam.

8. Az elmúlt héten hány napon volt aktív programod iskola után? (pl. sport, tánc, játszótéren szaladgálás, biciklizés, gyors séta, kirándulás stb.)

(1) Egyszer sem.

(2) Egyszer.

(3) 2 vagy 3 alkalommal.

(4) 4 alkalommal.

(5) 5 alkalommal.

9. Az elmúlt héten hány napon volt aktív programod este?

(1) Egyszer sem.

(2) Egyszer.

(3) 2 vagy 3 alkalommal.

(4) 4 vagy 5 alkalommal.

(5) 6 vagy 7 alkalommal.

10. Az elmúlt hétvégén hányszor volt valamilyen aktív programod?

(1) Egyszer sem.

(2) Egyszer.

(3) 2 vagy 3 alkalommal.

(4) 4 vagy 5 alkalommal.

(5) 6 vagy több alkalommal.

11. Ha az elmúlt hétre gondolsz, az alábbi 5 állítás közül melyik illik rád legjobban?

(1) Az összes szabadidőmben vagy a legnagyobb részében olyan dolgot csináltam, ami nem volt nagyon megerőltető.

(2) A szabadidőmben néha (1-2 alkalommal) sportoltam. Például futás, úszás, biciklizés, aerobic.

(3) A szabadidőmben gyakran (3-4 alkalommal) sportoltam.

(4) A szabadidőmben eléggé gyakran (5-6 alkalommal) sportoltam.

(5) A szabadidőmben nagyon gyakran (7 alkalommal vagy többször) sportoltam.

12. Az elmúlt héten naponta mennyit sportoltál, táncoltál, vagy volt aktív programod?

13. Milyen módon szoktál iskolába járni?

a) autóval, tömegközlekedéssel,

b) gyalogosan,

c) biciklivel, rollerrel.

14. Köznevelési intézményben a normál testnevelés alól felmentés van/nincs

a) Ha van, akkor melyik kategória? I. II. III.

b) Jár-e gyógyúszásra? igen/nem

c) Jár-e gyógytornára? igen/nem

AKTÍV KIKAPCSOLÓDÁS, ALVÁS

1. "Én idő" megfelelő/alig, vagy nincs ilyen

2. Képernyő előtt, elektronikus eszközökkel töltött szabad idő mennyisége: napi 1 óra/több......óra

3. Pihentek érzed-e magad reggelente? igen/nem

4. Hány órát alszol hétközben? 8 óra/kevesebb .... óra

LELKI EGYENSÚLY

1. Meg vagy elégedve önmagaddal? igen/nem

2. A testi adottságaiddal - elsősorban a súlyoddal meg vagy elégedve? igen/nem

3. Ha nem vagy megelégedve a fentiekkel, törekszel a változtatásra? igen/nem

4. Tudatosan szervezed az életed, benne a testi/lelki egészségedet? igen/nem

5. Jelenleg vannak megoldatlan konfliktusaid? igen/nem

6. Hódolsz-e káros szenvedélynek? nem/nagyon ritkán/rendszeresen és pedig........

1.3. Táblázatok

1. melléklet: A testhosszúság referenciaátlagai és -percentilisei születéstől 3 éves korig [16]

M1-1. táblázat A testhosszúság referenciaátlagai és -percentilisei születéstől 3 éves korig (fiúk)(OLGYV)

M1-2. táblázat A testhosszúság referenciaátlagai és -percentilisei születéstől 3 éves korig (leányok)(OLGYV)

M1-1. ábra A testhosszúság referencia percentilisei születéstől 3 éveskorig (fiúk)(OLGYV)

M1-2. ábra A testhosszúság referencia percentilisei születéstől 3 éves korig (leányok)(OLGYV)

2. melléklet: A testhosszúság/testmagasság szerinti testtömeg referenciaátlagai és percentilisei születéstől 3 éves korig

M2-1. táblázat Fiúk testhosszra/testmagasságra (cm) vonatkoztatott testtömeg (g) referencia percentilisei és statisztikai paraméterei 0-3 éves kor között (OLGYV)

M2-2. táblázat Leányok testhosszra/testmagasságra (cm) vonatkoztatott testtömeg (g) referencia percentilisei és statisztikai paraméterei 0-3 éves kor között (OLGYV)

M2-1. ábra Fiúk testhosszra/testmagasságra (cm) vonatkoztatott testtömeg (g) referencia percentilisei 0-3 éves kor között (OLGYV)

M2-2. ábra Leányok testhosszra/testmagasságra (cm) vonatkoztatott testtömeg (g) referencia percentilisei 0-3 éves kor között (OLGYV)

3. melléklet: BMI határértékek 3-18 éves kor között

M3-1. táblázat BMI (kg/m2) életkori határértékek a súlyos alultápláltság, alultápláltság, túlsúly és elhízás tápláltsági állapot kategóriáinak meghatározására (ONV2) [53]

M3-2. táblázat Értékelő táblázat 3 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-3. táblázat Értékelő táblázat 3 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-4. táblázat Értékelő táblázat 3,5 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-5. táblázat Értékelő táblázat 3,5 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-6. táblázat Értékelő táblázat 4 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-7. táblázat Értékelő táblázat 4 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-8. táblázat Értékelő táblázat 4,5 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-9. táblázat Értékelő táblázat 4,5 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-10. táblázat Értékelő táblázat 5 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-11. táblázat Értékelő táblázat 5 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-12. táblázat Értékelő táblázat 5,5 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-13. táblázat Értékelő táblázat 5,5 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-14. táblázat Értékelő táblázat 6 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-15. táblázat Értékelő táblázat 6 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-16. táblázat Értékelő táblázat 6,5 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-17. táblázat Értékelő táblázat 6,5 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-18. táblázat Értékelő táblázat 7 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-19. táblázat Értékelő táblázat 7 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-20. táblázat Értékelő táblázat 7,5 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-21. táblázat Értékelő táblázat 7,5 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-22. táblázat Értékelő táblázat 8 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-23. táblázat Értékelő táblázat 8 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-24. táblázat Értékelő táblázat 8,5 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-25. táblázat Értékelő táblázat 8,5 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-26. táblázat Értékelő táblázat 9 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-27. táblázat Értékelő táblázat 9 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-28. táblázat Értékelő táblázat 9,5 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-29. táblázat Értékelő táblázat 9,5 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-30. táblázat Értékelő táblázat 10 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-31. táblázat Értékelő táblázat 10 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-32. táblázat Értékelő táblázat 10,5 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-33. táblázat Értékelő táblázat 10,5 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-34. táblázat Értékelő táblázat 11 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-35. táblázat Értékelő táblázat 11 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-36. táblázat Értékelő táblázat 11,5 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-37. táblázat Értékelő táblázat 11,5 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-38. táblázat Értékelő táblázat 12 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-39. táblázat Értékelő táblázat 12 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-40. táblázat Értékelő táblázat 12,5 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-41. táblázat Értékelő táblázat 12,5 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-42. táblázat Értékelő táblázat 13 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-43. táblázat Értékelő táblázat 13 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-44. táblázat Értékelő táblázat 13,5 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-45. táblázat Értékelő táblázat 13,5 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-46. táblázat Értékelő táblázat 14 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-47. táblázat Értékelő táblázat 14 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-48. táblázat Értékelő táblázat 14,5 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-49. táblázat Értékelő táblázat 14,5 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-50. táblázat Értékelő táblázat 15 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-51. táblázat Értékelő táblázat 15 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-52. táblázat Értékelő táblázat 15,5 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-53. táblázat Értékelő táblázat 15,5 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-54. táblázat Értékelő táblázat 16 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-55. táblázat Értékelő táblázat 16 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-56. táblázat Értékelő táblázat 16,5 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-57. táblázat Értékelő táblázat 16,5 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-58. táblázat Értékelő táblázat 17 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-59. táblázat Értékelő táblázat 17 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-60. táblázat Értékelő táblázat 17,5 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-61. táblázat Értékelő táblázat 17,5 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-62. táblázat Értékelő táblázat 18 éves fiúk tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

M3-63. táblázat Értékelő táblázat 18 éves leányok tápláltsági állapotának megítélésére (ONV2)

4. melléklet: Testmagasság referenciaátlagai és -percentilisei 3-18 éves kor között

M4-1. táblázat Fiúk testmagasságának (cm) referencia percentilisei és statisztikai paraméterei 3-18 éves kor között (ONV2)

M4-2. táblázat Leányok testmagasságának (cm) referencia percentilisei és statisztikai paraméterei 3-18 éves kor között (ONV2)

M4-1. ábra Fiúk testmagasságának (cm) referencia percentilisei 3-18 éves kor között (ONV2)

M4-2. ábra Leányok testmagasságának (cm) referencia percentilisei 3-18 éves kor között (ONV2)

5. melléklet: Derékkörfogat referenciaátlagai és -percentilisei 3-18 éves kor között

M5-1. táblázat Fiúk derékkörfogatának (cm) referencia percentilisei és statisztikai paraméterei 3-18 éves kor között (ONV2)

M5-2. táblázat Leányok derékkörfogatának (cm) referencia percentilisei és statisztikai paraméterei 3-18 éves kor között (ONV2)

M5-1. ábra Fiúk derékkörfogatának (cm) referencia-percentilisei (ONV2)

M5-2. ábra Leányok derékkörfogatának (cm) referencia-percentilisei (ONV2)

1. táblázat Tápláltsági kategóriák [12]

2. táblázat STRONG (Screening Tool for Risk Of Impaired Nutritional Status and Growth) értékelés [62,64]

3. táblázat STRONG Malnutríció rizikója és a táplálásterápia szükségessége [62,64]

4. táblázat Az alultápláltság jelei és okai [68]

5. táblázat Fontosabb klinikai jelek elhízott gyermekek fizikális vizsgálatakor [70]

Mindezek ismeretében az elhízás laboratóriumi vizsgálata az alapellátás keretében elvétve indokolt. Amennyiben szövődmények (6. táblázat) merülnek már fel az obesitás következményeként, úgy 10 éves életkor felett és/vagy pubertas kezdete után javasolt laboratóriumi vizsgálat. Amennyiben a serdülés korábban, 8-9 évesen kezdődik, akkor a laboratóriumi vizsgálat ebben az életkorban is indokolt lehet. [69]

6. táblázat Egyszerű elhízás szövődményei [70]

A gyermek-alapellátás feladata az egyszerű elhízásforma eseteinek azonosítása, gondozása, a szövődmények megelőzésének segítése, illetve annak kialakulásakor felismerése, a felismerés alapján az obesitas stádiumának meghatározása Edmonton Gyermekkori Elhízás Stádium Beosztás szerint (7. táblázat), az endokrin hátterű, továbbá a genetikai eredetű elhízásformák gyanújának felvetése, és szakorvosi vizsgálat indítása megalapozott gyanú esetén.

7. táblázat Az Edmonton Gyermekkori Elhízás Stádium Beosztás. A gyermekek besorolása a legsúlyosabb fennálló eltérés alapján történik [71]

8. táblázat Túlsúlyos/elhízott gyermek anamnézis felvétele az alapellátásban [72]

1.4. Algoritmusok

7. melléklet: Folyamatábra - Tápláltsági állapot szűrése a gyermek-alapellátásban

Adaptálva az alábbi források alapján a WHO 'Brief interventions in primary care' szakértői csoportja által (2021)

WHO (2014) Toolkit for delivering the 5A's and 5R's brief tobacco interventions in primary care. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112835/9789241506953_eng.pdf?sequence=1,

McEwen A et al (2019). Adapting Very Brief Advice (VBA) on smoking for use in low-resource settings: experience from the FRESH AIR project. Journal of Smoking Cessation 1-5. https://doi.org/10.1017/jsc.2019.4,

Aveyard P, Lewis A, Tearne S, et al. Screening and brief intervention for obesity in primary care: a parallel, two-arm, randomized trial. Lancet. 2016;388(10059):2492-2500.doi:10.1016/S0140-6736(16)31893-1 [104, 105, 106]

7. melléklet: Folyamatábra - Tápláltsági állapot szűrése a gyermek-alapellátásban

8. melléklet: Folyamatábra - Rövid intervenció obesitás esetén [106]

1.5. Egyéb dokumentumok

6. melléklet A testméretek mérésének módszertana

Testhossz mérése

A csecsemő/2 év alatti gyermek testhossz mérése ruházat nélkül történik. Hajcsatokat, hajgumikat el kell távolítani, a hajat le kell simítani. A hosszmérő felületét a felhasználók között fertőtleníteni kell, a csecsemő/gyermek alá pamut- vagy puha papírpelenkát kell tenni. A méréshez két személy szükséges. Ha az egyik a szülő, tájékoztatni kell őt a feladatáról. Születéstől 18 hónapos korig és abban az esetben, ha a gyermek nem tud segítség nélkül állni, a testhosszt hanyatt fekvő helyzetben mérjük. Ne hagyjuk a csecsemőt/gyermeket felügyelet nélkül a hosszmérőn.

A fejet frankfurti vízszintesbe (M8-1. ábra) (az orbita legmélyebben fekvő pontja/csontos szemüreg alsó szeglete és a tragus porc felső része függőlegesen egy szintben legyen) kell állítani (hosszmérés esetén ez függőleges sík) úgy, hogy a fejtető a mérőlap rögzített függőleges síkjával érintkezzen. A segítő mérő rögzíti ezt a fejtartást és a vállakat. A mozgatható mérőlapot a függőleges talpsíkhoz kell tolni, miközben mindkét térdet óvatosan lenyomva a lábakat teljesen ki kell nyújtani. A méretet tized cm-s pontossággal (mm) kell leolvasni. A mért értékeket azonnal rögzíteni kell a gyermek dokumentációjában.

M6-1. ábra Testhossz mérése csecsemő hosszmérővel, és a "frankfurti vízszintes" meghatározása (Joubert, a szerző engedélyével)

Testmagasság mérése

3 éves kortól alsóneműre kell vetkőztetni. A talp síkja és a fejtető legmagasabb pontja közötti távolságot mérjük (álló helyzetben, vizsgált gyermek álljon egyenesen, karok a törzs mellett, lábak zártak, a fejet "frankfurti vízszintesbe" pozícionáljuk). A mérés mezítláb, felsőruházat nélkül, 18 hónapos életkortól álló helyzetben történjen. Hajcsatokat, hajgumikat el kell távolítani, a hajat le kell simítani. A készüléket tisztán kell tartani. A lábtartón a mérések között papírt kell cserélni. A gyermeket úgy kell a lábtartóra állítani, hogy a nyakszirt, a lapockák, a fenék, és a sarok érintkezzen a mérőeszköz függőleges felületével. A lábak elöl nyitott, hátul sem teljesen zárt állásban, a térdek nyújtva legyenek. Kérjük meg a gyermeket, hogy mindkét lábát egyenlően terhelje! A karok szabadon a törzs mellett helyezkedjenek el. Meg kell győződni arról, hogy a helyzeti lordosis minimális, a térdek nyújtva vannak. Ügyelni kell arra, hogy a gyermek ne álljon lábujjhegyre. Szükség lehet arra, hogy a mérést segítő személy/szülő a kezét a hasra, térdre helyezze. A fejet óvatosan frankfurti vízszintes síkba kell beállítani. A mérést normál légzési ritmus mellett végezzük. A fejtáblát óvatosan, a hajat lelapítva kell a fejre helyezni.

A méretet tized cm-s pontossággal, szemmagasságban kell leolvasni. A mért értékeket azonnal rögzíteni kell a gyermek papír alapú dokumentációjában (Gyermek-egészségügyi kiskönyv, Iskola-egészségügyi törzskarton), és belátható időn belül a gyermek elektronikus dokumentációjában (védőnői és házi orvosi szoftver) is. 18 és 36 hónapos kor között testhossz és testmagasság is mérhető. Mérés típusát dokumentálni kell. Az álló helyzetben mért magasság értéke alacsonyabb, mint a fekvő helyzetben mért testhossz értéke. A különbség a 18-36 hónapos korban a két érték között 0,4-2,3 cm között lehet. A mérés típusát ezért be kell jegyezni a növekedési görbén. A mérési bizonytalanságok je lentősen csökkenthetők, ha a mérés kétszer történik.

Testhossz- és testmagasságmérés speciális esetekben

Ha a gyermek feje, lapockái, feneke és a sarkak nem helyezhetők el egy függőleges síkban, legalább két ponton kell érintkeznie a testnek a mérőeszköz függőleges síkjával (nyakszirt és a fenék, vagy a sarok és a fenék). A túlsúlyos gyermekeknél a négy ponton való érintkezés, a természetes testtartás és az egyensúly megtartása együtt nem lehetséges.

A gyermek derekát átkarolva segíthetjük őt az egyensúlya megtartásában. A mérési eltérést dokumentálni kell. Deformitást okozó mozgásszervi, idegrendszeri eredetű mozgásszervi problémákkal (scoliosis, genu valgum, kyphosis, kontraktúrák, spaszticitás) rendelkező gyermeknél a testhossz/testmagasságmérése - amennyiben lehetséges - az ép oldalon történjen. A mérési eltérést dokumentálni kell. Ha a végtagok nem egyforma hosszúak, a rövidebb láb alá egy éket kell helyezni. A mérési eltérést dokumentálni kell. Scoliosis esetében kérni kell a gyermeket, hogy amennyire lehetséges, egyenesedjen ki, és az elérhető legnagyobb magasságot kell rögzíteni. A mérési eltérést dokumentálni kell. Amennyiben a hanyattfekvő helyzet akadályozott, a testhossz mérése oldalfekvő helyzetben történjen. A mérési eltérést dokumentálni kell. Az újszülöttek testhosszúságának pontos mérését befolyásolhatja az újszülött flexiós testtartása, a medencevégű fekvésből születés, cephalhematoma, caput succedaneum. Ezek fennállását a mérés eredményénél dokumentálni kell. Javasolt a mérés megismétlése, újraértékelése, a következő szűrővizsgálatkor, vagy amennyiben szükséges korábban, amint a zavaró tényező megszűnt.

Testtömeg mérése

A mérés során a gyermekek maradjanak/álljanak rövid időre mozdulatlanul, ne támaszkodjanak semminek mérés közben, ekkor végezzük a mért érték leolvasását. Kétéves kor alatt a csecsemőt/gyermeket teljesen meztelenül kell mérni. Kétéves kor felett a mérés történhet fehérneműben, vagy más könnyű öltözetben, de kötelezően el kell távolítani a cipőt, pelenkát és a zsebek tartalmát. Ha bármely okból a ruhát nem távolították el, vagy a gyermeken rögzített gyógyászati segédeszköz van, ezt a dokumentációban rögzíteni kell. Előfordulhat olyan eset, amikor csak a szülő/ gondozó segítségével, a gyermeket ölbe véve lehet csak mérni, ilyenkor a gondozó testtömegét vissza kell mérni. A testtömeget csecsemőkorban 0,1 kg pontossággal kell jelölni. 18 hónapostól idősebb gyermekeknél 0,1 kg pontosságú személymérleg segítségével mérendő. A mért értékeket azonnal rögzíteni kell a gyermek dokumentációjában.

Kerületmérések

18 hónaposnál idősebb gyermekeknél álló helyzetben, állni nem képes gyermekeknél ülő/fekvő testhelyzetben mérjük a kerületi méreteket! Amennyiben nem antropometriai mérőszalaggal mérjük a kerületi méreteket, úgy minden 10. mérés után ellenőrizzük a szalag nyúlását az antropométer, stadiométer egy méteres skálájához igazítva. 3 mm-es nyúlás esetén új szalagot kell használni.

A derékkörfogat mérése (M6-2. ábra). A gyermek álljon egyenesen, laza hassal, karok a törzs mellett.

A derékörfogat a test oldalsó kontúrjának legjobban behúzódó pontjain áthaladó vízszintesen mért kerület. Előfordulhat, hogy nincs behúzódó kontúr pont kórosan elhízott gyermekeknél, ilyenkor az alsó (10. borda) bordaív és a csípőlapát felső pontja közötti távolság felezőpontjának magasságában vezetjük vízszintesen körbe a szalagot, 0,1 cm pontossággal mérjünk. A mérőszalagot lágyan helyezze a bőrre, ne nyomja be a bőr alatti szöveteket. A mérést egy enyhe kilégzés végén kell végezni. Ne mondja a gyermeknek pontosan, hogy mikor történik a mérés, mert akkor a gyermek természetellenesen vesz levegőt, ami a mérést pontatlanná teszi

M6-2. ábra Derékkörfogat mérése mérőszalaggal (forrás: Bodzsár és Zsákai 2004, [55] az ábra használható szerzői hozzájárulással)

9. melléklet

Segédlet a tápláltsági állapot becsléséhez

https://egyk.elte.hu/sites/default/files/testi fejlettseg becslesehez segedlet.xlsm.