EMMI egészségügyi szakmai irányelv (EüK 2020/7.)

a gyermek- és serdülőkori evészavarok ellátásáról

Típusa: Klinikai egészségügyi szakmai irányelv

Azonosító: 002091

Érvényesség: 2023.08.15.

I. IRÁNYELVFEJLESZTÉSBEN RÉSZT VEVŐK

Társszerző Egészségügyi Szakmai Kollégiumi Tagozat(ok):

1. Gyermek pszichiátria és addiktológia Tagozat

Dr. Pászthy Bea PhD gyermekpszichiáter, tagozatvezető, társszerző Fejlesztő munkacsoport tagjai

Dr. Ábrahám Ildikó gyermek- és ifjúságpszichiáter, társszerző

Dr. Törzsök-Sonnevend Mária gyermek- és ifjúságpszichiáter, társszerző

Véleményező Egészségügyi Szakmai Kollégiumi Tagozat(ok):

1. Háziorvostan Tagozat

Dr. Szabó János háziorvos, tagozatvezető, véleményező

2. Klinikai szakpszichológia és pszichoterapeuta klinikai szakpszichológus Tagozat

Dr. Császár-Nagy Noémi klinikai és mentálhigiénés szakpszichológus, tagozatvezető, véleményező

3. Pszichiátria és pszichoterápia Tagozat

Dr. Németh Attila pszichiáter, tagozatvezető, véleményező

4. Csecsemő és gyermekgyógyászat Tagozat

Prof. Dr. Balla György csecsemő- és gyermekgyógyász, tagozatvezető, véleményező

5. Gyermek alapellátás Tagozat

Dr. Póta György csecsemő- és gyermekgyógyász, tagozatvezető, véleményező

6. Védőnő (területi, iskolai, kórházi, családvédelmi) Tagozat Bábiné Szottfried Gabriella védőnő, tagozatvezető, véleményező

7. Dietetika humán táplálkozási Tagozat

Henter Izabella dietetikus, tagozatvezető, véleményező

"Az egészségügyi szakmai irányelv készítése során a szerzői függetlenség nem sérült."

"Az egészségügyi szakmai irányelvben foglaltakkal a fent felsorolt egészségügyi szakmai kollégiumi tagozatok vezetői dokumentáltan egyetértenek."

Az irányelv fejlesztés egyéb szereplői

Betegszervezet(ek) tanácskozási joggal:

Nem került bevonásra.

Egyéb szervezet(ek) tanácskozási joggal:

Nem került bevonásra.

Szakmai társaságok tanácskozási joggal:

Magyar Gyermek-és Ifjúságpszichiátria és Társszakmák Társasága (MAGYIPETT) Dr. Páli Eszter gyermekpszichiáter, elnök

Magyar Pszichiátriai Társaság (MPT) Dr. Molnár Károly elnök

Magyar Gyermekorvosok Társasága (MGYT) Dr. Velkey György elnök

Magyar Védőnők Egyesülete (MVE) Csordás Ágnes Katalin elnök

Független szakértő(k):

Nem került bevonásra.

II. ELŐSZÓ

A bizonyítékokon alapuló egészségügyi szakmai irányelvek az egészségügyi szakemberek és egyéb felhasználók döntéseit segítik meghatározott egészségügyi környezetben. A szisztematikus módszertannal kifejlesztett és alkalmazott egészségügyi szakmai irányelvek, tudományos vizsgálatok által igazoltan javítják az ellátás minőségét. Az egészségügyi szakmai irányelvben megfogalmazott ajánlások sorozata az elérhető legmagasabb szintű tudományos eredmények, a klinikai tapasztalatok, az ellátottak szempontjai, valamint a magyar egészségügyi ellátórendszer sajátságainak együttes figyelembevételével kerülnek kialakításra. Az irányelv szektorsemleges módon fogalmazza meg az ajánlásokat. Bár az egészségügyi szakmai irányelvek ajánlásai a legjobb gyakorlatot képviselik, amelyek az egészségügyi szakmai irányelv megjelenésekor a legfrissebb bizonyítékokon alapulnak, nem pótolhatják minden esetben az egészségügyi szakember döntését, ezért attól indokolt esetben dokumentáltan el lehet térni.

III. HATÓKÖR

Egészségügyi kérdéskör: Gyermek- és serdülőkorúak evészavarához kapcsolódó egészségügyi beavatkozások. A járóbeteg- és a fekvőbeteg-ellátásban alkalmazható terápiás módszerek és eljárások. Nem terjed ki a gyermekkori obesitáshoz kapcsolódó egészségügyi beavatkozásokra.

Ellátási folyamat szakasza(i): Prevenció, diagnosztika, terápia, gondozás, rehabilitáció, után követés.

Érintett ellátottak köre: Különböző típusú evészavarok tüneteit mutató gyermek- és serdülőkorú páciensek

Érintett ellátók köre:

Szakterület: 0500 csecsemő-és gyermekgyógyászat

1800 pszichiátria

1804 pszichiátriai rehabilitáció

1805 pszichoterápia

2300 gyermek- és ifjúságpszichiátria

2301 gyermek- és ifjúságpszichiátriai rehabilitáció

4602 sürgősségi betegellátó egységben szervezett szakellátás

7101 klinikai és mentálhigiéniai szakpszichológia

7104 pszichoterápia (klinikai szakpszichológusi képesítéssel)

6301 háziorvosi ellátás

6302 házi gyermekorvosi ellátás

6303 felnőtt és gyermek (vegyes) háziorvosi ellátás

6306 iskola- és ifjúságorvoslás

7901 területi védőnői ellátás

7902 iskolai védőnői ellátás

0503 csecsemő- és gyermekkardiológia

0505 gyermek gasztroenterológia

0507 gyermeknőgyógyászat

0113 endokrinológia

2602 sportszakorvosi ellátás

1304 gyermekfogászat

5711 gyógytorna

7600 dietetika

Ellátási forma: J1 járóbeteg-szakellátás, szakrendelés

J7 járóbeteg-szakellátás, - gondozás

F1 fekvőbeteg-szakellátás, aktív fekvőbeteg - ellátás

F2 fekvőbeteg-szakellátás, krónikus fekvőbeteg-ellátás

F4 fekvőbeteg-szakellátás, rehabilitációs ellátás

A1 alapellátás, alapellátás

E1 egyéb szolgáltatás, bentlakásos szociális vagy gyermekvédelmi intézményben szervezett egészségügyi ellátás

E3 egyéb szolgáltatás, önálló "megelőző egészségügyi ellátások"

Progresszivitási szint: I-II-III. szint.

Egyéb specifikáció: Nincs

IV. MEGHATÁROZÁSOK

1. Fogalmak

A fogalmak meghatározásához a DSM-5 klassziftkációs rendszert vettük alapul [2].

BMI: testtömegindex (Body Mass Index). Egy mérőszám, amely megmutatja, hogy az egyén normál súlyú, alultáplált, túlsúlyos, vagy elhízott. A kilogrammban vett testtömeget osztjuk a méterben mért testmagasság négyzetével. Mértékegység: kg/m2. Felnőttek körében a 18,5 BMI alatti érték soványságot/alultápláltságot, 18,5-25 normál testsúlyt, 25-30 túlsúlyt, 30 fölött elhízást jelez. A BMI gyermekkori alkalmazásához azonban nem használhatók a felnőttkori határértékek, mert a felnőttkor eléréséig folyamatosan változik a gyermek testfelépítése.

Evészavar: a tágabb értelemben vett evésmagatartás (étrend, testsúlyhoz való hozzáállás, testsúlyszabályozó viselkedés) zavarával járó tünet együttes. A zavar elég súlyos ahhoz, hogy funkcióromlást okozzon a testi és/vagy a lelki egészségben, a társas viselkedésben, a személy jóllétében.

Falásroham: meghatározott idő alatt olyan mennyiségű étel elfogyasztása, ami meghaladja azt, amit az emberek többsége hasonló idő alatt és körülmények között elfogyasztana. A falásrohamok alatt kontrollvesztésérzés áll fenn (az illető nem képes abbahagyni az evést, illetve nem képes kontrollálni, hogy mit és mennyit eszik). Fontos elkülöníteni az objektív és szubjektív falásrohamot [1]. Míg az első a szűkebben értelmezett falásrohamot jelenti, addig a szubjektív falásroham esetén egy átlagos mennyiségű étel fogyasztása kapcsán él át a páciens kontrollvesztést.

Kollúzió: a terapeuta nem akarja vállalni az ellenálló beteggel a konfrontációt, ezért tudattalanul kiszolgálja a beteg patológiás igényeit.

Kompenzáló viselkedés: olyan - többnyire testsúlycsökkentő - viselkedések, melyek a táplálékbevitel vélt vagy valós túlzásait próbálják egyensúlyozni (pl. fokozott testmozgás, önhánytatás, vízhajtó-, hashajtóhasználat).

Komorbiditás: társuló betegségek együttes előfordulása, kettő vagy több rendellenesség fellépése egy időben egy személynél, mely nem feltétlenül jelent ok-okozati viszonyt.

Lanugo: finom szőrök, piheszálak, mely az emberi magzat bőrét borítja.

Pica: tápláléknak nem minősülő anyagok (föld, agyag, kréta, tégla stb.) rendszeres fogyasztását jelenti.

Percentilis görbe: a percentilis görbék vagy táblázatok az adott tulajdonság szempontjából reprezentatív populáció nagyszámú egyedének egyéni mérési adatai alapján készülnek. A percentilis görbe segítségével grafikus formában lehet nyomon követni a gyermek hossz- és súlyfejlődését. A fiúk és lányok tápláltságának megítélésére külön értékelő táblázatokat alkalmazunk [3,4].

Restriktív étkezési magatartás: az elfogadott táplálékok mennyiségi és gyakran minőségi megszorítása - idetartozik az össz-kalóriabevitel csökkentése, a zsír- és/vagy szénhidrát dús ételek kerülése.

Rumináció: A lenyelt táplálék szájüregbe való visszajuttatása, melyet kiköpés vagy lenyelés követ (kérődzés).

Testképzavar: a saját test/alak téves érzékelésén alapuló kóros meggyőződés, mely mások testméretének/alakjának helyes érzékelésével jár együtt. Az anorexia nervosa diagnosztikus kritériuma, de más evészavarokban/pszichiátriai zavarokban is szerepet játszik (pl. izomdiszmorfia). A téves meggyőződés mértéke változhat a túlértékelt gondolattól akár a téveszme szintű, meggyőzhetetlen beszűkültségig.

2. Rövidítések

AACAP: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry - Amerikai Gyermek- és Ifjúsági Pszichiátria Akadémia

AED: Academy for Eating Disorders - Táplálkozási zavarok Akadémia

AN: Anorexia Nervosa - Étvágy elvesztése

ARFID: Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder - Elkerülő/restriktív táplálékbeviteli zavar

BED: Binge eating disorder - Falásroham zavar

BMI: Body Mass Index - Testtömegindex

BN: Bulimia Nervosa - Farkaséhség

BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása

CBT: Cognitive Behavioral Therapy - Kognitív viselkedésterápia

cQT: frekvenciakorrigált QT intervallum

DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Mentális Betegségek Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve

EBM: Evidence Based Medicine - Bizonyítékokon alapuló orvoslás

EDI: Eating Disorder Inventory - Evészavar Kérdőív

EDES: Eating Disorder Evaluation Scale - Étkezési zavarok értékelési skála

EZ: Evészavar

GOR: Gastrooesophagealis reflux

HRT: Habit Reversal Training - Szokás visszafordító tréning

NICE: National Institute for Health and Care Excellence - Egészség és Klinikai Kiválóság Nemzeti Intézete

ON: Orthorexia Nervosa

PAN: Purgáló Anorexia Nervosa - Önhánytató, hashajtókat használó típus

Pc: Percentil érték - Azonos korosztályra jellemző referencia

RAN: Restriktív Anorexia Nervosa - Túlzott testedzés, és diétázás

RANZCP: Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists - Royal Australian és Új-Zéland Pszichiáterek Főiskola

RCT: Randomizált Control Test - Randomizált kontrollált vizsgálat, beavatkozás hatékonyságának mérésére

SIGN: Scottish Intercollegiate Guideline Network - Skót Egyetemek Útmutató Hálózata

SSCM: Specialist Supportive Clinical Management - Szakértői szupportív klinikus betegvezetés

3. Bizonyítékok szintje

1++ Az eredmények olyan magas minőségű meta-analízisből, szisztematikus irodalmi áttekintésből, vagy több randomizált vizsgálatból származnak, melyekben nagyon alacsony a szisztematikus hiba (bias) lehetősége.

1+ Az eredmények jól kivitelezett meta-analízisből, szisztematikus irodalmi áttekintésből, vagy több randomizált vizsgálatból származnak, melyekben alacsony a szisztematikus hiba (bias) lehetősége.

1- Az eredmények meta-analízisből, szisztematikus irodalmi áttekintésből, vagy több randomizált vizsgálatból származnak, melyekben nagy a szisztematikus hiba lehetősége.

2++ Az eredmények jó minőségű kohorsz vagy eset-kontrollvizsgálatok szisztematikus irodalmi áttekintéséből, vagy olyan jó minőségű kohorsz vagy eset-kontrollvizsgálatokból származnak, melyekben nagyon alacsony a szisztematikus hiba és a zavaró hatások esélye, továbbá a bizonyítékok és következtetések közötti ok-okozati kapcsolat valószínűsége nagy.

2+ Az eredmények jól kivitelezett kohorsz vagy eset-kontrollvizsgálatokból származnak, melyekben alacsony a szisztematikus hiba és zavaró hatások esélye, és a bizonyítékok és következtetések közötti ok-okozati kapcsolat valószínűsége közepes.

2 - Az eredmények olyan kohorsz és eset-kontrollvizsgálatokból származnak, melyekben nagy a szisztematikus hiba és zavaró hatások esélye, és a bizonyítékok és következtetések közötti kapcsolat nagy valószínűséggel nem okozati jellegű.

3 Az eredmények nem kísérleti tanulmányból származnak, pl. esettanulmányok, esetsorozatok.

4 Az eredmények szakmai véleményen, (szakmai kollégium, kutatócsoport, vagy a szakterület vezető egyénisége(i)nek szakértői véleményén) alapulnak.

4. Az ajánlások rangsorolása

A fokozat: az ajánlások legalább egy 1++ fokozatú bizonyítéknak számító meta-analízisen, vagy rendszerezett irodalmi áttekintésen alapulnak, és a saját populációra jól adaptálhatók; vagy legalább 1+ szintű bizonyítéknak számító, a saját populációra jól adaptálható, és egyértelműen hasonló hatást mutató vizsgálatokon alapulnak.

B fokozat: az ajánlások legalább 2++ szintű bizonyítéknak számító, a saját populációra jól adaptálható, és egyértelműen hasonló hatást mutató vizsgálatokon alapulnak; vagy 1++ és 1+ szintű bizonyítékok extrapolálásán alapulnak.

C fokozat: az ajánlások legalább 2+ szintű bizonyítéknak számító, a saját populációra jól adaptálható, és egyértelműen hasonló hatást mutató vizsgálatokon alapulnak; vagy 2++ szintű bizonyítékok extrapolálásán alapulnak.

D fokozat: az ajánlások 3-4 szintű bizonyítékon; vagy 2+ szintű bizonyítékok extrapolálásán alapulnak.

V. BEVEZETÉS

1. A témakör hazai helyzete, a témaválasztás indoklása

Az evészavarok rendkívül súlyos pszichoszomatikus betegségek, gyermekkorban a harmadik leggyakoribb krónikus betegségként vannak nyilvántartva [5]. Mind az egyre korábbi betegségkezdet, mind a betegség szomatikus szövődményei, a magas halálozási ráta [4, 5], a gyakori és jelentős életminőség károsodás, valamint az idő- és költségigényes kezelés súlyos terheket jelent népegészségügyi, társadalmi és gazdasági szinten egyaránt, nem elhanyagolva a családok és páciensek terheit sem [6].

Mindezek mellett a kórképek dinamikus változékonysága is indokolja az irányelv megszületését. A tünettan, a megjelenési forma, az életkori sajátosságok, a nemi arányok rengeteget változtak az elmúlt évtizedeken, az evészavarokat már nem a fehér, nyugati nők betegségeként tartjuk számon [8]. Az utóbbi évtizedben számos új kórkép látott napvilágot, melyek korai felismerése és kezelése rendkívül fontos a páciens későbbi életminősége szempontjából.

Magyarországon nincs egységes álláspont a gyermekkori evészavarok kezelését illetően, különböző házi protokollok, eltérő szemlélet, gyakorlat nehezíti a betegek és családok útját az egészségügyben és végső soron a betegek gyógyulását [9,10].

Szakmai irányelv célja

Jelen irányelv célja, hogy az evészavarokkal kapcsolatos korszerű bizonyítékon alapuló ismereteink tudományos összefoglalásával segítse a betegség minél korábbi felismerését, kezelésének hatékonyságát, ezen keresztül javítsuk a páciensek és családjaik életminőségét, kivédjük a következményes komorbid állapotokat, csökkentsük a hospitalizáció, illetve az iskolai hiányzások időtartamát, a szülők által táppénzen töltött napok számát és az egészségügyet terhelő felesleges költségeket.

Az evészavarokon belül részletesen kitérünk az anorexia nervosára, a bulimia nervosára, a falásroham zavarra, az elkerülő restriktív evészavarra, és a szubklinikai evészavarokra. Mellékletben írunk a klinikai szempontból fontos egyéb evészavarokról. Bár az obezitás is az evészavarok közé tartozik, ennek részletesebb elemzése nem képezi az irányelv részét.

2. Felhasználói célcsoport

Egészségügyi szolgáltatói kör:

- gyermekpszichiátriai szakellátás (gyermekpszichiáter, pszichológus),

- egészségügyi alap- és szakellátás: házi gyermekorvos, ügyeletes orvos, szomatikus orvos (gasztroenterológus, kardiológus, nőgyógyász, endokrinológus), iskolaorvos, sportorvos, védőnő, dietetikus,

- evészavarok ellátásában képzett, terápiát is vállaló szakemberek (pszichoterapeuta).

Nem egészségügyi személyek: páciens, szülő, pedagógus, edző, gyermek-, ifjúságpszichiáter és addiktológus konzultáns.

Beteg spektrum: gyermekek és serdülőkorúak, akik a táplálkozás-magatartás problémáival küzdenek.

Ellátási szintek: alapellátás, szakellátás, kórházi fekvőbeteg-ellátás, rehabilitáció és regionális ellátási szint.

Fontosnak tartjuk a különböző egészségügyi területen dolgozó szakemberek tájékoztatása mellett a páciensek és az őket körülvevő szűkebb és tágabb környezet korszerű informálását, jelezve ezzel az egészségügy keretein is túlmutató multidiszciplinaritást. A terápia során a páciens környezetére - szüleire, pedagógusaira és edzőire - kompetens segítőként gondolunk, igyekszünk őket a gyógyulást segítő csapat részévé tenni [11]. Az irányelv az ő számukra elsősorban - a mellékletben szereplő - tájékoztatók és könyvajánlások formájában segít. Az evészavaros páciensek diagnosztizálásában és kezelésében részt vevő szakmák (gyermekpszichiáter, pszichológus, házi gyermekorvos, belgyógyász, nőgyógyász, neurológus stb.) számára az irányelv gyakorlatorientált útmutatót kínál. Az irányelv célja a szakmai kompetenciák biztonságos növelése, a felismerés és szűrés javítása, a különböző szakterületek képviselőinek hatékony együttműködésének elősegítése.

Az evészavaros páciensek és családok integratív terápiáját végző szakemberek számára az irányelv tartalmazza a terápiás evidenciákat, a korszerű kezelési lehetőségeket, az ajánlott szemléletet, segítve ezáltal a terápiás hatékonyság növelését. A terápiák finom részleteinek ismertetése meghaladja az irányelv kereteit.

Az irányelv hasznos lehet a szakmai döntéshozók, ellátásszervezők számára is, korszerű, bizonyítékon alapuló orvoslásra támaszkodó ismeretanyagával a világszerte elfogadott és követendő megközelítést képviselve. Az irányelv célja továbbá, hogy a betegek, betegképviseletek és egyéb civil szervezetek számára az ellátás szabályaiba betekintést nyújtson.

3. Kapcsolat a hivatalos hazai és külföldi szakmai irányelvekkel

Egészségügyi szakmai irányelv előzménye:

Hazai egészségügyi szakmai irányelv ebben a témakörben még nem jelent meg.

Kapcsolat külföldi irányelv(ek)kel:

Jelen irányelv az alábbi külföldi szakmai irányelvek adaptációjával készült:

Kapcsolat hazai egészségügyi szakmai iráyelv(ek)kel:

Jelen irányelv nem áll kapcsolatban más hazai egészségügyi szakmai irányelvvel.

VI. AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE

Anamnézisfelvétel és első interjúra vonatkozó ajánlások, diagnosztika, differenciáldiagnosztika

Ajánlás 1

A különböző típusú evészavarok diagnózisának felállításához elengedhetetlen a részletes pszichiátriai vizsgálat, mely az egyéni és családi kórelőzményeket, illetve az evéssel kapcsolatos magatartás részletes explorációját is tartalmazza. A klinikai diagnózis a tünetek alapján a diagnosztikus rendszerek (BNO-10, DSM-5) segítségével állítható fel. Mind a BNO-10, mind a DSM-5 szakértői konszenzuson alapuló diagnosztikai kritériumrendszer. (A)

Ajánlás 2

Az evészavar diagnózis felállítása ideális esetben gyermekpszichiátriai kompetencia, amennyiben gyermekpszichiáter nem elérhető, akkor háziorvos, gyermekgyógyász és pszichológus közreműködésével is megvalósulhat. (C)

Ajánlás 3

Az első interjún a szülő részvétele elengedhetetlen. A család vagy a gyermek hibáztatása helytelen és az együttműködést rontja. A családtagokra potenciális erőforrásként tekintsünk. (C)

Az első találkozásra az érintett gyermeket és lehetőleg mindkét szülőt várjuk, de legalább egy szülő jelenléte fontos. Pontos anamnézisre és heteroanamnézisre van szükség, melynek célja az evészavarra vonatkozó jellemzők feltárása.

Evészavar specifikus testi és magatartásbeli tünetei

E tünetek feltárása a páciens környezetében élő, nem evészavaros személyt (szülőt vagy más családtagot) is bevonva történjen. Erre azért is van szükség, mert az evészavarban érintett gyermek-serdülőkorú beteg csekély betegségbelátással rendelkezik, nem érzékeli sem tünetei súlyosságát, sem a szövődmények veszélyességét. Az alultápláltság megítélése gyermekeknél az életkorra illesztett testsúly, testmagasság és BMI percentilisek alapján történjen (lásd 1. számú táblázat).

Tisztázandó kérdések:

- a testsúly változásai, a fogyás dinamikája: súlyvesztés vagy növekedési elmaradás,

- a beteg által ideálisnak tartott testsúly,

- táplálék- és folyadékbeviteli szokások felmérése,

- az étel és a bevitt folyadék mennyisége (mit, milyen mennyiségben és mikor fogyaszt átlagosan egy nap, illetve az elmúlt napokban?),

- a falásrohamok során elfogyasztott étel mennyisége (objektív vagy szubjektív falásroham),

- falásroham esetén van-e kontrollvesztés élménye,

- az étel minőségével kapcsolatos kérdések: ételek vagy összetevők elkerülése (ha igen, akkor mit és mi okból?),

- étkezési szokások, rituálék: sajátos étkezési szokások pl. kerüli a közös étkezéseket, merev, ritualisztikus módon eszik, lassan, elnyújtva fogyaszt kis adagokat, apró falatokra vágja az ételt, kicsi tányérból eszik,

- fokozott fizikai aktivitás: mit, mikor mennyit sportol? Vannak-e ebben kényszeres elemek?,

- kompenzáló viselkedés: túlzott mennyiségű sportolás, hánytatás, hashajtók, vízhajtók, fogyasztószerek, drogok használata testsúlycsökkentés céljából,

- kognitív eltérések: testképzavar, testtel való elégedetlenség, gyarapodástól való félelem,

- az éhezés következményeként gyakori a gondolkodás meglassulása, figyelmi és emlékezeti problémák, koncentrálási nehézségek. Gyakran megfigyelhető továbbá a gondolkodás rugalmasságának (paradigmaváltási képesség avagy szempontváltási képesség) beszűkülése,

- önsértő viselkedésformák, addikciók.

Fogyáshoz társuló gyakori testi tünetek és panaszok

- általános megjelenés: soványság, sápadt beesett arc, a bőr alatti zsírszövet atrófiája, fáradtság- és gyengeségérzet, csökkent fizikai terhelhetőség,

- bőr és bőrfüggelékek: sápadt, száraz, berepedezett bőr, lanugo, fénytelen, töredezett haj, hajhullás, berepedt szájzug, gyulladt körömágy, töredezett köröm, acrocyanosis,

- kardiovaszkuláris eltérések: leggyakrabban bradycardia, a korrigált QT idő (cQT) megnyúlása, low voltage, repolarizációs zavar, hypotonia, ortosztatikus hipotenzió, fokozott vagus tónus, a mitrális billentyű prolapszusa, csökkent bal kamrai falvastagság és izomtömeg, csökkent kontraktilitás és pericardialis folyadékgyülem. Előfordulhat bokaduzzanat (ödéma), - hypothermia,

- só-vízháztartás eltérései: hypernatraemiás exsiccatio gyakori, nagy mennyiségű elektrolitszegény folyadék fogyasztása esetén hyponatraemia, önhánytatás, vagy vízhajtó és hashajtó abúzus kapcsán hypokalaemia fordulhat elő,

- újratápláláskor gyakori a hypophosphataemia,

- gasztroinesztinális eltérések: hasi fájdalom, mely gyakran evéshez kapcsolódik, tapintható scibala, székrekedés, analis fissura. Excesszív postprandialis (evést követő) hasi fájdalom felveti az arteria mesenterica superior szindróma gyanúját, de az esetek többségében a fogyás miatt csökkent emésztőnedv-termelés okozza,

- nőgyógyászati eltérések: szabálytalan menses, a primer vagy szekunder amenorrhea egyértelműen kórjelző, tartós betegség fennállás infertilitáshoz vezet,

- hosszú távú következmények: a menarche fogyás miatti elmaradása, illetve a menstruációs ciklus megszűnése maradandó osteopeniát és csökkent végleges testmagasságot okozhat, mely a csökkent csontképződés és a fokozott csontreszorpció következtében alakul ki. Az osteopenia kialakulásáért számos faktor tehető felelőssé anorexia nervosában: alacsony ösztrogén, csökkent inzulinszerű növekedési faktor-1 és emelkedett kortizol szintek, csökkent kalcium és D-vitamin-bevitel. A csont ásványianyag-sűrűség értékek összefüggést mutatnak az AN kezdetének és fennállásának idejével és a testtömegindexszel. A teljes test csontsűrűsége önmagában a testtömeg gyarapodására is elkezd javulni, még akkor is, amikor a menses még nem tér vissza. Az osteopenia elsődleges "terápiája" tehát a súlygyarapodás,

- a hossznövekedés zavarának kialakulásában döntő szerepet játszik, hogy a korai kezdetű AN a nemi érés mely szakaszában kezdődik el. Minél inkább a pubertás és a fejlődés korai szakaszában indul az AN, annál inkább okoz növekedési retardációt és csökkentheti a végleges várható, genetikailag determinált testmagasságot [12].

Egyéb fontos kérdések:

- családi struktúra, genogram, változások a családi struktúrában, evéshez, testhez való viszony a családban, - családi anamnézis (mind szomatikus, mind pszichiátriai szempontból, különös tekintettel evészavarra, szubklinikai evészavarokra, affektív és szorongásos kórképekre),

- életút, életesemények, trauma, veszteségek, ezek összefüggése a testsúllyal, testtel való elégedetlenséggel, - betegségbelátás és motiváció felmérése.

Szomatikus kivizsgálásra vonatkozó ajánlások

Ajánlás 4

Az első alkalommal részletes fizikális vizsgálat (belgyógyászati és neurológiai), vérnyomás mérés, EKG és labor elengedhetetlen. A további szomatikus vizsgálatok elvégzése javasolt a lehető leghamarabb, a fogyáshoz vezető esetleges szervi ok kizárása céljából. Sürgősségi paramétereket alapul véve a kockázatbecslés elengedhetetlen. (A)

A vizsgálatok egyrészt a szomatikus differenciáldiagnózis, másrészt a kockázatbecslés érdekében javasoltak [12].

Szomatikus vizsgálatok, egyéb szomatikus betegségek és esetleges szövődmények feltárása testsúlycsökkenés esetén

- rutin gyermekorvosi vizsgálat,

- pulzusmérés - állva, fekve, valamint terhelés (pl. 20 guggolás) után, a nyugalmi bradycardia mértékének meghatározására, illetve a szívfrekvencia variabilitás becslésére,

- vérnyomás és testhőmérséklet mérése,

- malnutríció tüneteinek regisztrálása: bőrszárazság, töredezett körmök, hajhullás, hypertrichosis, lanugo, cheilosis, viszketés, sárgás színezetű bőr.

EKG vizsgálat: az eszközös vizsgálatok legfontosabb része, tekintettel a bradycardia gyakoriságára és potenciálisan életveszélyes voltára. Az első elvégzendő vizsgálatok között szerepel, testsúlytól függetlenül. Normál BMI melletti markáns fogyás esetén is feltétlenül indokolt az EKG, súlyos bradycardia itt is előfordulhat.

Laboratóriumi vizsgálatok

- kémiai vizsgálatok: nátrium, kálium, klorid, kalcium, magnézium, foszfát, éhgyomri vércukor, vas, összfehérje, albumin, kreatinin, karbamid, koleszterin, HDL-koleszterin, triglicerid, LDH, GOT, GPT, GGT, CRP,

- menarche előtt, ill. fiúknál: pajzsmirigy-hormonok, reggeli kortizol,

- menarche után: pajzsmirigy-hormonok, FSH, LH, ösztradiol, reggeli kortizol,

- kvantitatív és kvalitatív vérkép: neutropénia gyakori szövődmény (éhezés miatti myelosuppressio).

Képalkotó vizsgálatok: Mellkas-röntgenfelvétel, hasi ultrahangvizsgálat a fogyáshoz vezető esetleges szervi okok kizárása, következményként kialakuló kórállapotok verifikálása céljából. Evést követő erős hasi fájdalom felveti az arteria mesenterica superior szindróma lehetőségét (az ér megtöretése a hasi zsírszövet hiánya miatt erős, ischaemiás típusú postprandialis fájdalmat okozhat), melyet ultrahang igazolhat. Lányoknál kismedencei ultrahang a női nemi szervek állapotának felmérésére. 8-12 hónapnál régebben fennálló evészavar betegség esetén a csontok állapotának vizsgálata (kéztő röntgen, osteodenzitometria).

Szomatikus vizsgálatok, szövődmények purgálás, ill. más invazív kompenzáló módszerek (hashajtók, vízhajtók, drogok) gyanúja esetén

A fenti vizsgálatokon túl purgálás, ill. más invazív kompenzáló módszerek (hashajtók, vízhajtók, drogok) gyanúja esetén a következőkre kell figyelemmel lenni [13]:

- bőrtünetek: az önhánytatás jele lehet, a kéz dorsalis felszínén, leggyakrabban a metacarpophalangealis ízület felett található horzsolás, hámhiány, krónikus esetben bőrkeményedés (Russell-jel),

- szem és orr: hánytatás miatt subconjunctivalis bevérzés, recidív orrvérzés,

- száj-garatképletek: savas felmaródások, fogzománc-károsodás, fogszuvasodás, fogágybetegségek, nyálmirigyek megnagyobbodása, (leggyakrabban a parotis-mirigyek - "hörcsögarc"). Savas reflux miatt torokfájás, hangszalaggyulladás, rekedtség, krónikus köhögés,

- gastrointestinalis szövődmények: gastro-oesophagealis reflux, nyelési nehézségek, fájdalmas nyelés. Krónikus esetben a nyelőcső felmaródása, fekélye, vérzése. A nyelőcsőfekély (Barrett-pesophagus) prekancerózus állapot, melyre érdemes szűrni a savcsökkentő kezelésre nem reagáló betegeket. A legsúlyosabb szövődmény excesszív önhánytatás esetén: a nyelőcső ruptúrája (Boerhaave szindróma) sebészeti sürgősségi állapotot jelent. Az endoszkópos vizsgálatok gyakran nem tárnak fel jelentős szervi eltérést, és a szervi eltérések nem korrelálnak a szubjektív panaszokkal. Felső panendoszkópia minden, évek óta önhánytatást végző betegnél indokolt, illetve minden olyan betegnél, akiknél friss dysphagia lép fel,

- folyadék- elektrolitháztartás: kiszáradás, hypokalaemia gyakori. Pszeudo-Bartter szindróma: az aldoszteron termelés kiszáradás miatti fokozódása, hypokalaemia és metabolikus alkalózis kíséri. Gyors ütemű infúziós elektrolitpótlás gyakran ödémával jár. A K pótlás addig hatástalan marad, amíg a folyadékhiány nem rendeződik. Ebben az esetben az újratáplálással óvatosan kell haladni: 50-75 kcal/óra. Az ödéma általában néhány hét alatt megszűnik. A kiszáradással, önhánytatással együtt járó alacsony K szintet nem sikerül rendezni, ha nem keressük és kezeljük először a metabolikus alkalózist,

- szív-érrendszer: a kiszáradás kapcsán nyugalmi és terhelési tachycardia, orthostaticus hypotonia és hypotensio alakul, ki. Az emetin tartalmú köptetők (ipekakuána) fogyasztása nagy mennyiségben kardiotoxikus lehet, arrythmiákhoz, hirtelen szívhalálhoz vezethet,

- tüdő: a hányadék aspirációja, az öklendezés miatt pneumomediastinum,

- idegentest: hánytatáshoz használt eszköz gyomorban, nyelőcsőben,

- hashajtó abúzus: legveszélyesebbek a stimuláns típusú hashajtók, (Phenolphthalein, senna, bisacodyl, anthraquinone) mert nagy mennyiségű, hirtelen vízvesztéssel járó hasmenést okoznak. A rendszeres hashajtó használat enyhébb szövődménye az obstipáció, mely általában a hashajtó használat leállításával rendeződik, de ez hetekig eltarthat. Súlyosabb esetben a hashajtókhoz habituálódott, a stimuláns hashajtók toxicitása miatt nyálkahártyájában, izomrétegeiben és idegsejtjeiben is károsodott vastagbél elveszti motilitását [14]. Szisztémás hatások: hipovolaemia, elektrolitzavar, sav-bázis eltérések.

Pszichiátriai komorbiditásra vonatkozó ajánlások

Ajánlás 5

Az evészavarok sikeres kezeléséhez elengedhetetlen a diagnózis felállításakor a betegség tüneteinek, súlyosságának felmérésén túl az esetlegesen társuló pszichiátriai komorbid állapotok feltérképezése. (A)

Ajánlás 6

Komorbid kórkép(ek) jelenléténél a gyermekpszichiátriai vizsgálat elengedhetetlen. (A) Komorbid pszichiátriai betegségek

A leggyakoribb komorbiditások: szorongásos zavarok, depresszió, kényszerbetegség, szerhasználat, szuicidalitás és szándékos önsértés. Ezekre a kivizsgálás során rá kell kérdezni. Az éhezés önmagában triggereli depressziós, kényszeres és szorongásos tünetek megjelenését, erre a nők fogékonyabbak, mint a férfiak [15].

Komorbiditás szempontjából a személyiségzavarokat fontos még kiemelni, jelenlétük az evészavarok mellett gyakoribb, mint más l-es tengelyű betegségek mellett [16,17,18], Leggyakoribbnak a C-cluster személyiségzavarokat írták le, ezt követték a B-cluster, majd az A-cluster kórképek [17], Magyarországon a személyiségzavarok evészavarok melletti diagnosztizálása messze elmarad a szakirodalmi mutatóktól, pedig fontos terápiás hozadéka lenne, hisz ismert, hogy jelenléte rosszabb prognózist sejtet [18,19],

Differenciáldiagnózisra vonatkozó ajánlások

Ajánlás 7

Szomatikus differenciáldiagnózis: a fejezetben részletezett szomatikus vizsgálatok alapján lehet az evészavar tüneteivel átfedést mutató kórképeket elkülöníteni. Ezért ezek elvégzése feltétlenül, minden esetben indokolt. (A)

Szomatikus betegségek, melyek fogyáshoz vezetnek, kizárandók: pajzsmirigy-túlműködés, glukokortikoid alultermelődés, Addison-kór, gastroenterológiai betegségek (gyulladásos bélbetegségek, gyomor- vagy nyombélfekély, coeliakia), diabetes, autoimmun kórképek, krónikus gyulladások, daganatos betegségek [20].

Ajánlás 8

Pszichiátriai differenciáldiagnózis: depresszió, kényszerbetegség, szorongásos zavarok, pszichózis. A tünetek időbeli lefolyásából, dinamikájából, jellegéből meg kell állapítani, hogy komorbiditásról beszélünk, vagy az evészavaros tüneteket egy másik pszichiátriai kórkép jobban magyarázza. (A)

Az alábbi pszichiátriai betegségekben előfordulhat megváltozott evésmagatartás: hangulatzavarok, kényszerbetegség, szorongás (különösen: nyelésfóbia, hányásfóbia), pszichózis, szerhasználat, falászavar. Ezeket az anorexiától és a bulimiától a testképzavar hiánya, illetve a testsúly/alak kitüntetett fontosságának hiánya különíti el az alaptüneteken túl.

Potenciális tévedési lehetőségek

Fel nem ismert szervi okoknak a lehetősége mindig fennáll, mert számos más betegség okozhat hasonló tüneteket. Ebben az esetben viszont irányadó, hogy az evészavarok gyakoriak, az összes többi betegség ezzel ellentétben gyermek- és serdülőkorban viszonylag ritka. A táplálás újrakezdésével nem ártunk, sok esetben diagnosztikus, amennyiben provokálhatja az addig rejtett evészavaros tünetek megjelenését (étkezés elkerülése, étel elrejtése, önhánytatás, dührohamok stb.).

Szomatikus és pszichiátriai kockázatbecslésre vonatkozó ajánlások

Ajánlás 9

A kockázatbecslés részei az aktuális állapot, az elvégzett vizsgálatok eredményei, komorbid depresszió mértéke, szuicid veszély mértéke, a kezelési tervekkel való együttműködés készsége, beszűkültség mértéke, gyógyulásra való motiváció, a páciens egészségmagatartása. A kockázatbecslésnél a fenti paraméterek együttes mérlegelése szükséges. Szomatikus és/vagy pszichiátriai sürgősség esetén azonnali kórházi felvétel indokolt. (A)

Szomatikus szempontból sürgős kórházi felvétel kritériumai [21]

- 40/perc alatti bradycardia,

- veszélyeztető arrythmia,

- 12-13 kg/m2 alatti testtömegindex (BMI), vagy a kor szerint és magasság szerint elvárható testsúly 75%-a alatti testsúly vagy nagyon gyors súlyvesztés,

- napi 600 kcal táplálékbevitel alatti fogyasztás,

- kiszáradás,

- gyakori önhánytatás (napi rendszeresség),

- hypokalaemia,

- sav-bázis háztartás zavarai,

- hypothermia (<35,5 Celsius fok),

- hypotensio: szisztolés vérnyomás <80 Hgmm, diasztolés érték <40 Hgmm,

- ortosztatikus instabilitás: Vérnyomásmérés legalább egy perc fekvés után, majd felállás után egy perccel. Kórjelző, ha a pulzus emelkedés>20/perc, systolés vérnyomás csökkenése >20 Hgmm,

- cQT intervallum (frekvenciakorrigált QT intervallum) megnyúlása (>450 msec).

Pszichiátriai szempontból sürgős kórházi felvétel kritériumai

- súlyos komorbid depresszió öngyilkossági szándékkal,

- pszichotikus szintű testképzavar és beszűkültség, mely miatt nem képes az állapotát javító intézkedésekkel együttműködni. Ebben az esetben felmerül gyógyszeres kezelés, ill. fokozott biztonságú intézmény szükségessége [1].

Kezelési formára vonatkozó ajánlások

Ajánlás 10

Első választandó kezelési formaként az ambuláns kezelés javasolt, kivéve ha szomatikus vagy pszichiátriai szempontból veszélyeztető állapot áll fenn (lásd kockázatbecslés). (A)

Az utóbbi években született több RCT is arra mutat rá, hogy - a sürgősségi esetektől eltekintve - a kórházi és ambuláns (vagy nappali kórházi) kezelés eredményessége hasonló, vagyis a kórházban történő kezelésnek nincsen addicionális terápiás előnye az ambuláns ellátáshoz képest [7,22].

Ajánlás 11

Sürgős felvétel esetén a hiányzó betegségbelátás miatt nem támaszkodhatunk a beteg beleegyezésére. A szomatikus és/vagy pszichiátriai sürgősség ugyanúgy sürgősségi felvétel indikációját jelenti, mint pl. egy szuicid krízis (önmagára veszélyeztető állapot). (A)

Ajánlás 12

Osztályos felvétel oka lehet a család együttműködési nehézségei, kimerülése, vagy ha a terápián való részvétel földrajzi távolság miatt akadályozott. (D, relatív indikáció)

Mérlegelni kell a kórházi felvételt, ha a családi együttélés súlyosan zavart, például fokozott ellenségesség, kritikusság, elmérgesedett evés körüli konfliktusok, bántalmazás és elhanyagolás esetén, illetve ha a beteg állapotának javítása ambuláns terápiával nem megoldható, például messze lakik vagy a szülők nem vállalják a gyermek szállítását.

Ajánlás 13

Osztályos felvételt az ambuláns terápia sikertelensége, elakadása is indokolhatja. (D, relatív indikáció)

Intézményi háttérre vonatkozó ajánlások

Ajánlás 14

Általános alapelv, hogy mind a szomatikus, mind a pszichés kontroll és betegvezetés párhuzamosan történjen a betegeknél. (A)

Hazánkban sajnos még nem alakult ki az evészavaros betegekre specializálódott intézményhálózat, ennek kialakítása elodázhatatlan. Optimális esetben a betegek kórházi kezelése olyan intézményben kellene történjen, ahol rendelkezésre áll mind a szomatikus vizsgálatokhoz és ellátáshoz szükséges infrastruktúra és személyzet, mind a pszichodiagnosztikához és pszichoterápiás ellátáshoz szükséges személyzet. Amennyiben ez nem lehetséges, akkor a veszélyeztetettség jellege szerint kell eljárni: szomatikus sürgősség esetén a területileg illetékes gyermekgyógyászati, szükség esetén intenzív osztályos felvétel javasolt a testsúly stabilizálása céljából, ehhez a területileg illetékes gyermekpszichiátriai osztály vagy ambulancia konzultációs hátteret biztosít. Pszichiátriai sürgősség esetén azonban gyermekpszichiátriai osztályon történő elhelyezés az elsődleges.

A súlyos alultápláltság miatt életveszélyes állapotban lévő gyermekeknél a nemzetközi ajánlásokban az újratáplálás megkezdése elsőbbséget élvez a pszichiátriai szakellátásba való bekerüléssel szemben. Hazai tapasztalatunk azonban az, hogy az újratáplálással párhuzamosan, kiemelten fontos a beteg gyógyulással kapcsolatos motivációjának elérése és pszichoterápia mihamarabbi megkezdése [11].

Az ambuláns gondozást gyermekpszichiátriai ellátás elérhetetlensége esetén végezheti orvosi szempontból a háziorvos, terápiás szempontból pszichológus. Fontos, hogy a két szakember konzultáljon egymással, állapodjanak meg abban, hogy a súlykontroll, illetve a táplálkozási magatartás követése melyikük kompetenciája.

Szomatikus terápiára vonatkozó ajánlások

Ajánlás 15

Újratáplálást általában javasolt napi 20-40 kcal/kg adaggal kezdeni, azonban a kalóriabevitel nem lehet kevesebb, mint amennyit a beteg a terápia megkezdése előtt evett. A gyarapodáshoz a kezdő kalóriabevitelt napi 100-200 kcal-val lehet fokozatosan emelni. Kivételek lásd lentebb [21]. (A)

Ajánlás 16

Magas energiatartalmú, gyógyászati célra szánt tápszerek felajánlhatóak. Lehetőség szerint ezek igénybevételéről a beteg és orvos együtt dönt. (D)

Ajánlás 17

Az újratáplálás leggyakoribb szövődménye az újratáplálási szindróma. Ennek elkerülése és szükség szerinti kezelése érdekében az ionok (nátrium, kálium, foszfát, magnézium, kalcium) rendszeres monitorozása, szükség esetén pótlása javasolt. (A)

Ajánlás 18

A szondatáplálás alkalmazása a büntető jellege miatt komoly megfontolást igényel. Megfelelően végzett motiváló szakasz után, veszélyeztető szomatikus állapotú, továbbra is beszűkült, súlyosan restriktív betegeknél terápiás szerződésben foglaltak mentén (tehát a beteggel előre megbeszélt és elfogadott paraméterek szerint) alkalmazható. Ebben az esetben az újratáplálás javíthatja a pszichés beszűkültséget is. (A)

Ajánlás 19

A normál táplálkozási magatartás eléréséig ártalomcsökkentésként javasolt multivitamin és különösen D-vitamin- és kalcium pótlás. (D)

Ajánlás 20

Az újratáplálás lehetőség szerint a beteg saját étrendbeli preferenciáit használva, dietetikus bevonásával történjen. (B)

Az evészavarral élő páciensek mindenképp táplálkozási tanácsadást és az evésmagatartás rendszeres kontrollját (súlymérés, az elfogyasztott ételmennyiség, súlycsökkentő eljárások) igénylik, ez történhet ambulánsan vagy kórházban. A táplálkozási tanácsadás tekintetében dietetikus bevonása ajánlott.

Hosszabb éhezést vagy tartós alultápláltságot követő újratáplálás potenciálisan életveszélyes szövődménye az újratáplálási szindróma. A szindróma elsősorban súlyosan alultáplált betegnél alakul ki. E betegeknél a táplálás megkezdésekor súlyos ion- és folyadékháztartási zavarok léphetnek fel, a legveszélyesebb a hypophosphataemia: következménye szívelégtelenség, izomgyengeség, rekeszizom bénulás, rhabdomyolysis, epilepsziás görcsök, immundiszfunkció lehet, de akár halált is okozhat. A jelenség nem függ a táplálás módjától, akár orális, enterális vagy parenterális úton történő újratáplálás esetén is felléphet [12]. Súlyosan alultáplált anorexiás serdülők 75%-ában a szérum foszfát szint mélypontja a kórházi felvétel első hetében alakul ki [21].

Ezen tapasztalatok alapján fontos hangsúlyozni, hogy a súlyosan alultáplált serdülő betegek újratáplálását kórházi körülmények között, illetve szoros orvosi monitorizálás mellett kell megkezdeni, továbbá az újratáplálási fokozatosan szabad csak bevezetni.

Az újratáplálási szindróma veszélye miatt azonban neadjunk kevesebb kalóriát a páciensnek, mint amennyire szüksége van. A bevitt kalóriamennyiségnél jobban befolyásolta a hypophosphataemia megjelenését az alultápláltság mértéke. A terápiás ajánlások a foszfát korai pótlását, a táplálékmennyiség fokozatos emelését, az ion- és kardiális státusz szoros ellenőrzését javasolják.

Megjelentek RCT közlemények, melyek szerint az 1500-1600 kcal/nap átlagos (szondán át folyamatosan történő) újratáplálással, profilaktikus foszfátpótlást alkalmazva nem találtak szignifikáns eltérést a hagyományosan (alacsony kezdődózisokkal, bolusban) táplált anorexiás serdülőkhöz képest, a kórházi kezelés azonban jelentősen lerövidült [23,24].

A kálium és magnézium szint újratáplálási követő változásai is okozhatnak arrhytmiákat, izomgyengeséget [8].

Újratáplálási szindróma rizikófaktorai [8,21]

- nagyon alacsony testsúly, BMI < 12,

- a Junior MARSIPAN irányelv hármas kockázati besorolást alkalmaz BMI szerint: alacsony (15 felett), közepes (13-15 között) és magas (13 alatt) [21],

- ha a páciens már napokig nem evett semmit,

- nagyarányú, gyors lefolyású súlyvesztés,

- elektrolitzavar az újratáplálás előtt,

- kardiológiai problémák - különösen szívelégtelenség,

- alkohol, drog-vagy gyógyszerfogyasztás (inzulin, diuretikumok, savlekötők).

Újratáplálási ajánlások

- a kórházban bevitt kalória mennyisége semmiképp ne legyen kevesebb, mint a felvételt megelőzően,

- a 20-40 kcal/testtömeg (kg)/nap újratáplálás a legtöbb beteg számára biztonságos,

- az elektrolit és különösen a foszfát szintet (norm. 0,81-1,46 mmol/l) monitorozni kell,

- a kockázat csökkenthető, ha a táplálék szénhidráttartalma nem haladja meg a 40-50 százalékot,

- a foszfát szint esésekor meg kell állni a kalóriaadag növelésével, és meg kell kezdeni a foszfátpótlást, a bevitt energiamennyiséget nem kell csökkenteni,

- az újratáplálási szindróma szempontjából magas rizikófaktorral rendelkező betegeknél javasolható az alacsonyabb kezdeti energiabevitel - 10 kcal/testtömeg (kg)/nap vagy a foszfátpótlás újratáplálással párhuzamos megkezdése és akár napi kétszeri ellenőrzés [21],

- nasogastrics szondán át tápláltaknál, vagy rizikófaktorral rendelkező betegeknél az első héten naponta javasolt a foszfát szint ellenőrzése,

- a rizikófaktorral nem rendelkező, orálisan táplált betegeknél a vérvétel gyakorisága személyre szabható,

- a teljes szükséges napi energiamennyiség elérése 5-7 nap alatt történjen, napi 100-200 kcal-val emelhető a bevitt energiamennyiség,

- veszélyeztető mértékű, kórházi felvételt igénylő hypophosphataemia: 0,4 mmol/l alatt [21].

A nemzetközi szakirodalom szerint az újratáplálással 16 kg/m2 BMI közeli állapot elérése a cél. Az angolszász területeken 15 kg/m2 BMI alatt megkezdik az újratáplálást, többnyire nasogastricus szonda útján [7,8]. A hazai gyakorlatban a szondatáplálást nem alkalmazzuk rutinszerűen, inkább a motivációs eszközökkel és pszichoterápiával nem megközelíthető és szomatikusan veszélyeztető állapotú gyermekeknél alkalmazzuk utolsó eszközként.

Ajánlás 21

A szomatikusan nem vagy kevésbé veszélyeztetett páciensek ambuláns terápiája során ritkább, de rendszeres kontrollvizsgálatok elvégzése javasolt (labor, EKG). Ezt végezheti gyermekpszichiáter, vagy házi gyermekorvos a teljes szomatikus gyógyulásig (célsúly elérése, rendszeres menstruáció megjelenése). A vizsgálatokra vonatkozó javaslatot lásd Az"Útmutató háziorvosoknak" mellékletben. (A)

Heti 0,5-1 kg súlygyarapodás várható el rendszeres pszichoterápia mellett. A testsúly rendszeres - kezdetben napi szintű - mérése nagyon fontos paramétere a változásnak. Az alábbi szomatikus vizsgálatok feltétlenül javasoltak:

- EKG: fogyás esetén hetente, folyamatos gyarapodás és 15-ös BMI felett havonta. EKG eltérés esetén kardiológiai konzílium javasolt,

- ionok: fogyás esetén hetente, a gyarapodás mértékétől függően hetente-kéthetente,

- foszfát: a gyarapodás megindulásakor vagy később, kiugró (napi fél kg-nál nagyobb) gyarapodás esetén hetente. Ha a foszfát a normál tartomány alsó részén van, vagy ha a páciens purgál, hetente.

Pszichoedukációra és pszichoterápiára vonatkozó ajánlások

Ajánlás 22

A terápia megkezdésekor a pszichoedukáció elengedhetetlen, a tájékozott beleegyezés a terápia alapja. (A)

Pszichoedukáció

Az evészavarok multikauzális, az egyes diagnosztikus kategóriákon belül is heterogén kórképek [25]. Kialakulásukban genetikai tényezők, neurobiológiai eltérések [26, 27] személyiségjegyek [18], családi és környezeti hatások, életesemények [28] egyaránt szerepet játszanak. Az éhezés további maladaptív önfenntartó köröket indít be különböző agyi rendszerekben. Éppen ezért a kórképek hajlamosító, kiváltó és fenntartó tényezőire javasolt a bio-pszichoszociális megközelítés keretében tekinteni. Tartózkodjunk a hibáztatástól - bár a szülők gyakori kérdése, hogy "Mit rontottunk el?". A kockázati, kiváltó és fenntartó tényezők ismeretében a beteg és családja motiválása és változás megindítása a terapeuta legfontosabb feladata. A változásban a család a legfontosabb erőforrás [29,30,31].

A terápia kezdetén a serdülő betegségbelátásának javítása, a gyógyulás iránti elköteleződés elérése a cél. Ezért az első két családterápiás ülés (ún. motivációs ülés) tulajdonképpen pszichoedukáció, mely során a betegség pszichés és szomatikus tünetei, rövid és hosszú távú szövődményei kerülnek ismertetésre és körvonalazódik a család anorexiával, annak tüneteivel kapcsolatos hiedelemrendszere [11,30]. A pszichoedukációt mindig a család jelenlétében végezzük, egyrészt, mert a gyermek/serdülő a családtól nem választható el, másrészt szükség van közös konszenzusra, harmadrészt a betegségbelátás gyakori hiánya miatt a fiatalnak is szüksége van a család hatékony támogatására. A cél az, hogy a serdülő - saját gyógyulása érdekében- felelősséget érezzen, s hogy a gyógyulása tekintetében a kontrollt ő gyakorolja a szülők helyett. Az első néhány terápiás ülés a fenti cél elérése érdekében kiemelt fontosságú, s nagyban hozzájárul a terápia későbbi sikeréhez.