EH 2009.1956 Amennyiben a károsult egészségkárosodásának pontos oka nem állapítható meg, a lehetséges okok közül mindazokat vizsgálni kell, amelyek a kórház tevékenységéhez kapcsolódnak, és ha a lehetséges ok tekintetében a kórház az elvárható gondos eljárását bizonyítani nem tudja, a kártérítési felelőssége megállapítható. Mindezek vizsgálatának hiányában a jogerős ítélet megalapozatlan [Ptk. 339. §, Pp. 206. §, 221. §].

Az I. és a III. r. felperesek gyermeke, a II. r. felperes 1994. szeptember 18-án született az alperes Női Klinikáján. Az I. r. felperes a zavartalan terhességének 39. hetében, 1994. szeptember 17-én magzatvízszivárgás miatt került kórházba. A rendszeres fájások csak 1994. szeptember 18-án reggel jelentkeztek, azonban nem erősödtek, ezért 22 óra 30 perckor oxytocinos infúziót kötöttek be. A tolófájások 23 óra 10 perckor kezdődtek, a szülést vákuum extrakció mellett kellett befejezni. A gyermek jó általános állapotban született, fejének baloldalán körülírt, vizenyős duzzanat jött létre. Az újszülött adaptációja zavartalan volt, a szülés utáni harmadik napon elvégzett koponya ultrahangvizsgálattal vérzésre utaló elváltozás nem volt észlelhető. Egy hónapos korában a gyermek fej körtérfogata 40 cm volt. 1994. december elején a szülők észlelték, hogy a gyermek mereven lefelé néz és a szokásosnál bágyadtabb. Az elvégzett vizsgálatok hypertenzív hydrocephalus internus diagnózist állapítottak meg, amelynek okát nem tudták feltárni. A II. r. felperesnek maradandó károsodása alakult ki, látási, járási és beszédzavarai vannak.

A felperesek a vagyoni és nem vagyoni káraik megfizetése iránt indított keresetüket arra alapították, hogy a szülés levezetése nem felelt meg a szakma szabályainak, dokumentálása hiányos volt, az orvosi ellenőrzés ritkább volt az elfogadottnál és az alperes felróható magatartása okozati összefüggésben áll a károsodás bekövetkezésével.

Az alperes a kereset elutasítását kérte. Azzal védekezett, hogy a gyermek 1994 decemberéig zavartalanul fejlődött, a károsodás hirtelen kialakulása mindenképp a szülési trauma oki szerepe ellen szól. Nem bizonyított, hogy a magzat a születés közben elszenvedett trauma, vagy oxigénhiány miatt károsodott.

Az elsőfokú bíróság az ítéletében a keresetet elutasította. Az Igazságügyi Orvostani Intézet (IOI) kiegészített szakvéleménye, a szakvéleményt készítő dr. B. A. igazságügyi orvosszakértő többszöri meghallgatása, dr. D. I. gyermekgyógyász, gyermekneurológus szakvéleménye és a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Igazságügyi Orvostani Intézete (POTE) kiegészített szakvéleménye, valamint a rendelkezésre álló egyéb bizonyítékok alapján nem tartotta megállapíthatónak, hogy a szülés levezetése során az alperes szakmai szabályszegést követett volna el. A dokumentáció ugyan hiányos volt, de nem merült fel olyan adat, amely a károsodással összefüggő szabályszegést alátámasztotta volna. A császármetszésnek nem volt sem abszolút, sem relatív indikációja; a vákuum extrakció választása is helyes volt. A felperesek nem bizonyították, hogy a hydrocephalus okozati összefüggésben állna a vákuum extrakcióval, ennek a harmadik napon végzett ultrahangvizsgálat is ellentmond, ezért ez az ismeretlen kóreredetű kórképek közé sorolható. Az újszülött fej körtérfogata sem volt kórosnak tekinthető. Mindezekre tekintettel az elsőfokú bíróság szerint az alperes kártérítési felelőssége nem volt megállapítható.

A felperesek fellebbezése folytán eljárt másodfokú bíróság az ítéletében az elsőfokú bíróság ítéletét helybenhagyta. A felperesek által megjelölt további bizonyítást mellőzte, mert megnyugtatóan elbírálható volt, hogy a II. r. felperes állapotának kialakulásában orvosi tevékenységre visszavezethető okoknak nem volt szerepe.

A felperesek felülvizsgálati kérelme elsődlegesen a keresetnek helyt adó, másodlagosan az alperes kártérítési felelősségét megállapító közbenső ítélet meghozatalára irányult. Harmadsorban a felperesek a jogerős ítélet hatályon kívül helyezése mellett az első- vagy a másodfokú bíróság utasítását kérték új eljárás lefolytatására a szakértői véleményekben lévő hiányosságok kiegészítése és az ellentmondások feloldása érdekében.

Jogi álláspontjuk szerint a jogerős ítélet sérti a Pp. 206. §-ának (1) bekezdését és 221. §-ának (1) bekezdését. A bíróságok figyelmen kívül hagyták dr. B. A.-nak a szülésvezetéssel kapcsolatos felróható magatartásra vonatkozó megállapításait és a mellőzést kellően meg sem indokolták. A bizonyítási teher szabályát tévesen alkalmazva a felperesekre hárították a bíróságok annak bizonyítatlanságát, hogy a szülés alatti ellenőrzések megtörténtek annak ellenére, hogy az ezeknek megfelelő dokumentálás elmaradt. Az okozati összefüggés tekintetében is tévesen és ellentmondóan értékelték a bizonyítékokat. A felperesek bizonyították a károsodást és annak az alperes jogellenes magatartásával való okozati összefüggését. Az egyes szakértők megállapításait idézve a felperesek arra hivatkoztak, hogy a vízfejűség kialakulásának pontos oka nem állapítható meg ugyan, de egyrészt nem bizonyított a veleszületett vízfejűség ténye, másrészt nem zárható ki okként a perinatális hypoxia, illetőleg a vákuum extrakció, mert ha nagyon ritkán is, de okozhat koponyaűri vérzést, amely ugyancsak előidézheti a hydrocephalust. A BH 2006/360. számú eseti döntésre utalva a felülvizsgálati kérelem kiemelte, hogy azt is vizsgálni kellett a perben, hogy az alperes orvosai a szülés levezetése során a legnagyobb gondossággal jártak-e el és ez esetben kizárt lett volna-e a betegség bekövetkezésének esélye. A jogerős ítélet iratellenesen és jogszabálysértően jutott arra a következtetésre, hogy a hiányos dokumentáció ellenére nem állapítható meg szabályszegés. E körben dr. B. A. ezzel ellentétes megállapításokat tett. Dr. D. I. szakvéleménye ugyancsak ellentmondásos volt, a POTE szakvéleményben pedig a szakértő nem indokolta meg miért tartotta szabályszerűnek a szülés levezetését dr. B. A. véleményével szemben. Ezek az ellentmondások pedig feloldatlanok maradtak.

Iratellenes ezért, hogy a császármetszésnek sem az abszolút, sem a relatív indikációja nem állt fenn. Az alperes ugyanis a szabályszerű ellenőrzés hiánya miatt nem hozta magát abba a helyzetbe, hogy erről megfelelően dönthessen. A császármetszés esetén a II. r. felperes kevesebb ideig van oxigénhiányos állapotban és a vákuum extrakció is elkerülhető, így nagyobb az esély arra, hogy a hydrocephalus nem alakul ki. A dokumentációs hiányosságát tévesen értékelte a jogerős ítélet. Az alperesnek kellett volna ugyanis a dokumentáció hiánya ellenére azt bizonyítania, hogy az ellenőrzéseket megfelelően elvégezte. Mindezek miatt az alperes kártérítő felelőssége azért állapítható meg, mert ha az ellenőrzéseket elvégzi, a kóros jeleket észleli a császármetszés elvégzésével nagyobb esélye lett volna annak, hogy a II. r. felperes oxigénhiányos állapotba kerülés nélkül megszülessen, károsodása ne következzen be, illetőleg csökkenjen.

Az alperes a felülvizsgálati ellenkérelmében a jogerős ítélet hatályban tartását kérte. Jogi álláspontja szerint a jogerős ítélet a felülvizsgálati kérelemben megjelölt okok miatt nem jogszabálysértő. A szakértői vélemények nem ellentétesek, a bíróság a tényállást megalapozottan állapította meg. A felperesek a kártérítő felelősség négy feltétele közül csak a kárt bizonyították. Az alperes orvosai a szakma szabályai szerint jártak el. Nem bizonyított a perben, hogy a vákuum extrakció következménye a II. r. felperes egészségkárosodása, a bizonyítékok inkább a veleszületett vízfejűséget támasztották alá. Az pedig a leletek alapján kizárható volt, hogy a vákuumos szülés befejezéséből eredően koponyaűri vérzés alakult volna ki.

A Pp. 270. §-ának (2) bekezdése alapján a Legfelsőbb Bíróság azt vizsgálta, hogy a jogerős ítélet a felülvizsgálati kérelemben megjelölt okokból jogszabálysértő-e.

A felülvizsgálati kérelem az alábbiak szerint alapos.

A felperesek a keresetüket arra alapították, hogy a szülés nem megfelelő követése, a császármetszés elmulasztása okozati összefüggésben áll a károsodás bekövetkezésével. A jogerős ítélet indokolása helyesen utalt a jogvita elbírálására irányadó, a káresemény időpontjában még hatályos, egészségügyről szóló 1972. évi II. törvény (Eütv.) 43. §-ának (1) és (2) bekezdésében foglaltakra, valamint a Ptk. 339. §-ának (1) bekezdésére és a Ptk. 348. §-ának (1) bekezdésére. Az alperes kártérítő felelősségének megállapítása érdekében a Pp. 164. §-ának (1) bekezdése alapján a felpereseket terhelte annak bizonyítása, hogy a II. r. felperes egészségkárosodása az alperes tevékenységével okozati összefüggésben áll, az alperesnek pedig a kimentés érdekében azt kellett bizonyítania, hogy úgy járt el, ahogy az az adott helyzetben elvárható, vagyis a legnagyobb gondossággal és körültekintéssel megtett minden intézkedést, amely a betegség megelőzéséhez, a beteg életének megmentéséhez, gyógyulásához szükséges. A jogerős ítélet azért utasította el a keresetet, mert bizonyítottnak tartotta, hogy a II. r. felperes hydrocephalusa nem orvosi tevékenységre visszavezethető ok miatt alakult ki, ez a megállapítás azonban megalapozatlan.

Dr. B. A. igazságügyi orvosszakértő szakvéleménye szerint ismeretlen eredetű fejlődési rendellenesség állapítható meg, amelynek kialakulásában genetikai, veleszületett ok és a szülés körüli hypoxiás állapot is közrejátszhatott. Lényegében ezzel nem ellentétes dr. D. I. neurológus szakértő szakvéleménye sem. A koponya ultrahangvizsgálattal vérzésre utaló elváltozás ugyan nem volt észlelhető, de ezzel a vizsgálattal nem volt kimutatható, így kizárható sem olyan mikrovérzés, amely oxigénhiányos állapot és a II. r. felperes károsodásának kialakulásához vezethetett. A POTE szakvélemény szerint a hydrocephalus kialakulásának sok oka van, lehet genetikai, vagy kialakulhat koponyaűri vérzés következtében is, amely a vákuumos szülésnél ritka. Az adott esetben legnagyobb valószínűséggel az ismeretlen kóreredetet tartotta megállapíthatónak, a leletek alapján azonban bizonyossággal határosan valószínű, hogy a vízfejűség nem veleszületett. Mindezekből az következik, hogy a II. r. felperes súlyos agykárosodása bizonyított volt a perben, a károsodás kialakulásának pontos oka azonban nem volt megállapítható, de azt több ok is eredményezhette. Abban az esetben, ha az egészségkárosodás pontos oka nem állapítható meg, a lehetséges okok közül mindazokat vizsgálni kell, amelyek a kórház tevékenységéhez kapcsolódnak, ez esetben pedig a kártérítő felelősség megállapítható akkor, ha a kórház nem tudja bizonyítani, hogy az elvárható gondosságot tanúsította. Amennyiben nagy valószínűséggel az agykárosodás nem veleszületett, és kialakulásában több oknak - így a perinatális hypoxiának is - szerepe lehet, nem volt megalapozottan tehető olyan jogerős ítéleti megállapítás, hogy a károsodás eredete ismeretlen, hanem szükséges lett volna annak vizsgálata, hogy melyek a lehetséges okok és azok tekintetében az alperes felróható magatartása fennáll-e. E körben feloldatlan maradt az az ellentmondás, amely abból eredt, hogy miközben a POTE dr. B. A. szakvéleményével lényegében egyetértett, megállapította a szülés levezetésének szakszerűségét, annak ellenére, hogy Dr. B. A. több olyan megállapítást is tett, amelyek a szülés levezetésével kapcsolatos hibákra utalnak. Dr. B. A. az orvosi ellenőrzést az elfogadottnál ritkábbnak tartotta, felvetve ezzel azt, hogy az elsődleges fájásgyengeség korábban felismerhető, az oxytocinos infúzió pedig korábban beköthető lehetett volna. A császármetszésről való döntés lehetőségét mindez befolyásolhatja, és nem hagyható figyelmen kívül az sem, hogy először szülő nőnél a magzati koponyának a 30. héten illeszkednie kellett volna, ennek hiánya a szülés fokozott figyelemmel kísérését indokolta. A fájásgyengeség értékelése körében vitatottnak tartotta a CTG felvételek értékelését is. A bíróság mindezeket a felvetéseket figyelmen kívül hagyva, a szakértői ellentmondások feloldása nélkül fogadta el a POTE szakvéleményének a szülés levezetésével kapcsolatos sommás megállapítását, holott ennek azért van jelentősége, mert a károsodás kialakulásában a szüléslevezetés oki szerepe nem kizárható.

Mindezekre tekintettel a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján az a következtetés megalapozottan levonható, hogy a károsodás kialakulásában lehetséges ok lehetett a vákuumos szülés és a szülés körüli hypoxiás állapot. Ha pedig az orvosi tevékenységgel összefüggő kiváltó ok lehetséges és nem zárható ki, akkor az alperes kimentése kerül előtérbe, vagyis bizonyítania kell, hogy a lehetséges okok tekintetében gondosan járt el, illetőleg a károsodás a gondos eljárása mellett is bekövetkezhetett volna. A szülés vezetésének, követésének értékelése a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján nem lehetséges a már kifejtett szakértői ellentmondások feloldásának hiányában. Arra pedig a felülvizsgálati kérelem helyesen utal, hogy az orvosi dokumentáció hiányában az alperest terheli annak bizonyítása, hogy a szüléssel összefüggően mikor, milyen vizsgálatot végzett. Ennek részletes tisztázása alapján dönthető el az ellentmondások feloldását követő szakértői megállapításokra tekintettel, hogy a szükséges vizsgálatokat az alperes időben elvégezte-e és a szülés levezetése megfelelően gondosan történt-e. Dr. B. A. által a szülés levezetésével kapcsolatosan felvetett hiányosságok tisztázása nélkül megalapozottan az sem dönthető el, hogy a császármetszésnek volt-e javallata, illetőleg a vákuum alkalmazása mindenképp szükséges volt-e. Az nem vitatott, hogy a vákuum alkalmazása szükségessé vált, de azt is vizsgálni kell, hogy gondos eljárás esetén ez nem volt-e elkerülhető.

A kifejtettekre tekintettel a Pp. 206. §-ának (1) bekezdését és 221. §-ának (1) bekezdését sértő, megalapozatlan jogerős ítéletet a Legfelsőbb Bíróság a Pp. 275. §-ának (4) bekezdése alapján hatályon kívül helyezte és az ügyben eljárt elsőfokú bíróságot a kifejtett szempontoknak megfelelő további bizonyítás lefolytatása érdekében új eljárásra és új határozat hozatalára utasította.

(Legf. Bír. Pfv. III. 21.598/2008.)