26/2021. (VI. 28.) EMMI rendelet

a gyógyító-megelőző ellátás jogcímén az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható rehabilitációs ellátási programcsoportok kódolási szabályairól

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 83. § (6) bekezdés f) pontjában kapott felhatalmazás alapján, a Kormány tagjainak feladat- és hatásköréről szóló 94/2018. (V. 22.) Korm. rendelet 92. § (1) bekezdés 2. pontjában meghatározott feladatkörömben eljárva, a következőket rendelem el:

1. A rendelet hatálya

1. § (1) E rendelet hatálya kiterjed a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőre (a továbbiakban: NEAK), valamint a kötelező egészségbiztosítás keretében rehabilitációs szolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltatókra, ide nem értve a rehabilitációs ellátási program szerinti nappali ellátásokat (NEPCs), valamint az 1804, az 1806, a 2301 és a 2303 szakmakóddal rendelkező osztályok ellátásait.

(2) E rendeletet nem kell alkalmazni a kötelező egészségbiztosítás keretében nappali kórházi rehabilitációs szolgáltatást nyújtó szervezeti egységre.

2. Értelmező rendelkezések

2. § (1) E rendelet alkalmazásában

a) BNO-10 (Betegségek Nemzetközi Osztályozása) kód: a betegségek és az egészséggel kapcsolatos problémák nemzetközi statisztikai osztályozása alapján alkalmazott, a Betegségek Nemzetközi Osztályozása X. Revíziója bevezetéséről szóló 42/1995. (XI. 14.) NM rendelet által alkalmazni rendelt kód;

b) FNO (Funkcióképesség, fogyatékosság és egészség Nemzetközi Osztályozása): a funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozására használt kódrendszer;

c) OENO (Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása) kód: az egészségügyi eljárások jelölésére használatos és az egészségügyi dokumentációban alkalmazandó, az egészségügyi eljárások azonosítására és csoportosítására használatos kód;

d) RÁFT (rehabilitációs állapot funkcionális teszt szerint): a REP-ekben megnevezett funkcionális tesztek alapján meghatározott, a rehabilitálandó állapotra vonatkozó minősítés;

e) REP (rehabilitációs ellátási program): az Egészségügyi Szakmai Kollégium rehabilitáció, fizikális medicina és gyógyászati segédeszköz Tagozat által közzétett, a finanszírozási eljárásrendet megalapozó módszertani ajánlásgyűjteményben foglalt ellátási program;

f) REPCs (rehabilitációs ellátási programcsoport): a rehabilitációs fekvőbeteg szakellátási esetek osztályozási rendszere, amelynek alapja az orvosszakmai és a ráfordítás igényesség szerinti azonosság vagy hasonlóság;

(2) A rehabilitációs szervezeti egységen végzett ellátás az a)-e) pont szerinti minősítéseket kaphatja:

a) REP alapú ellátás: az (1) bekezdés d) pontja szerinti programoknak megfelelően végzett ellátás,

b) nem REP alapján végzett rehabilitáció: olyan rehabilitációs ellátás, amely eltér az (1) bekezdés d) pontja szerinti programok alapján végzett ellátástól,

c) nem rehabilitációs célú ellátás: azon ellátás, amely során rehabilitációs tevékenység nem, csak krónikus vagy ápolási feladatok ellátása történik,

d) a beteg rehabilitációs ellátása befejeződött, de áthelyezése nem megoldható: a beteg rehabilitációja lezárult, de áthelyezése más szervezeti egységbe, intézménybe nem oldható meg,

e) átmenetileg nem rehabilitálható beteg ellátása: olyan ellátás, amelyben a felvételt követően, az ellátás során megállapítják, hogy a beteg átmenetileg nem rehabilitálható, ezért a rehabilitációs ellátást felfüggesztik.

3. Általános szabályok

3. § (1) A rehabilitációs osztályon az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Kr.) 14. számú melléklete szerinti Kórházi (osztályos) ápolási esetről szóló adatlapon (a továbbiakban: adatlap) a "felvétel típusa" mezőben szükséges jelezni, hogy a rehabilitáció az egészségügyi ellátás szempontjából elsőbbségi vagy programozható.

(2) Az elsőbbségi rehabilitáció folytatása esetén az adatlapon a "felvétel jellege" mezőbe rögzíteni kell ezt az eseményt.

(3) Az adatlapon a "további sors" mezőben rögzíteni szükséges, ha szakmai vagy egyéb indok alapján a rehabilitációs ellátás megszakítására és a beteg hazabocsátására kerül sor.

(4) A rehabilitációs szervezeti egységeken ellátott egyéb, nem rehabilitálandó állapotokra, valamint nem rehabilitációs célú ellátásokra alkalmazni kell a gyógyító-megelőző ellátás jogcímén az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható homogén betegségcsoportok kódolási és besorolási szabályairól szóló 10/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet előírásait.

4. A rehabilitációs ellátás során kezelt megbetegedés diagnózisainak meghatározása

4. § (1) A beteg állapotának pontos definiálását a rehabilitációs ellátás okainak kiválasztásával, minősítésével, a különböző diagnózistípusok megfelelő használatával kell biztosítani. A minősítéseket az osztályos ellátás jellemzői alapján kell megtenni.

(2) Az osztályos ellátást jellemző BNO kódokat az elvégzett vizsgálatok eredménye és minden lényeges ismeret birtokában kell meghatározni.

(3) Az ellátás jellemzőinek meghatározásához kiválasztott diagnózisoknak és diagnózistípus-minősítéseknek összhangban kell lenniük a beteg kóranyagában, zárójelentésében feltüntetett diagnózisokkal és minősítésekkel. A betegségkódok és minősítések nem lehetnek ellentmondásban az egyéb, az ellátásról vezetett szakmai dokumentációkban leírtakkal sem.

(4) Egy betegség nem adható meg általánosabb BNO kóddal, mint ahogy azt az adott osztályos ellátás vagy a megelőző egészségügyi ellátások során végzett és dokumentált diagnosztikus eljárásokkal már meghatározták.

5. § (1) Beutaló iránydiagnózisként kell minősíteni azt a diagnózist, amely a beteg beutalóján vagy kórházi zárójelentésén a kórházi rehabilitációs ellátás igényének fő okaként feltüntetésre került. A beutaló iránydiagnózist "0" típussal minősítve kell jelölni, amelyet akkor kell kötelezően kódolni, ha a kórházon belül az első osztályos ellátás rehabilitációs ellátás volt. A jelöléssel egy diagnózis minősíthető.

(2) A rehabilitációs ellátási programba vont beteg osztályos ellátási esetének rehabilitációs ellátást indokoló fődiagnózisaként azt az állapotot kell kiválasztani, amely az alapbetegség következtében vagy a műtétet követően kialakult funkciózavart írja le, és amely a legfőbb oka volt a rehabilitációnak. Meghatározása minden esetben kötelező, és "3" típussal minősítve kell kódolni. Csak egy diagnózis kaphatja ezt a minősítést. Amennyiben több oka is volt a rehabilitációs ellátásnak, azt a fő okot kell kiválasztani, amelynek az ellátási igénye és így a finanszírozási szükséglete az adott állapothoz tartozó és a beteg részére ténylegesen teljesített Rehabilitációs Ellátási Program szerint a legmagasabb.

(3) A rehabilitációs ellátást indokoló fődiagnózis alapjául szolgáló betegség (alapbetegség) minősítéssel a rehabilitációs ellátási eset azon diagnózisát kell megjelölni, amely a rehabilitációt indokoló fődiagnózis kialakulásának alapjául szolgált, a kialakulásához közvetlenül hozzájárult, és amely a rehabilitációt megelőzően, az azzal összefüggő akut ellátás fő indoka volt. Meghatározása kötelező, "1" típussal kell kódolni. Ezzel a minősítéssel kizárólag egy diagnózis jelölhető.

(4) Szövődményként kell feltüntetni azt a megbetegedést, amely a rehabilitációs ellátást indokoló fődiagnózis, alapbetegség vagy a kezelés következményeként jelentkezett. A szövődményeket az eredetük alapján az alábbi kategóriák szerint kell minősíteni:

a) a rehabilitációs ellátást indokoló fődiagnózis, valamint a fődiagnózis alapjául szolgáló betegség következményeként kialakult szövődmény típusa "4";

b) a kórházi ellátás során, a kezelés következtében kialakult nosocomiális eredetű fertőzés típusa "C";

c) az adott kezelés következtében kialakult egyéb, nosocomiális nem fertőzéses szövődmény típusa "D".

(5) Rehabilitációt szükségessé tevő kísérőmegbetegedésként azon állapotot kell jelölni, amely a rehabilitációs ellátást indokoló fődiagnózissal egy időben a beteg állapotát még jellemezte, és amely rehabilitációs kezelést is szükségessé tett. A rehabilitációt is indokoló kísérőmegbetegedés típusa "P". Egy rehabilitációs osztályos ellátás során csak egy diagnózis minősíthető ezzel a típussal.

(6) Rehabilitációs ellátást nem indokoló, egyéb kísérőbetegségnek minősül a fődiagnózistól és az alapdiagnózistól különböző megbetegedés, amelynek kezelésére az akut vagy a krónikus ellátás szabályai szerint a 7. § (4) bekezdésben foglaltaknak megfelelően, nem rehabilitációs céllal került sor a rehabilitációs ellátás során. A rehabilitációs ellátást nem indokoló kísérő megbetegedés típusa "5". Egy rehabilitációs osztályos ellátás során több diagnózis is minősíthető ezzel a típussal.

(7) Áthelyezést indokoló diagnózisként azt a fő okot kell megjelölni, amely miatt elsődlegesen szükségessé vált a beteg más ápolóosztályra vagy más kórházba történő áthelyezése. Áthelyezés esetén a meghatározása kötelező, típusa "2".

(8) Az ellátás igénybevételi okának meghatározásához a "V" típusú "Z" kódokat abban az esetben lehet rögzíteni, ha az egészségi állapotra ható és az egészségügyi szolgálat igénybevételét befolyásoló tényezők kerülnek definiálásra. A kód feltüntetése a 3. mellékletben nevesített esetekben kötelező.

(9) Az "E" típusú, "A sérülések és mérgezések külső okai"-nak kiegészítő osztályozására kialakított BNO-kódokat (a BNO-10 S, T, V, W, X, Y betűvel kezdődő tételei) kötelezően kell használni, amikor a diagnózisok között megjelennek a sérülések, mérgezések, egyéb külső okok következményei. Ezt a jelzést akkor is alkalmazni kell, ha a "T80-T88 Orvosi ellátás máshova nem osztályozott szövődményei" miatt történt az ellátás.

(10) A morfológiai kódokat "M" típussal minősítve kell rögzíteni. A morfológiai kódok alkalmazása kötelező minden olyan esetben, amikor az ellátást indokoló fődiagnózis vagy az ellátást indokoló fődiagnózis alapjául szolgáló betegség vagy a kísérőbetegség, vagy a szövődmény daganatos betegség és a daganatos betegség igazolása a szakma szabályai szerint legalább kórszövettani vizsgálattal megtörtént.

(11) REP alapú ellátás esetén a beteg rehabilitációs szervezeti egységbe történő felvételekor és a beteg elbocsátását megelőzően a beteg állapotának jellemzésére funkcionális állapot kódok meghatározását kell elvégezni.

(12) REP alapú ellátás esetén a beteg rehabilitációs szervezeti egységbe történő felvételekor és távozásakor, a felvételkori és távozáskori rehabilitációs állapotát leíró funkcionális tesztek eredményét "X" típussal kell rögzíteni. A RÁFT kód első 2 karaktere a funkcionális tesztet, az azt követő 3 karaktere a teszt által megállapított értéket adja meg. A felvételkori, illetve távozáskori állapotot a BNO kód mezőhöz tartozó, az oldaliság jelölésére szolgáló mezőben kell jelenteni. A felvételkori állapot meghatározása a felvételt követő 3 napon belül szükséges, rögzítésére az "A", a távozáskori állapot rögzítésére a "B" jelzés szolgál. A kódok listáját a 4. melléklet tartalmazza.

5. A haláloki diagnózisok meghatározása

6. § (1) A halálokok jelölésének meg kell felelnie a WHO előírásainak, a halottvizsgálati bizonyítványnak, illetve boncolás esetén a boncolási jegyzőkönyv kitöltésére vonatkozó szabályoknak. A klinikusi diagnózisok megadása minden esetben kötelező, a többi diagnózis csak boncolás esetén.

(2) Halálozás esetén a diagnózistípusokat a BNO-10 előírásai alapján az alábbiak szerint kell meghatározni:

a) a halált közvetlenül előidéző betegség vagy állapot megjelölése a klinikus által "6" típussal és a patológus által "8" típussal, amely az események sorozatában az alapbetegségből kiindulva a halált közvetlenül előidézte;

b) a megelőző ok, vagyis azon betegség vagy állapot megállapítása a patológus által "A" típussal, amely előidézte a halált közvetlenül okozó betegséget vagy állapotot;

c) a halál alapjául szolgáló betegség vagy állapot megjelölése a patológus által "7" típussal és a klinikus által "B" típussal, amely a halálhoz vezető események sorozatát elindította;

d) kísérő betegségek vagy állapotok megállapítása a patológus által "9" típussal, amelyek még kedvezőtlenül befolyásolták a kóros folyamat lezajlását, és így hozzájárultak a halálhoz.

6. A különböző diagnózistípusok alkalmazásának egyéb szabályai

7. § (1) Rehabilitációs ellátást indokoló fődiagnózis, rehabilitációs ellátást indokoló fődiagnózis miatti szövődmény, kísérőbetegség, rehabilitációs ellátást indokoló kísérő betegség, nosocomiális eredetű szövődmény a kezelés következtében, egyéb szövődmény a kezelés következtében diagnózisként csak olyan BNO kód tüntethető fel, amely a beteg állapotát az osztályos ellátás során is jellemezte.

(2) Egy megbetegedés az (1) bekezdésben meghatározott diagnózis típusok körén belül kétszer nem rögzíthető sem eltérő, sem azonos típusú minősítéssel, sem azonos, sem más, de tartalmában azonos, vagy ugyanazon állapot különböző szintű definiálását jelentő BNO kóddal, sem annak tüneteivel.

(3) A rehabilitációs ellátást indokoló fődiagnózis - amennyiben az elvégzett ellátás rehabilitációs ellátási programba nem sorolható ellátás - csak olyan betegség lehet, amelynek kezelésére az osztályos ellátás során legalább egy releváns vizsgálatot - ez lehet az adott ellátást megelőzően már elvégzett, dokumentált vizsgálat kontrollja is - és egy releváns terápiát elvégeztek.

(4) Csak olyan betegség minősíthető a rehabilitációs ellátást indokoló fődiagnózis miatti szövődménynek vagy rehabilitációs ellátás nem igénylő kísérőbetegségnek, amelyet az ellátás során meghatározott módon, a minősítésének megfelelően elláttak. Ezen megbetegedések akkor tekinthetők kezelt betegségnek, ha az ellátás során az adott betegségre legalább egy releváns vizsgálatot elvégeztek, vagy rendelkeztek a diagnózisra vonatkozó, más orvosi szolgálat által igazolt érvényes dokumentummal, és egy releváns terápiát alkalmaztak, kivéve azokat a krónikusan fennálló, fogyatékosságot okozó állapotokat, amelyek fennállásának igazolása nem igényel az ellátás során külön kezelést, azonban a rehabilitáció menetét befolyásolják.

(5) Rehabilitációs ellátást igénylő kísérőbetegségnek csak olyan kísérőbetegség/-állapot válaszható, mely önállóan is értelmezhető rehabilitációs ellátási program indokaként, és amelyre a rehabilitációs osztályos ellátás során legalább a vonatkozó, a fődiagnózis alapján indított rehabilitációs ellátási programtól különböző rehabilitációs programból két releváns, kizárólag hozzátartozó eljárást is biztosítottak a heti rehabilitációs teljesített időn belül, 10%-nál nem rövidebb időtartamban.

(6) Nosocomiális eredetű fertőzéses szövődmény a kezelés következtében (C) vagy adott kezelés következtében kialakult egyéb, nosocomiális nem fertőzéses szövődmény (D) típusú diagnózisok lehetnek nem kezelt betegségek is. Ezeket a diagnózistípusokat kötelező rögzíteni, ha az adott ellátás következtében alakultak ki. Ez a szabály vonatkozik arra az esetre is, ha az adott ellátás során már nem került sor a létrejött szövődmény kezelésére, azt majd egy másik egészségügyi szolgáltató végzi.

(7) Nem adható meg az osztályos eset leírásában olyan diagnózis, amelyre vonatkozóan pontos, a szakmai szabályok szerint elegendőnek minősülő információ az osztályos elbocsátás végén nem áll rendelkezésre, kivéve a kiegészítő kódokra vonatkozó eljárásokat, továbbá halálozás esetén a kórbonctani diagnózisokat. Az állapot leírását az ismeret szintjének megfelelően kell megtenni.

7. A rehabilitációt indokoló fődiagnózis kapcsolata az alapbetegséggel és a fődiagnózis miatti szövődménnyel

8. § (1) A megbetegedés stádiumait a rehabilitációs ellátáshoz kapcsolódóan az ellátási cél szempontjából minősítve kell meghatározni:

a) a megbetegedési folyamat és az ellátási folyamat kapcsolatát az "alapbetegség-fődiagnózis" kapcsolattal kell leírni oly módon, hogy az eredeti megbetegedést alapbetegségként kell rögzíteni, és az alapbetegség miatt létrejött rehabilitációs ellátást igénylő állapotot kell fődiagnózisként rögzíteni;

b) a megbetegedés stádiuma a rehabilitációs ellátás során bekövetkező, más szervrendszerre való kiterjedéssel is változhat, amely folyamat a "fődiagnózis-szövődmény a fődiagnózis miatt" kapcsolattal definiálható.

(2) Ha a rehabilitációs ellátás ideje alatt a megbetegedés súlyosbodik, és a rehabilitációs ellátás alapjául szolgáló fődiagnózis szerinti betegség kiterjed más szervrendszerre, a kiterjedésre vonatkozó diagnózist szövődményként kell minősíteni.

(3) A rehabilitációs ellátás során kezelt betegségnek minősülő krónikus vagy akut megbetegedések - ha nem áll fenn kapcsolat a rehabilitációt indokoló fődiagnózissal, valamint nem tesz szükségessé rehabilitációs ellátást - kísérőbetegségként írhatók le.

(4) A diagnózistípusok kiválasztási szabályait minden szakma esetén alkalmazni kell, a betegségek rögzítését az összes szabály együttes alkalmazásával kell elvégezni.

8. A rehabilitációs ellátások beavatkozásainak kódolási szabályai

9. § (1) Minden olyan kórházi bázisadatnak minősülő eljárást rögzíteni kell az adatlapon, amelyet az adott rehabilitációs ellátás során elvégeztek, beleértve az ebben az időtartamban más szervezeti egységben vagy más egészségügyi szolgáltatónál végzett ellátásokat is. A rehabilitációs ellátások jelenthető, bázisadatoknak minősülő beavatkozásainak listáit a 6. melléklet, valamint a gyógyító-megelőző ellátás jogcímén az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható homogén betegségcsoportok kódolási és besorolási szabályairól szóló 10/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet 4. melléklete tartalmazza.

(2) Az eljárástípusok minősítésével ki kell fejezni az adott beavatkozásnak a rehabilitációs ellátás diagnózisaival fennálló kapcsolatát.

(3) A rehabilitációt indokoló fődiagnózis miatt végzett beavatkozásokat "G" típussal kell jelölni, ideértve azoknak a funkcionális teszteknek az OENO kódjait, melyek esetében nem történik meg a teszt értékének megadása.

(4) A rehabilitációt is igénylő kísérőbetegség miatt végzett beavatkozásokat "H" típussal kell rögzíteni.

(5) A "G" és a "H" típusú beavatkozások mennyiségének jelentése kötelező tevékenységenként, az elvégzett beavatkozások számának naponként történő regisztrálásával.

(6) "I" típussal kell rögzíteni a beteg részére a felvételt követő 5 napon belül, a beavatkozási dátum megadásával a kiválasztott REP terv OENO kódját.

(7) Ha az ellátás

a) olyan ápolás, amelyre a REP tervek egyike sem alkalmazható, akkor az R5000 kód jelentendő, és az ellátások jelentését a rehabilitációs ellátási programok jelentési szabályai alapján kell elvégezni,

b) nem rehabilitációs célú, akkor az R2000 kód jelentendő, és az ellátások jelentése során a Kr. 37. § (7) és (8) bekezdés előírásait kell alkalmazni,

c) befejeződött, de áthelyezés más szervezeti egységbe, intézménybe nem oldható meg, akkor az R4000 "Rehabilitáció befejeződött, áthelyezés nem megoldható" kód rögzítendő,

d) a beteg állapotváltozása következtében ideiglenesen felfüggesztésre kerül, akkor az R3000 kód jelentendő, amelynek rögzítésekor a rehabilitációs ellátás nélküli időszakot a kezdő dátum és a rehabilitáció nélküli napok mennyiségét kell megadni.

(8) A "G" típusú kódok regisztrálása nem szükséges azokban az időszakokban, amikor a beteg állapotváltozása következtében a rehabilitáció felfüggesztésre kerül.

(9) Az "I" típus esetén az első 4 jegy a REP azonosítását adja, az utolsó pozíción pedig kifejezi "0" karakterrel az alap, "1" karakterrel pedig a bővített REP teljesítésének típusát.

(10) A "G" és a "H" típusú beavatkozások rögzítésekor nem kell kitölteni a beavatkozás rovat "S". Sebgyógyulás, "F". Nosocomiális fertőzés, "M". Beavatkozás minősítése az ellátásban elfoglalt helye szerint megnevezésű rovatokat.

10. § (1) Az 1-es típusként kódolható diagnózisok listáját az 1. melléklet tartalmazza.

(2) A 3-as és P típusként kódolható diagnózisok listáját a 2. melléklet tartalmazza.

(3) A "V" típusú "Z" karakterrel kezdődő diagnózisok listáját a 3. melléklet tartalmazza.

(4) A RÁFT kódok meghatározásának speciális szabályait, valamint az X típusként jelentendő RÁFT kódok listáját a 4. melléklet tartalmazza.

(5) Az FNO kódok meghatározásának speciális szabályait, valamint a funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozásának kódjait az 5. melléklet tartalmazza.

(6) A REPCs és a rehabilitációs ellátások során jelenthető beavatkozások listáját a 6. melléklet tartalmazza.

9. Záró rendelkezések

11. § Ez a rendelet 2021. július 1-jén lép hatályba.

Dr. Kásler Miklós s. k.,

emberi erőforrások minisztere

1. melléklet a 26/2021. (VI. 28.) EMMI rendelethez

1-es típusként kódolható diagnózisok listája