47/2006. (XII. 27.) EüM rendelet

az egyes főbb betegségcsoportok finanszírozási eljárásrendjének kidolgozása, szerkesztése és szakmai egyeztetése lefolytatásának egységes szabályairól

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 83. §-a (4) bekezdésének c) pontjában foglalt felhatalmazás alapján, az egészségügyi miniszter feladat- és hatásköréről szóló 161/2006. (VII. 28.) Korm. rendelet 4. §-a (1) bekezdésének a) pontjában megállapított feladatkörben a következőket rendelem el:

1. §

E rendelet célja, hogy meghatározza a finanszírozási eljárásrend készítésének folyamatát, a résztvevők feladatkörét, illetve a közzététel követelményeit.

2. §

A finanszírozási eljárásrendnek tartalmaznia kell:

a) a közfinanszírozás terhére nyújtható egészségügyi ellátás leírását, illetve a szükséges eljárás (technológia) megnevezését,

b) az adott ellátáshoz szükséges, beavatkozás, gyógyszer (hatóanyag), a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, továbbá a gyógyászati segédeszköz megnevezését, mennyiségét,

c) az ellátás igénybevételének rendjét a külön jogszabály szerinti progresszivitási szintekre, illetve ellátási formákra tekintettel.

3. §

(1) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: biztosító) főigazgatója a tárgyévet megelőző évben megjelent, a külön jogszabály szerint elkészített szakmai protokollok közül kiválasztja, hogy az adott évben mely protokollokhoz szükséges finanszírozási eljárásrend megalkotása és erről javaslatot készít. A javaslatot - amennyiben az egészségügyi miniszter (a továbbiakban: miniszter) más határidőt nem állapít meg, illetve figyelemmel a (6) bekezdésben foglaltakra - minden év február 28-ig kell elkészíteni.

(2) Az (1) bekezdésben meghatározott kiválasztás kritériumai a következők:

a) a szakmai protokollban meghatározott betegségcsoport előfordulása gyakori, és az ehhez kapcsolódó ellátás nagy költséggel jár, vagy

b) a betegségcsoport ellátásának finanszírozási költségei és az ellátás valós költségei között jelentős az eltérés, vagy

c) az adott betegségcsoporthoz kapcsolódó ellátás közfinanszírozott prevenciós tevékenységként a népegészségügyi programban szerepel,

d) az eljárásrend bevezetésével az ellátás költséghatékonysága javítható.

(3) Az (1) bekezdés szerinti javaslatot a biztosító főigazgatója véleményezés céljából 30 napra megküldi az országos tisztifőorvosnak, a Kollégiumi Elnökök Testülete elnökének, az érintett országos intézet vezetőjének és a szakmai kamara elnökének.

(4) A biztosító főigazgatója - tekintettel a (3) bekezdés szerinti személyek véleményére is - elkészíti az egységes javaslatot és azt a vélemények, javaslatok beérkezését követő 15 napon belül megküldi a miniszternek.

(5) A miniszter az egységes javaslat beérkezését követő 30 napon belül dönt annak elfogadásáról vagy módosításáról. A miniszter döntését megküldi a biztosító főigazgatójának, aki azt a biztosító honlapján közzéteszi.

(6) A biztosító főigazgatója - különösen fontos ellátási érdekből - az (1) bekezdésben meghatározott határidőtől eltérő időpontban is kezdeményezheti javaslat készítését. Ez esetben az (1)-(5) bekezdésben megfogalmazott rendelkezéseket értelemszerűen alkalmazni kell.

4. §

(1) A finanszírozási eljárásrend elkészítésére a biztosító főigazgatója munkacsoportot hoz létre. A munkacsoportot a biztosító főigazgatója által kijelölt személy vezeti.

(2) Az (1) bekezdés szerinti munkacsoport tagjai a miniszter által delegált 3 személy, a biztosító főigazgatója által delegált 3 személy, továbbá a finanszírozási eljárásrend témája szerint érintett szakmai kollégium(ok) elnöke által kijelölt egy-egy személy.

(3) A biztosító főigazgatója - szükség szerint - a téma szerint érintett szakma, továbbá az egészségügyi kontrolling területéről szakértőket kérhet fel.

5. §

(1) A finanszírozási eljárásrend készítésének főbb elemeit e rendelet melléklete tartalmazza. A finanszírozási eljárásrend készítésének algoritmusát a biztosító honlapján közzéteszi.

(2) A munkacsoport a 3. § (5) bekezdésében meghatározott miniszteri döntéstől számított 180 napon belül készíti el a finanszírozási eljárásrend tervezetét (a továbbiakban: tervezet). A miniszter a tervezet elkészítésére 180 naptól eltérő határidőt is megállapíthat.

6. §

(1) A tervezetet a biztosító főigazgatója véleményezés céljából 30 napra megküldi az országos tisztifőorvosnak, a Kollégiumi Elnökök Testülete elnökének, az érintett országos intézet vezetőjének, továbbá a szakmai kamara elnökének és a pénzügyminiszternek. A tervezetet a biztosító - véleményezés céljából - a honlapján is közzéteszi.

(2) A beérkezett véleményeket a munkacsoport az (1) bekezdésben meghatározott határidő lejártát követő 30 napon belül összegzi és elkészíti a végleges finanszírozási eljárásrendet.

(3) A végleges finanszírozási eljárásrendet a biztosító főigazgatója jóváhagyja és azt az Egészségbiztosítási Közlönyben, valamint a biztosító honlapján is közzéteszi.

7. §

(1) A finanszírozási eljárásrendeket 3 évente felül kell vizsgálni.

(2) A biztosító főigazgatója, illetve a miniszter soron kívül kezdeményezheti a finanszírozási eljárásrend felülvizsgálatát, ha a 2. §-ban foglaltak tekintetében finanszírozási szempontból jelentős változás történik, vagy a finanszírozási eljárásrend alapjául szolgáló szakmai protokoll tartalmában alapvetően módosul.

(3) A felülvizsgálatra a 4-6. §-ban foglalt rendelkezéseket kell alkalmazni azzal, hogy a munkacsoport a tervezetet a kezdeményezéstől számított 90 napon belül készíti el, amennyiben a miniszter más határidőt nem állapít meg.

8. §

(1) A miniszter - az általa meghatározott témában - felkérheti a biztosító főigazgatóját finanszírozási eljárásrend készítésére, amennyiben annak elkészítéséhez különösen fontos ellátási érdek fűződik.

(2) Az (1) bekezdés szerinti esetben a 3. §-ban meghatározott rendelkezéseket nem kell alkalmazni.

9. §

Ez a rendelet a kihirdetését követő 3. napon lép hatályba.

Dr. Molnár Lajos s. k.,

egészségügyi miniszter

Melléklet a 47/2006. (XII. 27.) EüM rendelethez

A finanszírozási eljárásrend készítésének főbb elemei

1. A finanszírozási eljárásrend címének, valamint OENO, illetve BNO, továbbá HBCS kódjának megjelenítése.

2. Az adott szakmai protokollra történő hivatkozás megjelenítése.

3. A szakmai protokollban szereplő OENO, BNO és HBCS kódok érvényességének ellenőrzése az erre vonatkozó OEP adatbázis alapján.

4. Az OENO, BNO és HBCS kódok felhasználásával a teljesítménymutatók legyűjtése és elemzése az egészségügyi szolgáltatók által - külön jogszabály alapján - lejelentett teljesítményükre vonatkozó adatbázisból.

5. Az Egészségügyi Stratégiai Kutató Intézet szükség szerinti közreműködése az egészségügyi technológiai értékelés elvégzésében.

6. A szakmai protokoll alapján a betegellátáshoz szükséges tevékenységek algoritmusának felállítása.

7. A 6. pont szerinti algoritmus alapján a finanszírozási eljárásrend elkészítése.