A Kúria Pfv.21362/2020/4. számú precedensképes határozata biztosítási szolgáltatás tárgyában. [2013. évi V. törvény (Ptk.) 6:439. §] Bírók: Csesznok Judit Anna, Madarász Anna, Szabó Klára

A határozat elvi tartalma:

A biztosítási esemény bekövetkezésétől független körülmény, hogy a biztosítási esemény megvalósulása ellenére a biztosító mentesül-e a térítési kötelezettség alól. A biztosítási esemény kapcsán a szerződés meghatározott eseteket eleve kizárhat a biztosítási fedezet alól. A kizárási ok megvalósulásának bizonyítása a biztosító érdekében áll, ezért az őt terheli.

***********

...

A Kúria

mint felülvizsgálati bíróság

ítélete

Az ügy száma: Pfv.V.21.362/2020/4.

A tanács tagjai: Dr. Szabó Klára a tanács elnöke, Dr. Madarász Anna előadó bíró, Dr. Csesznok Judit Anna bíró

A felperes: Felperes1

A felperes képviselője: Dr. Kolozsvári Renátó ügyvéd (Kolozsvári & Waldmann Ügyvédi Iroda, .)

Az alperes: Alperes1

Az alperes képviselője: Dr. Kovács Ildikó Ügyvédi Iroda (ügyintéző: Dr. Iklódy-Kovács Ildikó ügyvéd)

A per tárgya: biztosítási szolgáltatás

A felülvizsgálati kérelmet benyújtó fél: alperes

A másodfokú bíróság neve és a jogerős határozat száma: Fővárosi Törvényszék 41.Pf.632.538/2020/5.

Az elsőfokú bíróság neve és a határozat száma: Pesti Központi Kerületi Bíróság 10.P.94.194/2016/113.

Rendelkező rész

- A Kúria a jogerős ítéletet hatályában fenntartja.

- Kötelezi az alperest, hogy 15 napon belül fizessen meg a felperesnek 127.000 (százhuszonhétezer) forint felülvizsgálati eljárási költséget.

Az ítélet ellen felülvizsgálatnak nincs helye.

Indokolás

A felülvizsgálat alapjául szolgáló tényállás

[1] A peres felek között 2015. május 4-én az Amerikai Egyesült Államok területére vonatkozó, "arany" fokozatú általános utasbiztosítási szerződés jött létre a 2015. május 11. és november 2. napja közötti kockázatviselési időszakra.

[2] Az Aegon általános utasbiztosítási szerződési feltételek (a továbbiakban: ászf.) szerint a szerződéshez kapcsolódó személy az Kft. (a továbbiakban: assistance szolgáltató).

[3] Az ászf. 8.1.1. pontja a betegséget mint biztosítási eseményt úgy határozta meg, hogy az a biztosított egészségi állapotában bekövetkezett, a biztosított akaratától független, előre nem látható, azonnali orvosi segítséget igénylő, kedvezőtlen változás, halál. A 10. pont alapján mentesül az alperes a térítési kötelezettsége alól többek között, ha bizonyítja, hogy a biztosítási esemény késedelmes bejelentése miatt a biztosítási eseménnyel összefüggő lényeges körülmények kideríthetetlenné váltak. A 11.1.a) pont szerint a számlával igazolt költségeket az alperes legfeljebb a szolgáltatási táblázatban megjelölt összeghatárig téríti meg. A 11.1.b) pont értelmében a felmerült költségeket az alperes abban az esetben téríti meg, ha az assistance szolgáltató által szervezett szolgáltatást vették igénybe, vagy a szolgáltatás igénybevétele előtt egyeztetés történt a segítségnyújtóval. A 11.1.c) pont alapján ha a szolgáltatás igénybevétele - a biztosítottnak felróható okból - nem az assistance szolgáltató szervezésével vagy előzetes jóváhagyásával történt, akkor az alperes nem kötelezhető biztosítottanként és káreseményenként 100.000 forintnál magasabb összeg kifizetésére. A 11.3.1 pont a balesettel, betegséggel kapcsolatos kizárások között tartalmazza, hogy nem téríti meg az alperes azokat a költségeket, amelyek az utazás megkezdése előtt már meglévő betegségekkel, sérülésekkel összefüggésben merültek fel. A 14. pont előírta, hogy a biztosítási eseményeket az assistance szolgáltató éjjel-nappal hívható telefonszámán haladéktalanul, de legkésőbb - lehetőség szerint - az eseményt követő 24 órán belül kell bejelenteni. A 15. pont szabályozta a kárrendezéshez szükséges iratokat, ezek között a biztosítási esemény kapcsán keletkezett orvosi dokumentumokat, számlákat. A 16. pont értelmében az alperes az assistance szolgáltató által szervezett vagy előzetesen egyeztetett orvosi, kórházi költségeket közvetlenül az orvosnak, egészségügyi intézménynek fizeti meg, feltéve, ha azok a számlát közvetlenül a biztosítónak nyújtják be. A kár kifizetést az alperes a szükséges iratok beérkezését követően 30 napon belül teljesíti.

[4] A szerződéshez tartozó díjtáblázat az "arany" fokozatnál betegség esetén a sürgősségi orvosi ellátás megszervezése és költségének megtérítése felső összeghatárát 23.000.000 forintban határozta meg.

[5] A szerződéskötéskor a felperes kismértékű, jóindulatú prosztata-megnagyobbodásban szenvedett.

[6] A felperes az Egyesült Államokba utazott, majd ottani idő szerint 2015. október 20-án este, magyar helyi idő szerint 2015. október 21-én hajnali két óra körüli időben az assistance szolgáltatót felhívta és jelezte, hogy vizelete akadályozott, igen jelentős, sugárzó fájdalmat érez az alhasában. Az assistance szolgáltató telefonos diszpécsere tájékoztatta a felperest, hogy vagy 1-2 órán belül a szolgáltató szervezi meg az egészségügyi ellátást, vagy ha a helyzetet ennél sürgősebbnek ítéli meg, az sem jelent problémát, ha felkeresi a legközelebbi egészségügyi szolgáltatót, ha utána az assistance szolgáltatóval közli ennek az egészségügyi intézménynek az elérhetőségét, és a szükséges okiratokat, számlákat megőrzi.

[7] A felperes a telefonos tájékoztatásnak megfelelően a C.R.M.C. kórházat kereste fel, ahol a szükséges vizsgálatokat elvégezték. Vesekőre közvetlenül utaló tüneteket nem találtak, a felperest fájdalomcsillapítóval látták el, majd visszarendelték újabb szakvizsgálatra. A felperes panaszai megszűntek, ezért az újabb amerikai vizsgálaton nem jelent meg. Hazaérkezése után vett igénybe urológiai szakellátást.

[8] A felperes panaszai nem a prosztata-megnagyobbodással összefüggésben alakultak ki, a vizelet elakadását és a sugárzó fájdalmat vesekő okozta.