62009CJ0173_SUM[1]

A Bíróság (nagytanács) 2010. október 5-i ítélete. Georgi Ivanov Elchinov kontra Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa. Előzetes döntéshozatal iránti kérelem: Administrativen sad Sofia-grad - Bulgária. Szociális biztonság - Szolgáltatásnyújtás szabadsága - Egészségbiztosítás - Valamely más tagállamban nyújtott kórházi ellátások - Előzetes engedély - Az 1408/71/EGK rendelet 22. cikke (2) bekezdése második albekezdése alkalmazásának feltételei - A valamely más tagállamban felmerült kórházi ellátás költségeinek a biztosított részére történő megtérítésére irányadó eljárások - Az alsóbb fokú bíróság kötelezettsége a felsőbb szinten eljáró bíróság utasításainak figyelembevételére. C-173/09. sz. ügy.

C-173/09. sz. ügy

Georgi Ivanov Elchinov

kontra

Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa

(az Administrativen sad Sofia-grad [Bulgária] által benyújtott előzetes döntéshozatal iránti kérelem)

"Szociális biztonság - Szolgáltatásnyújtás szabadsága - Egészségbiztosítás - Valamely más tagállamban nyújtott kórházi ellátások - Előzetes engedély - Az 1408/71/EGK rendelet 22. cikke (2) bekezdése második albekezdése alkalmazásának feltételei - A valamely más tagállamban felmerült kórházi ellátás költségeinek a biztosított részére történő megtérítésére irányadó eljárások - Az alsóbb fokú bíróság kötelezettsége a felsőbb szinten eljáró bíróság utasításainak figyelembevételére"

Az ítélet összefoglalása

1. Uniós jog - Elsőbbség - Ellentétes nemzeti jog - A meglévő normák ipso iure alkalmazhatatlansága - A felsőbb szintű bíróságok uniós joggal összeegyeztethetetlen iránymutatásai betartásának kötelezettsége - Megengedhetetlenség

(EUMSZ 267. cikk)

2. A migráns munkavállalók szociális biztonsága - Betegségbiztosítás - Valamely másik tagállamban természetben nyújtott szolgáltatások

(EK 49. cikk; 1408/71 tanácsi rendelet, 22. cikk, (2) bekezdés, második albekezdés)

3. A migráns munkavállalók szociális biztonsága - Betegségbiztosítás - Valamely másik tagállamban természetben nyújtott szolgáltatások

(1408/71 tanácsi rendelet, 22. cikk, (1) bekezdés, c) pont és (2) bekezdés, második albekezdés)

4. A migráns munkavállalók szociális biztonsága - Betegségbiztosítás - Valamely másik tagállamban természetben nyújtott szolgáltatások

(1408/71 tanácsi rendelet, 22. cikk, (1) bekezdés, c) pont, i. alpont)

1. Az uniós joggal ellentétes, ha az a nemzeti bíróság, amelynek a fellebbezés alapján felsőbb szinten eljáró bíróság utasítására egy hozzá visszautalt ügyet kell újból elbírálnia, a nemzeti eljárásjog szerint kötve van a felsőbb szintű bíróság által tett érdemi megállapításokhoz, amennyiben úgy ítéli meg, hogy a Bíróságtól kért értelmezésre figyelemmel e megállapítások nem felelnek meg az uniós jognak.

Ugyanis, először is, az olyan nemzeti eljárási szabály megléte, amelynek értelmében a nem utolsó fokon eljáró bíróságokat kötik a felsőbb szintű bíróságok által tett megállapítások, nem kérdőjelezheti meg azt a lehetőséget, hogy a nem utolsó fokon eljáró nemzeti bíróságok előzetes döntéshozatali iránti kérelemmel fordulhassanak a Bírósághoz, amennyiben kétségeik vannak az uniós jog értelmezését illetően.

Másodszor, a Bíróság által az előzetes döntéshozatali eljárás során hozott ítélet az alapügy elbírálásánál a nemzeti bíróságra nézve kötelező erejű a szóban forgó uniós intézmények jogi aktusainak értelmezését vagy érvényességét illetően.

Ezenfelül az uniós jogi rendelkezéseket - hatáskörének keretei között - alkalmazni hivatott nemzeti bíróság köteles biztosítani e normák teljes érvényesülését, szükség esetén - saját hatáskörénél fogva - eltekintve a nemzeti jogszabályok közösségi joggal ellentétes rendelkezéseinek alkalmazásától, anélkül hogy kérelmezniük vagy várniuk kellene azok jogalkotói vagy bármilyen egyéb alkotmányos úton történő megsemmisítésére.

(vö. 25., 29., 31-32. pont és a rendelkező rész 1. pontja)

2. Az EK 49. cikkel és a 1992/2006 rendelettel módosított, 1408/71 rendelet 118/97 rendelettel módosított változatának 22. cikkével ellentétes az úgy értelmezhető tagállami szabályozás, amely minden esetben kizárja a valamely más tagállamban előzetes engedély nélkül igénybe vett kórházi ellátás megtérítését.

Ugyanis, bár az uniós joggal főszabály szerint nem ellentétes az előzetes engedélyezési rendszer, ennek ellenére egyrészről szükséges, hogy az ilyen engedély megadásául szabott feltételek igazolhatók legyenek azon célra figyelemmel, hogy az érintett tagállam területén biztosított legyen a színvonalas kórházi ellátások egyenletesen eloszló köréhez való megfelelő és állandó hozzáférési lehetőség, a költséghatékonyság, és hogy amennyire csak lehetséges, elkerülhető legyen a pénzügyi, műszaki és emberi erőforrások pazarlása. Másrészről, az is szükséges, hogy e feltételek ne lépjék túl az objektíve szükséges mértéket, és hogy ugyanezt az eredményt ne lehessen kevésbé korlátozó eszközökkel elérni. Az ilyen rendszernek ezenfelül objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes és előzetesen ismert szempontokon kell alapulnia, hogy kellően behatárolja a nemzeti hatóságok mérlegelési jogkörének gyakorlását, hogy azok ne tudják azt önkényesen alkalmazni.

Az előzetes engedély nélkül igénybe vett kórházi ellátás megtérítését minden esetben kizáró nemzeti szabályozás megfosztja az egészségi állapotuk vagy a valamely kórházi létesítményben sürgős ellátásban való részesítés szükségessége miatt az ezen engedély iránti kérelem benyújtásában akadályozott, vagy az illetékes intézmény válaszát bevárni nem tudó biztosítottakat attól, hogy ezen intézmény megtérítse részükre ezt az ellátást, még akkor is, ha a megtérítés feltételei egyébként teljesülnének. Márpedig ezen ellátások megtérítése nem veszélyeztetné a kórházi tervezés céljainak elérését, és nem sértené súlyosan a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyát sem. E megtérítés nem érinti továbbá sem a kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető kórházi ellátás, sem az ellátási kapacitás és az orvosi hatáskörök fenntartását a nemzeti területen. Következésképpen, az ilyen szabályozás nem igazolt az említett követelményekre való figyelemmel, és semmi esetre sem felel meg az arányosság követelményének. Ezért az ilyen szabályozás a szolgáltatásnyújtás szabadságának indokolatlan korlátozását képezi.

(vö. 43-47., 51. pont és a rendelkező rész 2. pontja)

3. Azon ellátásokat illetően, amelyek a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem vehetők igénybe, az 1992/2006 rendelettel módosított, 1408/71 rendelet 118/97 rendelettel módosított változatának 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését úgy kell értelmezni, hogy az ugyanezen cikk (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerint előírt engedély nem tagadható meg olyan esetben, amikor:

- a nemzeti jogszabályok által meghatározott ellátások olyan listán vannak felsorolva, amely nem említi kifejezetten vagy pontosan az alkalmazott kezelési módszert, csupán az illetékes intézmény által térített kezeléstípusokat határozza meg, és a szokásos értelmezési elvek alkalmazásával, objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes szempontokon alapuló vizsgálatot követően, valamennyi releváns orvosi szempont és rendelkezésre álló tudományos adat figyelembevételével megállapításra kerül, hogy e kezelési módszer megfeleltethető az említett listán szereplő kezeléstípusoknak, és

- az ugyanolyan hatékonyságú alternatív kezelést a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem tudják a megfelelő időn belül biztosítani.

Ugyanezen cikkel ellentétes, ha az előzetes engedély iránti kérelemről dönteni hivatott nemzeti szervek e rendelkezés alkalmazásakor azt vélelmezik, hogy a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem biztosítható kórházi kezelések nem szerepelnek az ezen állam jogszabályai által megtéríteni rendelt ellátások között, és fordítva, hogy az ezen ellátások között szereplő kórházi kezelések viszont ebben a tagállamban is igénybe vehetők.

Ugyanis, az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését illetően, főszabály szerint nem összeegyeztethetetlen az uniós joggal az, ha valamely tagállam a szociális biztonsági rendszere által megtérített orvosi ellátások tekintetében korlátozó listákat állít fel, és az említett uniós jog főszabály szerint nem eredményezi azt, hogy e tagállam köteles lenne ezen ellátások listáit bővíteni. Kizárólag a biztosított lakóhelye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban nyújtott ellátás igénybevételéhez szükséges engedély iránti kérelemről dönteni hivatott nemzeti szervek feladata annak meghatározása, hogy ezen ellátások az említett lista által előirányzottak hatálya alá tartoznak-e. Mindenesetre annyi bizonyos, hogy mivel a tagállamok a hatásköreik gyakorlása során kötelesek az uniós jogot tiszteletben tartani, ezért ügyelni kell arra, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését e jognak megfelelően alkalmazzák. Ha az alkalmazott kezelési módszer megfelel a lakóhely szerinti tagállam jogszabályai által meghatározott ezen ellátásoknak, akkor az előzetes engedély iránti kérelmet nem lehet azzal az indokkal elutasítani, hogy e kezelési módszert e tagállamban nem alkalmazzák.

Ezenfelül, az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében szereplő második feltételt illetően, bár az a tény, hogy a valamely másik tagállamban igénybe vehető kezelést az érintett lakóhelye szerinti tagállamban nem alkalmazzák, önmagában még nem jelenti azt, hogy e második feltétel teljesül, így azt kell megállapítani, hogy ez az eset akkor áll fenn, ha az ugyanolyan hatékonyságú kezelést ott nem tudják a szükséges időn belül biztosítani.

Ezen értelmezésből végül az következik, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerinti engedély iránti kérelemre vonatkozó határozat nem alapulhat olyan vélelmen, amely szerint, ha a lakóhely szerinti tagállamban nem biztosíthatók az említett kezelések, akkor azt kell vélelmezni, hogy e kezelések nem tartoznak a nemzeti társadalombiztosítási rendszer által megtérített ellátások közé, és fordítva, hogyha az említett ellátások szerepelnek az előbbi által megtérített kezelések között, akkor viszont azok ebben a tagállamban is igénybe vehetők.

(vö. 58., 60-62., 64., 68-69., 73. pont és a rendelkező rész 3. pontja)

4. Amennyiben megállapításra kerül, hogy az 1992/2006 rendelettel módosított, 1408/71 rendelet 118/97 rendelettel módosított változatának 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerinti előzetes engedély kiadásának megtagadása nem volt megalapozott, miközben a kórházi ellátásra már sor került, és ehhez kapcsolódóan a biztosítottnak költségei merültek fel, a nemzeti bíróságnak köteleznie kell az illetékes intézményt arra, hogy a nemzeti eljárási szabályoknak megfelelően térítse meg a biztosított részére azt az összeget, amely rendes körülmények között akkor járt volna, ha az engedélyt szabályszerűen adták volna meg.

Az említett összegnek meg kell egyeznie az azon jogszabályi rendelkezések által meghatározottal, amelynek hatálya alá annak a tagállamnak az intézménye tartozik, amelynek területén a kórházi ellátást nyújtották. Ha ezen összeg alacsonyabb annál az összegnél, amely a lakóhely szerinti tagállamban hatályban lévő jogszabályok alkalmazása esetén merült volna fel akkor, ha ez utóbbiban kerül sor a kórházi ellátásra, akkor az illetékes intézménynek ezen felül még e két összeg közötti különbségnek megfelelő kiegészítő térítést is kell nyújtania a biztosított részére, a ténylegesen felmerült költségek erejéig.

(vö. 77-78., 81. pont és a rendelkező rész 4. pontja)

A BÍRÓSÁG ÍTÉLETE (nagytanács)

2010. október 5.(*)

"Szociális biztonság - Szolgáltatásnyújtás szabadsága - Egészségbiztosítás - Valamely más tagállamban nyújtott kórházi ellátások - Előzetes engedély - Az 1408/71/EGK rendelet 22. cikke (2) bekezdése második albekezdése alkalmazásának feltételei - A valamely más tagállamban felmerült kórházi ellátás költségeinek a biztosított részére történő megtérítésére irányadó eljárások - Az alsóbb fokú bíróság kötelezettsége a felsőbb szinten eljáró bíróság utasításainak figyelembevételére"

A C-173/09. sz. ügyben,

az EK 234. cikk alapján benyújtott előzetes döntéshozatal iránti kérelem tárgyában, amelyet az Administrativen sad Sofia-grad (Bulgária) a Bírósághoz 2009. május 14-én érkezett, 2009. április 28-i határozatával terjesztett elő az előtte

Georgi Ivanov Elchinov

és

a Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa

között folyamatban lévő eljárásban,

A BÍRÓSÁG (nagytanács),

tagjai: V. Skouris elnök, A. Tizzano, J. N. Cunha Rodrigues, K. Lenaerts, J.-C. Bonichot és R. Silva de Lapuerta tanácselnökök, A. Rosas, K. Schiemann, P. Kūris (előadó), J.-J. Kasel, M. Safjan, D. Šváby és M. Berger bírák,

főtanácsnok: P. Cruz Villalón,

hivatalvezető: R. Grass,

figyelembe véve a következők által előterjesztett észrevételeket:

- G. I. Elchinov képviseletében L. Panayotova advokat,

- a bolgár kormány képviseletében T. Ivanov és E. Petranova, meghatalmazotti minőségben,

- a cseh kormány képviseletében M. Smolek, meghatalmazotti minőségben,

- a görög kormány képviseletében K. Georgiadis, I. Bakopoulos és S. Vodina, meghatalmazotti minőségben,

- a spanyol kormány képviseletében J. M. Rodríguez Cárcamo, meghatalmazotti minőségben,

- a lengyel kormány képviseletében M. Dowgielewicz, meghatalmazotti minőségben,

- a finn kormány képviseletében A. Guimaraes-Purokoski, meghatalmazotti minőségben,

- az Egyesült Királyság Kormánya képviseletében S. Ossowski, meghatalmazotti minőségben,

- az Európai Közösségek Bizottsága képviseletében S. Petrova, meghatalmazotti minőségben,

a főtanácsnok indítványának a 2010. június 10-i tárgyaláson történt meghallgatását követően,

meghozta a következő

Ítéletet

1 Az előzetes döntéshozatal iránti kérelem az EK 49. cikk, valamint a 2006. december 18-i 1992/2006/EK európai parlamenti és tanácsi rendelettel (HL L 392., 1. o.) módosított, a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14-i 1408/71/EGK rendelet (HL L 28., 1. o.; a továbbiakban: 1408/71 rendelet) 22. cikkének értelmezésére vonatkozik.

2 A kérelmet a G. I. Elchinov és a Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa (Nemzeti Egészségbiztosítási Pénztár, a továbbiakban: az NZOK) közötti peres eljárásban terjesztették elő, amelynek tárgya az volt, hogy az utóbbi szerv megtagadta a felperestől a németországi kórházi ellátásra jogosító engedély megadását.

Jogi háttér

Az Unió szabályozása

3 Az 1408/71 rendelet "Tartózkodás az illetékes állam területén kívül -Visszatérés vagy a lakóhely áthelyezése egy másik tagállam területére a betegség vagy anyaság időtartama alatt - Más tagállamba való utazás szükségessége megfelelő ellátás igénybevétele céljából" című 22. cikke kimondja:

"(1) Az a munkavállaló vagy önálló vállalkozó, aki az ellátásra való jogosultság tekintetében kielégíti az illetékes állam jogszabályaiban előírt feltételeket, szükség esetén a 18. cikk rendelkezéseinek figyelembevételével, és:

[...]

c) akit az illetékes intézmény feljogosított arra, hogy egy másik tagállamba utazzon az állapotának megfelelő ellátás igénybevétele céljából,

jogosult:

i. természetbeni ellátásra, amelyet az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely [...] szerinti tagállam intézménye nyújt az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően, mintha a munkavállaló ott lenne biztosított; ugyanakkor az ellátás nyújtásának időtartamát az illetékes állam jogszabályai határozzák meg;

[...]

(2) [...]

Az (1) bekezdés c) pontjában előírt engedély megadását nem lehet megtagadni, ha az adott ellátás szerepel annak a tagállamnak a jogszabályaiban meghatározott ellátások között, amely tagállam területén az érintett személy lakóhellyel rendelkezett [helyesen: rendelkezik], és ha nem részesülhet ilyen ellátásban az adott ellátásban való részesüléshez általában szükséges időn belül a lakóhely szerinti tagállamban, aktuális egészségi állapotának és a betegség valószínű lefolyásának figyelembevételével.

[...]"

4 Az 1408/71 rendelet 36. cikkének (1) bekezdése előírja:

"Az e fejezet rendelkezéseinek megfelelően egy tagállam intézménye által egy másik tagállam intézménye nevében nyújtott természetbeni ellátások teljes összegét meg kell téríteni."

5 Az 1408/71/EGK rendelet végrehajtására vonatkozó szabályok megállapításáról szóló, 1972. március 21-i 574/72 tanácsi rendelet (HL L 74., 1. o.; magyar nyelvű különkiadás 5. fejezet, 1. kötet, 83. o.) 2. cikkének (1) bekezdése alapján az 1408/71 rendelet 80. cikkében említett, a migráns munkavállalók szociális biztonságával foglalkozó igazgatási bizottság elfogadott egy formanyomtatványt, az úgynevezett "E 112-es" formanyomtatványt, az utóbbi rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontja i. alpontjának alkalmazásához.

A nemzeti szabályozás

6 A közigazgatási peres eljárásról szóló bolgár törvény 224. cikke értelmében:

"A Legfelsőbb Bíróság közigazgatási kollégiuma által a jog értelmezésével és alkalmazásával kapcsolatban adott utasítások az ügy újabb tárgyalása során [az eljáró alsóbb fokú bíróságra nézve] kötelezőek."

7 Az egészségügyről szóló törvény (a DV 2004. augusztus 10-i 70. száma) 81. cikkének (1) bekezdése értelmében:

"Minden bolgár állampolgár jogosult egészésgügyi ellátásra az e törvényben és az egészségbiztosításról szóló törvényben meghatározott feltételekkel és eljárás szerint."

8 Az egészségbiztosításról szóló törvény (a DV 1998. június 19-i 70. száma) 33. cikke értelmében minden olyan bolgár állampolgár, aki nem állampolgára valamely másik államnak, a kötelező biztosítás keretében biztosított az NZOK-nál.

9 Az említett törvény 35. cikke előírja, hogy minden biztosítottnak joga van azon dokumentumhoz, amely az egészségbiztosítás terén az őt megillető jogok gyakorlásához szükséges, a szociális biztonsági rendszerek koordinációjára vonatkozó szabályoknak megfelelően.

10 Ugyanezen törvény 36. cikkének (1) bekezdése a következőképpen rendelkezik:

"A kötelező biztosítás keretében biztosítottak csak akkor jogosultak a külföldi orvosi ellátás költségeinek részleges vagy teljes megtérítésére, ha erre a NZOK-tól előzetes engedélyt kaptak."

11 Az NZOK által megtérített egészségügyi ellátások típusait az egészségbiztosításról szóló törvény 45. cikke sorolja fel, amelynek (2) bekezdése kimondja, hogy az egészségügyi alapellátást egészségügyi miniszteri rendelet határozza meg. Ennek alapján az említett minisztérium elfogadta az NZOK költségvetéséből fedezett egészségügyi alapellátások meghatározásáról szóló, 2004. november 24-i 40. sz. rendeletet (a DV 2006. évi 88. száma), amelynek egyetlen cikke kimondja, hogy az említett egészségügyi alapellátásba azok az ellátások tartoznak bele, amelyeknek a típusait és összeghatárait a rendelet 1-10. sz. melléklete határozzák meg. A rendelet "Klinikai kezelési módszerek listája" című 5. sz. melléklete a 136. pontjában tartalmazza "a szemgolyó más műtéteit", valamint a 258. pontjában az "onkológiai és nem onkológiai megbetegedések csúcstechnológiás sugárkezelését".

Az alapeljárás és az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdések

12 G. I. Elchinov bolgár lakos, aki az NZOK-nál rendelkezik egészségbiztosítással és súlyos betegségben szenved, 2007. március 9-én kérte az említett egészségbiztosítási pénztártól az E 112-es formanyomtatvány kiállítását, annak érdekében, hogy egy berlini (németországi) szakklinikán olyan csúcstechnológiás kezelést vehessen igénybe, amelyet Bulgáriában nem alkalmaznak.

13 Egészségi állapotára való tekintettel G. I. Elchinovot időközben 2007. március 15-én felvették a németországi klinikára, és ott kezelésben részesült, még mielőtt megkapta volna az NZOK válaszát.

14 2007. április 18-i határozatával - amelyet az egészségügyi minisztérium állásfoglalását követően hozott meg - az NZOK igazgatója megtagadta a kért engedélyt G. I. Elchinovtól, többek között azzal az indokkal, hogy nem teljesültek az 1408/71 rendelet 22. cikkében említett engedély megadásához szükséges feltételek, mivel az igazgató szerint az említett kezelés nem szerepel a bolgár jogszabályok által szabályozott és az NZOK által megtérített ellátások között.

15 G. I. Elchinov e határozattal szemben keresetet terjesztett elő az Administrativen sad Sofia-grad (szófiai közigazgatási bíróság) előtt. Egy igazságügyi orvosszakértői vélemény az eljárás során megerősítette, hogy a szóban forgó kezelés olyan csúcstechnológiás gyógymód, amelyet Bulgáriában még nem alkalmaznak.

16 2007. augusztus 13-án az Administrativen sad Sofia-grad ítéletével hatályon kívül helyezte az említett határozatot, megállapítva, hogy a jelen ügyben teljesültek az 1408/71 rendelet 22. cikkének (2) bekezdésében említett engedély megadásához szükséges feltételek. E bíróság többek között rámutatott arra is, hogy bár a szóban forgó kezelést Bulgáriában nem alkalmazzák, de az megfelel a klinikai kezelési módszerek listájának 136. és 258. pontjában szereplő kezeléseknek.

17 Ezen ítélettel szemben az NZOK fellebbezést nyújtott be a Varhoven administrativen sadhoz (legfelsőbb bíróság közigazgatási kollégiumához), amely 2008. április 4-i ítéletével hatályon kívül helyezte az ítéletet, és az ügyet visszautalta a kérdést előterjesztő bíróság egy másik tanácsa elé. A Varhoven administrativen sad lényegét tekintve úgy ítélte meg, hogy téves az elsőfokú bíróság bíráinak azon megállapítása, miszerint a G. I. Elchinov által igénybe vett kezelések a klinikai kezelési módszerek közül a 136. és 258. pont hatálya alá tartoznak. Ezenfelül kiemelte, hogy ha azokat a konkrét kezeléseket, amelyek tekintetében az E 112-es formanyomtatvány kiállítását kérelmezték, az NZOK megtéríti, akkor vélelmezni kell, hogy azok valamely bolgár ellátó intézményben is igénybe vehetők, így az elsőfokú bíróság bíráinak azt a kérdést kellett volna megvizsgálniuk, hogy e kezeléseket valamely ilyen intézményben olyan határidőn belül el tudták volna-e végezni, ami nem jelentett volna veszélyt az érintett egészségére.

18 Az ügynek az Administrativen sad Sofia-grad által elvégzett újbóli vizsgálata során egy másik szakértő megerősítette, hogy a G. I. Elchinovon Németországban elvégzett kezelést Bulgáriában nem alkalmazzák.

19 E körülmények alapján az Administrativen sad Sofia-grad úgy határozott, hogy az eljárást felfüggeszti, és előzetes döntéshozatal céljából a következő kérdéseket terjeszti a Bíróság elé:

"1. Úgy kell-e értelmezni az [...] 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését, hogy ha az a konkrét ellátás, amelynek tekintetében az E 112-es formanyomtatvány kiadását kérik, egyetlen bolgár egészségügyi intézményben sem hozzáférhető, vélelmezendő, hogy ezen ellátást nem finanszírozzák a [NZOK] vagy az Egészségügyi Minisztérium költségvetéséből, és fordítva, ha ezen ellátást az NZOK vagy az Egészségügyi Minisztérium költségvetéséből finanszírozzák, vélelmezendő, hogy az a bolgár egészségügyi intézmények valamelyikében biztosítható?

2. Úgy kell-e értelmezni az [...] 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében foglalt »a kérdéses egészségügyi ellátás a lakóhelye szerinti tagállamban nem biztosítható« szövegrészt, hogy az kiterjed azokra az esetekre, amelyekben az érintett személy lakóhelye szerinti tagállamban nyújtott ellátás mint ellátásfajta sokkal kevésbé eredményes és radikálisabb, mint azon ellátás, amelyet egy másik tagállamban nyújtanak, vagy az csak azokat az eseteket öleli fel, amelyekben az érintett személy kellő időben nem látható el?

3. Az eljárási autonómia elvére tekintettel: figyelembe kell-e vennie a nemzeti bíróságnak a számára egy felsőbb fokú bíróság által a határozatának hatályon kívül helyezése és az ügy újabb tárgyalásra való visszautalása keretében adott utasításokat, ha alaposan feltehető, hogy ezen utasítások ellentétesek a közösségi joggal?

4. Ha az adott ellátás az egészségbiztosítási rendszerben biztosított személy lakóhelye szerinti tagállamban nem biztosítható, elegendő-e ahhoz, hogy e tagállamnak az [...] 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének c) pontja alapján engedélyt kelljen adnia az ellátás egy másik tagállamban történő igénybevételére, hogy az adott ellátás fajtája szerepel az elsőként említett tagállam jogszabályaiban meghatározott ellátások között, még ha e jogszabályok az ellátás konkrét módját kifejezetten nem is nevezik meg?

5. Ellentétes-e az EK 49. cikkel és az [...] 1408/71 rendelet 22. cikkével az olyan nemzeti rendelkezés, mint az egészségbiztosításról szóló törvény 36. cikkének (1) bekezdése, amely szerint a kötelező biztosítás keretében biztosítottak csak akkor jogosultak a külföldi orvosi ellátás költségeinek részleges vagy teljes megtérítésére, ha arra előzetes engedélyt kaptak?

6. Köteleznie kell-e a bíróságnak az állam azon illetékes intézményét a külföldi ellátás igénybevételére jogosító okmány (E 112-es formanyomtatvány) kiadására, amelynél az érintett személy egészségbiztosítással rendelkezik, ha ezen okmány kiadásának megtagadását jogellenesnek tekinti, amennyiben az okmány kiadása iránti kérelmet a külföldi ellátás nyújtását megelőzően nyújtották be, és a kezelést a bírósági határozat meghozatalának időpontjában már befejezték?

7. Az előző kérdésre adandó igenlő válasz esetén, és ha a bíróság a külföldi ellátásra vonatkozó engedély megadásának megtagadását jogellenesnek tekinti, miként kell az egészségbiztosítással rendelkező személy ellátása kapcsán felmerült költségeket megtéríteni:

a) közvetlenül azon állam által, amelyben egészségbiztosítással rendelkezik, vagy azon állam által, amelyben a kezelést nyújtották, a külföldi ellátásra vonatkozó engedély bemutatását követően?;

b) milyen összeghatárig, ha a lakóhely szerinti tagállam jogszabályaiban meghatározott összeg eltér az azon tagállam jogszabályaiban meghatározott ellátások összegétől, amelyben a kezelést nyújtják; az EK 49. cikkre figyelemmel, amely tiltja a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó korlátozásokat?"

Az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdésekről

20 A többi hat kérdés vizsgálatát megelőzően, amelyek az EK 49. cikk és az 1408/71 rendelet 22. cikkének értelmezésére vonatkoznak, elsőként a harmadik kérdést célszerű megválaszolni.

A harmadik kérdésről

21 Az előzetes döntéshozatalra utaló határozatból úgy tűnik, hogy az Administrativen sad Sofia-gradnak kétségei merültek fel az EK 49. cikk és az 1408/71 rendelet 22. cikkének értelmezését illetően, különösen az említett 22. cikknek a Varhoven administrativen sad 2008. április 4-i ítéletében szereplő értelmezését illetően. Az említett rendelkezések értelmezésére vonatkozó előzetes döntéshozatal iránti kérelmének előterjesztésével a kérdést előterjesztő bíróság arra szeretne választ kapni a Bíróságtól, hogy az alapeljárásban eljáró bíróságot kötik-e a felsőbb szinten eljáró bíróság által tett érdemi megállapítások olyan esetben, amikor alapos okkal feltehető, hogy e megállapítások nem felelnek meg az uniós jognak.

22 A kérdést előterjesztő bíróság ugyanis kifejti, hogy a bolgár közigazgatási eljárásról szóló törvény 224. cikke szerint a Varhoven administrativen sad által adott jogértelmezési és jogalkalmazási iránymutatások az ügynek az Administrativen sad Sofia-grad által történő újbóli elbírálása során ez utóbbira nézve kötelező erejűek. Továbbá hangsúlyozza, hogy az uniós jog kimondja a tagállamok eljárási autonómiájának elvét.

23 Bár a Bíróság elé terjesztett kérdés látszólag nem zárja ki annak a lehetőségét, hogy valamely nemzeti bíróság előzetes döntéshozatali kérelem nélkül is döntést hozhasson úgy, hogy közben eltér az ugyanazon ügyben a felsőbb szintű nemzeti bíróság által tett azon érdemi megállapításoktól, amelyek megítélése szerint ellentétesek az Unió jogával, le kell szögezni, hogy a jelen ügyben nem ez a helyzet, mivel a kérdést előterjesztő bíróság olyan előzetes döntéshozatal iránti kérelemmel fordult a Bírósághoz, amely arra irányul, hogy tisztázza azokat a kételyeket, amelyek benne az uniós jog helyes értelmezését illetően felmerültek.

24 Ennélfogva a kérdést előterjesztő bíróság a harmadik kérdésével arra szeretne választ kapni, hogy ellentétes-e az uniós joggal az, hogy valamely nemzeti bíróság az elé - valamely másik, fellebbezés során eljáró felsőbb szintű bíróság által - visszautalt ügyben a nemzeti eljárási jog értelmében kötve van a magasabb szintű bíróság által tett érdemi megállapításokhoz, még akkor is, ha - a Bíróságtól kért értelmezésre figyelemmel - úgy véli, hogy az említett megállapítások nem felelnek meg az uniós jognak.

25 E tekintetben először is emlékeztetni kell arra, hogy az olyan nemzeti eljárási szabály megléte, mint az alapeljárásban alkalmazandó, nem kérdőjelezheti meg azt a lehetőséget, hogy a nem utolsó fokon eljáró nemzeti bíróságok előzetes döntéshozatali iránti kérelemmel fordulhassanak a Bírósághoz, amennyiben - akárcsak a jelen ügyben - kétségeik vannak az uniós jog értelmezését illetően.

26 Az állandó ítélkezési gyakorlat szerint ugyanis az EUMSZ 267. cikk a lehető legszélesebb lehetőséget biztosítja a nemzeti bíróságok számára arra, hogy a Bírósághoz forduljanak, ha azt állapítják meg, hogy az előttük folyamatban lévő ügyben az uniós jog valamely rendelkezésének értelmezésére vagy érvényességére vonatkozó, a Bíróság döntését igénylő kérdés merül fel (lásd ebben az értelemben a 166/73. sz. Rheinmühlen-Düsseldorf ügyben 1974. január 16-án hozott ítélet [EBHT 1974., 33. o.] 3. pontját; a C-348/89. sz. Mecanarte-ügyben 1991. június 27-én hozott ítélet [EBHT 1991., I-3277. o.] 44. pontját; a C-261/95. sz. Palmisani-ügyben 1997. július 10-én hozott ítélet [EBHT 1997., I-4025. o.] 20. pontját; a C-210/06. sz. Cartesio-ügyben 2008. december 16-án hozott ítélet [EBHT 2008., I-9641. o.] 88. pontját; valamint a C-188/10. és C-189/10. sz., Melki és Abdeli egyesített ügyekben 2010. június 22-én hozott ítélet [az EBHT-ban még nem tették közzé] 41. pontját). A nemzeti bíróságok egyébként e lehetőség igénybevételére az eljárás során bármikor jogosultak, amikor azt helyénvalónak tartják (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Melki és Abdeli egyesített ügyekben hozott ítélet 52. és 57. pontját).

27 A Bíróság ebből azt a következtetést vonta le, hogy az olyan nemzeti szabály, amelynek értelmében a nem utolsó fokon eljáró bíróságokat kötik a felsőbb szintű bíróság által tett megállapítások, még nem fosztja meg őket attól a lehetőségtől, hogy az ezen érdemi megállapításokkal érintett uniós jogi rendelkezések értelmezésével kapcsolatban hozzá kérdéseket terjesszenek elő. A Bíróság ugyanis úgy ítélte meg, hogy a nem utolsó fokon eljáró bíróság szabadon dönthet arról, hogy - amennyiben úgy ítéli meg, hogy a felsőbb fokú bíróság által végzett jogi értékelés az Unió jogával ellentétes ítélethez vezetne - a vonatkozó kérdéseket a Bíróság elé terjessze (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Rheinmühlen-Düsseldorf ügyben hozott ítélet 4. és 5. pontját; a fent hivatkozott Cartesio-ügyben hozott ítélet 94. pontját; a C-378/08. sz., ERG és társai ügyben 2010. március 9-én hozott ítélet [az EBHT-ban még nem tették közzé] 32. pontját, valamint a fent hivatkozott Melki és Abdeli egyesített ügyekben hozott ítélet 42. pontját).

28 Egyébiránt hangsúlyozni kell, hogy a nemzeti bíróság számára az EUMSZ 267. cikk második albekezdésében elismert azon lehetőség, hogy mielőtt az adott esetben a magasabb szintű bíróság uniós joggal ellentétesnek tűnő iránymutatásainak alkalmazásától eltekintene, előzetes döntéshozatali eljárás keretében annak a Bíróság által történő értelmezését kérje, nem válhat kötelezettséggé (lásd ebben az értelemben a C-555/07. sz. Kücükdeveci-ügyben 2010. január 19-én hozott ítélet [az EBHT-ban még nem tették közzé] 54. és 55. pontját).

29 Másodszor emlékeztetni kell arra, hogy az állandó ítélkezési gyakorlatnak megfelelően a Bíróság által az előzetes döntéshozatali eljárás során hozott ítélet az alapügy elbírálásánál a nemzeti bíróságra nézve kötelező erejű a szóban forgó uniós intézmények jogi aktusainak értelmezését vagy érvényességét illetően (lásd többek között a 29/68. sz., Milch-, Fett- und Eierkontor ügyben 1969. június 24-én hozott ítélet [EBHT 1969., 165. o.] 3. pontját; az 52/76. sz. Benedetti-ügyben 1977. február 3-án hozott ítélet [EBHT 1977., 163. o.] 26. pontját; a 69/85. sz. Wünsche-ügyben 1986. március 5-én hozott végzés [EBHT 1985., 947. o.] 13. pontját és a C-446/98. sz. Fazenda Pública ügyben 2000. december 14-én hozott ítélet [EBHT 2000., I-11435. o.] 49. pontját).

30 E megfontolásokból az következik, hogy az a nemzeti bíróság, amely korábban már élt az EUMSZ 267. cikk második albekezdésében részére biztosított lehetőséggel, kötve van az alapügy elbírálásánál a Bíróság által a szóban forgó rendelkezések tekintetében adott értelmezéshez, és adott esetben figyelmen kívül kell hagynia a felsőbb szintű bíróság megállapításait, ha úgy ítéli meg, hogy ezen értelmezésre való figyelemmel azok nem felelnek meg az uniós jognak

31 Ezenfelül hangsúlyozni kell, hogy az állandó ítélkezési gyakorlat értelmében az uniós jogi rendelkezéseket - hatáskörének keretei között - alkalmazni hivatott nemzeti bíróság köteles biztosítani e normák teljes érvényesülését, szükség esetén - saját hatáskörénél fogva - eltekintve a nemzeti jogszabályok közösségi joggal ellentétes rendelkezéseinek, azaz jelen esetben a jelen ítélet 22. pontjában említett nemzeti eljárásjogi szabály alkalmazásától, anélkül hogy kérelmezniük vagy várniuk kellene azok jogalkotói vagy bármilyen egyéb alkotmányos úton történő megsemmisítésére (lásd ebben az értelemben a 106/77. sz. Simmenthal-ügyben 1978. március 9-én hozott ítélet [EBHT 1977., 629. o.] 24. pontját; valamint a C-314/08. sz. Filipiak-ügyben 2009. november 19-én hozott ítélet [az EBHT-ban még nem tették közzé] 81. pontját).

32 Az előzőekben kifejtettekre való tekintettel a harmadik kérdésre azt a választ kell adni, hogy az uniós joggal ellentétes, ha az a nemzeti bíróság, amelynek a fellebbezés alapján felsőbb szinten eljáró bíróság utasítására egy hozzá visszautalt ügyet kell újból elbírálnia, a nemzeti eljárásjog szerint kötve van a felsőbb szintű bíróság által tett érdemi megállapításokhoz, amennyiben úgy ítéli meg, hogy a Bíróságtól kért és kapott értelmezésre figyelemmel e megállapítások nem felelnek meg az uniós jognak.

Az EK 49. cikk és az 1408/71 rendelet 22. cikkének értelmezésére vonatkozó kérdésekről

33 Elsőként célszerű az ötödik kérdés vizsgálatával indítani, amely a tagállamoknak a valamely más tagállamban nyújtott kórházi ellátások megtérítéséhez szükséges előzetes engedélyhez kötésére vonatkozó hatáskörének terjedelmével kapcsolatos, majd az első, a második és a negyedik kérdéssel folytatni a vizsgálódást, amelyek az 1408/71 rendelet 22. cikkének (2) bekezdésében foglalt feltételekre vonatkoznak, és végül a hatodik és a hetedik kérdéssel fejezni be az elemzést, amelyeknek a tárgya az említett ellátások biztosított részére történő megtérítése.

A tagállamoknak a valamely más tagállamban nyújtott kórházi ellátások megtérítéséhez szükséges előzetes engedélyhez kötésére vonatkozó hatáskörének terjedelmével kapcsolatos, ötödik kérdésről

34 Ötödik kérdésével a kérdést előterjesztő bíróság lényegében azt kérdezi, hogy ellentétes-e az EK 49. cikkel és az 1408/71 rendelet 22. cikkével az a tagállami szabályozás, amely minden esetben kizárja a valamely más tagállamban előzetes engedély nélkül igénybe vett kórházi ellátás megtérítését.

35 A kérdést előterjesztő bíróság, miután emlékeztet arra, hogy G. I. Elchinov kezelésére úgy került sor Németországban, hogy a kezelést megelőzően az engedély iránti kérelmére még nem kapta meg a választ az NZOK-tól, arra szeretne választ kapni, hogy kérheti-e valamely biztosított a lakóhelye szerinti tagállam területén kívül található más tagállamban az illetékes intézmény előzetes engedélye nélkül igénybe vett kórházi ellátás megtérítését, ha egészségi állapota szükségessé tette a kezelést, vagy ha a kezelés elvégzése ezen előzetes engedély hiányában azzal a következménnyel jár, hogy a biztosított elveszíti az annak megtérítése iránti kérelem előterjesztésére vonatkozó jogát. A kérdést előterjesztő bíróság, miután hangsúlyozza, hogy az egészségbiztosításról szóló törvény 36. cikke a valamely más tagállamban nyújtott kórházi ellátás megtérítését csak akkor teszi lehetővé, ha a biztosított az erre vonatkozó előzetes engedélyt megkapta, azt kérdezi, hogy összeegyeztethető-e az ilyen rendelkezés az EK 49. cikkel és az 1408/71 rendelet 22. cikkével.

36 E tekintetben, először is emlékeztetni kell arra, hogy az állandó ítélkezési gyakorlat értelmében a díjazás ellenében nyújtott orvosi ellátások a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezések hatálya alá tartoznak akkor is, ha az ellátásokat kórházi keretek között nyújtják (ebben az értelemben lásd a C-372/04. sz. Watts-ügyben 2006. május 16-án hozott ítélet [EBHT 2006., I-4325. o.] 86. . pontját és az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlatot, valamint a C-211/08. sz., Bizottság kontra Spanyolország ügyben 2010. június 15-én hozott ítélet [az EBHT-ban még nem tették közzé] 47. pontját és az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlatot).

37 A Bíróság azt is kimondta, hogy a szolgáltatásnyújtás szabadságába beletartozik a szolgáltatás címzettjeinek, vagyis az orvosi ellátásra szorulók azon szabadsága, hogy e szolgáltatások igénybevétele céljából más tagállamba utazzanak (lásd a fent hivatkozott Watts-ügyben hozott ítélet 87. pontját és az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlatot, valamint a fent hivatkozott Bizottság kontra Spanyolország ügyben hozott ítélet 48-50. pontját és az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlatot).

38 Az 1408/71 rendelet 22. cikkének a jelen tényállásbeli helyzetre való alkalmazhatósága nem zárja ki ugyanezen rendelkezésre a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezések, jelen esetben az EK 49. cikk egyidejű alkalmazhatóságát. Az ugyanis, egyrészt, hogy egy nemzeti szabályozás adott esetben megfelelhet a másodlagos jog valamely rendelkezésének, jelen esetben az 1408/71 rendelet 22. cikkének, nem jár azzal a hatással, hogy az adott szabályozást kivonná az EK-Szerződés rendelkezéseinek hatálya alól (ebben az értelemben lásd a fent hivatkozott Watts-ügyben hozott ítélet 46. és 47. pontját, valamint a fent hivatkozott Bizottság kontra Spanyolország ügyben hozott ítélet 45. pontját).

39 Másrészt, az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontja i. alpontjának célja, hogy megállapítsa az illetékes intézmény terhére a tartózkodási hely szerinti intézmény által természetben nyújtott ellátásokhoz való jogot azon tagállam jogszabályi rendelkezései alapján, amelyben az ellátásokat úgy nyújtják, mintha az érdekelt személy a tartózkodási hely szerinti intézményhez tartozna (lásd ebben az értelemben a C-120/95. sz. Decker-ügyben 1998. április 28-án hozott ítélet [EBHT 1998., I-1831. o.] 28. és 29. pontját, valamint a C-158/96. sz. Kohll-ügyben hozott ítélet [EBHT 1998., I-1931. o.] 26. és 27. pontját; a C-368/98. sz., Vanbraekel és társai ügyben 2001. július 12-én hozott ítélet [EBHT 2001., I-5363. o.] 32. és 36. pontját; a C-56/01. sz. Inizan-ügyben 2003. október 23-án hozott ítélet [EBHT 2003., I-2403. o.] 19. és 20. pontját, valamint a fent hivatkozott Watts-ügyben hozott ítélet 48. pontját). Ugyanezen cikk (2) bekezdése második albekezdésének egyedüli célja azoknak az eseteknek a felsorolása, amikor az illetékes intézmény nem tagadhatja meg a kért engedélyt az (1) bekezdés c) pontja alapján (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Vanbraekel és társai ügyben hozott ítélet 31. pontját).

40 Másodszor, emlékeztetni kell arra, hogy miként arra a jelen ügyben észrevételt benyújtott kormányok is hivatkoztak, vitathatatlan, hogy az uniós jog nem sérti a tagállamoknak a szociális biztonsági rendszerük kialakítására vonatkozó hatáskörét, és európai uniós szintű harmonizáció hiányában az egyes tagállamok jogszabályai határozzák meg a társadalombiztosítási ellátások nyújtásának feltételeit. Az is igaz azonban, hogy e hatáskör gyakorlása során a tagállamok kötelesek tiszteletben tartani az uniós jogot, különösen a szolgáltatásnyújtás szabadságára vonatkozó rendelkezéseket, amelyek magukban foglalják annak a tilalmát is, hogy ez utóbbiak az egészségügy terén e szabadság gyakorlását illetően indokolatlan korlátozásokat vezessenek be vagy tartsanak fenn (lásd ebben az értelemben különösen a fent hivatkozott Watts-ügyben hozott ítélet 92. pontját, valamint az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlatot, a C-444/05. sz. Stamatelaki-ügyben 2007. április 19-én hozott ítélet [EBHT 2007., I-3185. o.] 23. pontját és a fent hivatkozott Bizottság kontra Spanyolország ügyben hozott ítélet 53. pontját).

41 Bár az egészségbiztosításról szóló törvény 36. cikke által megkövetelt előzetes engedély mind a betegek, mind az ellátást nyújtók számára a szolgáltatásnyújtás szabadságának akadályát képezi (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Kohll-ügyben hozott ítélet 35. pontját; a C-157/99. sz., Smits és Peerbooms ügyben 2001. július 12-én hozott ítélet [EBHT 2001., I-5473. o.] 69. pontját; a C-385/99. sz., Müller-Fauré és van Riet ügyben 2003. május 13-án hozott ítélet [EBHT 2003., I-4509. o.] 44. pontját, valamint a fent hivatkozott Watts-ügyben hozott ítélet 98. pontját), a Bíróság ugyanakkor úgy ítélte meg, hogy főszabály szerint nem ellentétes az EK 49. cikkel az, hogy a betegnek a kórházi ellátások más tagállamban, a rá vonatkozó rendszer terhére történő igénybevételéhez való joga előzetes engedélyhez legyen kötve (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 82. pontját, valamint a fent hivatkozott Watts-ügyben hozott ítélet 113. pontját).

42 Ugyanis a Bíróság megállapította, hogy nem zárható ki, hogy a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyában okozott súlyos kár olyan közérdeken alapuló kényszerítő indokot jelenthet, amely igazolhatja a szolgáltatásnyújtás szabadságának korlátozását. A Bíróság azt is kimondta, hogy a kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető orvosi és kórházi ellátás fenntartása az EK 46. cikkben foglalt közegészségügyi okból eltérést tehet lehetővé, amennyiben e cél hozzájárul az egészségvédelem magas szintjéhez. A Bíróság kifejtette továbbá, hogy az EK 46. cikk alapján a tagállamok korlátozhatják a szabad orvosi és kórházi szolgáltatásnyújtást, amennyiben az ellátási kapacitás vagy az orvosi lehetőségek nemzeti területen történő fenntartása közegészségügyi szempontból vagy akár a népesség fennmaradása szempontjából alapvető jelentőséggel bír (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Kohll-ügyben hozott ítélet 41., 50. és 51. pontját; a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 72-74. pontját; a fent hivatkozott Müller-Fauré és van Riet ügyben hozott ítélet 67. és 73. pontját; valamint a fent hivatkozott Watts-ügyben hozott ítélet 103-105. pontját).

43 A Bíróság azt is kimondta, hogy a kórházi létesítmények számának, földrajzi elhelyezkedésének, berendezésének, a rendelkezésükre álló felszereléseknek és az általuk nyújtott orvosi ellátások jellegének is tervezhetőnek kell lenni, amely tervezés főszabály szerint több szempont alapján történik. E tervezés célja egyrészt az, hogy az adott tagállam területén biztosítsa a minőségi és kiegyensúlyozottan sokrétű kórházi ellátásokhoz való megfelelő és állandó hozzáférést. Másrészt a tervezés hozzájárul a költséghatékonyság biztosításához, valamint ahhoz, hogy amennyire csak lehetséges, elkerüljék az anyagi, műszaki és emberi erőforrások pazarlását. Ez a pazarlás ugyanis amiatt is káros, mivel nem vitás, hogy a kórházi ellátási ágazat jelentős költségekkel működik, és egyre növekvő igényeket kell kiszolgálnia, miközben az egészségügyi ellátásra fordítható anyagi erőforrások - a finanszírozás módjától függetlenül - végesek (lásd a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 76-79. pontját, valamint a Watts-ügyben hozott ítélet 108. és 109. pontját).

44 Harmadszor, emlékeztetni kell arra is, hogy bár az uniós joggal főszabály szerint nem ellentétes az előzetes engedélyezési rendszer, ennek ellenére szükséges, hogy az ilyen engedély megadásául szabott feltételek igazolhatók legyenek a fent említett követelmények tekintetében, hogy ne lépjék túl az objektíve szükséges mértéket, és hogy ugyanezt az eredményt ne lehessen kevésbé korlátozó eszközökkel elérni. Az ilyen rendszernek ezenfelül objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes és előzetesen ismert szempontokon kell alapulnia, hogy kellően behatárolja a nemzeti hatóságok mérlegelési jogkörének gyakorlását, hogy azok ne tudják önkényesen alkalmazni (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 82. és 90. pontját; a fent hivatkozott Müller-Fauré és van Riet ügyben hozott ítélet 83-85. pontját, valamint a fent hivatkozott Watts-ügyben hozott ítélet 114-116. pontját).

45 Jelen esetben azt kell megállapítani, hogy az előzetes engedély nélkül igénybe vett kórházi ellátás megtérítését minden esetben kizáró nemzeti szabályozás megfosztja az egészségi állapotuk vagy a valamely kórházi létesítményben sürgős ellátásban való részesítés szükségessége miatt az ezen engedély iránti kérelem benyújtásában akadályozott, vagy - a G. I. Elchinovhoz hasonlóan - az illetékes intézmény válaszát bevárni nem tudó biztosítottakat attól, hogy ezen intézmény megtérítse részükre ezt az ellátást, még akkor is, ha a megtérítés feltételei egyébként teljesülnének.

46 Márpedig ezen ellátások megtérítése az előző pontban írt esetekhez hasonló esetekbe nem veszélyeztetné a jelen ítélet 43. pontjában említett kórházi tervezés céljainak elérését, és nem sértené súlyosan a társadalombiztosítási rendszer pénzügyi egyensúlyát sem. E megtérítés nem érinti továbbá sem a kiegyensúlyozott és mindenki számára hozzáférhető kórházi ellátás, sem az ellátási kapacitás és az orvosi hatáskörök fenntartását a nemzeti területen.

47 Következésképpen, az ilyen szabályozás nem igazolt az említett követelményekre való figyelemmel, és semmi esetre sem felel meg a jelen ítélet 44. pontjában említett arányosság követelményének. Ezért az ilyen szabályozás a szolgáltatásnyújtás szabadságának indokolatlan korlátozását képezi.

48 Ezenfelül, az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának alkalmazását illetően a Bíróság a fent hivatkozott Vanbraekel és társai ügyben hozott ítélet 34. pontjában úgy ítélte meg, hogy amennyiben a biztosítottnak az e rendelkezés alapján benyújtott engedély iránti kérelmét az illetékes intézmény elutasítja, és ezen elutasítás megalapozatlanságát utólag akár maga az illetékes intézmény, akár bírósági határozat megállapítja, akkor a biztosítottnak joga van ahhoz, hogy az illetékes intézmény közvetlenül megtérítse számára azt az összeget, amely rendesen akkor járt volna, ha az engedélyt eredetileg is szabályszerűen adták volna meg.

49 Ebből következik, hogy valamely tagállam szabályozása nem zárhatja ki minden esetben a valamely más tagállamban, előzetes engedély nélkül igénybe vett kórházi ellátások megtérítését.

50 Az alapeljárás tárgyát képező szabályozást illetően, miként arra lényegében a főtanácsnok már indítványának 49. és 50. pontjában is rámutatott, az egészségbiztosításról szóló törvény 36. cikke kétértelmű. Mindenképpen a kérdést előterjesztő bíróság feladata, a jelen ítéletben foglalt iránymutatások figyelembevételével, elbírálni e cikknek a Bíróság által értelmezett EK 49. cikkel és rendelet 22. cikkével való összegyeztethetőségét, és amennyiben az említett 36. cikk többféle értelmezést tesz lehetővé, akkor azt az uniós jognak megfelelően értelmezni (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Melki és Abdeli ügyben hozott ítélet 50. pontját és az ott hivatkozott ítélkezési gyakorlatot).

51 Az előzőekre figyelemmel az ötödik kérdésre azt a választ kell adni, hogy az EK 49. cikkel és az 1408/71 rendelettel ellentétes az úgy értelmezhető tagállami szabályozás, amely minden esetben kizárja a valamely más tagállamban előzetes engedély nélkül igénybe vett kórházi ellátás megtérítését.

Az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében felsorolt feltételekre vonatkozó, első, második és negyedik kérdésről

52 Első, második és negyedik kérdésével az azokat előterjesztő bíróság lényegében arra szeretne választ kapni, hogy azon orvosi ellátásokat illetően, amelyek a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem vehetők igénybe, az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második mondatát úgy kell-e értelmezni, hogy az ugyanezen cikk (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerint előírt engedély nem tagadható meg olyankor, amikor egyrészről e tagállam jogszabályai rendelkeznek ugyan a szóban forgó kezelés típusairól, de nem jelölik meg kifejezetten és pontosan az alkalmazott kezelési módszert, másrészről az ugyanolyan hatékonyságú alternatív kezelést ebben a tagállamban nem tudják a megfelelő időn belül biztosítani. Az előterjesztő bíróság ezenfelül arra szeretne választ kapni, hogy ugyanezt a cikket úgy kell-e értelmezni, hogy azzal ellentétes, ha az előzetes engedély iránti kérelemről dönteni hivatott nemzeti szervek e rendelkezés alkalmazásakor azt vélelmezik, hogy az említett tagállamban nem biztosítható kórházi kezelések nem szerepelnek az e tagállam jogszabályai által megtéríteni rendelt ellátások között, és fordítva, hogy az ezen ellátások között szereplő kórházi kezelések viszont ebben a tagállamban is igénybe vehetők.

53 Az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdése két feltételt határoz meg, amelyek fennállása esetén az illetékes intézmény köteles kiállítani az ugyanezen cikk (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja alapján kért előzetes engedélyt (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Inizan-ügyben hozott ítélet 41. pontját és a fent hivatkozott Watts-ügyben hozott ítélet 55. pontját).

54 Az első feltétel teljesüléséhez az szükséges, hogy az adott ellátás szerepeljen annak a tagállamnak a jogszabályaiban meghatározott ellátások között, amely tagállam területén a biztosított lakóhellyel rendelkezik, míg a második feltétel csak akkor teljesül, ha az ellátást, amelyet a beteg nem abban a tagállamban kíván igénybe venni, mint amelynek területén lakóhellyel rendelkezik, aktuális egészségi állapotának és a betegség valószínű lefolyásának figyelembevételével, nem tudják számára az adott ellátáshoz a lakóhely szerinti tagállamban általában szükséges időn belül biztosítani (a fent hivatkozott Inizan-ügyben hozott ítélet 42. és 44. pontja, valamint a fent hivatkozott Watts-ügyben hozott ítélet 56. és 57. pontja).

55 Lévén, hogy a Bíróság elé terjesztett negyedik kérdés e feltételek közül az elsőre vonatkozik, ezért elsőként ezt kell megvizsgálni. Ezt követően térhetünk rá a második kérdés elemzésére, amely e feltételek közül a másodikat érinti, és végezetül - mivel az e kérdésre adott válasz a két másik kérdésre adott választól függ majd - az első kérdés vizsgálatára, amely az előzetes döntéshozatalra utaló határozatban említett vélelemre vonatkozik.

- Az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében említett első feltételre vonatkozó, negyedik kérdésről

56 Annak megállapításához, hogy teljesül-e az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében említett első feltétel, azt kell megvizsgálni, hogy az "adott ellátás", nevezetesen - miként az a Bírósághoz beterjesztett ügyiratokból kiderül - a szem orvosi rendelvényre előírt kezelése, amely a radioaktív lapocskák felhelyezését vagy a protonterápiát jelenti, szerepel-e azon "ellátások között, amelyekről az érintett személy lakóhelye szerinti tagállam jogszabályai rendelkeznek", vagyis azon ellátások között, amelyeket a bolgár társadalombiztosítási rendszer megtérít.

57 E tekintetben hangsúlyozni kell, hogy miként arra a jelen ítélet 40. pontjában már emlékeztettünk, az uniós jog nem érinti a tagállamok saját szociális biztonsági rendszereinek kialakítására vonatkozó hatáskörét, és uniós szintű jogharmonizáció hiányában az egyes tagállamok jogalkotására tartozik a szociális biztonság területén igénybe vehető ellátások engedélyezési feltételeinek meghatározása.

58 Így, miként azt a Bíróság már korábban megállapította, főszabály szerint nem összeegyeztethetetlen az uniós joggal az, ha valamely tagállam a szociális biztonsági rendszere által megtérített orvosi ellátások tekintetében korlátozó listákat állít fel, és az említett uniós jog főszabály szerint nem eredményezi azt, hogy e tagállam köteles lenne ezen ellátások listáit bővíteni (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Smits és Peerbooms ügyben hozott ítélet 87. pontját).

59 Ebből következően, miként arra a jelen ügyben észrevételt előterjesztett kormányok is hivatkoztak, az egyes tagállamokra tartozik annak meghatározása, hogy melyek azok az orvosi ellátások, amelyeket saját szociális biztonsági rendszere megtérít. E célból az érintett tagállamnak jogában áll a kezeléseket vagy kezelési módokat pontosan felsoroló, illetve a kezeléskategóriákat vagy -típusokat általánosabb jelleggel körülíró listát felállítani.

60 Ebben az összefüggésben kizárólag a biztosított lakóhelye szerinti tagállamtól eltérő tagállamban nyújtott ellátás igénybevételéhez szükséges engedély iránti kérelemről dönteni hivatott nemzeti szervek feladata annak meghatározása, hogy ezen ellátások az említett lista által előirányzottak hatálya alá tartoznak-e. Jelen esetben a kérdést előterjesztő bíróság feladata annak megítélése, hogy a G. I. Elchinov által Németországban kapott kezelés szerepel-e a 40. sz. rendelet 5. sz. mellékletében említett klinikai kezelési módszerek között.

61 Mindenesetre annyi bizonyos, hogy mivel a tagállamok a hatásköreik gyakorlása során kötelesek az uniós jogot tiszteletben tartani, ezért ügyelni kell arra, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezését e jognak megfelelően, a jelen ítélet 44. pontjában hivatkozott követelmények betartásával alkalmazzák.

62 Ebből egyrészről az következik, hogy amikor a megtérített orvosi ellátások listája nem említi kifejezetten és pontosan az alkalmazott kezelési módszert, hanem csupán a kezeléstípusokat határozza meg, akkor a biztosított lakóhelye szerinti tagállam illetékes intézményének feladata megvizsgálni azt, hogy a szokásos értelmezési elvek alkalmazásával és objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes szempontok alapján, figyelembe véve minden releváns orvosi tényezőt és rendelkezésre álló tudományos adatot, e kezelési módszer megfelel-e az említett tagállam jogszabályai által meghatározott ellátásoknak. Ebből másrészről az következik, hogy ha ez utóbbi eset áll fenn, akkor az előzetes engedély iránti kérelmet nem lehet azzal az indokkal elutasítani, hogy e kezelési módszert a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem alkalmazzák, hiszen amennyiben ezt az indokot elfogadnánk, az az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdése második albekezdése hatályának leszűkítését jelentené.

- Az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében említett második feltételre vonatkozó, második kérdésről

63 Ahhoz, hogy megállapítható legyen, hogy teljesül-e az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében szereplő második feltétel, azt kell megvizsgálni, hogy a szóban forgó ellátások - a biztosított aktuális egészségi állapotára és betegségének valószínű lefolyására tekintettel - biztosíthatók-e részére a lakóhelye szerinti tagállamban az általában szükséges időn belül.

64 A jelen esetben a kérdést előterjesztő bíróság utalt arra, hogy a szóban forgó kezelés az érintett lakóhelye szerinti tagállamban nem vehető igénybe, hiszen ott olyan sebészeti beavatkozást végeztek volna el a betegen, ami megítélése szerint nem tekinthető azonos vagy ugyanolyan hatékonyságú kezelésnek. Márpedig az a tény, hogy a valamely másik tagállamban igénybe vehető kezelést az érintett lakóhelye szerinti tagállamban nem alkalmazzák, önmagában még nem jelenti azt, hogy teljesül az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdésében szereplő második feltétel, sőt, épp ellenkezőleg, azt kell megállapítani, hogy az akkor teljesül, ha az ugyanolyan hatékonyságú kezelést ott nem tudják a szükséges időn belül biztosítani.

65 A Bíróság ugyanis korábban már kimondta, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését úgy kell értelmezni, hogy az az engedély, amire e rendelkezés hivatkozik, nem tagadható meg olyan esetben, amikor az ott írt első feltétel teljesülni látszik és az azonos vagy ugyanolyan hatékonyságú kezelés az érintett lakóhelye szerinti tagállamban nem vehető igénybe a megfelelő időn belül (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Inizan-ügyben hozott ítélet 45., 59. és 60. pontját, valamint a fent hivatkozott Watts-ügyben hozott ítélet 59-61. pontját).

66 A Bíróság e tekintetben korábban már megállapította, hogy annak eldöntéséhez, hogy a betegre nézve ugyanolyan hatékonyságú ellátást megfelelő időben igénybe lehet-e venni a lakóhely szerinti tagállamban, az illetékes intézmény köteles az adott esetre jellemző valamennyi körülményt figyelembe venni, így nemcsak a betegnek az engedély iránti kérelem benyújtásakor meglévő egészségi állapotát és adott esetben a beteg fájdalmainak intenzitását vagy a beteg kedvezőtlen egészségi állapotának jellegét - amely miatt például egyáltalán nem vagy csak különlegesen nehezen tudja gyakorolni szakmai tevékenységét -, hanem a beteg kórelőzményét is (a fent hivatkozott Inizan-ügyben hozott ítélet 46. pontja és a fent hivatkozott Watts-ügyben hozott ítélet 62. pontja).

67 Így abban az esetben, ha az adott ellátást a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem tudják biztosítani, valamint az e tagállam jogszabályai által meghatározott ellátások vonatkozásában a kezelések vagy kezelési módszerek nincsenek pontosan felsorolva, és a kezelés-kategóriák vagy típusok csak általánosabb jelleggel vannak meghatározva, akkor az 1408/71 rendelet 22. cikkének (2) bekezdése második albekezdése úgy értendő, hogy amennyiben megállapításra kerül, hogy a valamely más tagállamban igénybe venni tervezett kezelés e kategóriák valamelyikébe sorolható vagy e típusok valamelyikének megfeleltethető, az illetékes intézmény köteles megadni a biztosított részére az e kezelés költségeinek megtérítéséhez szükséges engedélyt, ha a lakóhelye szerinti tagállamban a megfelelő időn belül biztosítható alternatív kezelés - akárcsak a kérdést előterjesztő bíróság által leírt jelen esetben - nem ugyanolyan hatékonyságú.

- Az előzetes döntéshozatalra utaló határozatban említett vélelemre vonatkozó, első kérdésről

68 E kérdés alátámasztásaként a kérdést előterjesztő bíróság kifejti, hogy az alapügyben a Varhoven administrativen sad által szolgáltatott információk alapján amennyiben a tárgyalt kórházi ellátás Bulgáriában nem vehető igénybe, akkor vélelmezni kell, hogy az említett ellátás nem tartozik az NZOK által megtérített klinikai kezelési módszerek közé, ha viszont azokat az utóbbi intézmény megtéríti, akkor azt kell vélelmezni, hogy azok Bulgáriában is igénybe vehetők. A bíróság e vélelemnek az 1408/71 rendelet 22. cikkével való összeegyeztethetőségére kíváncsi, hiszen annak szerinte az a következménye, hogy az ugyanezen cikk (2) bekezdésének második albekezdésében felsorolt két feltétel csak akkor teljesülhet, ha a lakóhely szerinti tagállamban ugyanolyan hatékonyságú kezeléseket alkalmaznak, csak azok nem vehetők igénybe kellő időn belül.

69 E tekintetben megjegyzendő, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdése második albekezdésének a negyedik és a második kérdés vizsgálata keretében adott értelmezéséből az következik, hogy az ugyanezen cikk (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerinti engedély iránti kérelemre vonatkozó határozat nem alapulhat ilyen vélelmen.

70 Ugyanis a jelen ítélet 62. pontjában említettekből egyrészt az következik, hogy minden egyes esetben meg kell vizsgálni azt, hogy a szokásos értelmezési elvek alkalmazásával és objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes szempontok alapján, figyelembe véve minden releváns tényezőt és rendelkezésre álló tudományos adatot, az adott kezelési módszer megfelel-e a nemzeti jogszabályok által meghatározott ellátásoknak, másrészről pedig az, hogy az előzetes engedély iránti kérelmet nem lehet azzal az indokkal elutasítani, hogy e kezelési módszert a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem alkalmazzák.

71 Másodszor, a jelen ítélet 64-67. pontjában ismertetettekből az következik, hogy az engedély iránti kérelmet nem lehet elutasítani olyan esetben, amikor a lakóhely szerinti tagállamban kellő időn belül nem vehető igénybe a tervezettel azonos vagy ugyanolyan hatékonyságú ellátás, ami minden egyes esetben külön vizsgálandó.

72 Azonkívül, hogy a kérdést előterjesztő bíróság által feltett első kérdésben említett vélelem alkalmazásának az lenne a hatása, hogy leszűkítené az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdése második albekezdésének hatályát, egyúttal az egészségügy területén a szolgáltatásnyújtás szabadságának olyan korlátozásához is vezetne, ami nem igazolható a jelen ítélet 42. és 43. pontjában tárgyalt kényszerítő okokkal.

73 E megfontolásokra való tekintettel az első, a második és a negyedik kérdésre azt a választ kell adni, hogy azon orvosi ellátásokat illetően, amelyek a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem vehetők igénybe, az 1408/71 rendelet 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését úgy kell értelmezni, hogy az ugyanezen cikk (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerint előírt engedély nem tagadható meg olyan esetben, amikor:

- a nemzeti jogszabályok által meghatározott ellátások olyan listán vannak felsorolva, amely nem említi kifejezetten vagy pontosan az alkalmazott kezelési módszert, csupán az illetékes intézmény által térített kezeléstípusokat határozza meg, és a szokásos értelmezési elvek alkalmazásával, objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes szempontokon alapuló vizsgálatot követően, valamennyi releváns orvosi szempont és rendelkezésre álló tudományos adat figyelembevételével megállapításra kerül, hogy e kezelési módszer megfeleltethető az említett listán szereplő kezeléstípusoknak, és

- az ugyanolyan hatékonyságú alternatív kezelést a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem tudják a megfelelő időn belül biztosítani.

Ugyanezen cikket úgy kell értelmezni, hogy azzal ellentétes, ha az előzetes engedély iránti kérelemről dönteni hivatott nemzeti szervek e rendelkezés alkalmazásakor azt vélelmezik, hogy a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem biztosítható kórházi kezelések nem szerepelnek az ezen állam jogszabályai által megtéríteni rendelt ellátások között, és fordítva, hogy az ezen ellátások között szereplő kórházi kezelések viszont ebben a tagállamban is igénybe vehetők.

A valamely más tagállamban nyújtott kórházi ellátás biztosított részére való megtérítés módozataira vonatkozó, hatodik és hetedik kérdésről

74 Hatodik és hetedik kérdésével az előterjesztő bíróság arra szeretne választ kapni, hogy a nemzeti bíróságnak köteleznie kell-e az illetékes intézményt az E 112-es formanyomtatvány kiadására, ha úgy ítéli meg, hogy bár a kórházi kezelést a döntéshozatal időpontjában már elvégezték, de ezen okirat kiadásának megtagadása jogellenes. Továbbá azt kérdezi, hogy ebben az esetben a kórházi ellátást a biztosított részére az illetékes intézménynek kell-e megtérítenie vagy annak a helynek az illetékes intézményének, ahol a kezelést nyújtották, és milyen összeghatárig, ha a biztosított lakóhelye szerinti tagállam jogszabályaiban meghatározott ellátások összeghatára eltér annak a tagállamnak a jogszabályaiban meghatározott ellátásokétól, amelynek területén az ellátást nyújtották.

75 E tekintetben megjegyzendő, hogy az olyan előzetes engedély kiadásának, mint amilyen az E 112-es formanyomtatvány alakjában megjelenő, látszólag nincs sok értelme olyan esetben, amikor a kórházi ellátást a biztosított már igénybe vette, kivéve ha esetleg azt a részére még nem számlázták ki, illetve annak kifizetése még nem történt meg. Ez utóbbi eseten kívül, miként arra a jelen ítélet 48. pontjában már rámutattunk, ilyen esetben a biztosítottnak joga van ahhoz, hogy az illetékes intézmény közvetlenül megtérítse számára azt az összeget, amely rendes körülmények között akkor járt volna, ha az engedélyt az ellátás megkezdése előtt szabályszerűen adták volna meg.

76 Mindenesetre a nemzeti bíróság feladata kötelezni az illetékes intézményt arra, hogy a nemzeti eljárási szabályok szerint megtérítse az előző pontban említett összeget.

77 Ennek az összegnek meg kell egyeznie az azon jogszabályi rendelkezések által meghatározottal, amelynek hatálya alá annak a tagállamnak az intézménye tartozik, amelynek területén a kórházi ellátást nyújtották (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Vanbraekel és társai ügyben hozott ítélet 32. pontját).

78 Ha a lakóhely szerinti tagállamtól eltérő, másik tagállamban nyújtott kórházi szolgáltatások kapcsán felmerült költségek megtérítendő összege az ott hatályban lévő szabályok alkalmazásából eredően alacsonyabb annál az összegnél, amely a lakóhely szerinti tagállamban hatályban lévő jogszabályok alkalmazása esetén merült volna fel akkor, ha itt kerül sor a kórházi ellátásra, akkor az illetékes intézménynek a Bíróság által értelmezett EK 49. cikk értelmében ezen felül még kiegészítő térítést is kell nyújtania a két összeg közötti különbség erejéig (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Vanbraekel és társai ügyben hozott ítélet 38-52. pontját, valamint a fent hivatkozott Bizottság kontra Spanyolország ügyben hozott ítélet 56. és 57. pontját).

79 A Bíróság korábban már kimondta, hogy amennyiben az illetékes tagállam szabályozása a nemzeti egészségügyi szolgáltatás keretében nyújtott kórházi ellátások ingyenességét írja elő, és azon tagállam szabályozása, amelyben az e szolgáltatásra jogosult betegnek engedélyezték, vagy engedélyezni kellett volna a kórházi kezelés e szolgáltatás terhére történő igénybevételét, nem írja elő az említett kezelés teljes költségének megtérítését, az illetékes intézmény köteles a betegnek megtéríteni az azonos szintű ellátás objektíve számszerűsített - és adott esetben a tartózkodás szerinti tagállamban kapott ellátásért számlázott összeget meg nem haladó - költsége, valamint az azon összeg közötti különbözetet, amelynek erejéig a tartózkodás szerinti tagállami intézmény az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja értelmében az illetékes intézmény nevében a tartózkodás szerinti tagállam szabályozása alapján köteles ellátást nyújtani (a fent hivatkozott Watts-ügyben hozott ítélet 143. pontja).

80 Hozzá kell tenni, hogy miként arra a főtanácsnok indítványának 85. pontjában rámutatott, azok a biztosítottak, akik a lakóhelyüktől eltérő tagállamban részesülnek kórházi ellátásban, anélkül hogy kérték volna az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerinti engedélyt, az említett ellátás megtérítését az EK 49. cikk alapján csak az azon egészségbiztosítási rendszer által biztosított fedezet erejéig kérhetik, amelynek tagjai (lásd ebben az értelemben a fent hivatkozott Müller-Fauré és van Riet ügyben hozott ítélet 98. és 106. pontját). Ugyanez igaz akkor is, ha az említett 22. cikk szerinti előzetes engedély kiadásának megtagadása megalapozott.

81 E megfontolásokra való tekintettel a hatodik és a hetedik kérdésre a következő választ kell adni:

- Amennyiben megállapításra kerül, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerinti előzetes engedély kiadásának megtagadása nem volt megalapozott, miközben a kórházi ellátásra már sor került, és ehhez kapcsolódóan a biztosítottnak költségei merültek fel, a nemzeti bíróságnak köteleznie kell az illetékes intézményt arra, hogy a nemzeti eljárási szabályoknak megfelelően térítse meg a biztosított részére azt az összeget, amely rendes körülmények között akkor járt volna, ha az engedélyt szabályszerűen adták volna meg.

- Az említett összegnek meg kell egyeznie az azon jogszabályi rendelkezések által meghatározottal, amelynek hatálya alá annak a tagállamnak az intézménye tartozik, amelynek területén a kórházi ellátást nyújtották. Ha ezen összeg alacsonyabb annál az összegnél, amely a lakóhely szerinti tagállamban hatályban lévő jogszabályok alkalmazása esetén merült volna fel akkor, ha ez utóbbiban kerül sor a kórházi ellátásra, akkor az illetékes intézménynek ezen felül még e két összeg közötti különbségnek megfelelő kiegészítő térítést is kell nyújtania a biztosított részére, a ténylegesen felmerült költségek erejéig.

A költségekről

82 Mivel ez az eljárás az alapeljárásban részt vevő felek számára a kérdést előterjesztő bíróság előtt folyamatban lévő eljárás egy szakaszát képezi, ez a bíróság dönt a költségekről. Az észrevételeknek a Bíróság elé terjesztésével kapcsolatban felmerült költségek, az említett felek költségeinek kivételével, nem téríthetők meg.

A fenti indokok alapján a Bíróság (nagytanács) a következőképpen határozott:

1) Az uniós joggal ellentétes, ha az a nemzeti bíróság, amelynek a fellebbezés alapján felsőbb szinten eljáró bíróság utasítására egy hozzá visszautalt ügyet kell újból elbírálnia, a nemzeti eljárásjog szerint kötve van a felsőbb szintű bíróság által tett érdemi megállapításokhoz, amennyiben úgy ítéli meg, hogy a Bíróságtól kért értelmezésre figyelemmel e megállapítások nem felelnek meg az uniós jognak.

2) Az EK 49. cikkel és a 2006. december 18-i 1992/2006/EK európai parlamenti és tanácsi rendelettel módosított, a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14-i 1408/71/EGK tanácsi rendelet 1996. december 2-i 118/97/EK tanácsi rendelettel módosított változatának 22. cikkével ellentétes az úgy értelmezhető tagállami szabályozás, amely minden esetben kizárja a valamely más tagállamban előzetes engedély nélkül igénybe vett kórházi ellátás megtérítését.

3) Azon ellátásokat illetően, amelyek a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem vehetők igénybe, az 1992/2006 rendelettel módosított, 1408/71 rendelet 118/97 rendelettel módosított változatának 22. cikke (2) bekezdésének második albekezdését úgy kell értelmezni, hogy az ugyanezen cikk (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerint előírt engedély nem tagadható meg olyan esetben, amikor:

- a nemzeti jogszabályok által meghatározott ellátások olyan listán vannak felsorolva, amely nem említi kifejezetten vagy pontosan az alkalmazott kezelési módszert, csupán az illetékes intézmény által térített kezeléstípusokat határozza meg, és a szokásos értelmezési elvek alkalmazásával, objektív, hátrányos megkülönböztetéstől mentes szempontokon alapuló vizsgálatot követően, valamennyi releváns orvosi szempont és rendelkezésre álló tudományos adat figyelembevételével megállapításra kerül, hogy e kezelési módszer megfeleltethető az említett listán szereplő kezeléstípusoknak, és

- az ugyanolyan hatékonyságú alternatív kezelést a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem tudják a megfelelő időn belül biztosítani.

Ugyanezen cikkel ellentétes, ha az előzetes engedély iránti kérelemről dönteni hivatott nemzeti szervek e rendelkezés alkalmazásakor azt vélelmezik, hogy a biztosított lakóhelye szerinti tagállamban nem biztosítható kórházi kezelések nem szerepelnek az ezen állam jogszabályai által megtéríteni rendelt ellátások között, és fordítva, hogy az ezen ellátások között szereplő kórházi kezelések viszont ebben a tagállamban is igénybe vehetők.

4) Amennyiben megállapításra kerül, hogy az 1992/2006 rendelettel módosított, 1408/71 rendelet 118/97 rendelettel módosított változatának 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontja szerinti előzetes engedély kiadásának megtagadása nem volt megalapozott, miközben a kórházi ellátásra már sor került, és ehhez kapcsolódóan a biztosítottnak költségei merültek fel, a nemzeti bíróságnak köteleznie kell az illetékes intézményt arra, hogy a nemzeti eljárási szabályoknak megfelelően térítse meg a biztosított részére azt az összeget, amely rendes körülmények között akkor járt volna, ha az engedélyt szabályszerűen adták volna meg.

Az említett összegnek meg kell egyeznie az azon jogszabályi rendelkezések által meghatározottal, amelynek hatálya alá annak a tagállamnak az intézménye tartozik, amelynek területén a kórházi ellátást nyújtották. Ha ezen összeg alacsonyabb annál az összegnél, amely a lakóhely szerinti tagállamban hatályban lévő jogszabályok alkalmazása esetén merült volna fel akkor, ha ez utóbbiban kerül sor a kórházi ellátásra, akkor az illetékes intézménynek ezen felül még e két összeg közötti különbségnek megfelelő kiegészítő térítést is kell nyújtania a biztosított részére, a ténylegesen felmerült költségek erejéig.

Aláírások

* Az eljárás nyelve: bolgár.