A Kúria Mfv.10599/2015/11. számú precedensképes határozata társadalombiztosítási határozat bírósági felülvizsgálata tárgyában. [1952. évi III. törvény (Pp.) 3. §, 206. §, 213. §, 215. §, 221. §, 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) 28. §, 2004. évi CXL. törvény (Ket.) 3. §, 35. §, 37. §, 109. §, 227/2003. (XII. 13.) Korm. rendelet 2. §, 3. §] Bírók: Farkas Katalin, Magyarfalvi Katalin, Zanathy János

A határozat elvi tartalma:

Külföldi gyógykezelés költségeinek megtérítéséről a társadalombiztosítási szerv akkor határozhat, ha az igénylő rendelkezik a kijelölt intézmény támogató javaslatával. 1997. LXXXIII. Tv. 28. §, 227/2003. Korm. 2. §, 227/2003. Korm. 3. §, 2004. CXL. Tv. 3. §, 2004. CXL. Tv. 35. § (1), 2004. CXL. Tv. 37. § (1), 2004. CXL. Tv. 109. §

***********

A Kúria

mint felülvizsgálati bíróság

ítélete

Az ügy száma: Mfv.III.10.599/2015/11.

A tanács tagjai: Dr. Zanathy János

a tanács elnöke

Dr. Magyarfalvi Katalin

előadó bíró

Dr. Farkas Katalin

bíró

A felperes:

A felperes képviselője: dr. Incze Tamás Álmos ügyvéd

Az alperes: Országos Egészségbiztosítási Pénztár

Az alperes képviselője: jogtanácsos

A per tárgya: társadalombiztosítási határozat felülvizsgálata

A felülvizsgálati kérelmet benyújtó fél: felperes

Az elsőfokú bíróság határozatának száma: Fővárosi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság

2.M. 3188/2013/21.

Rendelkező rész

A Kúria a Fővárosi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság 2.M.3188/2013/21. számú ítéletét hatályon kívül helyezi és a felperes keresetét elutasítja.

Kötelezi a felperest, hogy fizessen meg az alperesnek 15 napon belül 10.000 (azaz tízezer) forint felülvizsgálati eljárási költséget.

Az elsőfokú és a felülvizsgálati eljárás illetékét a magyar állam viseli.

Az ítélet ellen felülvizsgálatnak nincs helye.

Indokolás

Tényállás

[1] Az alperes a 2012. június 20-án kelt határozatával - a külföldi gyógykezelésekkel kapcsolatos egyes kérdésekről szóló 227/2003. (XII.13.) Korm. rendelet (Kr.) 2. § (1) bekezdése alkalmazásával - azért utasította el a felperes által 2012. május 24-én előterjesztett, külföldi gyógykezelése költségeihez nyújtandó támogatás iránti kérelmet, mert az Országos Onkológiai Intézet (OOI) a külföldi gyógykezelést nem támogatta. A másodfokú társadalombiztosítási szerv az elsőfokú határozatot megsemmisítette és az elsőfokú hatóságot új eljárásra, az Egészségügyi Tudományos Tanács (ETT) 2013. január 14-én kelt, a támogatás nyújtásának javaslatát tartalmazó szakmai véleményének figyelembevételére kötelezte.

[2] Az alperes az új eljárásban meghozott, 2013. április 12-én kelt határozatában - a Kr. 4. § (2) bekezdése alkalmazásával - a külföldi gyógykezelésnek a belföldi költség mértékig történő, 134.359,5 forint összegben történő támogatásáról döntött.

[3] A másodfokú társadalombiztosítási szerv az elsőfokú határozatot helybenhagyta. A határozat indokolása szerint az ETT által javasolt, a felperesen 2012. május 29-én Milánóban elvégzett műtét részleges, magyarországi bekerülési költség erejéig történő támogatás összegét - a C4370 és C7980 BNO kódok, az 58932 és 58329, valamint az 54010 és 54020 OENO kódok és az azok alapján meghatározott homogén betegségcsoportok (HBC) súlyszámai alapján - helyesen állapította meg az elsőfokú szerv. A teljes kórházi ellátás egy finanszírozási esetnek minősül, a ráfordításokért leginkább felelős megbetegedési folyamat súlyszámából és annak hatályos forint értékéből adódóan Magyarországon az eset 0,89573x150.000 forint=134.359,5 forint finanszírozásban részesülne.