EH 2010.2229 A kórház kártérítési felelőssége megállapítható, ha orvosa a szakmai szabályokat betartja ugyan, de elmulasztja azokat az intézkedéseket, illetőleg az anya tájékoztatását, amelyek a terhes-gondozás során továbblépésre lehetőséget adnak, és amelyekkel a Down-szindróma felismerésére esély mutatkozik [1997. évi CLIV. tv. 13. §, 77. §].
Kapcsolódó határozatok:
Kaposvári Törvényszék P.21355/2008/12., Pécsi Ítélőtábla Pf.20275/2009/4., Kúria Pfv.20805/2010/6. (*EH 2010.2229*)
***********
A felperesek gyermeke 2005. október 20-án, a terhesség 40. hetében Down-szindrómával született az alperes által fenntartott kórházban.
A felperesek keresetükben személyenként 6 millió forint nem vagyoni kártérítést követeltek az alperestől arra hivatkozással, hogy az I. r. felperes terhes-gondozása során a kórház orvosai megsértették az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (továbbiakban: Eütv.) 77. §-ának (3) bekezdése szerinti gondosság követelményét, így a törvény 75. §-ának (2) bekezdésében megfogalmazott egészségügyi szolgáltatás célja nem valósult meg. Arra hivatkoztak, hogy a kórház orvosai az anya terhes-gondozása során nem végeztek el minden olyan vizsgálatot, amellyel a kromoszóma rendellenesség kiszűrhető lett volna, és helytelenül értékelték a terhesség 16. hetében levett anyai vér 0,6 MOM értéket mutatott AFP vizsgálat eredményét is. Ilyen vizsgálati lelet birtokában további vizsgálatokat kellett volna végeztetni, illetőleg tájékoztatni a szülőket a további vizsgálatok lehetőségéről. Ennek elmulasztásával elzárták őket attól, hogy a terhesség megtartásáról vagy annak megszakításáról megalapozottan döntsenek.
Az alperes és a beavatkozók a kereset elutasítását kérték. Azt állították, hogy az anya terhes-gondozása során a kórház orvosai az Eütv. 77. §-ának (3) bekezdése szerinti gondossággal, és a szakmai irányelvek betartásával jártak el. Az AFP vizsgálat 0,6 MOM értéke nem volt kóros, és megfelelt a kórházban kialakult és negatívként elfogadott 0,5-2,5 MOM érték közöttinek. Az akkor elvégzett és negatív eredményt mutatott ultrahangvizsgálat mellett további vizsgálatokra, így genetikai vizsgálatra nem volt ok, és a vizsgálatok lehetőségéről való tájékoztatás is szükségtelen volt.
Az elsőfokú bíróság ítéletével elutasította a keresetet. Indokolásának lényege szerint a kórház orvosai nem sértették meg az Eütv. 77. §-ának (3) bekezdésében írt követelményeket, mert a szakmai protokoll szerinti ultrahangvizsgálatokat elvégeztették. Az anya életkora, az ultrahangvizsgálatok negatív eredménye és az AFP vizsgálat normál tartományba esett értéke miatt a kromoszóma rendellenesség gyanújának nem kellett az orvosokban felmerülnie. További vizsgálatokra nem volt szükség és erről a szülőket sem kellett tájékoztatni.
A másodfokú bíróság az elsőfokú bíróság ítéletét megváltoztatta és közbenső ítéletével megállapította az alperes kártérítési felelősségét a felperesek 2005. október 20-án született gyermeke genetikai eredetű megbetegedésének fel nem ismeréséből eredően a felpereseknek okozott károkért. Indokolásában kifejtette, hogy a terhességi ultrahangvizsgálatok a Down-szindróma szempontjából negatív eredménnyel zárultak, ezért az anya fiatal életkorára is tekintettel további vizsgálatok elvégzése nem volt indokolt. Az adott kórházban követett gyakorlat szerint az anyai szérum AFP értéke 0,5-2,5 MOM érték között normálisnak tekinthető, s mert az I. r. felperes terhességének idején nem volt egységes állásfoglalás az AFP értékre, a kórház meghatározása a szakmai szabályoknak megfelelt. Az orvosi szakirodalomban azonban már 1984-ben megjelent, majd ezt követően leginkább használt 0,7-2,0 MOM közötti érték, mint beavatkozási szint alapján a P.-i Tudományegyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikája 2003 márciusa óta alkalmazza az úgynevezett triplatesztet a 0,7-2,0 MOM érték esetében, és ezt a gyakorlatot a régió szakmai kongresszusain ismertették. Az alperes orvosainak tudniuk kellett, hogy az I. r. felperes esetében mért érték miatt lehetőség van a p.-i Perinatális Diagnosztikai Centrumba való beutalásra és a triplateszt elvégzésére. Az Eütv. 77. §-ának (3) bekezdése szerinti eljárás esetén az I. r. felperes 0,6 MOM értékére tekintettel a kórház orvosainak be kellett volna utalniuk az anyát, vagy legalábbis tájékoztatni őt erről a vizsgálati lehetőségről. Ez elmaradt, és ezzel a mulasztással a kórház orvosai elvették a felperesektől a Down-szindróma valószínű felismerésének a lehetőségét. Az észlelés valószínűségének esélyével együtt elveszett a tájékoztatás és a szülők döntési joga is, amely miatt a károsodásuk megállapítható.
A jogerős közbenső ítélet ellen az alperes és a II. r. beavatkozó nyújtott be felülvizsgálati kérelmet. Az alperes felülvizsgálati kérelmében a jogerős közbenső ítélet hatályon kívül helyezését és a kereset elutasítását kérte. Álláspontja szerint a kórház orvosai nem sértették meg az Eütv. 77. §-ának (3) bekezdésében foglaltakat, mert az AFP vizsgálat 0,6 MOM értéke mellett a kromoszóma rendellenesség gyanúja nem merült fel. Az AFP érték önmagában semmilyen határérték között nem képezte az invazív beavatkozás javallatát. Ahhoz, hogy a Perinatális Diagnosztikai Centrumba küldjék az anyát, további feltételként az ultrahangvizsgálaton a tarkóredő kritikus méretű vastagságát, illetőleg ödémát kellett volna kimutatni. Az I. r. felperes esetében ilyen eltérés nem volt. Az I. r. felperes veszélyeztetett terhessége miatt a beavatkozás kockázata nagyobb lett volna, mint egy esetleges Down-kór, ezért az Eütv. 129. §-a (2) bekezdésének b) pontját nem sértették meg az orvosok. A szakirodalomban ma is vita van az alacsony AFP szint és a Down-szindróma kapcsolatáról, és a triplateszt hatékonyságáról. Szakmai protokoll ma sem írja elő annak alkalmazását. Az AFP szint 0,5-2,5 MOM között normális érték. A régió szakmai kongresszusain az eltérő gyakorlatot nem ismertették, és így a mindennapi gyógyításban tevékenykedő orvostól nem várható el, hogy vitás szakirodalom figyelembevételével gyógyítson. Az ellátásnak az Eütv. 119. §-a (3) bekezdésének b) pontjában foglaltaknak kell megfelelnie, amely az adott esetben megtörtént. Az Eütv. 13. §-ának (1) bekezdése szerinti tájékoztatás körét meghaladta az adott esetben a genetikai ártalom veszélyeire való figyelemfelhívás, így azt a kórház orvosai nem sértették meg.
A II. r. beavatkozó felülvizsgálati kérelmében ugyancsak a jogerős közbenső ítélet hatályon kívül helyezését és az elsőfokú bíróság keresetet elutasító ítéletének a helybenhagyását kérte. Álláspontja szerint a másodfokú bíróság a megállapított tényállásból téves következtetést vont le, ezért a közbenső ítélete megalapozatlan. A kórház az Eütv. 129. §-ának (1) bekezdése szerint járt el. Az I. r. felperes AFP szűrése kapcsán fel sem merült a magzat fejlődési rendellenességének a gyanúja, mert nem volt olyan jel, amely további vizsgálatot indokolt volna. A P.-i Tudományegyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikája 2003 márciusától egyedi gyakorlatot folytatott és a 0,2-0,7 AFP érték közötti vizsgálati eredmény alapján kísérleti jelleggel szűréseket végzett, de ezt nem publikálták és az eredményei sem voltak kiszámíthatóak. A szakmai ajánlások csak 2006. évtől kezdődően jelentek meg. Addig ilyen szakmai anyag nem állt rendelkezésre. Az I. r. felperes esetében a beavatkozás kockázata is nagyobb lett volna, így ez az Eütv. 129. §-a (2) bekezdésének b) pontja szerint nem is volt elvégezhető. A kórház orvosai az I. r. felperes vizsgálatainak eredményét helyesen értékelték, és az Eütv. 13. §-a szerinti tájékoztatási kötelezettségüket nem sértették meg.
Az I. r. beavatkozó az alperes felülvizsgálati kérelmében foglaltakkal egyetértett.
A felperesek felülvizsgálati ellenkérelmükben a jogerős közbenső ítélet hatályában való fenntartását kérték.
A Pp. 270. §-ának (2) bekezdése alapján a Legfelsőbb Bíróság azt vizsgálta, hogy a jogerős közbenső ítélet a felülvizsgálati kérelmekben megjelölt okokból jogszabálysértő-e.
A felülvizsgálati kérelmek nem alaposak.
Az alperes által fenntartott kórház kártérítési felelősségének elbírálásához szükséges bizonyítást az elsőfokú bíróság lefolytatta, de a rendelkezésre álló bizonyítékokat a másodfokú bíróság értékelte helyesen, így a jogerős közbenső ítélet nem jogszabálysértő.
A felperesek gyermeke genetikai eredetű megbetegedés folytán súlyos egészségkárosodással született. E megbetegedés kialakulásáért a kórház orvosait kártérítési felelősség nem terheli, de a felelősségüket az a magatartás megalapozhatja, ha e megbetegedést időben azért nem ismerték fel, mert nem végeztek el minden olyan vizsgálatot, amellyel a rendellenesség kiszűrésére esély mutatkozott, illetőleg a felismerés esélyéhez szükséges vizsgálatok elvégzése érdekében az I. r. felperest nem utalták be speciális vizsgálatot végző intézetbe, és ilyen vizsgálat elvégzésének a lehetőségéről tájékoztatást sem adtak, így az emiatt elmaradt.
Az I. r. felperes terhessége idején hatályos Eütv. 77. §-ának (3) bekezdése az ellátásban résztvevőktől elvárható gondosság, valamint a szakmai és etikai szabályok, illetőleg irányelvek betartását követeli meg. A terhesség idején 23. életévében levő I. r. felperes esetében a magzat fejlődésének figyelemmel kísérését, épségének vizsgálatát, az esetleges rendellenességek feltárását célzó, és a protokoll szerinti ultrahangvizsgálatokat, valamint a magzat fejlődési rendellenessége szempontjából oly fontos AFP vizsgálatot a terhesség 16. hetében levett anyai vérből az I. r. felperes kezelőorvosa elvégeztette. A terhesség 11-12. hetében, majd a 18-19. hetében elvégzett ultrahangvizsgálatok alapján a magzat rendellenességére utaló jelet nem észlelt, a tarkón ödémát nem látott, és az AFP vizsgálat eredménye is az adott kórházban negatív értéknek elfogadott (0,5-2,5 MOM) tartományba esett, mert 0,6 MOM értéket mutatott. A kórház orvosai azonban a Magyar Szülészeti és Nőgyógyászati Ultrahang Társaság (MSZNUT) érvényben levő protokollja szerint végzett ultrahangvizsgálatot megismételtették, majd miután eltérésre utaló jelet ezúttal sem láttak, úgy döntöttek, hogy a Perinatális Diagnosztikai Központtal való konzultáció nem indokolt (2005. június 8.). Ez hiba volt, mert a 0,6 MOM érték az adott kórházban még negatívként elfogadott 0,5 alsó határértékhez is közelített, és a nem célzott, hanem megismételt "rutin" ultrahangvizsgálattól további eredmény aligha volt várható. Az I. r. felperes a terhessége alatt fenyegető vetélés, illetőleg koraszülés miatt többször szorult kórházi ellátásra, eközben folyamatosan aggódott a magzata egészségéért, amit az ápolási lapokon a kórház orvosai folyamatosan feltüntettek. Az I. r. felperes terhessége tehát nem volt problémamentes, ezért az Eütv. 77. §-ának (3) bekezdéséből következően a kórház orvosaitól a szakmai szabályok betartásán túlmenően a kellő gondosság és körültekintés követelményei szerint a Perinatális Diagnosztikai Központtal való konzultáció az anya megnyugtatása érdekében is elvárható lett volna. Ez az I. r. felperes beutalásával, de legalább a további lehetséges vizsgálatokról való tájékoztatással megtörtént volna.
Helyesen állapította meg a másodfokú bíróság, hogy az I. r. felperes terhessége idején, 2005-ben már egyértelműen ismert volt az alacsony AFP érték és a Down-szindróma lehetséges kapcsolata, és az egyértelműen alacsonynak minősített érték protokoll szerinti meghatározása ellenére a szakirodalomban már ismert értékek voltak. Az alperes orvosai is tudták, hogy a továbblépésre lehetőség van, hiszen ők maguk is többször mérlegelték az I. r. felperes esetében a Perinatális Diagnosztikai Központtal való konzultációt, amelyet azonban mégsem tettek meg.
Az Eütv. 13. §-a előírja a beteg - az adott esetben a felperesek - tájékoztatáshoz való jogát, amely az egészségügyi intézmény részéről egyben kötelezettséget jelent (134., 135. §). A tájékoztatást folyamatosan, a vizsgálatokhoz, kezelésekhez képest kell megadni. A felperesek esetében a tájékoztatás elmulasztásának akkor van jelentősége, ha amiatt marad el olyan vizsgálat, kezelés, ami szükséges lett volna, és ami akár csak esélyt is adott volna a rendellenesség felismerésére. A kórház orvosai nem tartották szükségesnek az I. r. felperes beutalását, de tájékoztatást sem adtak az elvégeztethető vizsgálatok lehetőségéről, amelynek alapján a felperesek döntési helyzetbe kerülhettek volna, és mérlegelhették volna, hogy a veszélyeztetett terhesség mellett a rendellenesség valószínű kiszűrésére lehetséges, de esetleges kockázattal járó vizsgálatot vállalják-e. A tájékoztatásuk azonban elmaradt, és ezzel elmaradt olyan további lehetséges vizsgálat is, amely esélyt adott volna a rendellenesség felismerésére.
Nem tévedett tehát a másodfokú bíróság, amikor a kórház orvosainak mulasztása miatt az alperes kártérítési felelősségét közbenső ítéletével megállapította.
A kifejtettekre figyelemmel a Legfelsőbb Bíróság a jogerős közbenső ítéletet a Pp. 274. §-ának (1) bekezdése szerint - tárgyaláson kívül hozott határozatával - a Pp. 275. §-ának (3) bekezdése alapján hatályában fenntartotta.