13/2009. (IV. 22.) EüM rendelet

az egyes főbb betegségcsoportok finanszírozási eljárásrendjének szerkesztése és szakmai egyeztetése lefolytatásának egységes szabályairól

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 83. § (4) bekezdés c) pontjában foglalt felhatalmazás alapján, az egészségügyi miniszter feladat- és hatásköréről szóló 161/2006. (VII. 28.) Korm. rendelet 1. § b) pontjában megállapított feladatkörben eljárva a következőket rendelem el:

1. §

E rendelet alkalmazásában

a) finanszírozási eljárásrend: egy betegségre vagy betegségcsoportra vonatkoztatható, a közfinanszírozás terhére nyújtható egészségügyi ellátások diagnosztikai és terápiás lépcsőinek átlátható, egységes, algoritmizált összessége a költséghatékonyság figyelembevételével;

b)[1] egészségügyi szakmai irányelv: a vizsgálati és terápiás eljárási rendek kidolgozásának, szerkesztésének, valamint az ezeket érintő szakmai egyeztetések lefolytatásának egységes szabályairól szóló miniszteri rendelet szerinti egészségügyi szakmai irányelv.

2. §

(1)[2] Az egészségügyért felelős miniszter (a továbbiakban: miniszter) - a (2) bekezdésben foglaltak figyelembevételével - minden év április 1. napjáig megállapítja az azt követő félévben elkészítendő és felülvizsgálandó finanszírozási eljárásrendekről szóló munkatervet.

(2) A munkaterv összeállítása során előnyben kell részesíteni azt a betegséget, illetve betegségcsoportot,

a) amely előfordulása gyakori, és az ehhez kapcsolódó ellátás nagy költséggel jár,

b) amely ellátásának finanszírozási költségei és az ellátás valós költségei között jelentős az eltérés,

c) amelyhez kapcsolódó ellátás közfinanszírozott prevenciós tevékenységként népegészségügyi szempontból fontos szerepet tölt be,

d) amely előfordulása nem gyakori, azonban ellátása nagy finanszírozási költséggel jár,

e) amely vonatkozásában magas a megbetegedési és a halálozási arány, vagy

f) amely esetében a finanszírozási eljárásrend bevezetésével az ellátás költséghatékonysága javítható.

(3)[3]

(4)[4] A munkatervet a miniszter a jóváhagyást követő 5 napon belül tájékoztatás céljából megküldi a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (a továbbiakban: NEAK) főigazgatójának (a továbbiakban: főigazgató).

(5)[5] A miniszter az (1) bekezdésben meghatározottól eltérő időpontban

a) a munkatervben nem szereplő finanszírozási eljárásrend elkészítését kezdeményezheti,

b) különösen fontos ellátási érdekből az (1) és (2) bekezdés alapján megállapított munkatervet módosíthatja.

(6)[6] Ha a NEAK-hoz olyan gyógyszer befogadási kérelem érkezik, amely finanszírozási eljárásrend módosítását teszi szükségessé, a NEAK a kérelem Egészségügyi Technológia-értékelő Bizottság által történő megtárgyalását követően, támogathatóság esetén a módosítást előkészíti, és a 3. és 4. §-ban foglalt eljárásrend alapján, majd a szakmai egyeztetést követően felterjeszti a miniszternek.

3. §

(1)[7] A NEAK a munkaterv kézhezvételétől számított 90 napon belül - a (2) és (3) bekezdésben foglaltaknak megfelelően - elkészíti, és szakmai egyeztetés céljából a honlapján közzéteszi a finanszírozási eljárásrend tervezetét (a továbbiakban: tervezet) és háttéranyagát.

(2) A finanszírozási eljárásrendnek tartalmaznia kell

a)[8] a finanszírozási eljárásrend címét,

b) a finanszírozási eljárásrend tárgyát képező betegség, illetve betegségcsoport megnevezését, BNO kódját, a kórkép leírását, illetve a szükséges közfinanszírozott eljárás, (eljárások) (diagnosztikus és terápiás technológiák) megnevezéseit a külön jogszabályban rögzített finanszírozási kódokkal,

c) a fogalmak meghatározását,

d) az ellátás igénybevételének rendjét a külön jogszabály szerinti progresszivitási szintekre, illetve ellátási formákra tekintettel,

e) a finanszírozási eljárásrend háttéranyaga alapján a betegellátáshoz szükséges tevékenységek finanszírozási szempontból meghatározó algoritmusát, a döntési pontok megjelenítését,

f) a biztosító számára a szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok megjelenítését,

g)[9]

h) a finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorokat,

i)[10]

j)[11]

(3) A finanszírozási eljárásrend háttéranyagának tartalmaznia kell

a)[12] az érvényes egészségügyi szakmai irányelvek összesítését,

b) a tárgyhoz tartozó nemzetközi szakmai ajánlásokat, irányelveket,

c) a tárgyhoz tartozó elérhető nemzetközi finanszírozási gyakorlat (gyakorlatok) bemutatását,

d) az epidemiológiai adatok tükrében az éves betegszámot, és az éves várható betegszám alapján a költségvetési kihatások elemzéseit,

e) a tervezett finanszírozási sarokpontok megvalósíthatóságának vizsgálatát és eredményeit,

f)[13] az egészségügyért felelős miniszter által vezetett minisztérium számára a szükséges jogszabályok harmonizálására tett javaslatokat,

g) a tervezet és a háttéranyag előkészítésében közreműködő személyek, szervezetek feltüntetését,

h) az adott szakmai anyagokra történő hivatkozások jegyzékét, és

i) a költségvetési kihatások elemzését.

4. §

(1)[14] A tervezet és a háttéranyag szakmai egyeztetésére azoknak a 3. § (1) bekezdése szerinti közzétételétől számított 45 nap áll rendelkezésre.

(2)[15] A NEAK a tervezetet és a háttéranyagot a honlapján közzéteszi, ezzel egyidejűleg a szakmai egyeztetés keretében fennálló véleményezési lehetőségről - az (1) bekezdésben megállapított határidő megjelölésével és a (4) bekezdés szerinti felhívással együtt - írásban értesíti az egészségügyi szakmai kollégium érintett tagozatát, illetve tagozatait.

(3)[16] A tervezet és a háttéranyag szakmai egyeztetése során az észrevételt tevőnek be kell mutatnia a módosítási javaslatainak költségvetési kihatásait is.

(4)[17] A tervezetre és a háttéranyagra a szakmai egyeztetés keretében beérkezett észrevételek nyilvánosak, azok a NEAK honlapján folyamatosan megtekinthetők. Erre - a tervezet és a háttéranyag közzétételével egyidejűleg - a NEAK a honlapján felhívja a figyelmet.

5. §[18]

(1) A NEAK a tervezetet és háttéranyagát a 4. § (1) bekezdése szerinti határidőig beérkezett és a NEAK honlapján közzétett észrevételek figyelembevételével 45 napon belül véglegezi.

(2) A főigazgató - egyetértése esetén - a tervezetet és a háttéranyagot az (1) bekezdés szerinti határidőt követő 5 napon belül jóváhagyásra megküldi a miniszternek.

(3) A miniszter a tervezet és a háttéranyag kézhezvételétől számított 15 napon belül dönt azok jóváhagyásáról. A jóváhagyást követően az elfogadott finanszírozási eljárásrendet a NEAK honlapján, közleményben teszi közzé.

6. §

(1) Az érvényes finanszírozási eljárásrendeket legalább 3 évente felül kell vizsgálni.

(2)[19] A főigazgató, illetve a miniszter soron kívül kezdeményezheti a finanszírozási eljárásrend felülvizsgálatát, ha finanszírozási szempontból jelentős változás történik, vagy a finanszírozási eljárásrend alapjául szolgáló egészségügyi szakmai irányelv tartalma alapvetően módosul.

(3) A felülvizsgálatra az 1-5. §-ban foglalt rendelkezéseket megfelelően alkalmazni kell, amennyiben a miniszter más határidőt nem állapít meg.

6/A. §[20]

(1) A finanszírozási eljárásrendekben előírtak szakmai ellenőrzését a NEAK a (2)-(4) bekezdésben foglalt szempontok szerint végzi.

(2) Az egészségügyi szolgáltatónál vizsgálni kell az ellátás nyújtására és elszámolására vonatkozó jogosultságot a működési engedély, a finanszírozási, ártámogatási, vényírási, beutalási szerződés alapján, a szakmai, személyi, tárgyi minimumfeltételeknek megfelelően, az ellátási forma szerint, progresszivitási szint szerint, kijelölt intézményként, szakma szerint, szakorvosi szakképesítés alapján.

(3) A NEAK az ellátás orvosszakmai indokoltsága keretében vizsgálja

a) a diagnosztikus és terápiás ellátás orvosszakmai indokoltságának finanszírozási eljárásrendben foglalt feltételeit,

b) a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás rendelése és alkalmazása orvosszakmai indokoltságának finanszírozási eljárásrendben foglalt feltételeit és

c) az egyes ellátások (beleértve gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás rendelését és alkalmazását is) finanszírozási eljárásrendben meghatározott sorrendiségét és időtartamát.

(4) A NEAK vizsgálja az ellátást igénybe vevő beteg ellátásra jogosultságát a finanszírozási eljárásrendben foglaltak szerint.

7. §

(1) E rendelet a kihirdetését követő 3. napon lép hatályba.

(2) Az egyes főbb betegségcsoportok finanszírozási eljárásrendjének kidolgozása, szerkesztése és szakmai egyeztetése lefolytatásának egységes szabályairól szóló 47/2006. (XII. 27.) EüM rendelet hatályát veszti.

(3) Az e rendelet hatálybalépésekor előkészítés alatt álló finanszírozási eljárásrendekre az e rendeletben foglaltakat megfelelően alkalmazni kell azzal, hogy a 3. § (1) bekezdésében megállapított határidőt e rendelet hatálybalépésének napjától kell számítani.

(4) A 2. § (1) bekezdése szerinti munkatervet először 2009. május 1-jéig kell elkészíteni.

8. §[21]

A gyógyszerek társadalombiztosítási támogatásáról és finanszírozási eljárásrendek kiadásáról szóló miniszteri rendeletek módosításáról szóló 50/2023. (XII. 12.) BM rendelet hatálybalépésével egyidejűleg a NEAK a finanszírozási eljárásrendekről szóló 31/2010. (V. 13.) EüM rendelet 1-33. és 35-41. mellékletében foglalt finanszírozási eljárásrendeket honlapján, közleményben közzéteszi.

Dr. Székely Tamás s. k.,

egészségügyi miniszter