31/2010. (V. 13.) EüM rendelet

a finanszírozási eljárásrendekről

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 83. § (6) bekezdés a) pontjában kapott felhatalmazás alapján,

a 7-12. § és a 20-21. melléklet tekintetében a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 83. § (3) bekezdés c) pontjában kapott felhatalmazás alapján - a pénzügyminiszter feladat- és hatásköréről szóló 169/2006. (VII. 28.) Korm. rendelet 1. § a) pontjában meghatározott feladatkörében eljáró pénzügyminiszterrel egyetértésben -,

az egészségügyi miniszter feladat- és hatásköréről szóló 161/2006. (VII. 28.) Korm. rendelet 1. § b) pontjában meghatározott feladatkörömben eljárva a következőket rendelem el:

1. § E rendelet alkalmazása során az egyes főbb betegségcsoportok finanszírozási eljárásrendjének szerkesztése és szakmai egyeztetése lefolytatásának egységes szabályairól szóló 13/2009. (IV. 22.) EüM rendeletben foglalt fogalommeghatározásokat kell figyelembe venni.

2. § (1) A krónikus myeloid leukémia kezelésének finanszírozási eljárásrendjét az 1. melléklet tartalmazza.

(2) A világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 2. melléklet tartalmazza.

(3) A nem világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 3. melléklet tartalmazza.

(4) A kemoterápia következtében kialakuló anémia kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 4. melléklet tartalmazza.

(5) A Parkinson betegségcsoport diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét az 5. melléklet tartalmazza.

(6) A hepatitis B diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 6. melléklet tartalmazza.

3. § (1) A felnőttkori luminális Crohn-betegség diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 7. melléklet tartalmazza.

(2) A felnőttkori fisztulázó Crohn-betegség diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 8. melléklet tartalmazza.

(3) A colitis ulcerosa diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 9. melléklet tartalmazza.

(4) A plakkos psoriasis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 10. melléklet tartalmazza.

(5) A rheumatoid arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 11. melléklet tartalmazza.

(6) A juvenilis idiopathias arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 12. melléklet tartalmazza.

4. § (1) A spondylitis ankylopoetica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 13. melléklet tartalmazza.

(2) Az arthritis psoriatica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 14. melléklet tartalmazza.

(3)[1] Az oszteoporózis következtében kialakuló csonttörés primer prevenciójának finanszírozási eljárásrendjét a 15. melléklet tartalmazza.

(4)[2] Az oszteoporózis következtében kialakuló csonttörés szekunder prevenciójának finanszírozási eljárásrendjét a 16. melléklet tartalmazza.

(5) A hepatitis C vírus okozta krónikus májgyulladás diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 17. melléklet tartalmazza.

(6) A gyermekkori Crohn-betegség diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 18. melléklet tartalmazza.

5. §[3] (1) A myeloma multiplex kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 19. melléklet tartalmazza.

(2) A stroke elsődleges megelőzésének finanszírozási eljárásrendjét a 20. melléklet tartalmazza.

(3) Az újabb stroke megelőzésének finanszírozási eljárásrendjét a 21. melléklet tartalmazza.

(4) Az ischaemias stroke-ot elszenvedett, thrombolysisre alkalmas betegek ellátásának finanszírozási eljárásrendjét a 22. melléklet tartalmazza.

(5) A gyomordaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 23. melléklet tartalmazza.

(6) Az ST elevációval nem járó myocardialis infarktus és az instabil angina diagnosztikájának és terápiájának finanszírozási eljárásrendjét a 24. melléklet tartalmazza.

(7) A stabil angina pectoris diagnosztikájának és terápiájának finanszírozási eljárásrendjét a 25. melléklet tartalmazza.

(8) A nem-seminoma típusú heredaganatok kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 26. melléklet tartalmazza.

(9) A seminoma típusú heredaganatok kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 27. melléklet tartalmazza.

(10) A húgyhólyagrák diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 28. melléklet tartalmazza.

(11) A prosztata daganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 29. melléklet tartalmazza.

(12) A szkizofrénia antipszichotikus gyógyszeres kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 30. melléklet tartalmazza.

(13) A sclerosis multiplex diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 31. melléklet tartalmazza.

(14) A sigma és colon daganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 32. melléklet tartalmazza.

(15) A rectum daganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 33. melléklet tartalmazza.

(16)[4]

(17) A gyermekkori asthma bronchiale diagnosztikájának és gyógyszeres kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 35. melléklet tartalmazza.

(18) A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) diagnosztikájának és gyógyszeres kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 36. melléklet tartalmazza.

(19) Az asthma bronchiale diagnosztikája és gyógyszeres kezelése felnőttkorban finanszírozási eljárásrendjét a 37. melléklet tartalmazza.

(20) Korai és helyileg kiterjedt (nem távoli áttétes) nem-kissejtes tüdőrák (NSCLC) diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 38. melléklet tartalmazza.

(21) Az ST-elevációval járó akut myocardiális infarktus diagnosztikájának és terápiájának finanszírozási eljárásrendjét a 39. melléklet tartalmazza.

(22) Lokálisan kiterjedt inoperábilis és áttétes nem-kissejtes tüdőrák (NSCLC) diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 40. melléklet tartalmazza.

(23) A kissejtes tüdődaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendjét a 41. melléklet tartalmazza.

6. § (1) Ez a rendelet - a (2) bekezdésben foglalt kivétellel - 2010. július 1-jén lép hatályba.

(2)[5]

7. §[6]

8. §[7]

9. §[8]

10. §[9]

11. §[10]

12. §[11]

13. §[12]

Dr. Székely Tamás s. k.,

egészségügyi miniszter

1. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[13]

A krónikus myeloid leukémia kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Daganatos megbetegedések (C00-C97)

Krónikus myeloid leukémia (C9210)

2. Kórkép leírása

2.1. A krónikus myeloid leukémia (CML) idült, malignus myeloproliferatív betegség, klonális megbetegedés. Genetikai oka a 9. és 22. kromoszóma hosszú karjai közti reciprok transzlokáció (Philadelphia kromoszóma) következtében a 22. kromoszómán létrejövő BCR/ABL fúziós gén. A Philadelphia kromoszóma BCR/ABL fúziós génje egy kóros, konstitutív protein kináz aktivitással rendelkező BCR/ABL fúziós fehérjét kódol, mely megváltoztatja a sejtproliferációt és túlélést kontrolláló, sejten belüli jelátviteli utakat, úgy hogy ez a leukémiás sejteknek túlélési előnyt jelent a mutációt nem hordozó, ép sejtekhez képest.

2.2. A krónikus myeloid leukémiának három, jól elkülöníthető fázisát különböztethetjük meg:

2.2.1. A krónikus fázisban a blastsejtek aránya a vérben és a csontvelőben kisebb, mint 15%. Ezzel egyidejűleg a basophil sejtek aránya a perifériás vérképben kisebb, mint 20%, és a thrombocytaszám nagyobb 100 x 109/l-nél.

2.2.2. Az akcelerált fázis definiálására több kritériumrendszer ismert. A WHO meghatározása szerint a következő kritériumok egyike elegendő az akcelerált fázis kimondásához:

- a perifériás vérben vagy a csontvelő magvas sejtei között 10-19% a blastsejt,

- a perifériás vérben legalább 20% bazofil sejt van jelen,

- a trombocitaszám vagy 100 G/l alatt vagy 1000 G/l felett van az alkalmazott kezeléstől függetlenül,

- a fehérvérsejtszám és lépméret növekedése nem reagál a kezelésre,

- klonális evolúcióra utaló citogenetikai eltérés van jelen.

Emellett egyes definíciók a kritériumok között említik

- a csontvelői fibrózist,

- az ismeretlen eredetű láz jelenlétét, vagy

- az 5 napnál kisebb fehérvérsejt duplázódási időt.

2.2.3. A blastos krízis során a blastsejtek aránya a vérben vagy a csontvelőben legalább 20%, a csontvelőben nagy blasztos gócok látszanak vagy a splenomegalián kívül más extramedulláris betegség is fennáll.

2.3. A WHO 2002-es klasszifikációja szerint CML-nek csak az a betegség nevezhető, ahol a Philadelphia kromoszóma vagy a BCR/ABL fúziós gén kimutatható.

3. Finanszírozás rendje, finanszírozási algoritmus

3.1. A Philadelphia kromoszóma (BCR-ABL átrendeződés) pozitív (Ph+) krónikus myeloid leukaemia (CML) első vonalas kezelésére az imatinib, a nilotinib és a dasatinib hatóanyagok állnak rendelkezésre. A nilotinib első- (napi 2x300 mg) és másodvonalbeli (napi 2x400 mg) kezelésre egyaránt alkalmazható. A dasatinib dózisa krónikus fázisban napi 100 mg.

3.2. Bosutinib alkalmazható előzetesen egy vagy több tirozinkináz-gátlóval kezelt krónikus fázisú (CP), akcelerált fázisú (AP), illetve blasztos fázisú (BP), Philadelphia kromoszóma pozitív, krónikus myeloid leukaemia (Ph+ CML) másod- vagy többedvonalas kezelésére, amikor az imatinib, a nilotinib és a dasatinib nem tekinthető megfelelő terápiás lehetőségnek, súlyos mellékhatások fellépése vagy az optimális hatás elmaradása miatt.

Bosutinib T315I vagy V299L BCR-ABL 1 tirozin kináz domén kimutatott pontmutációja esetén nem alkalmazható.

* A 100 mg-os kiszerelés a napi 300-600 mg közötti dózismódosításokra használható

3.3. A kívánatos terápiás válaszok elmaradása (terápiás kudarc) esetén tirozin-kináz gátló váltás a rezisztenciát kimerítő kritériumok alapján (mutáció analízis) lehetséges és javasolt.

3.4. Igazolt T315I mutáció esetén az arra alkalmas, megfelelő donorral rendelkező beteg esetében jelenleg HSCT a lehetséges kezelés. V299L, F317L/V/I/C mutáció esetén a nilotinib, T315A mutáció esetén a nilotinib vagy imatinib, Y253H, E255K/V, F359V/C/I mutáció esetén a dasatinib, a többi mutáció esetén dasatinib, nilotinib adható.

3.5. Intoleranciáról abban az esetben beszélünk, ha a perzisztáló 3-as vagy 4-es fokozatú hematológiai mellékhatás több mint 1 hónap időtartamú és még egyszer újra jelentkezik úgy, hogy imatinib redukció szükséges.

3.6. Krónikus fázisban: TKI-val összefüggő, 3-as vagy magasabb fokozatú nem hematológiai toxicitás vagy bármilyen, a TKI alkalmazásával összefüggő 4-es fázisú hematológiai, 7 napnál tovább tartó toxicitás esetén.

3.7. Előrehaladott CML fázisokban: ha a TKI dózisának a krónikus fázisban alkalmazandó napi mennyiség alá történő csökkentésére vagy a gyógyszerrel összefüggő toxicitás miatt az adagolás felfüggesztésére van szükség.

3.8. Az allogén HSCT egyedi mérlegelés alapján történik az életkor, a transzplantációs rizikó és a CML rizikója alapján. A kezelőorvos felterjesztését követően az Országos Haemopoetikus Őssejt-transzplantációs Bizottság hozza meg a döntést.

3.9. A transzplantációt követő relapszus esetében a további kezelésre vonatkozó döntést a beavatkozást végző centrum hozza meg. A kezelésben TKI, illetve donor limfocita infúzió (DLI) vagy interferon alkalmazható.

3.10. A kezelésre adott válaszok definícióit, az egyes időpontban a kezelés eredményességének megállapításához szükséges vizsgálatokat és a kezelés értékelését a következő három táblázat tartalmazza.

3.11. A krónikus myeloid leukémia kezelésére adott válasz:

ABC
1Komplett hematológiai
válasz *
Cytogenetikai válaszMolekuláris válasz
2Thrombocytaszám:
<450,000/ µ l
Komplett válasz:
nincs Ph-pozitív metafázis
≤ 1% Ph-pozitív interfázis
(FISH)
Major válasz: ≥ 3-log
BCR-ABL (IS) mRNA
csökkenés, a csökkenés
mértéke alapján MR3 (3
log), MR4 (4 log) stb.
3Fvs<10,000/ µ lParciális válasz: 1-35%
közötti
Ph-pozitív metafázis
4Quali: nincsenek jugendnél
fiatalabb éretlen
granulocyták, baso: <5%
Major (komplett és
parciális)
válasz: legfeljebb 35% Ph-
pozitív metafázis
5Lép nem tapintható, nincs
betegségre utaló tünet vagy
jel
Minor válasz: > 35% Ph-
pozitív
metafázis
6* minden paraméternek
együttesen kell jelen lennie

3.12. A TKI kezelések terápiás válaszainak értékeléséhez szükséges vizsgálatok:

ABC
1Diagnózis megállapításától
eltelt idő
Vizsgálatok
2diagnózis felállítása (0. hónap)csontvelői metafázis,
csontvelő hiányában
periferiás vér FISH
vizsgálat a diagnózis
igazolására
BCR/ABL töréspont
vizsgálat, BCR/ABL
mRNS expressziós szint
meghatározás a perifériás
vérből QPCR (IS)
alkalmazásával
33 hónapcsontvelői metafázis
vizsgálat, ha QPCR (IS)
nem érhető el a TKI-ra
mutatott válasz
értékelésére
perifériás vérből QPCR
(IS)
4ha a beteg reagál a kezelésre: 3
havonta;
a CCyR elérése után 3 évig: 3
havonta;
a MMR elérése után: 6 havonta;
MMR esetén a BCR-ABL
transzkript 1 log emelkedése
esetén: 1-3 havonta
perifériás vér QPCR (IS)
512 hónapcsontvelői metafázis
vizsgálat, ha nincs CCyR
vagy MMR
perifériás vér QPCR (IS)
6minden terápia-értékelésnél:
a megfelelő válasz
elmaradásakor vagy romlásakor
fizikális vizsgálat, vérkép,
progresszió esetén
csontvelő vizsgálat
perifériás vérből PCR-rel
kináz domén mutáció
analíz

3.13. A kívánatos terápiás válaszok és a kapcsolódó teendők:

ABCD
1Diagnózis megállapításától eltelt időCélkitűzésElégtelen válaszTeendő
23 hónapkomplett
hematológiai
remisszió (CHR) és
BCR- ABL/ABL
(QPCR)
≤ 10%
vagy
≤ 35% Ph+ csontvelő
metafázis
citogenetikával
imatinib
dózisemelés vagy
más TKI-ra váltás
(preferált),
az eredménytől
függően
HSCT
36 hónapBCR-ABL/ABL
(QPCR)
≤ 10%
vagy
≤ 10% Ph+ csontvelő
interfázis (FISH)
vagy
< 35% Ph+ csontvelő
metafázis
BCR-ABL/ABL
(QPCR)
> 10%
vagy
> 10% Ph+
csontvelő
interfázis (FISH)
vagy
35-65% Ph+
csontvelő
metafázis
imatinib
dózisemelés vagy
más TKI-ra váltás
(preferált),
az eredménytől
függően
HSCT
412 hónapmajor molekuláris
válasz
(MMR)
nincs MMRmás TKI-ra váltás
(preferált),
ha nem jön szóba
más TKI, az
imatinib dózis
emelése 800 mg-ig,
változatlan kezelés,
PCyR-t kivéve
HSCT

4. A krónikus myeloid leukémia finanszírozásának ellenőrzési sarokpontjai

4.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

4.1.1. Kompetencia szint: intézményi és szakorvosi kompetencia ellenőrzése

4.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

4.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése

4.2. Szakmai ellenőrzési pontok

4.2.1. A diagnózis kritériumainak rögzítése (BNO: C9210)

Philadelphia kromoszóma pozitivitás (Ph+) vagy BCR/ABL pozitivitás igazolása

4.2.2. A betegség és a kezelés monitorizálásának ellenőrzése

4.2.2.1. Kezelésre adott válasz meghatározása, annak megfelelő dokumentálása

4.2.2.2. Remisszió, relapszus, intolerancia megfelelő dokumentálása

4.3. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

4.3.1. A területre fordított közkiadások alakulása, monitorozása

4.3.2. A finanszírozási algoritmus szerint kezelt betegek aránya

5. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

5.1. A releváns BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezés
2C9210Krónikus myeloid leukémia

5.2. A releváns fekvőbeteg-szakellátási kódok (HBCS és beavatkozás)

AB
1HBCsHBCs megnevezés
2770CLymphoma, nem akut leukémia,
legalább 14E szűrt vagy
besugárzott vérkészítmény
adásával
354100Felnőtt allogén csontvelő
transzplantáció
4959FRosszindulatú daganat
kemoterápiája "F"
5959GRosszindulatú daganat
kemoterápiája "G"

5.3. A releváns ATC kódok

AB
1ATCATC megnevezés
2L01XE01Imatinib
3L01XE06Dasatinib
4L01XE08Nilotinib
5L01XE14Bosutinib

6. Rövidítések:

6.1. ATC: Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció

6.2. BNO: Betegségek nemzetközi osztályozása

6.3. CHR: Teljes hematológiai válasz

6.4. FISH: Fluorescens in situ hibridizáció

6.5. QPCR: Mennyiségi valós idejű PCR, nemzetközi skála (IS) használatával

6.6. PCyR: Részleges citogenetikai válasz

6.7. CyR: Citogenetikai válasz

6.8. CCyR: Komplett citogenetikai válasz

6.9. HBCS: Homogén betegségcsoport

6.10. HSCT: Haemopoetikus őssejt-transzplantáció

6.11. OENO: Orvosi eljárások nemzetközi osztályozása

6.12. MR: Molekuláris válasz

6.13. MMR: Major molekuláris válasz

6.14. TKI: Tirozin kináz inhibitor

2. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[14]

A világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Daganatos megbetegedések (C00-C97)

Vese rosszindulatú daganatai:

Világossejtes daganatok

1/A. Fogalmak, rövidítések

ATC Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció

BNO Betegségek nemzetközi osztályozása

BSC Best supportive care

CT Komputer tomográfia

EAU European Association of Urology

ECOG Eastern Cooperative Oncology Group

GFR Glomerulus filtráció arány

HBCS Homogén betegségcsoport

OENO Orvosi eljárások nemzetközi osztályzása

NCCN National Comprehensive Cancer Network

NYHA New York Heart Association

LDH Laktát-dehidrogenáz

RCC Vesesejtes carcinoma

UH Ultrahang

UICC International Union Against Cancer

TNM Tumor, node, metastasis (tumor, nyirokcsomó, metasztázis)

2. A kórkép leírása

A vese rosszindulatú daganatainak előfordulási gyakorisága az utóbbi évtizedekben lassan emelkedik. 2002-ről 2006-ra a Magyar Rákregiszter adatai alapján a prevalencia 1875-ről 2025-re emelkedett. Leggyakrabban 45-70 éves életkor között fordulnak elő, de egyre gyakrabban jelentkezik fiatalabb életkorban. A férfi-nő arány 3:2.

A malignus vesedaganatok között a leggyakoribb a világossejtes carcinoma (RCC). A vesekéregben alakul ki, a proximális kanyarulatos csatornákat bélelő sejtekből. A vesesejtes ráknak 5 fő altípusa különböztethető meg, amelyek közül a leggyakoribb a világos sejtes veserák (az esetek 75-80%-a). A papilláris carcinoma I-II. 12-14%-ban, a cromophob carcinoma 4-6%-ban, az oncocyter típusú vesesejtes rák 2-4%-ban, míg a Bellini-féle carcinoma 1%-ban figyelhető meg. A szövettani diagnózis ismerete mindig kötelező. A tumor terjedése részben lokálisan, részben pedig a nyirok- és vérerek útján történik.

A betegség etiológiája pontosan még nem ismert, de mind a hazai, mind a jelentősebb nemzetközi szakmai társaságok kiemelik a dohányzás szerepét az RCC kialakulásában (2A evidencia szint). A szakmai evidenciák alapján az elhízás, kávéfogyasztás, állati zsiradékok fogyasztása is komoly rizikófaktornak tekinthető. Felfedezéskor 60-70%-ban szervre lokalizált, 5-10%-ban lokálisan előrehaladott, 15-20%-ban távoli áttétet képez. Relapszus a korai I-II klinikai stádiumban előfordul.

A vesedaganatok stádiumbeosztása során a következő TNM klasszifikációt alkalmazzuk:

2.1. TNM klinikai klasszifikáció, primer tumor

TPrimer tumor
TXPrimer tumor nem ítélhető meg
TOPrimer tumor nem mutatható ki
T1A tumor a vese anatómiai határain belül helyezkedik el, a legnagyobb dimenziójában
maximum 7 cm
T1a4 cm-es vagy kisebb tumor
T1b4 cm-nél nagyobb, 7 cm-nél nem nagyobb tumor
T2aA tumor a vese anatómiai határain belül helyezkedik el, a legnagyobb dimenziójában
meghaladja a 7 cm-t, de 10 cm-nél nem nagyobb
T2bA tumor 10 cm-nél nagyobb, de a vese anatómai határait nem haladja meg
T3A tumor ráterjed a nagyobb vénákra [vena renális(ok)], vagy közvetlenül infiltrálja a
mellékvesét vagy a perirenalis (más szóval perinephriticus) szöveteket, de nem terjed túl a
Gerota-fascián
pT3a: a daganat szabad szemmel látható módon a v. renalis-ban, vagy annak nagy
szegmentális ágaiban terjed (szövettan: a vénának van izmos fala), vagy a perinephricus
és/vagy a vesemedencei zsírszövetbe terjed;

pT3b: a daganat szabad szemmel észlelhetően beterjed a v. cava-ba, de a növedék nem
haladja meg a rekeszizom szintjét;

pT3c: a daganat szabad szemmel észlelhetően beterjed a v. cava-ba, és a növedék a
rekeszizom vonalát meghaladja, vagy a tumor beszűri a v. cava falát.
T4pT4 stádium: a tumor túlterjed a Gerota-fascián vagy folyamatos terjedés révén beszűri a
mellékvesét.

Forrás: EAU Guidelines, renal cell carcinoma, 2013; Pathológiai irányelv 2010

2.2. TNM klinikai klasszifikáció, regionális nyirokcsomó

NRegionális nyirokcsomók
NXRegionális nyirokcsomóáttét nem igazolható
N0Nincs regionális nyirokcsomóáttét
N1Metastasis szoliter regionális nyirokcsomóban
N2Metastasis egynél több regionális nyirokcsomóban

2.3. TNM klinikai klasszifikáció, Távoli áttétek

MTávoli áttétek
MOTávoli áttét nincs
MlTávoli áttét(ek)

Forrás: EAU Guidelines, renal cell carcinoma 2013

2.4. G Szövettani grading, Fuhrman szerinti felosztás

GSzövettani grading
Sejtmag mérete, Sejtmag alakja, Nucleolus
G1Jól differenciált, kicsi (10 μm) Szabályos, Nem észlelhető
G2Mérsékelten differenciált, kicsi; valamivel nagyobb (15 μm) szabálytalan, 40x
nagyításnál megfigyelhető
G3Gyengén differenciált, közepesen nagy (20 μm) szabálytalan, 10x nagyításnál
megfigyelhető
G4Differenciálatlan, nagy (>20 μm) bizarr, feltűnő

Forrás: EAU Guidelines, Renal cell carcinoma 2013, Pathológiai irányelv 2010

4,5: IV. stádiumban nephrectomia, ha a beteg jó általános állapotú.

5,6: pT3-pT4 indokolt eseteiben (tumor műtéti sérülése); nem műthető csontáttét esetén irradiatió.

Csak azon III-IV stádiumú betegeknél, akiknél cytoreduktív nephrectomiat alkalmaztak, avagy nem operábilisek vagy daganatuk nem rezekeábilis kezdhető meg azonnal az elsővonalas tirozin kináz gátó vagy cytokin terápia (jó vagy közepes prognózis esetén) vagy temsirolimus terápia (rossz prognózis esetén). Egyéb esetekben a relapszus igazolását követően adhatóak a fent említett készítmények.

7, 11: Kontroll vizsgálat

Alacsony kockázatú beteg esetén:

Radikális nephrectomia vagy parcialis nephrectomia után: 6, 24, 48 hónap után ultrahang, 1 év, 3 év, 5 év után hasi CT, valamint laborvizsgálatok, mellkas Rtg, indokolt esetben mellkas CT, 5 év után nincs további vizsgálat.

Közepes kockázatú beteg esetén:

Radikális nephrectomia, parciális nephrectomia, cryoterápia, radiofrekvenciás tumorkezelés után: 6, 24, 48, 60 hónap után CT, 12, 36 hónapban ultrahang javasolt és laborvizsgálatok, mellkas Rtg, indokolt esetben mellkas CT, 5 év után kétévente hasi CT vizsgálat.

Magas kockázatú beteg esetén:

Radikális nephrectomia, parciális nephrectomia, cryoterápia, radiofrekvenciás tumorkezelés után 6, 12, 24, 36, 48, 60 hónapban kontroll CT, laborvizsgálatok, mellkas Rtg, indokolt esetben mellkas CT, 5 év után kétévente CT vizsgálat.

A kontroll vizsgálat során fizikális vizsgálatot, teljes labort, mellkas Rtg, hasi-kismedencei ultrahang vizsgálatot kell végezni. Ha indokolt mellkas CT, hasi, kismedencei CT/MR javasolt.

8: A relapszust minden esetben igazolni kell (valamely képalkotó és szövettani eljárással) és dokumentálni szükséges.

9: Lokális recidíva esetén, ha technikailag lehetséges, sebészi eltávolítás szükséges.

Jó vagy közepes prognózis esetén sunitinib vagy pazopanib vagy cytokin alapú első vonalbeli kezelés javasolt.

A jó vagy közepes prognózis a következő kritériumok alapján határozható meg:

- LDH a normál érték másfélszerese alatt van,

- a hemoglobin a normál értéken vagy afelett van,

- a korrigált kalcium szint kisebb, mint 10 mmol/l,

- a diagnózistól az első kezelésig eltelt idő több, mint egy év,

- az ECOG performance status 0, 1 (≈ Karnofsky score ≥ 80).

Ha a felsorolt kockázati tényezők közül legfeljebb 2 fennáll, akkor jó vagy közepes kockázatú csoportba sorolható a beteg.

10: Rossz prognózisú eset az, ha az előző pontban ismertetett kockázati tényezők közül legalább három nem teljesül, ekkor temsirolimus terápia javasolt.

12: A progressziót minden esetben igazolni kell (labor vizsgálattal és valamely képalkotó és szövettani eljárással) és dokumentálni szükséges.

13: Alkalmazható cytokin terápia:

interferon alfa-2

14: Alkalmazható protein kináz inhibitor(ok):

sunitinib

pazopanib

15: Alkalmazható protein kináz inhibitor(ok):

temsirolimus

16: Alkalmazható protein kináz inhibitor(ok):

sorafenib

pazopanib

axitinib

sunitinib

[17]
17: Alkalmazható protein kináz és PD-1 inhibitor(ok):
axitinib:
kizárólag sunitinib kezelést követően adható olyan esetekben, amikor a beteg a legkorábban a második
sunitinib kezelési ciklust követően végzett képalkotó eljárással dokumentáltan reagált a sunitinib kezelésre.
everolimus:
sunitinib és pazopanib kezelést követően egyaránt adható.
cabozantinib:
előrehaladott, áttétes vesesejtes carcinómában szenvedő, megfelelő állapotú, megelőzővascularis
endothelialis növekedési faktor (VEGF) célzott terápiában részesült felnőttbetegek kezelésére,ha a lokális
terápiás modalitás alkalmazása nem jön szóba.
nivolumab:
monoterápiában, megelőző tirozin kináz gátló kezelésben részesült, előrehaladott, inoperabilis vagy áttétes
ECOG 0-1 felnőtt betegeknek a WHO kritériumok szerinti progresszióig

18: Alkalmazható protein kináz inhibitor(ok):

sunitinib

pazopanib

19: Alkalmazható protein kináz inhibitor(ok):

temsirolimus

20: Alkalmazható protein kináz inhibitor(ok):

sorafenib

pazopanib

axitinib

sunitinib

[18]
21: Alkalmazható protein kináz és PD-1 inhibitor(ok):
axitinib:
kizárólag sunitinib kezelést követően adható olyan esetekben, amikor a beteg a legkorábban a második
sunitinib kezelési ciklust követően végzett képalkotó eljárással dokumentáltan reagált a sunitinib kezelésre.
everolimus:
sunitinib és pazopanib kezelést követően egyaránt adható
cabozantinib:
előrehaladott, áttétes vesesejtes carcinómában szenvedő, megfelelő állapotú, megelőző vascularis
endothelialis növekedési faktor (VEGF) célzott terápiában részesült felnőtt betegek kezelésére, ha a lokális
terápiás modalitás alkalmazása nem jön szóba.
nivolumab:
monoterápiában, megelőző tirozin kináz gátló kezelésben részesült, előrehaladott, inoperabilis vagy áttétes
ECOG 0-1 felnőtt betegeknek a WHO kritériumok szerinti progresszióig

22: Az előbb felsorolt terápiák hatástalansága esetén és/vagy ha a terápiákra alkalmatlan a beteg, akkor a szakmai irányelvben megfogalmazott legjobb tüneti és palliatív ellátás alkalmazandó. Opcionálisan alkalmazható medroxyprogesterone palliatív kezelésként.

Az utánkövetés a 7, 11 pontban leírtak szerint történik.

A betegek terápiájában harmadvonalban finanszírozott gyógyszerkészítmény nincsen. A készítmények együtt nem adhatók.

3. A finanszírozási szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok

Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

1. Kompetencia szint: kijelölt intézmény, szakorvosi kompetencia ellenőrzése

2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése

Szakmai ellenőrzési pontok

1. A diagnózis kritériumainak felállítása megfelelő volt-e?

2. A tumor invazivitásának ellenőrzése megtörtént-e?

3. Az utánkövetés a megfelelő időben megtörtént-e, és ezen minden szükséges vizsgálatot elvégeztek-e?

4. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

A finanszírozási eljárásrend hatását a következő indikátorok mérik.

- A területre fordított közkiadások alakulása.

- A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

5. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

5.1. Releváns BNO kódok

BNOBNO megnevezése
C64H0A vese rosszindulatú daganata, kivéve a vesemedencét

5.2. Releváns OENO kódok

OENOOENO megnevezése
11041Vizsgálat
36135Vese UH vizsgálata
36130Hasi, kismedencei UH (áttekintő, komplex) UH vizsgálat
34450Teljes has CT vizsgálata natív
31310Mellkasfelvétel, AP/PA
31311Mellkasfelvétel, oldalirányú
31312Mellkasfelvétel, kétirányú
31380Mellkasfelvétel, célzott
3617DDuplex UH, vese
34454Teljes has és medence CT vizsgálata natív és iv. kontrasztanyag adását követőleg
34442Mellkas CT vizsgálata natív plusz iv. kontrasztanyag adását követőleg
34935Teljes has MR vizsgálata natív plusz iv. kontrasztanyag adását követőleg
3532GVese angioszcintigráfia (indokolt esetben)
3533A3 fázisú csontszcintigráfia (indokolt esetben)
34410Agykoponya natív CT vizsgálata (agyi metasztázis tünetek esetén)
35240Vese szcintigráfia

5.3. Releváns HBCS kódok

HBCSHBCS megnevezése
566CVese, ureter, húgyhólyag jelentős műtétei daganat miatt
577BVese-, húgyúti daganatok
9430Sugárterápia
608ZVese-, húgyutak műtétei (kivéve: jelentős műtétek) súlyos társult betegséggel

5.4. ATC kódok

[19]
ATCATC megnevezése
L01XE05sorafenib
L01XE04sunitinib
L01XE09temsirolimus
L03AB04interferon alfa-2
L01XE10everolimus
L01XE11pazopanib
L01XE17axitinib
L01XE26cabozantinib
L01XC17nivolumab

3. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[20]

A nem világossejtes vesedaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

1.1. Daganatos megbetegedések (C00-C97)

1.1.1. Vese rosszindulatú daganatai

1.1.1.1. Nem világossejtes daganatok

2. A kórkép leírása

2.1. A vese rosszindulatú daganatainak előfordulási gyakorisága az utóbbi évtizedekben lassan emelkedik. A Magyar Rákregiszter adatai alapján 2012-ben 1384 új megbetegedés fordult elő. Leggyakrabban 45-70 éves életkor között jelentkezik, de egyre gyakoribb fiatalabb életkorban is.

A malignus vesedaganatok között a leggyakoribb a vesesejtes carcinoma (RCC), mely a vesekéregben alakul ki, a proximális kanyarulatos csatornákat bélelő sejtekből. A vesesejtes ráknak 5 fő altípusa különböztethető meg, amelyek közül a leggyakoribb a világos sejtes veserák (az esetek 75-80%-a). A papilláris carcinoma I-II 12-14%-ban, a cromophob carcinoma 4-6%-ban, az oncocyter típusú vesesejtes rák 2-4%-ban, míg a Bellini-féle carcinoma 1%-ban figyelhető meg. A szövettani diagnózis ismerete mindig kötelező. A tumor terjedése részben lokálisan, részben pedig a nyirok- és vérerek útján történik.

A betegség etiológiája pontosan még nem ismert, de mind a hazai, mind a jelentősebb nemzetközi szakmai társaságok kiemelik a dohányzás szerepét az RCC kialakulásában (2A evidencia szint). A szakmai evidenciák alapján az elhízás, a kávéfogyasztás és az állati zsiradékok fogyasztása is komoly rizikófaktornak tekinthető. Felfedezéskor 60-70%-ban szervre lokalizált, 5-10%-ban lokálisan előrehaladott, 15-20%-ban távoli áttétet képez. Relapszus a korai I-II klinikai stádiumban is előfordul.

2.2. A vesedaganatok stádium beosztása során a következő TNM klasszifikációt alkalmazzuk:

2.2.1. TNM klinikai klasszifikáció, primer tumor

TPrimer tumor
TXPrimer tumor nem ítélhető meg
T0Primer tumor nem mutatható ki
T1A tumor a vese anatómiai határain belül helyezkedik el, a legnagyobb dimenziójában maximum 7 cm
T1a4 cm-es vagy kisebb tumor
T1b4 cm-nél nagyobb, 7 cm-nél nem nagyobb tumor
T2A tumor a vese anatómiai határain belül helyezkedik el, a legnagyobb dimenziójában meghaladja a 7 cm-t
T2aA tumor a vese anatómiai határain belül helyezkedik el, a legnagyobb dimenziójában meghaladja a 7 cm-t, de
10 cm-nél nem nagyobb
T2bA tumor 10 cm-nél nagyobb, de a vese anatómai határait nem haladja meg
T3A tumor ráterjed a nagyobb vénákra [venarenalis(ok)], infiltrálja a perirenalis (más szóval perinephricus)
szöveteket, de nem terjed túl a Gerota-fascián és nem infiltrálja a mellékvesét
pT3aA daganat szabad szemmel látható módon a v. renalis-ban, vagy annak nagy szegmentális ágaiban terjed
(szövettan: a venának van izmos fala), vagy a perinephricus, illetve a vesemedencei zsírszövetbe terjed
pT3bA daganat szabad szemmel észlelhetően beterjed a v. cava-ba, de a növedék nem haladja meg a rekeszizom
szintjét
pT3cA daganat szabad szemmel észlehetően beterjed a v. cava-ba, és a növedék a rekeszizom vonalát meghaladja,
vagy a tumor beszűri a v. cava falát
pT4A tumor túlterjed a Gerota-fascián (ideértve, ha közvetlen terjedés révén beszűri a mellékvesét)

2.2.2. TNM klinikai klasszifikáció, Regionális nyirokcsomó

NRegionális nyirokcsomók
NXRegionális nyirokcsomóáttét nem igazolható
N0Nincs regionális nyirokcsomóáttét
N1Metastasis szoliter regionális nyirokcsomóban
N2Metastasis egynél több regionális nyirokcsomóban

2.2.3. TNM klinikai klasszifikáció, Távoli áttétek

MTávoli áttétek
M0Távoli áttét nincs
M1Távoli áttét(ek)

2.2.4. G Szövettani grading

GSzövettani grading
Fuhrmann GrádusSejtmag méreteSejtmag alakjaNucleolus
G1Jól differenciáltKicsi (10 um)SzabályosNem észlelhető
G2MérsékeltenKicsi; valamivelSzabálytalan40x nagyításnál
differenciáltnagyobb (15 um)megfigyelhető
G3Gyengén differenciáltKözepesen nagy (20Szabálytalan10x nagyításnál
um)megfigyelhető
G4DifferenciálatlanIV NagyBizarrFeltűnő

3. Finanszírozás rendje, finanszírozási algoritmus

3.1. (4, 5): IV. stádiumban nephrectomia, ha a beteg jó általános állapotú.

3.2. (5, 6): pT3-pT4 indokolt eseteiben (tumor műtéti sérülése) posztoperatív irradiatió; nem műthető csontáttét esetén RANK ligand gátló vagy bisfosfonat kezelés, indokolt esetben irradiatió javasolt.

3.3. (7, 10): Kontroll vizsgálat az I-II stádiumban az első két évben legalább 6 havonta, majd a 3-5. évig legalább évente esedékes. A kontroll vizsgálat során fizikális vizsgálat, teljes labor, mellkas RTG, hasi-kismedencei UH vizsgálat végzendő. Amennyiben indokolt, mellkas CT, hasi, kismedencei CT/MR javasolt.

3.4. (8): A relapszust minden esetben igazolni kell (valamely képalkotó eljárással) és dokumentálni szükséges.

3.5. (9): Lokális recidíva esetén, amennyiben technikailag lehetséges, sebészi eltávolítás javasolt.

Irrezekábilis esetekben, ha korábban nem volt sugárkezelés, irradiatió szóba jön.

A radioterápia a szakma szabályai szerint történik.

3.6. (10): Az utánkövetés a 3.3. pontban leírtak szerint történik.

4. A finanszírozási szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok

4.1. A finanszírozási ellenőrzés során elsődlegesen azt vizsgáljuk, hogy a kezelő orvosok betartják-e a kihirdetett finanszírozási rendet, különös tekintettel a következő főbb sarokpontokra:

4.1.1. A szövettani típus megfelelően dokumentált?

4.1.2. Stádiumbeosztásra vonatkozó adatok megtalálhatóak-e?

4.1.3. A relapszus/progesszió igazolt és megfelelően dokumentált?

5. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

5.1. A finanszírozási eljárásrend hatását a következő indikátorokkal kívánjuk mérni:

5.1.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

5.1.2. A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

6. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

6.1. Releváns BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezése
2C64H0A vese rosszindulatú daganata, kivéve a vesemedencét

6.2. Releváns OENO kódok

AB
1OENOOENO megnevezése
211041Vizsgálat
336135Vese UH vizsgálata
436130Hasi, kismedencei UH (áttekintő, komplex) UH vizsgálat
534450Teljes has CT vizsgálata natív
631310Mellkasfelvétel, AP/PA
731311Mellkasfelvétel, oldalirányú
831312Mellkasfelvétel, kétirányú
931380Mellkasfelvétel, célzott
103617DDuplex UH, vese
1134454Teljes has és medence CT vizsgálata natív és iv. kontrasztanyag adását követőleg
1234442Mellkas CT vizsgálata natív plusz iv. kontrasztanyag adását követőleg
1334935Teljes has MR vizsgálata natív plusz iv. kontrasztanyag adását követőleg
143532GVese angioszcintigráfia (indokolt esetben)
153533A3 fázisú csontszcintigráfia (indokolt esetben)
1634410Agykoponya natív CT vizsgálata
1734411Agykoponya CT vizsgálat iv. kontrasztanyag adását követőleg
1834412Agykoponya CT vizsgálat natív plusz iv. kontrasztanyag adását követőleg
1914810Biopsia parietis abdominis
20Laborvizsgálatok

6.3. Releváns kemoterápiás protokollok

AB
1KódKemoterápiás protokoll megnevezése
27051Kemoterápia, GEM+CDDP I. protokoll szerint
37316Kemoterápia, VIP/J Carboplatinnal protokoll szerint
47317Kemoterápia, CMV protokoll szerint
57318Kemoterápia, INF-alfa+IL2+5FU protokoll szerint
67320Kemoterápia, GEM+CBP/C protokoll szerint
77727Kemoterápia, SIVD2+dexrazoxane protokoll szerint 18 év alatt
87728Kemoterápia, SCErV+dexrazoxane protokoll szerint 18 év alatt
97729Kemoterápia, WTVAER+dexrazoxane protokoll szerint 18 év alatt
107744Kemoterápia, WTVER+dexrazoxane protokoll szerint 18 év alatt
117913Immunterápia, VBL+interferon protokoll szerint
127948Kemoterápia, SV protokoll szerint 18 év alatt
137949Kemoterápia, SVA protokoll szerint 18 év alatt
147950Kemoterápia, SIVA2 protokoll szerint 18 év alatt
157951Kemoterápia, SIVD2 protokoll szerint 18 év alatt
167952Kemoterápia, SIVA3 protokoll szerint 18 év alatt
177953Kemoterápia, SCErV protokoll szerint 18 év alatt
187954Kemoterápia, SI3VE protokoll szerint 18 év alatt
197955Kemoterápia, SICARE5 protokoll szerint 18 év alatt
207956Kemoterápia, WV protokoll szerint 18 év alatt
217957Kemoterápia, WVAct protokoll szerint 18 év alatt
227958Kemoterápia, WTVA5 protokoll szerint 18 év alatt
237959Kemoterápia, WTVA5V protokoll szerint 18 év alatt
247960Kemoterápia, WTVER protokoll szerint 18 év alatt
257961Kemoterápia, WTVAER protokoll szerint 18 év alatt

6.4. Releváns HBCS kódok

AB
1HBCSHBCS megnevezése
2566BVese, ureter, húgyhólyag jelentős műtétei daganat miatt, cystectomiaval és hó-
lyagpótlással
3566CVese, ureter, húgyhólyag jelentős műtétei daganat miatt
4577BVese-, húgyúti daganatok
59430Sugárterápia
6608ZVese-, húgyutak műtétei (kivéve: jelentős műtétek) súlyos társult betegséggel
7610ZVese-, húgyúti betegségek (kivéve: veseelégtelenség, a vese, húgyutak egyéb
belgyógyászati betegségei cytostatikus vagy cyclosporin kezeléssel)
8959A-959H,
959 J
Rosszindulatú daganat kemoterápiája "A"-"H" és "J"

7. Rövidítések

BNO Betegségek nemzetközi osztályozása

BSC Best supportive care

HBCS Homogén betegségcsoport

EAU European Association of Urology

OENO Orvosi eljárások nemzetközi osztályzása

RCC Vesesejtes rák

RTG Röntgen

TNM Tumor, node, metastasis (tumor, nyirokcsomó, metasztázis)

4. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[21]

A kemoterápia következtében kialakuló anémia kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése[22]

Daganatos megbetegedések

Az indikációs körbe valamennyi rosszindulatú daganatos kórkép beletartozik.

2. Kórkép leírása

A daganatos betegek körében 30-90%-os gyakoriságú kísérő tünet az anémia. Az ok részben a betegség jellege, részben az alapbetegségre alkalmazott terápia. A vérszegénység egyfelől a betegek életminőségét ronthatja jelentősen, másrészről befolyásolja a daganatellenes kezelés eredményességét.

2.1. Onkológiai kórképek során kialakult anémia etiológiája

2.1.1. A daganatos betegségek során kialakult anémia számos kórfolyamatra vezethető vissza:

2.1.1.1. daganatsejtek által kiváltott fokozott makrofág-aktiváció és következményes vörösvértest pusztulás,

2.1.1.2. bizonyos citokinek gátolják a vesében az eritropoetin termelést,

2.1.1.3. a csontvelő tumoros infiltrációja (NICHE),

2.1.1.4. a daganatsejtekből vasraktározást fokozó, csökkent vörösvérsejt termelést és rövidülő vörösvérsejt élettartamot okozó citokinek kibocsátása,

2.1.1.5. a beteg étvágyának csökkenése, emiatt bizonyos anyagok csökkent bevitele (pl: vas, folsav hiány),

2.1.1.6. vérvesztés, mely akár a tumorból, akár pedig a tumorba irányulhat,

2.1.1.7. hemolízis mechanikus (pl. DIC: fragmentációs) vagy immunológiai tényezők miatt.

2.1.2. A kemoterápiás készítmények a következő mechanizmuson keresztül okozhatnak anémiát:

2.1.2.1. direkt myeloszupresszív hatás a vörösvértest termelés gátláson keresztül,

2.1.2.2. a vesetubulusok direkt szövet károsodása során, ami az EPO termelést tovább csökkenti,

2.1.2.3. gyógyszer okozta hemolízis.

2.1.3. Egyes kemoterápiás készítmények anémiát okozó hatása még kifejezettebb. Ezek a platina-tartalmú kemoterápiák, melyeket leginkább ovarium, tüdő, fej-nyaki daganatokban alkalmaznak. Valószínűleg a tüdő és nőgyógyászati tumorokban nagyobb arányban előforduló anémia is a betegségre adott kemoterápia platina tartalmával függ össze. Az anémia objektív tünete lehet a tartós gyors szívverés, szédülés, gyors, felületes, nehézlégzés, fejfájás, személyiségváltozás, depresszió. A súlyos, pihenésre nem javuló kimerültség talán a legjellemzőbb és leggyakrabban elforduló szubjektív tünet, mely a betegek mindennapi életvitelét a leginkább ronthatja. A kimerültségnek egyéb okai is lehetnek: radioterápia, alapbetegség, szorongás, depresszió. Az alacsony haemoglobin szint az alkalmazott kemoterápia hatékonyságát csökkenti, így a várható túlélésre is kihat. Az anémia kezelése az onkológiai terápia fontos része. A daganatos betegségek okozta vérszegénység kezelésében a vörösvérsejt transzfúzió és a rekombináns DNS technológiával előállított ESA készítmények állnak rendelkezésre.

2.2. A kezelés megválasztásánál mérlegelendő szempontok

2.2.1. Transzfúzió

2.2.1.1. a rendelkezésre álló mennyiség szűkössége, kiszámíthatatlan volta,

2.2.1.2. transzfúziós reakciók: korai, késői, immunológiai és nem immunológiai okok,

2.2.1.3. vércsoport tévesztés veszélye,

2.2.1.4. vérátömlesztéssel átvihető betegségek potenciális veszélye.

2.2.2. A transzfúziós kezelés előny és hátrány mérlegelése

AB
1ElőnyHátrány
2gyors haemoglobin emelkedéstranszfúziós reakciók
3gyorsan csökken a beteg kimerültség érzésekongesztív szívelégtelenség
4fertőzések átvitele
5vastúlterhelés
6fokozott thromboemboliás készség
7csökkenő túlélés

2.2.3. Eritropoetin készítmények

Az eritropoetin glikoprotein típusú differenciáló, mitózis-stimuláló hormon. 2-3 hét késés tapasztalható az eritropoetin alkalmazása és az eritropoetin-indukálta vörösvérsejtek megjelenése között.

2.2.4. Eritropoetin alkalmazásának előnyei és lehetséges hátrányai

AB
1ElőnyHátrány
2transzfúziós igény csökkenthrombotikus szövődmények
3fokozatosan csökken a beteg kimerültség érzésecsökken a túlélés
4a tumor progressziójáig eltelt idő csökken
5hipertenzió/zavartság
6tiszta vörösvérsejt aplázia (PRCA)

Az eritropoetin készítmények alkalmazása során multicentrikus vizsgálatok súlyos, az életet megrövidítő és kevésbé súlyos mellékhatásokról számoltak be. Nem bizonyított, de kizárni sem lehet biztonsággal, hogy az ESA készítmények a kissejtes tüdőrák kivételével gyorsíthatják a tumorok progresszióját. Egyéb mellékhatásokat is okozhat az eritropoetin kezelés, mint a hányinger, hasmenés, hányás; influenzaszerű tüneteket szintén leírtak. A törzskönyvi indikációs feltételek szigorú betartása, a betegek szoros monitorozása a mellékhatások előfordulásának csökkentése miatt elengedhetetlen.

3. Finanszírozás rendje, finanszírozási algoritmus

3.1. A finanszírozási algoritmus részletezése

(1): Az ESA terápia valamennyi rosszindulatú (BNO: C*) tumoros kórképkezelése során alkalmazható.[23]

(2): A beteg szérum Hgb szintje 10 g/dl vagy ez alatt kell, hogy legyen az ESA terápia megkezdése előtt.

3.1.1. A kezelés megkezdése előtt az anémia etiológiájának vizsgálata szükséges. Ennek során első lépésben a vérszegénység jellemzésére (retikulocitaszám és átlagos vörösvérsejt térfogat: MCV), majd a potenciálisan korrigálható etiológia tisztázására kerül sor. Az ESA készítmények kizárólag kemoterápia okozta anémia (4) kezelésére használhatók. Egyéb okok: daganat okozta (3) és egyéb más ok, pl. sugárterápia (5) miatti anémia kezelésére nincs törzskönyvezve.

3.1.2. Az alkalmazott kemoterápia célja

(6): Az ESA terápia kizárólag nem kuratív (7) céllal alkalmazott kemoterápia mellett adható.

Kuratív (8) célú kemoterápia mellett nem finanszírozott az ESA terápia. A kemoterápia célját a kezelőorvos dönti el, azonban a hererák, korai emlőtumor, a korai nem kissejtes tüdőrák primer és adjuváns kemoterápiája, a Hodgkin kór és agresszív non-Hodgkin lymphomák kezelése kuratív célúnak tekintendő, amíg az ellenkezője nem bizonyosodik be. Az ESA kezelés független indikációja a krónikus veseelégtelenség, melynek jelenléte esetén a kuratív kemoterápia időszakában is indikált lehet a szigorúan monitorozott ESA alkalmazás. Ilyenkor a kezelés beadását követően, a vesebetegség esetére vonatkozó alkalmazási előirat szerint használandó.

3.1.3. Tünetek vizsgálata

ESA kezelés során tünetekkel járó vérszegénység esetében a hemoglobin érték 8-10 g/dl, tünetmentes, stabil állapotú betegek esetében 7-9 g/dl szinten tartandó (11).

Objektív tünetek lehetnek: perifériás ödéma, tachycardia, tachypnoe. Szubjektív tünetek: mellkasi fájdalom, terhelésre jelentkező dyspnoe, fáradtság érzés, szédülés, gyengeség, fülzúgás.

(9): Amennyiben a betegnél még nem jelentkeznek tünetek és a vérszegénység nem éri el a 7 g/dl hemoglobin szintet, obszerváció és szükség szerint vaspótlás (10) javasolt.

3.1.4. Vasháztartás rendezése

(12): Az ESA terápia bevezetése előtt a beteg vasháztartását rendezni kell, és ezt a betegdokumentációban is rögzíteni szükséges. Ez történhet orális vagy parenterális vaskészítményekkel egyaránt. Mikrocitás anémia (MCV< 80 fl) esetén kötelező, egyébként ajánlott a vasháztartás vizsgálata (ferritin, transzferrin szaturáció). Abszolút vashiányra utal, ha a szérum ferritin koncentráció <30 ng/ml, transzferrin szaturáció <15%. Funkcionális vashiányra utal, ha a ferritin koncentráció ≤ 800 ng/ml és a transzferrin szaturáció <50%. Abszolút vashiányban intravénás vaskezelés szükséges, funkcionálisban az ESA kezelés mellett a vaspótlás megfontolandó. Elvethető a vashiány, ha a ferritin > 800 ng/ml vagy a transzferrin szaturáció ≥ 20%.

3.1.5. Előny és kockázat (risk/benefit) mérlegelése

(13): Az ESA terápia megkezdése csak a beteggel való közös döntés eredménye lehet. A beteget teljes körűen tájékoztatni kell a kezelés céljáról, a várható eredményekről és a kockázatokról. Általános beteg tájékoztatás során ki kell térni az ESA kezelés lehetséges mellékhatásaira. Fontos mérlegelési szempont a vérszegénység rendezésére rendelkezésre álló idő (gyorsan rendezendő esetben transzfúzió, megfelelő kritériumok esetében lassan is rendezhető esetben ESA adása jön szóba) és a transzfúzió adásával járó volumenterhelés.

3.1.6. ESA terápia megkezdése

(14): A fenti feltételek szerint az ESA terápia elkezdhető a készítmények alkalmazási előirataiban foglalt dozírozás szerint.

3.1.7. ESA terápia eredményességének megítélése a haematológiai paraméterek mentén

(15): Reagál: a szérum Hgb szint változás nagyobb, mint 1 g/dl vagy a retikulocitaszám nagyobb, mint 40 000 sejt/µl 4-6 hetes ESA terápiát követően. A 4 hét az epoetin alfa, a 6 hét a darbepoetin alfa készítményre vonatkozik. A dózistitrálás alapja a Hgb célérték fenntartása, vagyis a lehető legalacsonyabb dózisra kell a beteget beállítani, amivel még a célérték fenntartható (16-17).

(18): Nem reagál: a fenti paraméterek nem teljesülnek 4-6 hét kezelést követően. Ebben az esetben dózisemelés/dózisismétlés lehetséges (19) a gyógyszerek alkalmazási leiratai szerint, majd a hematológiai paraméterek újraértékelése következik a 8-9. héten.

3.1.8. Terápia befejezése

(20): Amennyiben az emelt dózissal 8-9 héten belül reagál (fenti kritériumok szerint), dózistitrálás (23), amennyiben szükséges, majd a célérték elérésekor (17), illetve a terápiás idő leteltével a kezelés befejezése.

(21): Amennyiben a dózisemeléssel/ismétléssel stabilan tartható a beteg haemoglobin szintje, a gyógyszeres terápia folytatható az algoritmusban meghatározott feltételekig.

(22): Amennyiben 8-9 hetes kezelést követően, dózisemelés/ismétlés mellett sem történt haematológiai válaszreakció, a kezelés felfüggesztése indokolt.

3.1.9. Az ESA kezelés befejezése: a kemoterápiás kezelést követő maximum 4. hétig; a célérték elérésekor (célérték tartása), illetve az anémia oldódásakor. A célérték elérésekor vagy annak közelében a szerek törzskönyvében előírt dózisredukcióra, a célérték meghaladásakor a kezelés felfüggesztésére lehet szükség.

4. A finanszírozás szakmai ellenőrzésének alapját képező ellenőrzési sarokpontok

4.1. Rosszindulatú tumoros kórképben alkalmazták-e az ESA készítményeket?[24]

4.2. A szérum Hgb szint 10 g/dl vagy ez alatti volt a terápia megkezdésekor?

4.3. A terápia megkezdése előtt a beteg vasháztartását rendezték? (A vaspótlás szükségességét a microcytás anémia kifejezetten valószínűsíti.)

4.4. Nem kuratív céllal alkalmazott kemoterápia mellett adták-e a készítményeket? (Erről a kezelőorvos nyilatkozata szükséges.)

4.5. Az ESA terápia felfüggesztése az eljárásrend szerint, a hematológiai paraméterek mentén történt?

5. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

5.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

5.2. A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

6. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok[25]

6.1. BNO kódok: valamennyi "C" kezdetű BNO kód

6.2. Fontosabb OENO kódok

AB
1OENOOENO megnevezés
211041Vizsgálat
311301Kontrollvizsgálat, konzílium
429000Szövettani vizsgálat szokásos feldolgozási módszerrel
529050Szövettani vizsgálat immunhisztokémiai reakció alkalmazása esetén
614251Biopsia medullae ossealis crista ossis ilei
73523BÁttekintő csontszcintigráfia
82640NCD pozitív sejtszám meghatározása, antigénenként, áramlási citométerrel,
egyéb fluorophorral jelölt antitesttel
92640LCD pozitív sejtszám meghatározása, antigénenként, áramlási citométerrel,
FITC-el jelölt antitesttel
102640MCD pozitív sejtszám meghatározása, antigénenként, áramlási citométerrel,
phycoerithreinnel jelölt antitesttel
1166343Vörösvérsejt koncentrátum, zárt rendszerben, szűrt, adenin tartalmú oldatban
reszuszpenzió
1266290Vörösvérsejt koncentrátum határréteg szegény, reszuszpendált, szerelékkel
1364125Vörösvérsejt koncentrátum zárt rendszerben mosott, fiziológiás sóban vagy
adenin tartalmú oldatban reszuszpendált, szerelékkel
1466290Vörösvérsejt koncentrátum határréteg szegény, reszuszpendált, szerelékkel
1566343Vörösvérsejt koncentrátum, zárt rendszerben, szűrt és mosott kb. 50 ml,
adenin tartalmú oldatban, reszuszpendált, szerelékkel
1666344Vörösvérsejt koncentrátum, zárt rendszerben, szűrt, kb. 50 ml, adenin tartalmú
oldatban, reszuszpendált, szerelékkel
1766348Vörösvérsejt koncentrátum, 1 E gépi aferezis, adenin tartalmú oldatban
reszuszpendált, szerelékkel
1866992Vörösvérsejt koncentrátum, zárt rendszerben, szűrt, mosott fiziológiás sóban
vagy adenin tartalmú oldatban reszuszpendált, szerelékkel
1966993Vörösvérsejt koncentrátum, fagyasztott, -196 °C, felolvasztott, szerelékkel
2069971Vörösvérsejt koncentrátum, szűrt, fagyasztott, -196 °C, szerelékkel
2169972Vörösvérsejt koncentrátum, zárt rendszerben, szűrt, adenin tartalmú oldatban
reszuszpendált, szerelékkel
2264125Vörösvérsejt koncentrátum, zárt rendszerben mosott, fiziológiás sóban vagy
adenin tartalmú oldatban reszuszpendált, szerelékkel
2337008Konformális besugárzás kiegészítő pontja
2437220Lineáris accelerátor, foton 16 MV és a felett, egy mező
2537210Lineáris accelerátor, foton 7-15 MV és a felett, egy mező
2637200Lineáris accelerátor, foton 6 MV-ig, egy mező
2737007Irreguláris mezős besugárzás kiegészítő pontja, egy mező
283586APótlék: egy testtájék kiegészítő SPECT vizsgálat
2928939Fluoreszcencia insitu hibridizáció (FISH) humán betegségekben
3026625CA 125
3129400Diagnosztikus aspirációs/exfoliatív citológiai vizsgálat a szokásos feldolgozási
módszerrel
3236130Hasi (áttekintő, komplex) UH vizsgálat
3331312Mellkasfelvétel, kétirányú
3431310Mellkasfelvétel, AP/PA

6.3. Fontosabb HBCS kódok

AB
1HBCSHBCS megnevezés
29511-15Radiokemoterápia "A"; "B"; "C"; "D"; "E"
3959A-LRosszindulatú daganat kemoterápiája "A"; "B"; "C"; "D"; "E"; "F"; "G";
47720Akut leukémiák magas malignitással, kemoterápiával és legalább 25 E szűrt
vagy besugárzott vérkészítmény adásával 18 év alatt
5773A-KAkut leukémiák nagy dózisú vagy standard kemoterápiával, (...) szűrt vagy
besugárzott vérkészítmény adásával
6944AHodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18
év felett legalább 14E szűrt és besugárzott vérkészítmény adásával
7944CHodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája,
legalább 7E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával
8950FHodgkin-kór kemoterápiája 18 év felett
9950HHodgkin-kór, non-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18
év felett, legalább 14E szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával
10945ANon-Hodgkin lymphoma, nem akut leukémia kemoterápiája 18 év felett
11086DFej-, nyaktájék egyéb nagyobb műtétei rosszindulatú daganat miatt
121010Fül, orr, száj, garat, gége rosszindulatú daganatai
131460Légzőszervi daganatok
14506CRosszindulatú emlődaganatok
15539CRosszindulatú endokrin daganatok
16621CFérfi reproduktív rendszer rosszindulatú daganatai
17577BVese-, húgyúti daganatok
18657CNői reproduktív rendszer rosszindulatú daganatai
196420Uterus-, adnex műtétek malignitás miatt

6.4. A releváns ATC kódok

AB
1ATCATC megnevezés
2B03XA01Eritropoietin, epoetin alfa, epoetin theta, epoetin zéta

7. Rövidítések

ATC: Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció

BNO: Betegségek nemzetközi osztályozása

ESA: Erythropoesis stimulating agens (EPO készítmények gyűjtőfogalom)

HBCS: Homogén betegségcsoport

OENO: Orvosi eljárások nemzetközi osztályozása

5. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[26]

A Parkinson betegségcsoport diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Neurodegeneratív megbetegedések:

1.1. G20HO Parkinson-kór

1.2. G2110 Egyéb, gyógyszer-indukálta másodlagos parkinsonismus

1.3. G2120 Más külső tényező okozta másodlagos parkinsonismus

1.4. G2130 Agyvelőgyulladás utáni parkinsonismus

1.5. G2180 Egyéb másodlagos parkinsonismus

1.6. G2190 Másodlagos parkinsonizmus k.m.n.

2. Fogalmak

2.1. A szintű bizonyíték: Az adott beavatkozás hatásossága egyértelműen bizonyított ("hatásos"). Azaz: legalább egy I. szintű vagy legalább két II. szintű vizsgálat egybehangzó eredménye támasztja alá.

2.2. B szintű bizonyíték: Az adott beavatkozás hatásossága valószínűen hatásos. Azaz: legalább egy II. szintű vagy legalább három III. szintű vizsgálat egybehangzó eredménye támasztja alá.

2.3. C szintű bizonyíték: Az adott beavatkozás hatásossága/nem hatásossága lehetséges. Azaz legalább két III. szintű vizsgálat meggyőző és egybehangzó eredménye támasztja alá.

2.4. Bradykinézia/hypokinézia: A mozgás sebességének, amplitúdójának csökkenése, a mozgás indítás és leállítás és a program váltás megnehezülése. A Parkinson-kór diagnózisának egyik alappillére.

2.5. Disztónia: Akarattól független izom összehúzódás, amely tartászavart hoz létre (pl. tortikollis, OFF-disztónia: az öregujj dorzalflexiója, stb.), gyakran komoly fájdalommal jár, diszkinézissel ötvöződhet.

2.6. Diszkinézis: akarattól független, ismétlődő, irreguláris izommozgás (pl. a végtagokban korea, a törzsön atetózis formájában, disztóniával ötvöződhet).

2.7. Életminőség: A beteg utóbbi 3 életévére vonatkozóan, a személyére szabott kezelés megítélésére kialakított fogalom. A beteg állapotának önértékelő teszt segítségével való értékelését teszi lehetővé, értékes módon kiterjeszti a célzott anamnézis felvételének értelmét, célszerűen egészíti ki az UPDRS, illetve az MDS-UPDRS skálákat. Hazánkban több teszt is validált, alkalmazható (pl. PDQ-39).

2.8. Ergot derivátum: Növényből kivont dopamin agonista hatású gyógyszerkészítmény. Retroperitoneális, pleuropulmonális és kardiális valvuláris fibrózist okozhat. Alkalmazása során félévenként transztorakális szív ultrahang vizsgálat kötelező.

2.9. Fluktuáció: A betegség súlyosbodása során a korábban egész nap hatásos gyógyszeres kezelés hatása egyenetlenné válik. Az egyik típusa a hatáscsökkenés-dózis lecsengés (Wearing-off, WO) és a rossz mozgásteljesítménnyel járó állapot (OFF), melyhez disztónia kapcsolódhat, a másik a dózis időbeli csúcshatásához kapcsolódó, akarattól független mozgások (csúcsdózis diszkinézia, ON-diszkinézia). A kórlefolyás során a WO és az OFF általában megelőzi a csúcsdózis diszkinézia jelentkezését. A fluktuáció a kétféle állapot egymást követő váltakozását jelenti. A fluktuáció kialakulásában a kezelés kizárólagos szerepe egyértelműen nem bizonyított.

2.10. Freezing: "Lefagyás". A mozgás, a mozgáskoordináció hirtelen, váratlan zavara, leállása.

2.11. Késői Parkinson-kór/betegség: Késői Parkinson-kórról a motoros komplikációk megjelenése után beszélünk.

2.12. Komorbid betegségek: A Parkinson-kórhoz kapcsolódó bármely betegség. A betegség lefolyása során bármikor fontos ezek felismerése és mérlegelésük a terápiában. Különösen fontos a pszichiátriai betegségek elkülönítése és kezelése.

2.13. Komplex nem-motoros tüneti szindróma: A motoros tüneteket több évvel megelőző tünetegyüttes, amely a betegség megjelenésére utal/prognosztizálja: székrekedés, szaglászavar, hangulati élet elcsendesedése - hangulatzavar, alvászavar, nyálfolyás, vizelettartási zavar, egyoldali vállfájdalom, szürkületi látás problémák.

2.14. Motoros tünetek: A bazális ganglionok működészavara által kiváltott mozgató rendszeri tünetek. Ezek a Brit Agybank kritériumrendszere alapján meghatározott fő mozgás zavar típusok és a hozzájuk kapcsolódó másodlagos mozgatórendszeri tünetek együttesen.

2.15. Nem motoros tünetek: A beteg életminőségét a motoros tüneteknél is markánsabban meghatározó összes eltérés: kognitív, hangulati, magatartási, érzőrendszeri, fájdalmi, autonóm idegrendszeri, gasztrointesztinális jellegű panaszcsoportok és vizsgálható eltérések. Ezek egy része megelőzi a motoros tüneteket. Számuk szaporodik a betegség lefolyása során, és a motoros fluktuációkhoz kapcsolódva még erőteljesebbek lesznek.

2.16. Nyugalmi tremor: A végtagok, az ajak, a nyelv, a szempilla oszcilláló, ritmusos, akarattól független mozgása, amely a testrész akaratlagos innervációtól mentes állapotában észlelhető, és akaratlagos mozgás során megszűnik. A Parkinson-kór diagnózisának másik, lehetséges motoros alappillére. A betegek egy részében mozgásra aktiválódó végtag komponensek lehetnek.

2.17. On-off jelenség: Motoros komplikáció. A gyógyszeres kezelés hatására csökkennek a Parkinson-kór tünetei, azonban a hatóanyag koncentrációja az agyban nem állandó. Amikor a szint alacsony, a tünetek erősebbek (off fázis). Az off és on fázis váltakozása jelenleg együtt jár a Parkinson-kórral, és a hosszú távú levodopa kezelés után az ingadozás kiszámíthatatlanabbá válik.

2.18. Parkinsonizmusok: A Parkinson-kórtól (betegségtől) elkülöníthető, de hasonló tünetekkel rendelkező kórismék.

2.19. Parkinson-kór (PK): A hazai szakmai nyelvhasználat alapján az (Idiopátiás) Parkinson-szindróma, amely az eljárásrendben részletesen leírásra került, amely a leírásra kerülő terápiákkal tünetileg egyértelműen kezelhető (angolszász forrásokban: Parkinson's Disease).

2.20. Parkinson-kór előrehaladott szakasza: A motoros komplikációk azon szakasza, mely során a beteg életminősége nem tartható fenn a komplex gyógyszeradagolás egyénre szabott módszereivel, a súlyos tünetek és az állapot kifejezett, permanens változékonysága csak speciális kezelési eljárások alkalmazásával biztosítható. Ez a szakasz a beteg haláláig tart. A kezelés indikációja, esetleges leállítása a beteg belegyezése és neurológus által vezetett munkacsoport döntésén alapszik.

2.21. Parkinson-kór korai szakasza: A motoros tünetek megjelenésétől a motoros fluktuációk megjelenéséig (diagnosztikus kritériumok alapján felállított diagnózis).

2.22. Parkinson-kór motoros komplikációk szakasza: A motoros fluktuációk kezdetétől a betegség előrehaladott fázisán át a beteg haláláig tartó szakasz.

2.23. Parkinson-szindrómák (PSZ): Ezen betegségekben a Parkinson-kórra jellemző neurológiai gócjelekhez (parkinzonizmus tünetei) egyéb, a beteg sorsát döntően meghatározó neurológiai eltérések kapcsolódnak a betegség kezdetétől, máskor későbbi szakaszában. Ezen betegségek patomechanizmusa egyes esetekben teljesen eltér a Parkinson-kórban ismertektől. Ezen betegségek tünetei kismértékben vagy nem reagálnak a klasszikus dopaminerg terápiára.

2.24. RBD (REM alvás magatartás zavar): Az alvás REM fázisát nem a szokásos tónustalanság jellemzi, hanem folyamatos mozgások, testhelyzetváltozások, hangadás, kiabálás, ágyról való leesés, ágynemű összegyűrése és az ezzel járó kellemetlen tartalmú álmok.

2.25. Rigor: Az izomzat nyugalomban is fennálló, sokszor fájdalmas feszülése, amely egyaránt érinti a végtagok agonista és antagonista izmait. A Parkinson-kór diagnózisának másik alappillére lehet.

2.26. Tremor: Nyugalmi remegés. A Parkinson-kór motoros alaptünete.

2.27. Wearing-off állapot: A dopaminerg gyógyszerhatás (levodopa, dopamin agonista) visszatérő, gyógyszerbevételektől függő formája és a hatástalanság megjelenését jelenti: a már hatékonyan kezelt motoros és nem-motoros tünetek igen kifejezetten visszatérnek. Hatáscsökkenés esetén egyenletesen, míg dózisvégi csökkenés esetén a következő bevett gyógyszer adag hatása jelentkezéséig. Különleges OFF-állapotok is vannak: a hatáskésés (Delayed-ON): a "szokásos" idő elmúltával nem jelentkezik a hatás, csak később; hatás elmaradás (No-ON): a gyógyszerbevétel ellenére nincs hatás.

2.28. "Red Flag": Olyan panasz és neuropsychiátriai jelenség, gócjel, amely a betegség korai szakaszában jelzi a vizsgálónak, hogy Parkinson-szindróma valószínű és nem Parkinson-kór.

3. Kórkép leírása

3.1. A Parkinson-kór gyakori, progresszív neurodegeneratív betegség, amelyben az idegrendszerben a substantia nigra dopaminerg neuronjainak degenerációja miatt a dopamin-szint leesik. A dopamin a szervezetben a neuronok közötti ingerület-átvitelért felelős, így a szint csökkenése az idegsejtek közötti kommunikációt akadályozza.

3.2. A Parkinson-kór a mozgászavarokhoz tartozó neuropsychiátriai betegség. A betegség diagnózisa ma is klinikai és két ún. pillértüneten nyugszik: az egyik mindenképpen a bradykiézia/hypokinézia (a mozgás program lassúsága), míg a másik pillértünet lehet a rigor (merevség) vagy a nyugalmi tremor (végtag, ajak, pilla akarattól független, azaz nyugalmi ritmikus mozgása), vagy mind a kettő. A negyedik főtünet a betegség előrehaladott szakaszában jelentkezik, ez a tartási instabilitás. Előfordulhat a betegség kezdetén tremor domináns klinikai forma, ennek diagnózisa nehezebb.

3.3. Parkinson-kórban a motoros tüneteken kívül nagy jelentőségük van a nem-motoros tüneteknek is: pszichológiai problémák, demencia, a későbbiekben autonóm zavarok. A betegség előrehaladott fázisban komoly fogyatékossághoz, rokkantsághoz vezet, nagymértékű életminőség-csökkenést okoz.

3.4. A Parkinson-kór prevalenciája 200-400 fő/100 000 lakosra, Magyarországon a betegszám megközelítőleg 20 000 fő, a betegek 50-70%-a áll kezelés alatt. Jelenleg az évi incidencia 8-10/100 000 lakos, de az arány folyamatosan növekszik.

4. Finanszírozás rendje, finanszírozási algoritmus[27]

5. A Parkinson betegség ellátására vonatkozó emelt, indikációhoz kötött támogatás:

5.1. EÜ90 6/a. Támogatott indikációk:

Parkinson-kór és Parkinson-szindróma (másodlagos parkinsonismus) kezelésére - a finanszírozási eljárásrendekről szóló miniszteri rendeletben meghatározott finanszírozási eljárásrend alapján

5.1.1. amantadine

5.1.2. biperiden

5.1.3. levodopa, benserazide hydrochloride

5.1.4. procyclidine

5.1.5. selegiline

5.2. EÜ90 6/b. Támogatott indikációk:

Parkinson-kór esetén, az alkalmazási előírásban szereplő monoterápiában, L-DOPA és selegilinnel, illetve amantadinnal való kombinált kezelésben kiegészítő kezelésként is, ha súlyos motoros fluktuáció jelentkezik - a finanszírozási eljárásrendekről szóló miniszteri rendeletben meghatározott finanszírozási eljárásrend alapján

5.2.1. pramipexole

5.2.2. rasagiline

5.2.3. ropinirole

5.2.4. rotigotine

5.3. EÜ90 6/c. Támogatott indikációk:

Parkinson-kórban kialakuló motoros fluktuáció minden esetében - a finanszírozási eljárásrendekről szóló miniszteri rendeletben meghatározott finanszírozási eljárásrend alapján

5.3.1. entacapone

5.3.2. levodopa, carbidopa, entacapone

5.3.3. safinamide.[29]

5.4. A motoros hullámzások ("on-off" jelenség) kezelése olyan Parkinson-kórban szenvedő betegeknél, akik nem kezelhetők kielégítő módon a szájon át adott anti-Parkinson készítménnyel - a finanszírozási eljárásrendekről szóló miniszteri rendeletben meghatározott finanszírozási eljárásrend alapján[30]

5.4.1. Apomorfin-hidroklorid-hemihidrát pen ("rescue drug") alkalmazható optimálisan beállított, de elégtelen oralis terápia mellett:

- a megjósolható motoros és nem - motoros OFF periódusok gyors megelőzésére,

- hirtelen vagy akut OFF periódus gyors megszüntetésére,

- ha az oralis levodopa feszívódása zavart vagy gyomor ürülési problémák (gasztroparesis) esetén,

- a késve jelentkező gyógyszerhatás ("delayed on") vagy a kimaradó gyógyszerhatás ("no on") kezelésére a gyomor motilitással, ürüléssel összefüggésben,

- hajnali vagy kora reggeli akinesia és dystonia megoldására.

5.5. EÜ100 65. Támogatott indikációk:[31]

Előrehaladott Parkinson-kór esetén a Parkinson betegségcsoport diagnosztikájának és kezelésének a finanszírozási eljárásrendjében meghatározottak szerint.

5.5.1. levodopa+ carbidopa intesztinális gél

5.5.2. apomorfin-hidroklorid-hemihidrát pumpa alkalmazható:

- ha a beteg gyakran (több, mint 6 alkalom/nap) igényel pen adagot,

- ha zavaró dyskinesiák limitálják a további terápia módosítást,

- ha súlyos nem - motoros tünetek jelentkeznek "OFF"-ban,

- ha műtét (mély agyi stimuláció (DBS)) vagy levodopa+carbidopa intesztinális gél kezelés kontraindikált

- döntően nem-motoros, elsősorban neuropsychiátriai tünetek túlsúlya esetén

A terápia hatástalannak tekinthető, ha a betegség progrediált és a beteg állapota az eszközös terápiák (Duodopa, Apomorphin se. infúzió vagy Apormorphin pen) mellett a Hoehn&Yahr skála szerint 5. stádiumú. A beteg állapotát évente orvosilag dokumentálni kell.

6. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

6.1. Kompetencia szint: kijelölt intézmény, szakorvosi kompetencia ellenőrzése

6.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

6.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése

7. Szakmai ellenőrzési pontok

7.1. A klinikai diagnózis felülvizsgálata rendszeres időközönként, fél-egyévente történik.

7.2. A diagnózis klinikai szempontrendszer szerint történik, MRI, PET-CT és CT Parkinson-szindróma differenciál diagnózisában nem kötelező, de indokolt lehet, agyi SPECT csak indokolt esetben (fent meghatározott) végzendő.

7.3. A gyógyszeres kezelés akkor kezdődhet, ha a klinikai diagnózis megszületett. A Parkinsonos tünetek egységes rendszer alapján értékelhetőek. Az UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale) vagy az ebből továbbfejlesztett MDS-UPDRS (Movement Disorders Society Unified Parkinson's Disease Rating Scale) skála lehetőséget ad erre.

7.4. Anticholinerg és amantadin korai Parkinson-kórban első választású terápiaként nem alkalmazható, kivéve, ha a beteg egyéb, gyógyszer-indukálta másodlagos parkinsonismusban szenved. Ekkor anticholinerg szer adható. COMT gátló csak a fluktuációk kezdetétől adható.

7.5. Neuroprotektív céllal csak klinikai vizsgálat keretében kezelhetők a betegek.

7.6. A motoros komplikációk klinikai megállapítása után (Parkinson skálák) a beteg adjuváns terápiában részesül. Az adjuváns terápia a motoros komplikációk jellegétől és mértékétől függ.

7.7. Az ún. előrehaladott kezelési lehetőségek, mint műtéti beavatkozás csak speciális (fent meghatározott) esetekben indokolt.

7.8. Minden beteg számára hozzáférhető kell, hogy legyen a fizioterápiás kezelés, a pszichológiai és szociális kezelés/gondozás.

7.9. A Parkinson-kór diagnózisának felállításától kezdve a betegek kezelésben részesülnek a nem-motoros tünetek kontrollálására.

8. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

8.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

8.2. A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

9. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

9.1. A releváns BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezés
2G20H0Parkinson-kór
3G2110Egyéb, gyógyszer-indukálta másodlagos parkinsonismus
4G2120Más külső tényezők okozta másodlagos parkinsonismus
5G2130Agyvelőgyulladás utáni parkinsonismus
6G2180Egyéb másodlagos parkinsonismus
7G2190Másodlagos parkinsonismus k.m.n.
8Y4670Antiparkinson gyógyszerek

9.2. Releváns ATC kódok

AB
1ATCATC megnevezése
2N04*Anti-parkinson gyógyszerek
3N04A*Anticholinergek
4N04AATercier aminok
5N04B*Dopaminergek
6N04BADopa és dopa derivátumok
7N04BBAdamantane derivátumok
8N04BCDopamin agonisták
9N04BDMAO-B gátlók
10N04BXEgyéb dopaminergek (COMT-gátlók)

9.3. Finanszírozott hatóanyagok Magyarországon[32]

AB
1ATCHatóanyag
2N04AA02biperiden
3N04AA04prociklidin
4N04BA02levodopa és decarboxylasegátló
5N04BA03levodopa, decarboxylasegátló és COMT gátló
6N04BB01amantadin
7N04BC04ropinirol
8N04BC05pramipexol
9N04BC07apomorfin-hidroklorid-hemihidrát
10N04BC09rotigotine
11N04BD01selegilin
12N04BD02rasagiline
13N04BD03safinamide
14N04BX02entacapone"

10. Rövidítések

ATC Gyógyszerek anatómiai, terápiás, illetve kémiai osztályozása

BNO Betegségek nemzetközi osztályozása

6. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[33]

A hepatitis B vírus okozta krónikus májgyulladás diagnosztikájának és terápiájának finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Idült vírusos B-típusú hepatitis d-ágenssel (B1800)

Idült vírusos B-típusú hepatitis d-ágens nélkül (B1810)

2. Kórkép leírása

2.1. Járványtan

2.1.1. Kórokozója a hepatitis B vírus, a Hepadnaviridae család tagja, mely egy DNS vírus. A fertőzést követően az esetek túlnyomó többségében (70%) tünetmentes infekció zajlik, tünetek csupán 30%-ban alakulnak ki. A fertőzött felnőttek 5-10%-ában jön létre chronicus fertőzés. Hazánkban kb. 7-15 000 beteg szorulhat ténylegesen kezelésre.

2.1.2. A kórkép jelentőségét az adja, hogy a vírus általában parenterálisan terjed, fertőzött vér és vérkészítmények útján. A donorvér rutinszerű szűrése jelentősen csökkentette a fertőzések átvitelét, de a kábítószer élvezők által közösen használt injekciós tűk még mindig komoly veszélyt jelentenek. A fertőzés kockázata nagyobb haemodyalizált betegeken, onkológiai betegeken és vérrel érintkezésbe kerülő kórházi dolgozókon. A fertőzés a parenterális úton kívül más módon is terjedhet, hetero- és homoszexuális érintkezéssel, valamint zárt intézményekben (pl. börtönök). A fertőzés reservoirjai világszerte az idült HBV hordozók. A fertőzés prevalenciája földrajzi és más tényezőktől függően jelentősen eltérő lehet (0,5%-10%), Távol-Keleten akár a 10%-ot is meghaladja. A vertikális transzmisszió különösen ezeken a vidékeken fordul elő.

2.2. Diagnózis felállítása

A diagnosztikában az anamnézis felvétel, valamint a fizikális vizsgálat mellett nagy jelentősége van a labor diagnosztikának. A beteg általános tünetekkel keresi fel háziorvosát: fáradékonyság, gyengeség, émelygés, hányinger, láz, urticaria-szerű kiütések, ízületi fájdalmak, jobb bordaív alatti nyomás, feszülés, sötét vizelet. A labor diagnosztika magában foglalja a hagyományos "máj-panel" vizsgálatokat, a háromféle antigén-antitest rendszer (Hbe, Hbs, Hbc) kimutatását, valamint magának a vírusnak a jelenlétét, illetve a vírus kópiaszám kimutatását is. Ez utóbbi igen érzékeny PCR technikával történik. A vírus kópiaszámának az ismerete alapvető a terápia eldöntése, valamint a beteg monitorozása szempontjából.

2.3. Klinikai lefolyás

A betegnél a tünetek jelentkezését követően icterus alakul ki. Az esetek túlnyomó többségében a vírus eliminálódik a májból kiterjedt májsejt destrukció nélkül is. A HbsAg és a HbeAg eltűnését követően magastiterű antitest szintek detektálhatók, de a HBV DNS alacsony szinten még hosszú ideig kimutatható. Persistáló vírusinfekció esetén a vírusprodukció folytatódik, gyakran életfogytiglan, de krónikus fertőzés esetén a viraemia mértéke alacsonyabb szinten marad. Szintje az idő múlásával fokozatosan csökken és seroconversio is bekövetkezhet. Ennek éves gyakoriságát az érintett populációban kb. 5-10%-ra becsülik. Tartós HBV hordozás a primer hepatocellularis carcinoma (HCC) kialakulásának gyakoriságát a százszorosára növeli az átlagos populációhoz képest. A Hbe Ag pozitív csoportban a HCC kialakulásának gyakorisága még nagyobb.

3. Terápia

A kezelés legfontosabb célja a viraemia csökkentése, illetve megszüntetése, a vírusreplikáció gátlása és a májkárosodás javítása, illetve gyógyítása. A vírus folyamatos jelenléte esetén sokkal nagyobb a kockázata a chronicus hepatitis, cirrhosis, illetve a hepatocellularis carcinoma kialakulásának. Leginkább veszélyeztetettek a HbeAg pozitív, valamint a HbeAg negatív, de magas vírus titerű betegek. A terápia eredményességét a HbeAg eliminálása és a keringésben kimutatható vírusok számának csökkenése, illetve seroconversio kialakulás (anti-Hbe antitestek kialakulása) jelzi.

4. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa

4.1. A finanszírozási algoritmus részletezése

4.1.1. A diagnózis felállítása (1)

4.1.1.1. Anamnézis felvétele.

4.1.1.2. Fizikális vizsgálat.

4.1.1.3. Labordiagnosztika.

4.1.1.4. A laborvizsgálatok eredményei alapján kerül a beteg terápiára vagy megfigyelésre.

4.1.1.5. Az alapellátás feladata a májbetegség felismerése és a HBV markerek (HBsAg, anti-HBs és anti-HBc) vizsgálata (utóbbiak elvégzése májkárosodás észlelésekor vagy rizikócsoportokban célszerű). A betegek szakellátása hepatológiai centrumokban összpontosul.

4.1.1.6. Klinikai vizsgálatok alapján krónikus B hepatitisben a GPT/ALT normál értékének felső határa férfiaknál 30 U/l, nőknél 19 U/l. Ennek a határértéknek a figyelembe vétele követendő a terápiás döntésnél. A májbetegség súlyosságának a felméréséhez egyéb biokémiai vizsgálatok (AST/GOT, GGT, ALP, se. albumin, bilirubin), prothrombin, teljes vérkép és hasi UH szükséges.

4.1.2. A kezelést eldöntő vizsgálatok:

4.1.2.1. HBV-DNS mennyiségi PCR.

4.1.2.2. HBeAg, anti-HDV pozitivitás esetén antiIgM-antiHDV, illetve HDV Ag.

4.1.2.3. Májbiopsia HAI>1, illetve stage>1, illetve tranziens elasztográfia (FibroScan) liver stiffness (LS)≥6,0 KPa.

4.1.2.4. Cirrhosis bármely stádiuma: HBV-DNS pozitivitás esetén a vírus titertől és a GPT/ALT-től függetlenül kezelendő.

4.1.2.5. Immunsszupprimált, szervtranszplantált beteg (lásd speciális betegségcsoportok címszó alatt).

4.1.2.6. Biológiai terápia (különösen rituximab) előtt és csontvelő transzplantált betegben, ha a beteg antiHBc pozitív, akkor HBV DNS javasolt és pozitív lelet esetén kezelendő (lásd speciális betegcsoportok címszó alatt).

4.1.2.7. Cirrhosis Child A stádiuma: HDV Ag vagy anti-IgM-antiHDV pozitivitás esetén a GPT/ALT-től függetlenül HBV-DNS negativitás esetén is IFN-nal kezelendő.

Megjegyzés: IgM-antiHDV pozitivitás HBV-DNS negativitás esetén is a kezelés indikációja!

4.1.3. Differenciáldiagnosztika: HBeAg, anti-HBe; totál anti-HD; anti-HCV, anti-HIV 1;2, és a társbetegségek (autoimmun, alkoholos, metabolikus májbetegség steatosissal) vizsgálata. Ezek eredménye a kezelési tervet befolyásolhatja.

4.1.4. A kezelés feltételei

4.1.4.1. Kontraindikácó hiánya.

4.1.4.2. A beteg dokumentált beleegyező nyilatkozata. A kezelés megkezdése előtt a beteget részletesen tájékoztatni szükséges.

4.1.5. Terápia

(2): HBV-DNS mennyiségi real-time PCR meghatározása az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet mellékletében nevesített, akkreditált molekuláris diagnosztikai laboratóriumban végezhető, CE jelzésű teszttel, IU/ml egységben kifejezve. Ugyanazt a tesztet kell a diagnózis felállításához és a terápia követéséhez használni, hogy értékelhető és összehasonlítható legyen a kezelés hatékonysága. (HBV DNS kvalitatív meghatározásának nincs indikációja!)

(3): Hat hónapon belül 3 alkalommal a határértéket meghaladó GPT/ALT érték vagy ha a fertőzöttség igazolhatóan 6 hónapnál régebben fennáll, akkor a kezelés megkezdése előtti egyetlen határértéket meghaladó GPT/ALT érték, illetve szövettanilag igazolt krónikus hepatitis, hisztológiai aktivitással (HAI>1), illetve fibrosissal (F>1), illetve tranziens elasztográfia (FibroScan) liver stiffness (LS)≥ 6,0 KPa. Konzekvensen emelkedett GPT/ALT és HBeAg pozitív esetben 20 000 IU/ml, anti-HBe pozitív esetben 2 000 IU/ml feletti HBV-DNS titer esetén a májbiopsiától és a non-invazív fibrosis meghatározástól el lehet tekinteni.

GPT/ALT emelkedett értéke az aktív hepatitis fennállását támogatja, de a fertőzés immuntoleráns fázisában perzisztálóan normál az értéke, és a HBeAg negatív betegek egy részében is intermittáló a szintje. Hosszú távú követés alatti változása a terápiás protokoll megtervezésében döntő fontosságú.

4.1.6. A kezelést meghatározó eredmények:

(3): HBeAg pozitív, HBV-DNS 20 000 IU/ml (2x104 IU/ml = 105 copia/ml) felett, GPT/ALT emelkedett, vagy

(3): HBeAg negatív, HBV-DNS 2 000 IU/ml (2x103 IU/ml) felett, GPT/ALT emelkedett

4.1.6.1. ha a GPT/ALT normális: tranziens elasztográfia (Fibroscan)- liver stiffness (LS)≥ 6,0 KPa, (6) illetve májbiopsia HAI>1, illetve stage>1 (7), valamint

4.1.6.2. ha a HBV-DNS fentinél alacsonyabb, de GPT/ALT emelkedett: tranziens elasztográfia (Fibroscan)- liver stiffness (LS)≥ 6,0 KPa, (8) vagy májbiopsia HAI>1, illetve stage>1 (9), a kezelés megkezdése indokolt (4).

4.1.6.3. Ha a HBV-DNS a fentieknél alacsonyabb és a GPT/ALT normális: nem kezelendő, obszerválandó, (10) kivételeket lásd speciális betegcsoportok címszó alatt.

4.1.7. Szupportív terápia: diétás étrend, alkohol megvonása, hepatotoxikus szerek kerülése.

A kezelés előtt vagy alatt hepatitis A ellen vakcináció javasolt.

4.1.8. INF készítmények (5)

4.1.8.1. Peg-INF készítmények: PEGASYS 135, 180 MIKROGRAMM (PegINF-alfa 2a)

4.1.8.1.1. Adag: 180 µg/hét monoterápia.

4.1.8.1.2. A kezelés időtartama általában 1 év.

4.1.8.1.3. IgM-antiHDV pozitív esetekben a kezelés időtartama másfél év.

4.1.8.1.4. Beszűkült veseműködés esetén a peginterferon alfa-2a adagja heti 135 µg.

4.1.8.1.5. A választható gyógyszerek rendelésének egyes szempontjait és a kontraindikációkat részletesen az alkalmazási előiratok ismertetik, amelyek minden esetben kiegészítik a jelen eljárásrendben foglaltakat.

4.1.8.2. Standard INF-k

Alternatíva 18 év alatti életkorban, alacsony fvs, illetve thrombocyta szám mellett, anamnézisben cytopenia esetén hetente 3x5-6 ME/m2 (9-10 ME) standard INFalfa-2a vagy alfa-2b.

4.1.8.3. PEG-IFN kezelés során a kezelés 24. hetében, a kezelés végén, a kezelés befejezése utáni 24. héten, valamint a kezelés alatt jelentkező GPT/ALT emelkedés esetén HBV-DNS vizsgálat (real-time mennyiségi PCR) ajánlott.

4.1.8.4. A PCR vizsgálat mellett a HBs antigén titer monitorozása javasolt.

4.1.8.5. HBe pozitív esetekben a kezelés 24. és 48. hetében HBe, illetve anti-HBe meghatározás.

4.1.9. A terápia eredményességének megítélése PEG-INF kezelés során:

4.1.9.1. Részleges virológiai válasz: HBV DNS titer csökkenés > 1 log10, de > 2 000 IU/ml a kezelés 24. hetében.

4.1.9.2. Áttörés (breakthrough): Viraemia újbóli megjelenése vagy a vírustiter legalább 1 log10 emelkedése (NA-ra váltás javasolt).

4.1.10. Nukleozid analógok (NA)

4.1.10.1. Az NA készítmények rendelésének feltételei

4.1.10.1.1. 12 hónapos INF kezelésre nem reagáló beteg.

4.1.10.1.2. INF kezelésre reagáló, de relapsust mutató beteg.

4.1.10.1.3. HBeAg negatív, de HBV-DNS pozitív, anti-HBc-IgM negatív krónikus hepatitis (pre-core mutáns).

4.1.10.1.4. Biológiai terápia előtt és csontvelő transzplantált betegben.

4.1.10.1.5. Önállóan első szerként vagy gyógyszer-rezisztencia kialakulásakor második készítményként, utóbbi esetben kombinációban is.

4.1.10.1.6. Szervtranszplantált HBsAg, illetve HBV-DNS pozitív beteg.

4.1.10.1.7. HBV-fertőzött transplantált beteg profilaktikus kezelése.

4.1.10.1.8. Immunszuppresszív vagy kemoterápiában részesülő HBsAg, illetve HBV-DNS pozitív beteg.

4.1.10.1.9. HBV okozta cirrhosis bármely stádiuma.

4.1.10.1.10. INF bármely okból ellenjavallt.

4.1.10.1.11. IgM-antiHDV negatív.

4.1.10.2. Az NA kezelés megkezdése után 12 héttel és 24 héttel, majd félévenként, valamint a kezelés alatt jelentkező GPT/ALT emelkedés esetén HBV-DNS vizsgálat (real-time mennyiségi PCR) ajánlott.

4.1.10.2.1. Cirrhosis betegekben szóba jön a háromhavonta végzett kontroll.

4.1.10.2.2. Viraemia újbóli megjelenése vagy a titer 1 log emelkedése, illetve jelentős GPT/ALT emelkedés gyógyszer rezisztens mutációra utal. Ilyenkor rezisztencia meghatározás ajánlott. Mutáns megjelenésekor gyógyszerváltás indokolt azon esetekben is, ha a mutáció direkt kimutatására nincs mód.

4.1.10.2.3. HBe pozitív esetekben a kezelés alatt félévente HBe, illetve anti-HBe meghatározás javasolt.

4.1.10.3. A terápia eredményességének megítélése NA kezelés során:

4.1.10.3.1. Primer nonresponder: A kiindulási vírustiter csökkenése a 12. hétre <1 log10. (NA váltás vagy NA kombináció adása javasolt).

4.1.10.3.2. Részleges virológiai válasz: Detektálható HBV DNS szint a kezelés alatt. (NA váltás vagy NA kombináció adása javasolt).

4.1.10.3.3. Áttörés (breakthrough): Viraemia újbóli megjelenése vagy a vírustiter legalább 1 log10 emelkedése. (NA váltás vagy NA kombináció adása javasolt).

4.1.11. Az NA készítmények

4.1.11.1. Lamivudin

4.1.11.1.1. Alkalmazása során igen nagy arányban fordul elő rezisztencia, különösen, ha monoterápiában alkalmazzák. Emiatt a lamivudin csak olyan esetekben indítható, amennyiben más kezelési mód nem áll rendelkezésre vagy ellenjavallt.

4.1.11.2. Kezelési mód:

4.1.11.2.1. HBe-Ag pozitív és negatív krónikus B hepatitis: napi 1x100 mg.

4.1.11.2.2. Beszűkült veseműködés esetén a GFR-től függően dóziscsökkentés vagy váltás (entecavir önmagában) javasolt.

4.1.11.2.3. HBV DNS titer emelkedése + GPT/ALT emelkedése esetén hatékony másik nukleoz(t)id készítményre (adefovir dipivoxil hozzáadása vagy entecavir, tenofovir önmagában) váltás szükséges.

4.1.11.3. A kezelés időtartama:

4.1.11.3.1. HBe-Ag pozitív esetben az anti-HBe szerokonverzió után minimum 6 hónapig.

4.1.11.3.2. HBe-Ag negatív esetben a HBsAg/HBV DNS eltűnése, illetve az anti-HBs megjelenése után minimum 6 hónapig.

4.1.11.3.3. A már lamivudin kezelésben részesülő (nem dekompenzált májbetegségben szenvedő) betegek esetében az NA váltás, illetve kombináció - igazolt lamivudin rezisztencia esetén túl - azokban az esetekben indokolt, ha a lamivudin kezelés effektusa nem megfelelő, azaz:

- a lamivudin kezelés alatt korábban negatív HBV DNS (<12 IU/ml) pozitívvá válik, vagy

- a lamivudin kezelés alatt a HBV DNS titer 1 log10 (egy nagyságrenddel) nő, vagy

- a lamivudin kezelés során a HBV DNS titer > 2 000 IU/ml, vagy

- a lamivudin kezelés alatt a HBV DNS nem negatív (> 12 IU/ml) és a GPT/ALT kóros.

4.1.12. Adefovir dipivoxil

4.1.12.1. A tenofovirnál kevésbé hatékony készítmény, rezisztencia kialakulása viszont gyakoribb. Lamivudin rezisztencia esetén lamivudinnal kombinációban ajánlott.

4.1.12.2. Kezelési mód:

4.1.12.2.1. 1x10 mg naponta.

4.1.12.2.2. Beszűkült vesefunkciók esetén a dózis a gyógyszer alkalmazási előiratában megadott séma szerint csökkentendő. (Adefovir rezisztencia esetén tenofovirra váltás javasolt a mutációtól függően kombinációban lamivudinnal, entecavirral).

4.1.13. Entecavir

4.1.13.1. Az egyik leghatásosabb NA, a rezisztencia kialakulásának esélye csekély.

4.1.13.2. Kezelési mód:

4.1.13.2.1. Nukleozid naiv betegnek 1x0,5 mg naponta.

4.1.13.2.2. Lamivudin rezisztens vírus: napi 1x1,0 mg.

4.1.13.2.3. Beszűkült vesefunkciók esetén elsősorban javasolt NA, szükség esetén a gyógyszer alkalmazási előiratában megadott séma szerint csökkentett dózisban.

4.1.14. Tenofovir

4.1.14.1. Az egyik leghatásosabb NA, rezisztencia kialakulásával ritkán kell számolni.

4.1.14.2. Kezelési mód:

4.1.14.2.1. Napi adagja 1x245 mg.

4.1.14.2.2. Lamivudin és adefovir rezisztens vírus esetén is ajánlott.

4.1.15. A kezelés befejezése:

4.1.15.1. A kezelés befejezésekor vérkép, májfunkciók, HBV-DNS vizsgálat szükséges.

4.1.15.2. Emellett:

4.1.15.2.1. korábban HBeAg pozitív esetben a HBeAg/anti-HBe vizsgálat megismétlése javasolt,

4.1.15.2.2. korábban HBeAg negatív esetben a HBsAg/anti-HBs vizsgálat megismétlése javasolt,

4.1.15.2.3. hat hónappal később vérkép, májfunkciók, HBV DNS, HBsAg vizsgálat szükséges.

4.1.16. Speciális betegcsoportok:

4.1.16.1. Kompenzált cirrhosis

Alpha-INF (standard vagy pegilált alpha 2a) vagy NA adható. Utóbbiak közül különösen az entecavir vagy a tenofovir ajánlott, az igen ritkán kialakuló rezisztencia miatt. Az NA kezelés a beteg élete végéig folytatandó.

4.1.16.2. Dekompenzált cirrhosis

Hatásos NA-t kell adni, mely esetében kicsi a rezisztencia kialakulásának az esélye (entecavir vagy tenofovir). (11) Az NA kezelés a beteg élete végéig folytatandó.

4.1.16.3. Májtranszplantált betegek

A transzplantáció előtt minden HBsAg pozitív betegnek olyan, hatásos NA-t kell adni, amely esetében kicsi a rezisztencia kialakulásának esélye (entecavir, tenofovir). A kezelés a beteg élete végéig folytatandó.

A gyógyszerkészítmények alkalmazásánál figyelemmel kell lenni az egyes készítmények Alkalmazási előírásában foglaltakra.

HBsAg negatív/ anti-HBc pozitív szerostátuszú májdonor recipiensei

A javasolt profilaxis a transzplantáció után:

AB
1RecipiensProfilaxis
2HBsAg pozHBIG + entecavir
3anti-HBs poz és anti-HBc poznem szükséges
4anti-HBs neg és anti-HBc pozentecavir
5anti-HBs poz és anti-HBc neg (sikeresen oltott)entecavir
6anti-HBs neg és anti-HBc neg (naiv)entecavir

HBIG: HBV immunglobulin

HBsAg negatív/anti-HBc pozitív donorból származó vesegraft recipiensei

HBsAg negatív/anti-HBc pozitív donorból HBsAg negatív/anti-HBc pozitív, valamint a HBsAg negatív/anti-HBc negatív recipiensbe végezhető veseátültetés, amennyiben mind a donor, mind a recipines anti-HBs titere nagyobb, mint 100 mIU/ml. Ezekben az esetekben a recipiens legalább 6 hónapos NA kezelése szükséges. Az entecavir alkalmazása indokolt.

Rendszeres HBV szerológiai és PCR vizsgálata javasolt:

HBV szerológia a transzplantáció után 3, majd 6 hónappal, ezt követően félévente, a HBV DNS PCR a transzplantáció után 6 hónappal, majd évente, illetve a HBV fertőzés reaktiválódásának gyanúja esetén soron kívül is.

4.1.16.4. HBV-HIV koinfekció

Az indikáció megegyezik a HIV negatív betegek esetében leírtakkal. Az esetek többségében a HIV és a HBV egyidejű, de novo kezelése javasolt: tenofovir és emtricitabin, továbbá egy harmadik, HIV ellen hatásos készítmény adásával.

Ha a HIV fertőzés kezelése előtt alkalmazunk HBV elleni kezelést, a HIV-re bizonyított hatással nem rendelkező adefovir vagy telbivudin választandó.

A HIV és HBV elleni hatással is rendelkező lamivudin, entecavir és tenofovir monoterápiában ellenjavallt ezekben az esetekben.

4.1.16.5. HBV-HCV koinfekció

HBV DNS általában negatív vagy alacsony titerű. A kezelés megegyezik a krónikus C hepatitis (monoinfekció) esetén leírtakkal, a várható SVR arány is hasonló. A HCV fertőzés sikeres kezelése után számolni kell a HBV reaktiválódásával, ezért ilyenkor NA adása javasolható.

4.1.16.6. Fulmináns vagy fenyegető fulmináns akut B hepatitis

NA alkalmazása előnyös lehet. A krónikus B hepatitishez hasonlóan a hatásosabb készítmények (entecavir, tenofovir) preferálandók, melyek esetében a rezisztencia kialakulásának esélye csekély. A kezelés optimális időtartama nem ismert, de a HBsAg - anti-HBs szerokonverzió után még legalább 3 hónapig, ennek hiányában a HBe - anti-HBe szerokonverzió után még legalább 6 hónapig javasolt a terápia folytatása.

4.1.16.7. Gyermekek

Csak a hagyományos alphaINF, a lamivudin és az adefovir hatásossága és biztonságossága bizonyított.

4.1.16.8. Egészségügyi dolgozók

HBsAg pozitivitás és HBV DNS>2 000 IU/ml esetén Peg-INFalfa 2a vagy olyan hatásos NA adása javasolt, melyek esetében a rezisztencia kialakulásának esélye csekély (entecavir vagy tenofovir).

4.1.16.9. Terhesség

A lamivudin, az adefovir és az entecavir az FDA osztályozása szerint C kategóriájú készítmények, a tenofovir a B kategóriába tartozik. Szülés után a HBsAg pozitív nők szoros obszervációja indokolt az akut exacerbáció kockázata miatt.

4.1.16.10. Kemoterápia, immunszuppresszív vagy biológiai kezelésben részesülő betegek

Minden fenti kezelésre szoruló beteg esetében el kell végezni a HBsAg és az anti-HBc meghatározását. Ezek pozitivitása esetén hepatologiai konzílium javasolt.

A szeronegatív betegeket aktív immunizációban kell részesíteni. A HBsAg pozitív betegeknek a HBV DNS titertől függetlenül a tervezett kezelés megkezdése előtt el kell kezdeni az NA adását. Entecavir vagy tenofovir adása javasolt.

Az NA kezelést a kemo-, biológiai vagy immunszuppresszív terápia befejezése után még egy évig kell folytatni. Anti-HBc pozitivitás esetén HBV DNS meghatározás szükséges, pozitivitás esetén NA kezelés indokolt.

Anti-HBc pozitív, de HBsAg és HBV DNS negatív betegek esetében szoros obszerváció szükséges: GPT/ALT és HBV DNS monitorozás, reaktiváció esetén NA-t kell adni.

4.1.16.11. Dializált és veseátültetés után levő betegek

NA kezelés indokolt. A veseátültetésen átesett betegek esetében az optimális NA az entecavir.

4.1.16.12. Extrahepatikus manifesztációk

Az antivirális kezelés javasolt (INF vagy NA). Az indikáció és a kezelés módja megegyezik a korábban leírtakkal. Speciális esetekben az NA kezelés kiegészítése plasmapheresissel növelheti a hatékonyságot.

5. A finanszírozás szakmai ellenőrzésének alapját képező ellenőrzési sarokpontok

5.1. A kezelés megkezdése előtti diagnosztikus vizsgálatokat elvégezték és megfelelően dokumentálták?

5.2. A mennyiségi PCR vizsgálatot minden (várhatóan terápiára kerülő) betegnél elvégezték?

5.3. A terápia előtt a betegeket teljes körűen tájékoztatták a kezelés várható kimeneteléről, valamint az esetleges mellékhatásokról?

5.4. A gyógyszerválasztás orvosszakmailag indokolt, a finanszírozási eljárásrendnek megfelelően történt?

5.5. A gyógyszerváltás ténye orvosszakmailag megfelelően alátámasztott és dokumentált?

5.6. A kezelés során szükséges kontroll vizsgálatokat elvégezték és ezek eredményei megfelelően dokumentáltak?

6. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

6.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

6.2. A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

7. A finanszírozás szempontjából lényeges kódok

7.1. A releváns BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezés
2B1800Idült vírusos B-típusú hepatitis d-ágenssel
3B1810Idült vírusos B-típusú hepatitis d-ágens nélkül

7.2. A releváns OENO kódok

AB
1OENOOENO megnevezés
211041Vizsgálat
388460Vérvétel
499910Kiegészítő pont veszélyeztető beteg ellátásáért
528014Vérkép automatával IV.
624600Aszpartát-amino-transzferáz (ASAT, GOT)meghatározása
724610Alanin-amino-transzferáz (ALAT, SGPT) meghatározása
824640Gamma-glutamil-transzferáz meghatározása
924720Alkalikus foszfatáz meghatározása
1024741Pszeudo-kolineszteráz meghatározása
1121020Összfehérje meghatározása szérumban
1221040Albumin meghatározása szérumban, festékkötő módszerrel
1321310Glükóz meghatározása
1421420Összkoleszterin meghatározása
1521411Trigliceridek meghatározása
1621150Összes bilirubin meghatározása szérumban
1721151Konjugált bilirubin meghatározása szérumban
1828620Prothrombin meghatározása
1921120Karbamid meghatározása szérumban
2021140Kreatin meghatározása
212627THepatitis C vírus AT kimutatása
222639AHBsAg AG kimutatása
232639BHBsAg konfirmációja
242639EHBeAg AG kimutatása
252627RAnti-HBc AT kimutatása
262627SAnti-Hbe AT kimutatása
2724060TSH meghatározása (Thyreoidea-Stimuláló Hormon)
282627QAnti-Hbs AT kimutatása
2929950DNS kivonása biológiai mintából
3028938Oligonucleotid hibridizáció membráncsíkon próbapáronként
3128920Polimeráz láncreakció (PCR) egy mintában primer páronként
322627WVírus ellenes AT meghatározása ELISA módszerrel
332639LHepatitis B vírus mennyiségi meghatározása bDNS módszerrel
3425572Hepatitis B vírus gyógyszer-rezisztens mutánsainak meghatározása PCR alapú módszerrel
352627UHepatitis-D vírus AT kimutatása
362661HThyreoidea-peroxidáz elleni antitest meghatározása
3729000Szövettani vizsgálat a szokásos feldolgozási módszerrel
3836130Hasi (áttekintő, komplex) UH vizsgálat
393613DTranziens elasztográfia
4081581UH vezérelt májbiopsia
4181580Aspiratio hepatis
4292231Immunmoduláció
4391311Krónikus beteg dietetikai alapoktatása (gastroenterológiai, nephrológiai, onkológiai vagy 2.
típusú diabeteses betegnél)

7.3. A releváns HBCS kódok

AB
1HBCSHBCS megnevezés
2351BMájbetegségek, kivéve rosszindulatú daganatok, cirrhosis

7.4. A releváns ATC kódok

AB
1ATCATC megnevezés
2L03AB05INF-alfa 2b
3L03AB11peginterferon-alfa 2a
4L03AB04INF-alfa 2a
5J05AF05lamivudin
6J05AF10entecavir
7J05AF08adefovir dipivoxil
8J05AF07tenofovir disoproxil

8. Rövidítések:

ATC: Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció

BNO: Betegségek nemzetközi osztályozása

HBCS: Homogén betegségcsoport

OENO: Orvosi eljárások nemzetközi osztályozása

HBV DNS: Hepatitisz B vírus DNS

HDV: Hepatitisz D vírus

HBsAg: Hepatitisz B vírus felületi antigén

HBeAg: Hepatitisz B vírus 'e' antigén

IgM-antiHD: Hepatitisz D vírus elleni IgM típusú ellenanyag

INF: Interferon

Peg-INF: Pegilált interferon

ALT: Alanin aminotranszferáz

HAI: Hisztológiai aktivitási index

NA: Nukleoz(t)id analóg

PCR: Polymerase Chain Reaction

HCC: HepatoCelluláris Carcinoma

7. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[35]

A felnőttkori luminális Crohn-betegség diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

1.1. Felnőttkori Crohn-betegség (luminális)

2. Kórkép leírása

A gyulladásos bélbetegségek (IBD), azaz a colitis ulcerosa és a Crohn-betegség a fejlettebb országokban a rheumatoid arthritis után a második leggyakoribb idült gyulladásos betegségcsoportot képezik. A Crohn-betegség krónikus gyulladásos betegség, amely a gasztrointesztinális traktus bármely területét érintheti, gyakori az intesztinális (pl. szűkület vagy fisztula) és extraintesztinális szövődmények megjelenése. A betegség természetes lefolyása az esetek döntő többségében különböző súlyosságú fellángolások (relapsusok) és nyugalmi időszakok (remissziók) különböző időtartamú váltakozásából áll. A hagyományos terápiás lehetőségek hosszú távú klinikai eredménye a betegek jelentős részében nem megfelelő, a betegség egyes esetekben csak nagy dózisú és elhúzódó szteroid kezelésre reagál, mely a jelen eljárásrendben nem részletezett, akár súlyos mellékhatásokhoz is vezethet. A szteroid kedvező hatásának időtartama azonban viszonylag rövid és a betegek kb. egyharmada már kezdettől fogva rezisztens a kezelésre, vagy később szteroid dependencia alakul ki. Hagyományosan a kezelés célja a remisszió elérése és fenntartása, és ezáltal lehetőleg a szövődmények kialakulásának és a műtéti kezelésnek az elkerülése. A betegség természetes lefolyását a hagyományos gyógyszeres kezeléssel nem tudjuk megváltoztatni a betegek jelentős részében. Crohn-betegségben az évek során 70-80%-ban szűkület, fisztula, tályog alakul ki, reszekciós műtét válik szükségessé. Bár a betegség pontos oka nem tisztázott, a patogenezis megismert tényezői az utóbbi években lehetővé tették új típusú, úgynevezett biológiai gyógyszerek kifejlesztését. Ma a terápiás cél a klinikai és endoszkópos remisszió (nyálkahártya-gyógyulás) elérése, a szteroidmentes remisszió fenntartása, a szövődmények megelőzése, a kórházi kezelések és sebészi kezelés szükségességének mérséklése, az életminőség javítása, a betegség természetes lefolyásának kedvező irányú megváltoztatása.

2.1. A Crohn-betegség aktivitása

A Crohn-betegség súlyosságának megítélésére az eltérő betegségtípusok esetén más-más mérőszámok alkalmasak. Gyulladásos típusú betegségben a CDAI (Crohn's Disease Activity Index) a legelterjedtebben alkalmazott aktivitási index. A CDAI alapján történő besorolást és az annak megfelelő klinikai állapotot táblázatban részletezzük. A kezelést hatékonynak tekintjük (klinikai válasz), ha a CDAI 70 ponttal csökken, 150 pont alatt remisszióról beszélünk. A csak a felső gastrointestinalis traktust érintő luminalis Crohn-betegség esetén a CDAI nem minden esetben alkalmas a klinikai állapot megítélésére. A műtéti beavatkozás során esetleg kialakított hasfali vendégnyílás (stoma) a székletszám változásán keresztül befolyásolja a CDAI értékét, így ilyenkor az csak becsülhető.

2.2. A szteroid kezelés fő problémái

2.2.1. Szteroid refrakter IBD: ha legalább 0,75 mg/ttkg prednisolon (vagy metil-prednisolon) mellett Crohn-betegség vagy colitis ulcerosa esetén 4 hét kezelés után is aktív a betegség vagy intravénásan alkalmazott 1 mg/ttkg metil-prednisolon esetén egy hét alatt nincs mérhető tüneti javulás és a CRP értéke sem normalizálódik.

2.2.2. Szteroid dependencia: ha 3 hónap alatt nem lehet relapszus nélkül 10 mg prednisolon (vagy metil-prednisolon) alá csökkenteni a gyógyszer adagját, vagy elhagyása után 3 hónapon belül relapszus következik be.

3. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa

4. A felnőttkori Crohn-betegség gyógyszeres kezelési algoritmusa

4.1. Enyhe esetben alapellátásban terminális ileum érintettsége esetén budesonid, esetleg, átmenetileg 5-ASA, illetve a colon érintettsége esetén sulphasalazin kezelés megpróbálható,

4.2. kezdeti szteroid kezelés 3 hónapig,

4.3. korai immunszuppresszív terápia,

4.4. negyedik vonalban: biológiai terápia (biológiai terápia alkalmazására kijelölt intézmények); valamelyik TNF-α gátló alkalmazása: infliximab (az alkalmazott támogatási kategória figyelembevételével); adalimumab; ezek hatástalansága vagy hatásvesztés esetén integrin antagonista vedolizumab vagy interleukin inhibitor ustekinumab.

5. A Crohn-betegség biológiai kezelése

5.1. Indukciós kezelés gyulladásos típusú Crohn-betegségben (luminális): anti-TNF-α indukciós kezelés indikált bármely lokalizációban lévő középsúlyos-súlyos Crohn-betegségben (EL1a, RGB) elsővonalban, ha

5.1.1. az alkalmazott hagyományos (szteroid indukciós, majd 3 hónapos fenntartó immunszupresszív) terápia ellenére a betegség aktivitása nem csökken, vagy

5.1.2. szteroid rezisztencia esetén (4 héten át alkalmazott 0,75 mg/ttkg prednisolon ekvivalens szteroid dózisra nem reagáló), vagy

5.1.3. immunszuppresszáns kezelés (legalább 2 mg/ttkg vagy a legmagasabb tolerált dózisú azatioprin) mellett is szteroid dependencia alakul ki (3 hónapon túl szisztémásan 10 mg/nap dózisnál nagyobb prednisolon ekvivalens dózis), vagy

5.1.4. immunszuppresszáns kezelésre a beteg intoleráns, vagy

5.1.5. a hagyományos gyógykezelés toxicitása miatt nem alkalmazható a teljes indukciós kezelés időtartamáig.

5.1.6. Anti-TNF-α hatástalansága vagy hatásvesztés esetén alkalmazható másodvonalban az integrin antagonista vedolizumab vagy az interleukin inhibitor ustekinumab.

5.2. A Magyarországon jelenleg engedélyezett készítmények közül:

5.2.1. Infliximab (IFX) esetében: 5mg/ttkg intravénás infúzióban, 2 órás infundálási időtartamban a 0., 2. és 6. héten alkalmazva. Az indukciós kezelést követően 6 héten belül nem reagáló betegek további IFX-kezelését nem támasztják alá a rendelkezésre álló adatok.

5.2.2. Adalimumab (ADA) esetében: 80 mg a 0. héten, majd 40 mg a 2. héten. Ha hamarabb szükséges elérni a terápiás hatást, a készítmény alkalmazható a 0. héten 160 mg (a dózis beadható 4 injekcióban egyetlen napon, vagy napi 2 injekcióban két egymást követő napon), a 2. héten 80 mg dózisban annak tudatában, hogy az indukciós kezelés során nagyobb a mellékhatások kockázata.

5.2.3. Vedolizumab (VEDO) 300 mg a 0., 2. és 6. héten alkalmazva. Azoknak a Crohn-betegeknek, akiknél nem mutatkozik terápiás válasz, előnyös lehet egy adag a 10. héten. Crohn-betegek esetében nem szabad folytatni a terápiát, ha a 14. hétre sem figyelhető meg terápiás előny.

5.2.4. Az ustekinumab (UST) terápiát a testtömeg alapján számított egyszeri intravénás adaggal kell elkezdeni az alkalmazási előírásban foglaltak szerint. Az ustekinumab 90 mg első szubkután adása az intravénás dózis után, a 8. héten kell, hogy megtörténjen. Ezt követően 12 hetenkénti adagolás javasolt.

5.3. A biológiai terápia hatékonyságának ellenőrzése Crohn-betegségben

5.3.1. Luminalis Crohn-betegség estében az indukciós kezelést követő (12-14. hét) legalább 70 pontos CDAI esés (reagálás) vagy a CDAI 150 pont alá esése esetében (remisszió) az indukciós kezelést hatékonynak tekintjük.

5.3.2. Szteroid dependens kórforma esetében a biológiai kezelést hatékonynak tekintjük, ha az indukciós kezelés végére a szteroid dózisa legalább a felére csökkenthető. Kombinált kórformákban bármely fenti kritérium teljesítése esetében indokolt a fenntartó kezelés.

6. Fenntartó kezelés felnőttkori Crohn-betegségben (luminális)

6.1. Megfelelő válaszkészség (3 hónap alatt CDAI minimum 70 pontos csökkenése) esetén fenntartó kezelés folytatható önmagában vagy immunszuppresszív terápiával együtt. Extraintesztinális manifesztáció esetében a sikeresség elbírálásában a klinikai jelek javulása a mérvadó (EL3, RG C).

6.2. Infliximab esetében: Hatékony indukciós kezelést követően 8 hetente 5mg/ttkg dózisban.

6.3. Adalimumab esetében: Hatékony indukciós kezelést követően 2 hetente alkalmazott 40 mg dózisban. Reagáló esetekben a kezelés maximális időtartamára, elhagyására vonatkozó ajánlás nem fogalmazható meg (EL3, RG C).

6.4. Vedolizumab esetén a kezelésre reagáló betegeknél a 14. héttől nyolchetente kell folytatni a terápiát.

6.5. Ustekinumab esetén: a hatékony indukciós terápiát követően az ustekinumab 90 mg első szubkután adása az intravénás dózis után, a 8. héten kell, hogy megtörténjen. Ezt követően 12 hetenkénti adagolás javasolt.

7. Különleges megfontolások a biológiai kezeléshez

7.1. Készítményválasztás

Luminalis Crohn-betegség esetén a két hasonló támadáspontú anti-TNF-a szer (infliximab, adalimumab) összehasonlító vizsgálatára nem került sor, és a tanulmányok direkt összevetése nem megbízható, azonban az általános állásfoglalás alapján lényeges különbség a vegyületek hatásosságában nincs. Hasonlóképpen nem rendelkezünk direkt összehasonlító adatokkal az anti-TNF-a és integrin-antagonista készítmények hatékonyságát tekintve. Az anti-TNF-α készítmények és immunszuppresszáns szerek (pl. azathioprin) kombinált alkalmazása előnyös lehet a hatékonyság szempontjából, de a kombinált immunszupresszió esetén gyakoribb mellékhatások (pl. fertőzések) megjelenésével kell számolnunk, így minden esetben a kockázat és az előny gondos mérlegelése mellett lehetséges. A vedolizumab esetében a - leginkább az egyidejű kortikoszteroiddal végzett - kombinációs kezelés hatékonyabbnak bizonyult a Crohn-betegség remissziójának indukciójában, mint az önmagában vagy immunmodulátorokkal egyidejűleg adott vedolizumab.

7.2. Dózismódosítás

7.2.1. Infliximab: Közepesen súlyos-súlyos, aktív Crohn-betegség esetében hatékony indukciós kezelést követően 8 hetente 5mg/ttkg dózisban, a kezdetben reagáló-remisszióba kerülő betegekben hatáscsökkenés-hatásvesztés esetén a dózis 10 mg/ttkg-ra emelhető 8 hetente, vagy a kezelés 4 hetente is alkalmazható 5mg/ttkg dózisban. Ilyenkor fontos azonban a hatásvesztés okának tisztázása, infekció (pl. Clostridium difficile), abscessus, műtétet igénylő szűkület kizárása.

7.2.2. Adalimumab: A javasolt adag 40 mg minden 2. héten, szubkután injekcióban a kezdetben reagáló-remisszióba kerülő betegekben hatáscsökkenés-hatásvesztés esetén a 40 mg-os injekciók adása közötti időintervallum egy hétre csökkenthető. Ilyenkor fontos azonban a hatásvesztés okának tisztázása, infekció (pl. Clostridium difficile) abscessus, műtétet igénylő szűkület kizárása.

7.2.3. Vedolizumab: Közepesen súlyos-súlyos, aktív Crohn-betegség esetében hatékony indukciós kezelést követően a 8 hetente 300 mg-os adagokra kezdetben reagáló-remisszióba kerülő betegekben hatáscsökkenés-hatásvesztés esetén az infúziók közötti időintervallum négy hétre csökkenthető. Ilyenkor fontos azonban a hatásvesztés okának tisztázása, infekció (pl. Clostridium difficile) abscessus, műtétet igénylő szűkület kizárása.

7.2.4. Ustekinumab: a hatékony indukciós terápiát követően az ustekinumab 90 mg első szubkután adása az intravénás dózis után, a 8. héten kell, hogy megtörténjen. Ezt követően 12 hetenkénti adagolás javasolt. Azoknál, akiknél a 12 hetenkénti adagolás mellett megszűnik a válaszreakció, hasznos lehet az adagolási gyakoriság 8 hetenkéntire történő növelése. Ilyenkor fontos azonban a hatásvesztés okának tisztázása, infekció (pl. Clostridium difficile) abscessus, műtétet igénylő szűkület kizárása.

7.3. Készítményváltás: az első vonalban megkezdett anti-TNF-α kezelés során a terápiás válasz elvesztése után, vagy intolerancia esetén másik szerre való váltás megengedett. Jelenleg két anti-TNF-α készítmény áll rendelkezésre Magyarországon ebben az indikációban, közöttük főszabályként váltás csak egy alkalommal javasolt. Az anti-TNF-α kezelés hatástalansága vagy hatásvesztés esetén alkalmazható másodvonalban az integrin antagonista vedolizumab vagy az interleukin inhibitor ustekinumab. A váltás előtt szükséges az aktivitás felmérése, szövődmények (elsősorban infekció, abscessus, műtétet igénylő szűkület) kizárása.

8. Szövődmények monitorozása, ellenőrzése

8.1. Opportunista infekciók

8.2. Malignus betegségek

8.3. Neurológiai eltérések

8.4. Secunder autoimmun betegségek

9. Evidencia szintek és az ajánlások foka (Oxford Centre for Evidence Based Medicine)

9.1. Evidencia szint (EL):

EL: 1a Randomizált kontrollált tanulmány (RCT), Systematic review (SR)

EL: 1b Individuális RCT (szűk konfidencia intervallummal)

EL: 1c Megfelelő

EL: 2a SR (cohort tanulmányok homogének)

EL: 2b Individuális cohort tanulmány (low qualitiy RCT)

EL: 2c "Outcomes" research

EL: 3a SR eset-kontrollált tanulmányok homogenitásával

EL: 3b Individuális eset-kontrollált tanulmány

EL: 4 Eset-sorozatok (rossz minőségű cohort és eset-kontrollált tanulmány)

EL: 5 Szakértői vélemény

9.2. Ajánlás foka (RG):

RG: A 1. evidencia szintű, helytálló tanulmányok

RG: B 2. vagy 3. evidencia szintű, helytálló tanulmányok, vagy extrapolációk az 1. szintű tanulmányokból

RG: C 4. evidencia szintű, helytálló tanulmányok, vagy extrapolációk a 2. vagy 3. szintű tanulmányokból

RG: D 5. szintű evidenciák, zavarosan inkonzisztens vagy inkonkluzív tanulmányok bármely szinten

10. Luminalis Crohn-betegség kiterjedés és aktivitás szerint

10.1. Ileocoecalis Crohn-betegség

(5A) Enyhén aktív (CDAI: 151-220)

Enyhe tünetek, kezelés nem szükséges (EL5, RG D)

Mesalazin - értéke korlátozott (EL1a, RG B)

Budesonid 9 mg/nap (EL2a, RG B)

Antibiotikum nem ajánlott (EL1b, RG A)

(5B) Közepesen aktív (CDAI: 221-450)

Budesonid 9 mg/nap (EL1a, RG A)

Oralis szteroid 1 mg/kg (EL1a, RG A)

Antibiotikum (septicus esetben) (EL5, RG D)

AZA/6-MP vagy MTX (EL1b, RG B)

Biológiai terápia (infliximab, adalimumab, vedolizumab, ustekinumab); (CDAI>300 esetén finanszírozott) (EL1b, RG B): változatlan aktivitás esetén, vagy szteroid-refrakter, dependens, intoleráns esetben

(5C) Súlyosan aktív (CDAI: >450)

Oralis szteroid 1 mg/kg (EL1a, RG A)

Ha a relapszus ritka: oralis szteroid és immunmodulátor

Relapszus esetén biológiai terápia (infliximab, adalimumab, vedolizumab, ustekinumab (EL1a, RG B csak infliximab): immunmodulátorral vagy nélküle

A sebészi megoldás alternatíva lehet (EL5 RG D)

10.2. Vastagbél Crohn-betegség

(5D) Enyhén aktív (CDAI: 151-220)

Sulfasalazin (EL1b, RG A)

Oralis szteroid (EL1a, RG A)

Ha a relapszus ritka: oralis szteroid és immunmodulátor

(5D) Közepes vagy súlyosan aktív (CDAI>220)

Relapszus esetén biológiai terápia (infliximab, adalimumab, vedolizumab, ustekinumab (CDAI>300 esetén finanszírozott): immunmodulátorral vagy nélküle (EL1a, RG B csak infliximab)

A sebészi megoldás alternatíva lehet (EL5, RG D)

10.3. Kiterjedt vékonybél Crohn-betegség

(5E) Enyhén aktív (CDAI: 151-220)

Orális szteroid és AZA/6-MP vagy MTX (EL5, RG D)

(5E) Közepes vagy súlyosan aktív (CDAI>220)

Relapszus esetén biológiai terápia (infliximab, adalimumab, vedolizumab, ustekinumab CDAI>300 esetén finanszírozott): immunmodulátorral, vagy nélküle (EL5, RG D)

Hyperalimentáció (EL4, RG C)

Sebészi megoldás alternatíva lehet

10.4. Várhatóan rossz prognózisú klinikai képpel járó eset

Korai AZA/6-MP/MTX, illetve anti-TNF-α terápia: [fiatalkori kezdet (<40 év) és perianalis CD] (EL5 RG D)

10.5. Nyelőcső, illetve gastroduodenalis Crohn-betegség

(5G) Enyhén aktív

PPI kezelés (EL5, RG D)

Oral szteroid + PPI (EL4, RG C)

Oral szteroid + PPI + AZA vagy MTX (EL4, RG D)

(5G) Közepes/súlyos aktivitásban/refrakter esetben

Anti-TNF-α (szteroid refrakter esetben finanszírozott) (EL4, RG D)

Obstructio esetén dilatáció/sebészi megoldás (EL4, RG C)

11. Aktivitási score-ok gyulladásos bélbetegségben

11.1. CDAI score (Best és mtsi, Gut, 1979).

ABCD
1JellemzőPontszám
(egy hétre)
SúlyszámRészösszeg
2folyékony vagy rendkívül híg székürítés száma a
megelőző 7 napon
x2=
3A hasi fájdalom/görcsök intenzitása
(a megfelelő 7 nap pontszámai összesen)
0=nem volt
1=enyhe
2=közepes
3=heves
x5
4Általános közérzet
(a megfelelő 7 nap pontszámai összesen)
0=általában jó
1=átlag alatti
2=rossz
3=rendkívül rossz
4=szörnyű
x7
5Crohn-betegséggel összefüggő tünetek száma:
A=arthritis/ízületi fájdalom
B=iritis/uveitis
C=erythema nodosum/pyoderma/stomatitis
D=fissura ani, fisztula/abscessus perianalis
x20
E=egyéb fistula
F=37,5°C feletti láz a megelőző 7 napban
6Hasmenés elleni gyógyszeres kezelés
(pl. loperamid, diphenoxylat, opiátok)
0=nem
1=igen
x30
7Hasi terime
0=nincs
2=bizonytalan
5=egyértelmű
x10
8Hematokrit
Férfiak (47 - Htk) = pontszám
Nők (42 - Htk) = pontszám
X6
9Aktuális testsúly (ATS):
Rendes testsúly:
x1
10(Rendes testsúly - ATS)/ rendes testúly x 100%=pont
11Összesen:

12. Gyulladásos típusú Crohn-betegség klinikai súlyosságának meghatározása

12.1. Enyhe-középsúlyos betegség: járóbeteg, láztalan, hasi fájdalom nem jelentős, súlyvesztés nem haladja meg az eredeti testsúly 10%-át; nincsen hasi izomvédekezés, tapintható szövetmassza vagy kiszáradás jelei. (CDAI 150-220)

12.2. Középsúlyos-súlyos beteg: az a beteg, aki az enyhe-középsúlyos betegségre indikált gyógyszerekre nem reagál, lázas, testsúlyvesztése jelentős (>10%), hasi fájdalma van, sipolyképződéssel járó betegsége van, időszakosan hányinger vagy hányás gyötri (mely még nem utal bélelzáródásra), vérszegénysége jelentős. (CDAI: 220-450)

12.3. Súlyos-fulmináns betegség: szájon át alkalmazott szteroid, illetve immunszupprimáló kezelésre nem reagáló beteg, magas lázzal, gyakori hányással, bélelzáródásra utaló egyéb tünetekkel, hasi izomvédekezéssel, jelentős fogyással vagy hasi tályogra utaló klinikai jellel. (CDAI>450)

13. Az indikációk definiálása

13.1. Klasszikus terápia rezisztens Crohn-betegség (3 hónapon keresztül szteroid és optimalizált dózisú immunszuppresszánsra nem reagáló beteg).

13.2. Szteroid függő Crohn-betegség (a szakmai ajánlások szerinti fokozatos szteroid leépítés során egymást követő 2 alkalommal a betegség aktivitása ismét súlyossá válik).

13.3. Akut, terápia rezisztens Crohn-betegség [4 hét teljes dózisú szteroidra nem reagáló beteg, a betegség aktivitása mindvégig súlyos (CDAI>300), immunszuppresszáns terápia megkezdésére nincs idő, hiszen a készítmények 8-12 hét alatt érik el a terápiás hatást].

14. A Crohn-betegség betegnaplójának adatai

14.1. Általános adatok (név, TAJ, diagnózis, dátum a kezdőnap és zárónap feltüntetésével)

14.2. Laza, hasmenéses székletek számának 7 napra történő feltüntetése napi bontásban és összesítve,

14.3. A hasi fájdalom mértékének 7 napra történő feltüntetése napi bontásban és összesítve, (0=nincs, 1=enyhe, 2=tűrhető, 3=erős)

14.4. Általános állapot napi feltüntetése (0=jó, 1=megfelelő, 2=rossz, 3=nagyon rossz, 4=tűrhetetlen)

14.5. A héten észlelt tünetek feltüntetése (0=nem volt/nincs, 1=volt/van): szem tünet; bőr tünet; belső sipoly; láz 37,5 fok felett; ízületi fájdalom; száj-garat fekély; végbél fisszúra, fisztula, tályog; egyéb tünet; megjegyzés

14.6. A hasmenés miatt gyógyszer (bélmozgást csökkentő szerek) bevételére vonatkozó heti adat (0=nem, 1=igen)

14.7. Aktuális testsúly (kg)

15. A finanszírozás szakmai ellenőrzésének alapját képező ellenőrzési sarokpontok

15.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

15.1.1. Kompetencia szint: intézményi és szakorvosi kompetencia ellenőrzése

15.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

15.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése

15.2. Szakmai ellenőrzési pontok

Klinikai súlyosság meghatározása egy rögzítést megelőző héten vezetett betegnapló alapján számított Crohn-betegség aktivitási index (CDAI) (kivéve kizárólag felső gastrointestinalis érintettség és sztómával élő beteg esetén, utóbbi esetekben szteroid függőség vagy rezisztencia esetén a szteroid dózis legalább 50%-os csökkenése az ellenőrzés szempontja, de sztómával élő beteg esetén a székletszámot nem tartalmazó CDAI rögzítése is szükséges).

15.2.1. Inaktív betegség: CDAI<150

15.2.2. Enyhe betegség: 150<CDAI<220

15.2.3. Közepesen súlyos betegség: 220<CDAI<300

15.2.4. Súlyos betegség: 300<CDAI<450

15.2.5. Nagyon súlyos betegség: CDAI>450

15.3. A biológiai terápia kontraindikációinak kizárása és ellenőrzése

15.3.1. TBC kizárása (mellkas RTG)

15.3.2. Egyéb akut és krónikus fertőzések kizárása (pl. hepatitis B és C)

15.3.3. Demyelinizációs betegség (vedolizumab és ustekinumab esetén nem jelent kontraindikációt), SLE kizárása (anamnesztikus adatok alapján)

15.3.4. Terhesség kizárása az indukciós kezelés előtt, majd rendszeres ellenőrzés anamnesztikus adatok alapján, terhesség gyanúja esetén laboratóriumi vizsgálattal

15.3.5. Életvitel módja (fertőzésveszély, tájékoztatás a fertőzés megelőzés módjairól)

15.3.6. Anti-TNF-α készítmények, vedolizumab és ustekinumab alkalmazási előírásában abszolút kontraindikációként szereplő súlyos, aktív fertőzés kizárása, illetve az anti-TNF-α készítmények esetén NYHA III/IV szívelégtelenség kizárása, mely a vedolizumab és az ustekinumab esetén nem jelent kontraindikációt.

15.4. A kezelés monitorizálásának ellenőrzése (kontrollvizsgálat)

15.4.1. 3 havonta: labor (WE, Fvs, CRP, ASAT, ALAT, GGT, Karb, Kreat, Na, K)

15.4.2. 3 havonta: aktivitási index (CDAI meghatározása és dokumentálása)

15.4.3. szteroid refrakter esetben, kizárólag felső gastrointestinalis érintettség esetén a szteroid dózisának legalább 50%-os csökkentése az indukciós kezelés végéig

15.4.4. 6 havonta: mellkas RTG (tüdőgyulladás, TBC kizárása céljából)

15.4.5. 9 hónap óta tartó fenntartó kezelés után, újabb 6 hónapnál hosszabb teljes remisszió (CDAI alacsonyabb, mint 150 pont három egymást követő meghatározás alkalmával) esetén a kezelés felfüggesztése mérlegelésének dokumentálása

15.4.6. 9 hónap óta tartó fenntartó kezelés után, a kezelés tartós folytatása esetén 12 havonta ellenőrző képalkotó vizsgálat (MR vagy endoszkópia, indokolt esetben CT) dokumentálása, valamint a kezelés kezdetén, majd szakmailag indokolt esetben hepatitis B és C szűrés, hepatitis B vakcináció esetén annak dokumentálása

15.4.7. A biológiai terápia megválasztása során a terápiás lépcsők betartásának és a terápia lefolytatásának ellenőrzése

A biológiai terápia során az alkalmazott gyógyszerkészítmények alkalmazási előírásában és az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1/A. számú mellékletének vonatkozó indikációs pontjaiban foglaltakat egyaránt szükséges figyelembe venni.

15.5. Megjegyzés

15.5.1. Immunszuppresszív, immunmoduláns terápia: legalább 2 mg/ttkg, vagy intolerancia esetén a legmagasabb tolerálható dózisú AZA kezelés 3 hónapon át

15.5.2. TNF-α gátlók: adalimumab, infliximab

15.5.3. integrin antagonista: vedolizumab

15.5.4. interleukin inhibitor: ustekinumab

16. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

16.1. A területre fordított közkiadások alakulása, monitorozása.

16.2. A helyes, finanszírozási algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

17. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

17.1. A releváns BNO kódok

AB
1KódElnevezés
2K5001Terápiarezisztens vékonybél Crohn-betegség
3K5011Terápiarezisztens vastagbél Crohn-betegség
4K5081Terápiarezisztens vastag- és vékonybél Crohn-betegség
5K5012Vastagbél Crohn-betegség fisztulával
6K5082Vékony- és vastagbél Crohn-betegség fisztulával

17.2. A releváns ATC kódok

ABCD
1ATC kódHatóanyagKategóriaMegjegyzés
2A07EC01sulfasalazinDMARDBetegségmódosító szerek
3A07EC02mesalasinDMARDBetegségmódosító szerek
4L04AX01azathioprinDMARDBetegségmódosító szerek
5L04AA33vedolizumabBRMDBiológiai terápia eszközei
6L04AB02infliximabBRMDBiológiai terápia eszközei
7L04AB04adalimumabBRMDBiológiai terápia eszközei
8L04AC05ustekinumabBRMDBiológiai terápia eszközei
9H02AB01betamethasonSzteroidSzteroid gyógyszerek
10H02AB04metilprednizolonSzteroidSzteroid gyógyszerek
11H02AB06prednizolonSzteroidSzteroid gyógyszerek
12H02AB09hidrokortizonSzteroidSzteroid gyógyszerek
13A07EA06budesonidSzteroidSzteroid gyógyszerek

18. Rövidítések:

ATC: Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció

BNO: Betegségek nemzetközi osztályozása

8. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[36]

A felnőttkori fisztulázó Crohn-betegség diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Felnőttkori fisztulázó Crohn-betegség

2. Kórkép leírása

A gyulladásos bélbetegségek (IBD), azaz a colitis ulcerosa és a Crohn-betegség a fejlettebb országokban a rheumatoid arthritis után a második leggyakoribb idült gyulladásos betegségcsoportot képezik. A Crohn-betegség krónikus gyulladásos betegség, amely a gasztrointesztinális traktus bármely területét érintheti, gyakori az intesztinális (pl. szűkület vagy fisztula) és extraintesztinális szövődmények megjelenése. A betegség természetes lefolyása az esetek döntő többségében különböző súlyosságú fellángolások (relapsusok) és nyugalmi időszakok (remissziók) különböző időtartamú váltakozásából áll. A hagyományos terápiás lehetőségek hosszú távú klinikai eredménye a betegek jelentős részében nem megfelelő, a betegség egyes esetekben csak nagy dózisú és elhúzódó szteroid kezelésre reagál, mely a jelen eljárásrendben nem részletezett, akár súlyos mellékhatásokhoz is vezethet. A szteroid hatás időtartama azonban viszonylag rövid és a betegek kb. egyharmada már kezdettől fogva rezisztens a kezelésre, vagy később szteroid dependencia alakul ki. Perianalis fistulák kezelésében a szisztémás szteroid kezelés nem indokolt. Hagyományosan a kezelés célja a remisszió elérése és fenntartása, lehetőleg a műtét elkerülése. A betegség természetes lefolyását a hagyományos gyógyszeres kezeléssel bizonyosan nem tudjuk megváltoztatni. Crohn-betegségben az évek során 70-80%-ban szűkület, fisztula, tályog alakul ki, reszekciós műtét válik szükségessé. Bár a betegség pontos oka nem tisztázott, a patogenezis megismert tényezői az utóbbi években lehetővé tették új típusú, úgynevezett biológiai gyógyszerek kifejlesztését. Ma a terápiás cél a fisztulázó Crohn-betegség esetén a fistulák záródása, párhuzamos luminalis érintettség esetén a klinikai és endoszkópos remisszió (nyálkahártya-gyógyulás) elérése, a szteroidmentes remisszió fenntartása, a szövődmények megelőzése, a kórházi kezelések és sebészi kezelés szükségességének mérséklése, az életminőség javítása, a betegség természetes lefolyásának kedvező irányú megváltoztatása.

2.1. A felnőttkori fisztulázó Crohn-betegség aktivitása

A perianalis sipollyal járó betegségformák súlyosságának meghatározására a PDAI (Perianal disease Activity Index) alkalmas (EL5, RG D). PDAI 3 pontos csökkenésekor hatékonynak tartjuk a kezelést (klinikai választ). A remissziót a PDAI alapján a szakirodalom nem definiálja, azonban a sipolyváladékozás teljes megszűnése remissziónak tekinthető (EL2b, RG D). Crohn-betegséghez kapcsolt enterocutan vagy rectovaginalis sipolyok esetén részleges remissziónak tekinthető, ha a kezelés kezdetén aktív fisztulák váladékozása 3 hétnél hosszabb kezelést követően több mint 50%-kal csökken két egymást követő kontroll vizsgálat során. A sipolyváladékozás teljes megszűnése 2 egymást követő kontroll vizsgálat alkalmával remissziónak tekinthető.

3. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa

4. A felnőttkori fisztulázó Crohn-betegség biológiai kezelése

4.1. Indukciós kezelés sipolyozó Crohn-betegségben

Komplex perianális (több sipolynyílású, magas transphinctericus vagy tályoggal szövődött, gyulladt rectum nyálkahártya mellett kialakuló, vagy rectovaginalis helyzetű) vagy enterocutan fisztula esetén második vonalban [antibiotikum és azathioprin kezelés elégtelensége (PDAI>4) vagy intoleranciája esetén] indikált az anti-TNF-α kezelés (EL1a, RGB). Fisztulázó betegségtípusban az első vonalbeli kezelésnek nem része a szisztémás szteroidok alkalmazása. A tályogot drenáló fisztula anti-TNF-α kezelése csak a tályog drenálása (seton behelyezése) után kezdhető meg. Anti-TNF-α terápia hatástalansága vagy hatásvesztés esetén kezdhető meg az integrin antagonista vedolizumab vagy az interleukin inhibitor ustekinumab terápia.

4.2. A Magyarországon jelenleg engedélyezett készítmények közül:

4.2.1. Infliximab esetében: 5 mg/ttkg intravénás infúzióban, 2 órás infundálási időtartamban a 0., 2. és 6. héten alkalmazva. A 10-12. hétig nem reagáló betegek további infliximab kezelését nem támasztják alá a rendelkezésre álló adatok.

4.2.2. Az adalimumab törzskönyvi indikációja nem emeli ki a fisztulával járó Crohn-betegség kezelését, azonban nem is tiltja.

4.2.3. A vedolizumab törzskönyvi indikációja nem emeli ki a fisztulával járó Crohn-betegség kezelését, azonban nem is tiltja.

4.2.4. Az ustekinumab (UST) terápiát a testtömeg alapján számított egyszeri intravénás adaggal kell elkezdeni az alkalmazási előírásban foglaltak szerint. Az ustekimumab 90 mg első szubkután adása az intravénás dózis után, a 8. héten kell, hogy megtörténjen. Ezt követően 12 hetenkénti adagolás javasolt.

4.3. A biológiai indukciós kezelés hatékonyságának ellenőrzése fisztulázó Crohn-betegségben

Fisztulázó kórforma esetében hatékony a kezelés, ha megfelelő fisztula-gyógyulás (PDAI csökkenés>3 pont, vagy ha a drenáló fisztulák számának, illetve a váladékozás mennyiségének legalább 50%-os csökkenése) igazolható.

5. Fenntartó kezelés fisztulázó Crohn-betegségben

5.1. Megfelelő válaszkészség (3 hónap alatt a drenáló fisztulák számának, illetve a váladékozás mennyiségének legalább 50%-os csökkenése vagy a PDAI>3 pontos csökkenése) esetén fenntartó kezelés folytatása javasolt önmagában vagy immunszuppresszív terápiával együtt.

5.2. Infliximab esetében: Hatékony indukciós kezelést követően 8 hetente 5 mg/ttkg dózisban.

5.3. Adalimumab esetében: Hatékony indukciós kezelést követően 2 hetente alkalmazott 40 mg dózisban. Reagáló esetekben a kezelés maximális időtartamára, elhagyására vonatkozó ajánlás nem fogalmazható meg (EL3, RG C).

5.4. Vedolizumab esetében: Hatékony indukciós kezelést követően 8 hetente alkalmazott 300 mg dózisban

5.5. Ustekinumab esetében: Hatékony indukciós terápiát követően az első 90 mg szubkután adag az intravénás dózis után, a 8. héten kell, hogy történjen. Ezt követően 12 hetenkénti adagolás javasolt.

6. Különleges megfontolások a biológiai kezeléshez

6.1. Készítményválasztás

Fisztulázó Crohn-betegség esetén a két anti-TNF-α szer (infliximab, adalimumab) összehasonlító vizsgálatára nem került sor, és a tanulmányok direkt összevetése nem megbízható, azonban az általános állásfoglalás alapján lényeges különbség a vegyületek hatásosságában nincs. Hasonlóképpen nem rendelkezünk direkt összehasonlító adatokkal az anti-TNF-α és integrin-antagonista készítmények hatékonyságát tekintve.

Sipolyozó betegségformában az infliximab EL1b, RGA erősségű, az adalimumab EL1b, RG B erősségű ajánlással alkalmazható. Az ustekinumab alkalmazható fistulázó Crohn-betegségben. A vedolizumab a luminaris aktivitás csökkentésére alkalmazható (EL 1b, RG B).

Kombinált immunszupresszió esetén gyakoribb infekciós mellékhatások megjelenésével kell számolnunk.

6.2. Dózismódosítás

6.2.1. Infliximab: Fisztula-képződéssel járó aktív Crohn-betegség esetén alkalmazott IFX kezelés esetében hatékony indukciós kezelést követően 8 hetente 5 mg/ttkg dózisban, a kezdetben reagáló-remisszióba kerülő betegekben hatáscsökkenés-hatásvesztés esetén a dózis 10 mg/ttkg-ra emelhető 8 hetente vagy 4 hetente 5 mg/ttkg alkalmazható. Ilyenkor fontos azonban a hatásvesztés okának tisztázása abscessus, műtétet igénylő szűkület kizárása.

6.2.2. Adalimumab: A javasolt adag 40 mg minden 2. héten, szubkután injekcióban a kezdetben reagáló-remisszióba kerülő betegekben hatáscsökkenés-vesztés esetén a 40 mg-os injekciók adása közötti időintervallum egy hétre csökkenthető. Ilyenkor fontos azonban a hatásvesztés okának tisztázása, abscessus, műtétet igénylő szűkület kizárása.

6.2.3. Vedolizumab: Közepesen súlyos-súlyos, aktív Crohn-betegség esetében hatékony indukciós kezelést követően a 8 hetente, 300 mg-os adagokra kezdetben reagáló-remisszióba kerülő betegekben hatáscsökkenés-vesztés esetén az infúziók közötti időintervallum 4 hétre csökkenthető. Ilyenkor fontos azonban a hatásvesztés okának tisztázása, infekció (pl. Clostridium difficile) abscessus, műtétet igénylő szűkület kizárása.

6.2.4. Ustekinumab: A hatékony indukciós terápiát követően az ustekinumab 90 mg első szubkután adása az intravénás dózis után, a 8. héten kell, hogy megtörténjen. Ezt követően 12 hetenkénti adagolás javasolt. Azoknál, akiknél a 12 hetenkénti adagolás mellett megszűnik a válaszreakció, hasznos lehet az adagolási gyakoriság 8 hetenkéntire történő növelése. Ilyenkor fontos azonban a hatásvesztés okának tisztázása, infekció (pl. Clostridium difficile) abscessus, műtétet igénylő szűkület kizárása.

6.3. Készítményváltás

A biológiai kezelés során a terápiás válasz elégtelensége vagy a válasz elvesztése után, másik szerre való váltás megengedett. Jelenleg két anti-TNF-α készítmény áll rendelkezésre ebben az indikációban, közöttük főszabályként váltás csak egy alkalommal javasolt. Az anti-TNF-α készítmények hatástalansága vagy hatásvesztés esetén kezdhető meg az integrin antagonista vedolizumab vagy az IL inhibitor ustekinumab terápia. A váltás hatástani csoporton belül vagy között bármely hatóanyag egyszeri alkalmazásával javasolt.

A váltás előtt szükséges az aktivitás felmérése, szövődmények (abscessus, műtétet igénylő szűkület) kizárása.

7. Szövődmények monitorozása, ellenőrzése

7.1. Opportunista infekciók

7.2. Malignus betegségek

7.3. Neurológiai eltérések

7.4. Secunder autoimmun betegségek

8. Evidencia szintek és az ajánlások foka (Oxford Centre for Evidence Based Medicine)

8.1. Evidencia szint (EL):

EL: 1a Randomizált kontrollált tanulmány (RCT), Systematic review (SR)

EL: 1b Individuális RCT (szűk konfidencia intervallummal)

EL: 1c Megfelelő

EL: 2a SR (cohort tanulmányok homogének)

EL: 2b Individuális cohort tanulmány (low qualitiy RCT)

EL: 2c "Outcomes" research

EL: 3a SR eset-kontrollált tanulmányok homogenitásával

EL: 3b Individuális eset-kontrollált tanulmány

EL: 4 Eset-sorozatok (rossz minőségű cohort és eset-kontrollált tanulmány)

EL: 5 Szakértői vélemény

8.2. Ajánlás foka (RG):

RG: A 1. evidencia szintű, helytálló tanulmányok

RG: B 2. vagy 3. evidencia szintű, helytálló tanulmányok, vagy extrapolációk az 1. szintű tanulmányokból

RG: C 4. evidencia szintű, helytálló tanulmányok, vagy extrapolációk a 2. vagy 3. szintű tanulmányokból

RG: D 5. szintű evidenciák, zavarosan inkonzisztens vagy inkonkluzív tanulmányok bármely szinten

9. Fisztulázó Crohn-betegség kezelésének finanszírozott terápiás alkalmazásai

(9F) 1. perianalis tályog = sebészi megoldás (EL5, RG D)

9.1. Fisztula jellege szerint:

9.1.1. Egyszerű fisztula

9.1.2. Összetett fisztula rendszer

9.1.3. Kimenetel-fisztula

9.1.4. Rectovaginalis fisztula

9.2. Egyszerű fisztula

(9G) A fisztula csak panaszok esetén kezelendő

Panaszok esetén seton vagy fistulotomia (EL3, RG D)

Metronidazol és ciprofloxacin kezelés (EL3, RG D)

9.3. Összetett fisztularendszer

(9H) Összetett (komplex fisztula)

Sebészi seton ellátás javasolt (EL4, RG D)

Eltávolítása a kezelés sikerétől függ

(9I) Komplex kezelés

Az aktív luminalis Crohn-betegség kezelése szükséges a sebészi ellátás mellett (EL5, RG D)

(9J) Összetett (komplex fisztula)

Antibiotikum és AZA/6-MP az első terápia a sebészi ellátás mellett (EL4, RG D)

(9K) Második vonal

Infliximab (EL1b, RG A)

Adalimumab (EL1b, RG B)

Mindkét szer a második vonalban (EL1b, RG B)

anti-TNF-α terápia hatástalansága vagy hatásvesztés esetén:

• Vedolizumab a luminaris aktivitás csökkentésére alkalmazható (EL 1b, RG B)

• Ustekinumab

9.4. Kimenetel-fisztula

(9L) Terápiás hatékonyság és mérése

Váladékozás csökkenése (50%) (EL2b, RG D)

Kvantitatív - PDAI (EL5, RG D)

Váladékozás csökkenése (50%) és kismedence MRI vizsgálat (EL2b, RG D)

(9M) Terápia vezetése

AZA/6-MP (EL2b, RG C)

Infliximab (EL1b, RG A)

Adalimumab (EL1b, RG B)

Vedolizumab (EL 1b, RG B)

Ustekinumab

Seton drain (EL4 RG D)

Drainage és gyógyszeres kombináció (EL3 RG C)

Bármelyik fenntartó kezelés legalább 1 évig szükséges (EL1b, RG A)

(9N) Hatástalanság

Hatástalan biológiai terápia esetén tacrolimus vagy (EL1b, RG B) AZA/MTX és antibiotikum (EL5, RG D) visszaadása

Refrakter esetben diverzió (EL4, RG C)

Resectiós műtéti kezelés (pl. proctectomia) az utolsó lépés (EL5, RG D)

(9O) Ellátás speciális esetei

(9P) Rectovaginalis fisztula

Egyszerű anal-introital, tünet nélküli fisztula nem kíván kezelést (EL5, RG D)

Tünettel járó esetben sebészeti kezelés előtt, aktív Crohn-betegség (különösen a rectalis) fennállása esetén kezelendő (EL5, RG D)

Enterocutan fisztula

Részletes kivizsgálást követően, sebésszel történt konzultáció alapján, bélresectio mérlegelése mellett a komplex kezelés részeként, fentiek szerint kezelhető.

Interintesztinális fisztula

Kezelése elsősorban az érintett bélszakasz sebészi resectióján alapul, a gyógyszeres kezelés a sebészeti terápiával összhangban, annak előkészítéseként, kiegészítéseként alkalmazható.

9.5. Fisztula aktivitásának mérése szerint

9.5.1. Váladékozás mértéke alapján: Fisztula hozamának csökkenése 50%-kal

9.5.2. Összetett pontszám alapján: PDAI

10. Aktivitási score perianalis fisztulázó Crohn-betegségben

10.1. Sipolyozó Crohn-betegség súlyosságának meghatározása (PDAI) (Irvine és mtsi, Journal of Clinical Gastroenterology, 1995)

AB
1Fisztula hozama
2nem váladékozik0
3kis nyákos váladékozás1
4közepes nyákos vagy gennyes váladékozás2
5jelentős váladékozás3
6fekulens váladékozás4
7Fájdalom / aktivitás korlátozottsága
8tevékenységben nem korlátoz0
9enyhe diszkomfort, korlátozottság nélkül1
10közepes diszkomfort, bizonyos tevékenységek gátoltak2
11jelentős diszkomfort, jelentős korlátozottság3
12súlyos fájdalom és korlátozottság4
13Szexuális aktivitás korlátozottsága
14nincs korlátozottság0
15enyhe korlátozottság1
16közepes korlátozottság2
17jelentős korlátozottság3
18szexuális funkciók gátoltak4
19Perianalis betegség típusa
20nincs perianális megjelenés/skin tag0
21fissura vagy "mucosal tear"1
22kevesebb, mint 3 fisztula2
23több mint 3 fisztula3
24sphincterkárosodás vagy jelentős perianalis hámhiány4
25Beszűrtség foka
26nincs beszűrtség0
27minimális beszűrtség1
28közepes beszűrtség2
29jelentős beszűrtség3
30tályog4

11. A Crohn-betegség betegnaplójának adatai

11.1. Általános adatok (név, TAJ, diagnózis, dátum a kezdőnap és zárónap feltüntetésével)

11.2. Laza, hasmenéses székletek számának 7 napra történő feltüntetése napi bontásban és összesítve,

11.3. A hasi fájdalom mértékének 7 napra történő feltüntetése napi bontásban és összesítve, (0=nincs, 1=enyhe, 2=tűrhető, 3=erős)

11.4. Általános állapot napi feltüntetése (0=jó, 1=megfelelő, 2=rossz, 3=nagyon rossz, 4=tűrhetetlen)

11.5. A héten észlelt tünetek feltüntetése (0=nem volt/nincs, 1=volt/van): szem tünet; bőr tünet; belső sipoly; láz 37,5 fok felett; ízületi fájdalom; száj-garat fekély; végbél fisszúra, fisztula, tályog; egyéb tünet; megjegyzés

11.6. A hasmenés miatt gyógyszer (bélmozgást csökkentő szerek) bevételére vonatkozó heti adat (0=nem, 1=igen)

11.7. Aktuális testsúly (kg)

12. A finanszírozás szakmai ellenőrzésének alapját képező ellenőrzési sarokpontok

12.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

12.1.1. Kompetencia szint: intézményi és szakorvosi kompetencia ellenőrzése

12.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

12.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése

12.2. Szakmai ellenőrzési pontok

12.2.1. A diagnózis kritériumainak rögzítése (BNO: K5012, K5082)

12.2.1.1. A fisztula típusának meghatározása a fizikális status, endoszkópos lelet és a kismedencei képalkotók (MR vagy rectalis UH) vagy EUA (anesztéziában végzett rectalis vizsgálat) alapján

12.2.1.2. Súlyosság meghatározása az alábbi kritériumok alapján (PDAI: perianalis betegség aktivitási index, 0-12)

12.2.1.3. Az indukciós kezelés hatásosságának rögzítése (PDAI csökkenés>3)

12.2.1.4. A 12.2.1.1. pontban felsorolt diagnosztikai módszerekkel igazolt remisszióig

12.2.2. A biológiai terápia kontraindikációinak kizárása és ellenőrzése

12.2.2.1. TBC kizárása (mellkas RTG)

12.2.2.2. Egyéb akut és krónikus fertőzések kizárása (pl. hepatitis B és C szűrés)

12.2.2.3. Demyelinizációs betegség (vedolizumab és ustekinumab esetén nem jelent kontraindikációt) (SLE kizárása (anamnesztikus adatok alapján)

12.2.2.4. Terhesség kizárása az indukciós kezelés előtt, majd rendszeres ellenőrzés az anamnesztikus adatok alapján, terhesség gyanúja esetén laboratóriumi vizsgálattal

12.2.2.5. Életvitel módja (fertőzésveszély, tájékoztatás a fertőzés megelőzés módjairól)

12.2.2.6. Labor: rutin

12.2.2.7. Anti-TNF-α készítmények, vedolizumab és ustekinumab alkalmazási előírásában abszolút kontraindikációként szereplő súlyos, aktív fertőzés kizárása, illetve az anti-TNF-α készítmények esetén NYHA III/IV szívelégtelenség kizárása, mely a vedolizumab és az ustekinumab esetén nem jelent kontraindikációt.

12.2.3. A kezelés monitorizálásának ellenőrzése (kontrollvizsgálat)

12.2.3.1. 3 havonta: labor (WE, Fvs, CRP, ASAT, ALAT, GGT, Karb, Kreat, Na, K)

12.2.3.2. 3 havonta: aktivitási index (PDAI meghatározása és dokumentálása)

12.2.3.3. 6 havonta: mellkas RTG (tüdőgyulladás, TBC kizárása céljából)

12.2.3.4. 9 hónap óta tartó fenntartó kezelés után, a kezelés tartós folytatása esetén ellenőrző képalkotó vizsgálat (MR vagy endoszkópia) mérlegelése, valamint a kezelés kezdetén, majd szakmailag indokolt esetben hepatitis B és C szűrés, hepatitis B vaccinatio esetén annak dokumentálása szükséges.

A biológiai terápia során az alkalmazott gyógyszerkészítmények alkalmazási előírásában és az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1/A. számú mellékletének vonatkozó indikációs pontjaiban foglaltakat egyaránt szükséges figyelembe venni.

12.2.3.5. A biológiai terápia megválasztása során a terápiás lépcsők betartásának és a terápia lefolytatásának ellenőrzése

A biológiai terápia során az alkalmazott gyógyszerkészítmények alkalmazási előírásában és az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1/A. számú mellékletének vonatkozó indikációs pontjaiban foglaltakat egyaránt szükséges figyelembe venni.

Megjegyzés

12.2.3.6. Immunszuppresszív, immunmoduláns terápia: legalább 2 mg/ttkg, vagy intolerancia esetén a legmagasabb tolerálható dózisú AZA kezelés 3 hónapon át.

12.2.3.7. TNF-α gátlók: adalimumab, infliximab, integrin antagonista: vedolizumab; IL inhibitor: ustekinumab.

12.2.3.8. Egy éven túli fenntartó kezelés feltétele az MR vagy rectalis UH vagy EUA vizsgálattal igazolt komplett fisztula-záródás.

13. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

13.1. A területre fordított közkiadások alakulása, monitorozása

13.2. A finanszírozási algoritmus szerint kezelt betegek aránya

14. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

14.1. A releváns BNO kódok

AB
1KódElnevezés
2K5001Terápiarezisztens vékonybél Crohn-betegség
3K5011Terápiarezisztens vastagbél Crohn-betegség
4K5081Terápiarezisztens vastag- és vékonybél Crohn-betegség
5K5012Vastagbél Crohn-betegség fisztulával
6K5082Vékony- és vastagbél Crohn-betegség fisztulával

14.2. A releváns ATC kódok

ABCD
1ATC kódHatóanyagKategóriaMegjegyzés
2A07EC01sulfasalazinDMARDBetegségmódosító szerek
3A07EC02mesalazinDMARDBetegségmódosító szerek
4L04AX01azathioprinDMARDBetegségmódosító szerek
5L04AA33vedolizumabBRMDBiológiai terápia eszközei
6L04AB02infliximabBRMDBiológiai terápia eszközei
7L04AB04adalimumabBRMDBiológiai terápia eszközei
8L04AC05ustekinumabBRMDBiológiai terápia eszközei
9H02AB01betamethasonSzteroidSzteroid gyógyszerek
10H02AB04metilprednizolonSzteroidSzteroid gyógyszerek
11H02AB06prednizolonSzteroidSzteroid gyógyszerek
12H02AB09hidrokortizonSzteroidSzteroid gyógyszerek
13A07EA06budesonidSzteroidSzteroid gyógyszerek

15. Rövidítések:

ATC: Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció

BNO: Betegségek nemzetközi osztályozása

9. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[37]

A colitis ulcerosa diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Colitis ulcerosa

2. Kórkép leírása

A gyulladásos bélbetegségek (IBD), azaz a colitis ulcerosa (CU) és a Crohn-betegség (CD) a fejlettebb országokban a rheumatoid arthritis után a második leggyakoribb idült gyulladásos betegségcsoportot képezik. A colitis ulcerosa a vastagbél nyálkahártyájának fekélyes gyulladása, mely a rectumtól kezdve különböző hosszúságban érintheti a vastagbelet, ritkán a terminális ileumot ("back wash ileitis"). A colitis ulcerosa természetes lefolyása az esetek döntő többségében különböző súlyosságú fellángolások (relapsusok) és nyugalmi időszakok (remissziók) különböző időtartamú váltakozásából áll, az esetek egy részében az aktivitás folyamatos. A hagyományos terápiás lehetőségek hosszú távú klinikai eredménye a betegek jelentős részében nem megfelelő, a betegség egyes esetekben csak nagy dózisú és elhúzódó szteroid kezelésre reagál, mely a jelen eljárásrendben nem részletezett, akár súlyos mellékhatásokhoz is vezethet. A szteroid hatás időtartama azonban viszonylag rövid, és a betegek kb. egyharmada már kezdettől fogva rezisztens a kezelésre, vagy később szteroid dependencia alakul ki. Hagyományosan a kezelés célja a remisszió elérése és fenntartása, lehetőleg a műtéti kezelés elkerülése. Colitis ulcerosában gyakoriak a relapszusok, a betegség proximális irányban kiterjedtebbé válhat, az egész vastagbelet érintő esetek 10-20%-ában dysplasia, carcinoma alakul ki. A betegek 10-25%-a proctocolectomiára szorul. Bár a betegség pontos oka nem tisztázott, a patogenezis megismert tényezői az utóbbi években lehetővé tették új típusú, úgynevezett biológiai gyógyszerek kifejlesztését. Ma terápiás cél a klinikai, endoszkópos és szövettani remisszió (nyálkahártya-gyógyulás) elérése, a szteroidmentes remisszió fenntartása, a szövődmények megelőzése, a kórházi kezelések és sebészi kezelés szükségességének mérséklése, az életminőség javítása, a betegség természetes lefolyásának kedvező irányú megváltoztatása.

2.1. Colitis ulcerosa aktivitása

A colitis ulcerosa betegség aktivitását a jelenlegi eljárásrend endoszkópos lelet birtokában a Mayo-score meghatározásával, egyéb esetben a részleges Mayo-score alapján követi.

2.1.1. Mayo score alapján a colitis ulcerosa klinikai súlyosságának meghatározása

inaktív colitis ulcerosa: 0-3 pont között

enyhe colitis ulcerosa: 4-6 pont között

közepes colitis ulcerosa: 7-9 pont között

súlyos colitis ulcerosa: 9 pont felett

2.1.2. Mayo Score (Disease Activity Index) (Schroeder és mtsi., New England Journal of Medicine, 1987). A részleges Mayo-score az endoszkópos subscore-t nem tartalmazza.

ABCDE
10123
2SzékletszámNormál1-2/nap >normál3-4/nap >normál5/nap >normál
3Rectalis vérzésNincsVércsíkokEgyértelműTöbbségében vér
4NyálkahártyaNormálEnyhén sérülékenyKözepesen
sérülékeny
Spontán vérzések
5Orvos általános
megítélése
NormálEnyheKözepesSúlyos

3. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa

4. A Colitis ulcerosa betegnaplójának adatai

4.1. Általános adatok (név, TAJ, diagnózis, dátum a kezdőnap és zárónap feltüntetésével)

4.2. Székletek számának 7 napra történő feltüntetése napi bontásban és átlagolva,

4.3. Véres széklet számának 7 napra történő feltüntetése napi bontásban és átlagolva.

5. Szteroid kezelés fő problémái

5.1. Szteroid refrakter gyulladásos bélbetegség (IBD): akut, súlyos colitis ulcerosa esetében teljes dózisú parenterális szteroid kezelés ellenére 5 nap után is aktív a betegség.

5.2. Szteroid dependencia: ha 3 hónap alatt nem lehet relapszus nélkül 10 mg prednisolon alá csökkenteni a gyógyszer adagját, vagy elhagyása után 3 hónapon belül relapszus következik be.

6. Colitis ulcerosa biológiai kezelése[38]

6.1. Indukciós kezelés súlyos, aktív colitis ulcerosában: a hagyományos terápiára nem reagáló, illetve a felnőttkori, súlyos (18 éves kor felett, Mayo score ≥ 9) colitis ulcerosa kezelésére vonatkozik.

6.1.1. Hagyományos kezelésre (5-aminoszalicilát, szteroid, immunszuppresszív szer) nem reagáló, vagy intoleráns, immunszuppresszív szer mellett szteroid dependens, vagy immunszuppresszív szerre intoleráns, közepesen súlyos, krónikusan aktív colitis ulcerosában 5 mg/ttkg infliximab kezelés (a 0., 2. és 6. héten) vagy szubkután adalimumab terápia (0. héten 160 mg, 2. héten 80 mg, majd 2 hetente 40 mg sc. 3 hónapig).

6.1.2. Súlyos, fulmináns, 5 napos intravénás szteroid kezelésre nem reagáló colitis ulcerosában, amennyiben colectomia szükségessége fenyeget, a műtéti kezelés előtt egy alkalommal megkísérelhető az 5 mg/ttkg dózisú IFX kezelés. Hatékonyság esetén a teljes indukciós kezelést (5 mg/ttkg IFX parenterálisan a 2. héten és 6. héten) alkalmazni kell. Adalimumab, ustekinumab és vedolizumab ebben a betegcsoportban nem alkalmazható. Tofacitinib esetén a rutinszerű alkalmazás nem javasolt.

6.1.3. Vedolizumab indukciós kezelés indikált hagyományos kezelésre (5-aminoszalicilát, szteroid, immunszuppresszív szer) nem reagáló, vagy immunszuppresszív szer mellett szteroid dependens, vagy anti-TNF-a szerre nem reagáló közepesen súlyos, krónikusan aktív colitis ulcerosában (testtömegtől függő intravénás dózist követően a 8. héten 1 adag subcutan injekció).

6.1.4. Usztekinumab indukciós kezelés indikált hagyományos kezelésre (5-aminoszalicilát, szteroid, immunszuppresszív szer) nem reagáló, vagy immunszuppresszív szer mellett szteroid dependens, vagy anti-TNF-a szerre nem reagáló közepesen súlyos, krónikusan aktív colitis ulcerosában (16. hétre klinikai remisszió).

6.1.5. Tofacitinib indukciós kezelés indikált hagyományos kezelésre (5-aminoszalicilát, szteroid, immunszuppresszív szer) nem reagáló, vagy immunszuppresszív szer mellett szteroid dependens, vagy anti-TNF-a szerre nem reagáló, vagy válaszkészségét elvesztő közepesen súlyos, krónikusan aktív colitis ulcerosában. (Az ajánlott bevezető dózis 8 hétig naponta kétszer 10 mg szájon át adva. Azoknál a betegeknél, akiknél a 8. hétre nem alakul ki megfelelő terápiás előny, a naponta kétszer 10 mg-os bevezető adag alkalmazása további 8 hétre kiterjeszthető (ez összesen 16 hetet jelent), amelyet naponta kétszer 5 mg fenntartó adag követ. A tofacitinib bevezető kezelést abba kell hagyni azoknál a betegeknél, akiknél a 16. hétig nem alakulnak ki a terápiás előnyre utaló bizonyítékok.)

6.2. A biológiai indukciós kezelés hatékonyságának ellenőrzése colitis ulcerosában

A komplett indukciós kezelés hatékonyságának felmérésére a részleges Mayo-score javasolt.

6.2.1. Szteroid dependens colitis ulcerosa esetén alkalmazott infliximab, adalimumab, vedolizumab, usztekinumab vagy tofacitinib kezelés hatékonynak tekinthető, ha változatlanul kielégítő klinikai státusz mellett a szteroid kezelés legalább 3 hónapon át elhagyhatóvá vált. Törekedni kell a nyálkahártya gyógyulás elérésére.

6.2.2. Szteroid rezisztens (nem fulmináns) colitis ulcerosa esetében a hatékonyság felmérésére a 12. héten alkalmazott, Mayo-subscore (endoszkópos vizsgálat nélkül) legalább 3 pontos csökkenése javasolt.

7. Fenntartó kezelés colitis ulcerosában

7.1. Az infliximabbal történt indukciós kezelés által elért remissziót követően indokolt infliximab fenntartó terápia alkalmazása a 14. héttől 5 mg/ttkg dózisban 8 hetente. A fenntartó kezelés hossza a rendelkezésre álló irodalmi adatok szerint pontosan nem meghatározott. Az egészségbiztosító a rendkívül költséges biológiai terápiához való egyenlő hozzáférés lehetőségére tekintettel maximum egy évig finanszírozza. Inaktív állapotot követő relapszus esetén, hasonlóképpen a megelőző terápiára nem reagáló esetekben ismételt terápiás lehetőségként alkalmazható.

7.2. Az adalimumabbal történt indukciós kezelés által elért remissziót követően indokolt adalimumab fenntartó terápia alkalmazása a 12. héttől szubkután 40 mg dózisban 2 hetente. A fenntartó kezelés hossza nem meghatározott. Az egészségbiztosító a rendkívül költséges biológiai terápiához való egyenlő hozzáférés lehetőségére tekintettel maximum egy évig finanszírozza. Inaktív állapotot követő relapszus esetén, hasonlóképpen a megelőző terápiára nem reagáló esetekben ismételt terápiás lehetőségként alkalmazható.

7.3. A vedolizumabbal történt indukciós kezelés által elért remissziót követően indokolt vedolizumab fenntartó terápia alkalmazása a 14. héttől 300 mg dózisban 8 hetente. A fenntartó kezelés hossza a rendelkezésre álló irodalmi adatok alapján pontosan nem meghatározott. Az egészségbiztosító a rendkívül költséges biológiai terápiához való egyenlő hozzáférés lehetőségére tekintettel maximum egy évig finanszírozza. Inaktív állapotot követő relapszus esetén, hasonlóképpen a megelőző terápiára nem reagáló esetekben, ismételt terápiás lehetőségként alkalmazható.

7.4. Az usztekinumabbal történt indukciós kezelés által elért adekvát klinikai választ követően indokolt usztekinumab fenntartó terápia, alkalmazása 8 hetenként vagy 12 hetenként történhet. A fenntartó kezelés hossza a rendelkezésre álló irodalmi adatok alapján pontosan nem meghatározott. Folyamatos, egy éven túli kezelés alatt álló betegek esetén a betegség súlyosságát legkésőbb 12 havonta újra szükséges értékelni, tartós (legalább 6 hónapja tartó) remisszió esetén a kezelés felfüggeszthető. Inaktív állapotot követő relapszus esetén, hasonlóképpen a megelőző terápiára nem reagáló esetekben, ismételt terápiás lehetőségként alkalmazható.[39]

7.5. A tofacitinibbel történt indukciós kezelés által elért remissziót követően indokolt tofactinib fenntartó terápia alkalmazása a 16. héttől. A fenntartó kezelés hossza a rendelkezésre álló irodalmi adatok alapján pontosan nem meghatározott. Folyamatos, egy éven túli kezelés alatt álló betegek esetén a betegség súlyosságát legkésőbb 12 havonta újra szükséges értékelni, tartós (legalább 6 hónapja tartó) remisszió esetén a kezelés felfüggeszthető. Inaktív állapotot követő relapszus esetén, hasonlóképpen a megelőző terápiára nem reagáló esetekben, ismételt terápiás lehetőségként alkalmazható.[40]

7.6. Amennyiben a relapszus a kezelés felfüggesztése után 6 hónapon belül lép fel, reindukciós kezelés sem infliximab, sem adalimumab, sem vedolizumab, sem usztekinumab, sem tofacitinib esetén nem indokolt, a fenntartó kezelés folytatása javasolt, de a biológiai terápia újraindítása előtt a relapszus klinikai képét utánzó esetleges egyéb okok kizárása (pl. infekció, szövődmények stb.) szükséges.[41]

8. Különleges megfontolások a biológiai kezeléshez[42]

8.1. A készítményválasztás kérdése:

Az infliximab bizonyítottan hatásos terápia refrakter indeterminált colitis és pouchitis eseteiben is.

Az anti-TNF-a készítmények és más immunszuppresszáns szerek (pl. azathioprin vagy szteroid) kombinált alkalmazása a mellékhatások gyakoribb előfordulása miatt (pl. fertőzéses szövődmények) a kockázat és előny mérlegelése után lehetséges.

Az anti-TNF-a szerre nem reagáló, vagy válaszkészségét elvesztő közepesen súlyos, krónikusan aktív colitis ulcerosában kezdhető meg a vedolizumab vagy tofacitinib kezelés.

8.2. Dózismódosítás

Az aktív colitis ulcerosa esetén alkalmazott infliximab kezelés esetében hatékony indukciós kezelést követően 8 hetente 5 mg/ttkg dózisban. Rendelkezésre állnak irodalmi adatok a 10 mg/ttkg és a 4 hetente 5 mg/ttkg dózis hatékonyságáról is.

Az aktív colitis ulcerosa esetén alkalmazott adalimumab kezelés esetében hatékony indukciós kezelést követően 2 hetente 40 mg dózisban. Adalimumab esetén a dózisemelést a törzskönyvi indikáció nem teszi lehetővé, de azon betegeknél, akiknél csökken a terápiás hatás, lehetőséget ad a 40 mg-os dózis hetenként történő alkalmazására. Ilyenkor amennyiben lehetséges, a hatásvesztés okának tisztázása javasolt.

Vedolizumab: Közepesen súlyos-súlyos, aktív colitis ulcerosa esetében hatékony indukciós kezelést követően a 8 hetente, 300 mg-os adagokra kezdetben reagáló, remisszióba kerülő betegekben hatáscsökkenés-vesztés esetén az infúziók közötti időintervallum négy hétre csökkenthető. Ilyenkor - amennyiben lehetséges - a hatásvesztés okának tisztázása javasolt.

Usztekinumab: A kezelés abbahagyása mérlegelendő azoknál a betegeknél, akik 16 héttel az intravénás és subcutan indukciós dózis után, vagy a 8 hetenkénti fenntartó adagolásra történő átállítás után 16 héttel nem mutatnak a kedvező terápiás hatásra utaló bizonyítékot. A kezelés alatt az immunmodulátorok és/vagy kortikoszteroidok adása folytatható.

Tofacitinib: A fenntartó kezeléshez nem ajánlott a napi kétszeri 10 mg tofacitinib alkalmazása azoknál a colitis ulcerosában szenvedő betegeknél, akiknél ismerten fennállnak a vénás thromboembolia (VTE) kockázati tényezői, kivéve akkor, ha nem áll rendelkezésre megfelelő alternatív kezelési mód. Azoknál a colitis ulcerosában szenvedő betegeknél, akiknél nem áll fenn a VTE kialakulásának fokozott kockázata, meg lehet fontolni a napi kétszer 10 mg-os tofacitinib-dózis alkalmazását abban az esetben, ha a beteg terápiás válasz gyengülését tapasztalja a napi kétszer 5 mg tofacitinib alkalmazásakor, és nem reagál a colitis ulcerosa kezeléséhez rendelkezésre álló alternatív lehetőségekre, pl. a tumornekrózisfaktor-gátló (TNF-inhibitor) kezelésre. A napi kétszer 10 mg-os tofacitinib-dózist fenntartó kezelésként csak a lehető legrövidebb ideig szabad alkalmazni. A terápiás válasz fenntartásához szükséges legkisebb hatásos dózist kell alkalmazni.

8.3. Készítményváltás

A biológiai kezelés során a terápiás válasz elégtelensége vagy a válasz elvesztése után másik szerre való váltás megengedett. Jelenleg két anti-TNF-a és egy integrin-antagonista készítmény áll rendelkezésre Magyarországon ebben az indikációban, közöttük főszabályként váltás hatástani csoporton belül vagy azok között, bármely hatóanyag egyszeri alkalmazásával javasolt. A váltás előtt szükséges az aktivitás felmérése, szövődmények (pl. fertőzések) kizárása.

Az anti-TNF-a szerre nem reagáló, vagy válaszkészségét elvesztő közepesen súlyos, krónikusan aktív colitis ulcerosában kezdhető meg a vedolizumab vagy a tofacitinib kezelés.

9. Emelt, indikációhoz kötött társadalombiztosítási támogatással adható készítmények

Salazopyrin intolerancia, illetve jelentős szisztémás szteroid mellékhatás esetén az életkorra vonatkozó indikációs megkötések és az adott készítmény alkalmazási előírásában szereplő javallatok figyelembevételével: budesonid, mesalazin hatóanyagú készítmények (Eü90, 11/b).

10. Szövődmények monitorozása, ellenőrzése

10.1. Opportunista infekciók

10.2. Malignus betegségek

10.3. Neurológiai eltérések

10.4. Indukált autoimmun kórképek

11. A felnőttkori colitis ulcerosa finanszírozásának ellenőrzési kritériumai

11.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

11.1.1. Kompetencia szint: intézményi és szakorvosi kompetencia ellenőrzése

11.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

11.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése

11.2. Szakmai ellenőrzési pontok

A diagnózis kritériumainak rögzítése (BNO: K5180, K5190) klinikai tünetek és endoszkópos lelet alapján. A betegség klinikai tüneteinek és aktivitásának meghatározása (a vizitet megelőző egy héten át vezetett betegnapló alapján) és dokumentálásának ellenőrzése (Mayo score).

11.2.1. Klinikai tünetek Mayo kritériumok alapján: Mayo score maximum 12 pont

11.2.2. Enyhe colitis ulcerosa (Mayo score ≤6)

11.2.3. Közepesen súlyos colitis ulcerosa (6< Mayo score ≤9)

11.2.4. Súlyos colitis ulcerosa (Mayo score >9)

11.3. A biológiai terápia kontraindikációinak kizárása és ellenőrzése

11.3.1. TBC kizárása (mellkas RTG)

11.3.2. Egyéb akut és krónikus fertőzések kizárása (pl. hepatitis B és C szűrés)

11.3.3. Demyelinizációs betegség (vedolizumab esetén nem jelent kontraindikációt), SLE kizárása (anamnesztikus adatok alapján)

11.3.4. Terhesség kizárása az indukciós kezelés előtt, majd rendszeres ellenőrzés az anamnesztikus adatok alapján, terhesség gyanúja esetén laboratóriumi vizsgálattal

11.3.5. Életvitel módja (fertőzésveszély, tájékoztatás a fertőzés megelőzés módjairól)

11.3.6. Labor: rutin

11.3.7. Anti-TNF-α készítmények és vedolizumab alkalmazási előírásában abszolút kontraindikációként szereplő súlyos, aktív fertőzés kizárása, illetve az anti-TNF-α készítmények esetén NYHA III/IV szívelégtelenség kizárása, mely a vedolizumab esetén nem jelent kontraindikációt.

11.4. A kezelés monitorizálásának ellenőrzése (kontrollvizsgálat)

11.4.1. 3 havonta: labor (WE, Fvs, CRP, ASAT, ALAT, GGT, Karb, Kreat, Na, K)

11.4.2. 3 havonta: aktivitási index (endoscopia nélküli Mayo subscore meghatározása és dokumentálása)

11.4.3. 6 havonta: mellkas RTG (tüdőgyulladás, TBC kizárása céljából)

11.4.4. A kezelés kezdetén, majd szakmailag indokolt esetben hepatitis B és C szűrés, hepatitis B vaccinatio esetén annak dokumentálása szükséges.

A biológiai terápia során az alkalmazott gyógyszerkészítmények alkalmazási előírásában és az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1/A. számú mellékletének vonatkozó indikációs pontjaiban foglaltakat egyaránt szükséges figyelembe venni.

11.5. Megjegyzés

11.5.1. Súlyos: Mayo score 9

11.5.2. Immunszuppresszív, immunmoduláns terápia: legalább 2 mg/ttkg, vagy intolerancia esetén a legmagasabb tolerálható dózisú AZA kezelés 3 hónapon át

11.5.3. Fenyegető colectomia esetén sebészeti konzílium szükséges akut súlyos, iv. szteroid-refrakter esetben

11.5.4. Legalább 2 mg/ttkg dózisú, vagy a legnagyobb tolerálható dózisú AZA mellett szisztémás szteroid igény 3 hónapon át (10 mg prednisolon ekvivalens szteroid dózis alatt Mayo≥9 és Mayo≥2 endoszkópos subscore)

11.5.5. Mayo score csökkenése minimum 3 ponttal

A biológiai terápia során az alkalmazott gyógyszerkészítmények alkalmazási előírásában és az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1/A. számú mellékletének vonatkozó indikációs pontjaiban foglaltakat egyaránt szükséges figyelembe venni.

12. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

12.1. A területre fordított közkiadások alakulása, monitorozása.

12.2. A finanszírozási algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

13. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

13.1. A releváns BNO kódok

AB
1KódElnevezés
2K5180Colitis ulcerosa egyéb
3K5190Colitis ulcerosa k.m.n.

13.2. A releváns ATC kódok

[43]
ABCD
1ATC kódHatóanyagKategóriaMegjegyzés
2A07EC01szulfasalazinDMARDBetegségmódosító szerek
3A07EC02mesalazinDMARDBetegségmódosító szerek
4L04AD01ciklosporinDMARDBetegségmódosító szerek
5L04AX01azathioprinDMARDBetegségmódosító szerek
6L04AB02infliximabBRMDBiológiai terápia eszközei
7L04AA33vedolizumabBRMDBiológiai terápia eszközei
8L04AB04adalimumabBRMDBiológiai terápia eszközei
9L04AC05usztekinumabBRMDBiológiai terápia eszközei
10L04AA29tofacitinibBRMDBiológiai terápia eszközei
11H02AB01betamethasonSzteroidSzteroid gyógyszerek
12H02AB04metilprednizolonSzteroidSzteroid gyógyszerek
13H02AB06prednizolonSzteroidSzteroid gyógyszerek
14H02AB09hidrokortizonSzteroidSzteroid gyógyszerek
15A07EA06budesonidSzteroidSzteroid gyógyszerek

14. Rövidítések:

ATC: Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció

BNO: Betegségek nemzetközi osztályozása

10. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[44]

A plakkos psoriasis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

1.1. Plakkos psoriasis

2. A kórkép leírása

A psoriasis krónikus gyulladásos bőrbetegség, mely többnyire jól körülírt területen erythemas papulosus, plakkos elváltozással jár. Számos betegnél ízületi érintettség is diagnosztizálható. A betegség jellemzője, hogy a betegek jelentős része állandó kiterjedt bőrtünetektől szenved. Hasonlóan az AP-hoz, a betegek funkcionális képessége, életminősége, általános egészségi állapota rendkívül kedvezőtlen. Az európai országokban a megbetegedés az össznépesség mintegy 1,4-2%-át érinti.

2.1. Autoimmun gyulladásos bőrgyógyászati betegségek: psoriasis

A psoriasis kezelését alapvetően a bőrtünetek kiterjedtsége, lokalizációja és jellege, illetve az egyéb kísérő tünetek (arthritis) jelenléte határozza meg. A kezelést elsősorban a rendelkezésre álló lokális, szisztémás és fototerápia jelenti. A kis kiterjedésű betegség esetén (a testfelület kevesebb, mint 10%-a) a lokális kezelés preferálható. A nagyobb kiterjedésű psoriasisban (BSAI≥10, a testfelület több mint 10%-a) a fototerápia és a szisztémás kezelés (metotrexát, cyclosporin, retinoidok) alkalmazása kerül előtérbe. A súlyos szisztémás kezelésre nem reagáló, továbbra is aktív kórfolyamatokban, illetve azokban az esetekben, amikor intolerancia, illetve a beteg egészségi állapotát veszélyeztető súlyos mellékhatás miatt a standard szisztémás kezelés kontraindikált, biológiai terápia alkalmazása indokolt. A biológiai terápia standard kezeléssel szembeni hosszú távú veszélyei és előnyei jelenleg csak részben ismertek.

2.2. A plakkos psoriasis aktivitása

A biológiai terápia indikációjának felállításakor a betegség súlyosságát és az életminőségre gyakorolt hatását definiálni kell. A krónikus súlyos plakkos psoriasisban a szakmai irányelv a "psoriasis kiterjedési és súlyossági indexet" (PASI, értéke 0-72 között) javasolja a betegség súlyosságának megítélésére. Amennyiben a PASI nem meghatározható (pl. erythrodermiás vagy pustulosus psoriasis), az érintett "testfelszín százalékban kifejezett értéke" (BSA) a mérvadó. A 10% feletti érték súlyos betegségként definiálható. A "Bőrgyógyászati Életminőségi Index" (DLQI, értéke 0-30 között) a bőrbetegségek által okozott életminőségbeli eltérések mérésére alkalmas mérőszám, ahol a 10 feletti érték már igen kifejezett életminőségbeli romlást jelez.

2.3. A betegség aktivitásának meghatározása és dokumentálásának ellenőrzése

2.3.1. Klinikai tünetek súlyossága

2.3.2. PASI "psoriasis kiterjedési és súlyossági index" (értéke 0-72 között)

2.3.3. BSA "testfelszín százalékban kifejezett értéke" (súlyos 10% felett)

2.3.4. DLQI "Bőrgyógyászati Életminőségi Index" (értéke 0-30 között)

2.3.5. Ízületi érintettség esetén: DAS 28, BASDAI index meghatározása

2.4. A diagnózis kritériumainak rögzítése (BNO: L4003, L4004, L4005, L4090)

2.4.1. PASI, BSA, DLQI dokumentálása

2.4.2. Reumatológus konzílium dokumentálása ízületi érintettség esetén

2.4.3. Perifériás ízületi érintettség esetén: DAS28 aktivitási index dokumentálása

2.4.4. Axiális ízületi érintettség esetén: BASDAI index dokumentálása

3. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa

4. A plakkos psoriasis kezelése

Standard szisztémás kezelési módszerek alatt a következőket értjük: acitretin, ciclosporin, metotrexát, szűk spektrumú ultraibolya (UV) B, és psoralen + UVA fotokemoterápia. Standard kezelési módszerekre nem reagáló eset: nem kielégítő klinikai javulás (kevesebb mint 50%-os PASI vagy BSA javulás a kiindulási értékhez képest, és a DLQI kevesebb mint 5 pontos javulása) a következő kezelési módszerekkel végzett legalább 3 hónapig tartó terápiás dózisú kezelés után: cyclosporin 2,5-5,0 mg/tskg/nap, vagy metotrexát egyszer 15 mg/hét (max. 25-30 mg), vagy acitretin 25-50 mg/nap, vagy szűkspektrumú UVB vagy PUVA (klinikai javulás hiánya, gyors recidíva vagy a maximálisan ajánlott dózisok elérése - PUVA: 150-200 kezelés, UVB: 350 kezelés).

4.1. Biológiai terápia: indukciós kezelés súlyos, aktív plakkos psoriasisban

4.1.1. A kezelés előtt rögzíteni kell:

4.1.1.1. PASI "psoriasis kiterjedési és súlyossági indexet" (értéke 0-72 között)

4.1.1.2. BSA "testfelszín százalékban kifejezett értéke" erythrodermiás vagy pustulosus psoriasis esetén

4.1.1.3. DLQI "Bőrgyógyászati Életminőségi Index" (értéke 0-30 között)

4.2. TNF-alfa vagy interleukin-inhibitor gátló terápia felnőttkori súlyos plakkos psoriasisban javasolt, amennyiben az alábbi kritériumok együttesen teljesülnek:

4.2.1. súlyos psoriasis fennállása esetén, amennyiben a teljes PASI nagyobb, mint 15 és a DLQI nagyobb, mint 10, és

4.2.2. legalább 3 hónapig tartó, standard szisztémás kezelés (metotrexát, cyclosporin, retinoid és PUVA) ellenére a betegség továbbra is súlyos, azaz PASI nagyobb, mint 15 és a DLQI nagyobb, mint 10, vagy a szisztémás kezeléssel szemben dokumentált intolerancia vagy kontraindikáció áll fenn.

4.3. Az anti-TNF-alfa és az interleukin-inhibitor indukciós kezelés hatékonyságának ellenőrzése plakkos psoriasis kezelésében

A kezelés 12-16. hetében meg kell határozni a PASI index összetevőit. Amennyiben a 12-16. hétre nem következik be PASI érték 50%-os javulása, illetve a DLQI 5 pontos, vagy annál nagyobb mérvű csökkenése, vagy súlyos mellékhatások lépnek fel, az elsőként választott biológiai kezelést le kell állítani. Bármely biológiai készítménnyel történő kezelés leállítása esetén másik biológiai válaszmódosító szer alkalmazása megkísérelhető, amennyiben egyéb kontraindikáció nem áll fenn.

4.4. Fenntartó kezelés plakkos psoriasis biológiai kezelésében

A kezelés további folytatásának eldöntése céljából háromhavonta rögzíteni kell:

4.4.1. PASI "psoriasis kiterjedési és súlyossági index" (értéke 0-72 között)

4.4.2. BSA "testfelszín százalékban kifejezett értéke" erythrodermiás vagy pustulosus psoriasis esetén

4.4.3. DLQI "Bőrgyógyászati Életminőségi Index" (értéke 0-30 között)

4.4.4. Folyamatos egy éven túli kezelés alatt álló betegek esetén a betegség súlyosságát legkésőbb 12 havonta újra szükséges értékelni, tartós (legalább 6 hónapja tartó) stabil remisszió esetén a dózis csökkentése lehetséges, a kezelés felfüggeszthető.

4.5. Az anti-TNF-alfa és az interleukin-inhibitor kezelés további folytatásának kritériumai

4.5.1. Amennyiben 3 hónapos indukciós kezelést követően a megfelelő hatásossági kritériumok nem teljesülnek, másik anti-TNF-α vagy IL inhibitor terápiára történő váltás (switch) megengedett.

4.5.2. Az anti-TNF-α terápia nem folytatható, amennyiben anti-TNF-α terápia ellenére 6 hónap alatt megfelelő terápiás válasz nem volt elérhető: primer hatástalanság.

4.5.3. Anti-TNF-α kezelés során a terápiás válasz elvesztése után, vagy intolerancia esetén másik szerre való váltás megengedett: szekunder hatástalanság.

4.5.4. Az anti-TNF-α terápia dózisának emelése a forgalomba hozatali engedélyben induló dózishoz képest nem javasolt.

4.5.5. A kijelölt intézmények szakavatott és a biológiai terápia alkalmazásában jártas bőrgyógyász szakorvosainak a kompetenciája az anti-TNF-α és IL-inibitor terápia indikálása és alkalmazása.

4.5.6. Az interleukin-inhibitor terápia társadalombiztosítási támogatással történő alkalmazása az anti-TNF-α terápia alkalmazásának feltételeivel azonos.

4.6. Biológiai terápiát megelőzően elvégzendő vizsgálatok

4.6.1. Teljes vérkép

4.6.2. Vizelet

4.6.3. Elektrolitok

4.6.4. Májfunkciós értékek

4.6.5. Vesefunkció

4.6.6. Antinukleáris antitestek

4.6.7. Anti-DNS

4.6.8. VVT-süllyedés, CRP

4.6.9. Hepatitis B és C vírus szerológia (esetleg hepatitis E)

4.6.10. HIV teszt

4.6.11. Terhességi teszt nőknél

4.6.12. Kétirányú mellkasröntgen, vagy Mantoux próba (kérdéses esetben pulmonológus konzílium)

4.6.13. Testsúly/testmagasság

5. Szövődmények monitorozása, ellenőrzése TNF-alfa gátló és interleukin-inhibitor kezelés alkalmazása esetén

5.1. Opportunista infekciók

5.1.1. Szisztémás fertőzésre utaló állapot gondos kivizsgálást igényel, az egyéni rizikófaktorok felmérésével és figyelembevételével.

5.1.2. Különös gondot kell fordítani a

5.1.2.1. tuberculosis kizárására (mellkas röntgen),

5.1.2.2. a fizikális vizsgálatra,

5.1.2.3. kétes esetben pulmonológiai vagy egyéb társszakmai konzíliumra. Ha fennáll a látens TBC veszélye, gátlószeres kezelés mellett adható a biológiai kezelés.

5.1.3. A kezelés időtartama alatt félévente-évente mellkas röntgen szükséges.

5.1.4. A biológiai terápia kezdetekor a latens és aktiv tuberculosis felismeréséhez szükséges vizsgálatokról, illetve a biológiai kezelés során a tuberculosis monitorizálásáról a szakmai irányelvek rendelkeznek.

5.1.5. Krónikus vírushepatitis sem jelent abszolút kontraindikációt, de különös körültekintéssel és az antivirális gátlószeres kezelés párhuzamos alkalmazásának indikálása miatt hepatológus szakember közreműködésével ajánlott.

5.2. Malignus betegségek

5.2.1. Malignus és lymphoproliferatív betegség kialakulásának kockázata fokozott.

5.2.2. Az egyébként igen ritkán előforduló, hepatosplenicus T-sejt lymphoma esetén az anti-TNF-alfa készítményt azathioprinnel együttesen alkalmazták.

5.3. Neurológiai eltérések

5.3.1. Nervus opticus neuritis

5.3.2. Demyelinizációs kórképek

5.4. Egyéb mellékhatások

5.4.1. Infúziós/injekciós helyi reakciókkal kell számolni.

5.4.2. Autoantitestek főleg a kiméra infliximab esetén alakulnak ki (9-17%), de humán készítmény ellen is termelődik autoantitest (0,7-2,6%).

A biológiai terápia során az alkalmazott gyógyszerkészítmények alkalmazási előírásában és az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1/A. számú mellékletének vonatkozó indikációs pontjaiban foglaltakat egyaránt szükséges figyelembe venni.

6. A finanszírozás szakmai ellenőrzésének alapját képező ellenőrzési sarokpontok

6.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

6.1.1. Kompetencia szint: kijelölt intézmény, eszközellátottság (UV), szakorvosi kompetencia

6.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

6.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése

6.2. Szakmai ellenőrzési pontok

6.2.1. A diagnózis kritériumainak rögzítése (BNO: L4003, L4004, L4005)

6.2.1.1. A betegség aktivitásának és súlyosságának dokumentálása

6.2.1.2. Klinikai tünetek súlyossága

6.2.1.3. PASI "psoriasis kiterjedési és súlyossági index" (értéke 0-72 között)

6.2.1.4. BSA "testfelszín százalékban kifejezett értéke" (súlyos 10% felett)

6.2.1.5. DLQI "Bőrgyógyászati Életminőségi Index" (értéke 0-30 között)

6.2.1.6. Reumatológus konzílium dokumentálása (ízületi érintettség esetén)

6.2.1.7. Perifériás ízületi érintettség esetén: DAS28 aktivitási index dokumentálása

6.2.1.8. Axiális ízületi érintettség esetén: BASDAI index dokumentálása

6.2.2. A biológiai terápia kontraindikációinak kizárása és ellenőrzése

6.2.2.1. TBC kizárása (mellkas RTG, esetleg Mantoux próba)

6.2.2.2. Fertőzések kizárása

6.2.2.3. Demyelinizációs betegség kizárása, autoimmun betegség (pl. SLE) kizárása

6.2.2.4. Terhesség kizárása

6.2.2.5. Szociális körülmény alkalmatlansága

6.2.2.6. Labor [rutin, immun (ANA, ANF)]

6.2.3. A kezelés monitorizálásának ellenőrzése (kontrollvizsgálat)

6.2.3.1. Indukciós kezelés alatt havonta: labor (We, FVS, CRP, ASAT, ALAT, GGT, Karb, Kreat, Na, K, vizelet)

6.2.3.2. Fenntartó kezelés alatt 1-3 havonta klinikai szituációtól függően: labor (We, FVS, CRP, ASAT, ALAT, GGT, Karb, Kreat, Na, K, vizelet)

6.2.3.3. Az indukciós kezelés hatásának felmérésére a kezelés 12-16. hetében, majd 3 havonta: aktivitási index (PASI, BSA, DLQI)

6.2.3.4. 6-12 havonta: mellkas RTG (tüdőgyulladás, TBC kizárása céljából)

6.2.3.5. Tartósan 1 éven túli kezelés esetén a kezelés felfüggesztésének lehetőségét vizsgálták-e

6.3. Megjegyzés

6.3.1. Standard szisztémás terápiák: immunmoduláns, immunszuppresszáns kezelések: metotrexát, cyclosporin A, terápiás dózisban

6.3.2. Retinoidok: acitretin

6.3.3. TNF-alfa gátlók: adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab-pegol (az alkalmazott támogatási kategória figyelembevételével)[45]

6.3.4. Interleukin-inhibitor: usztekinumab, ixekizumab, szekukinumab, guszelkumab, rizankizumab[46]

7. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

7.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

7.2. A finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

8. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

8.1. Releváns BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezése
2L4050Arthropathiás psoriasis (M07.0-M07.3*, M09.0*)
3L4003Psoriasis vulgaris, kp.súlyos (PASI-SCORE 11-18)
4L4004Psoriasis vulgaris, súlyos (PASI-SCORE 19-30)
5L4005Psoriasis vulgaris, nagyon súlyos (PASI-SCORE 31-44)
6L4090Psoriasis k.m.n.

8.2. Releváns ATC kódok[47]

[48]
ABCD
1ATC-kódHatóanyagKategóriaMegjegyzés
2L01BA01metotrexátDMARDBetegségmódosító szerek
3L04AD01ciklosporinDMARDBetegségmódosító szerek
4D05BB02acitretinRetinoidAntipsoriatikus szisztémás szer
5L04AB01etanerceptBRMDBiológiai terápia eszközei
6L04AB02infliximabBRMDBiológiai terápia eszközei
7L04AB04adalimumabBRMDBiológiai terápia eszközei
8L04AC05usztekinumabBRMDBiológiai terápia eszközei
9L04AC10szekukinumabBRMDBiológiai terápia eszközei
10L04AC13ixekizumabBRMDBiológiai terápia eszközei
11L04AC16guszelkumabBRMDBiológiai terápia eszközei
12L04AB05certolizumab-pegolBRMDBiológiai terápia eszközei
13L04AC18rizankizumabBRMDBiológiai terápia eszközei

9. Fogalmak, rövidítések

ALAT Alanin-aminotranszferáz

ASAT Aszpartát-aminotranszferáz

ATC Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció

BASDAI Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index

BNO Betegségek nemzetközi osztályozása

BSA Body surface area

CRP C-reaktív protein

DAS28 Disease Activity Score

DMARD Disease-modifying antirheumatic drugs

DLQI Dermatology Life Quality Index

FVS Fehérvérsejtszám szám

GGT Gamma-glutamil-transzferáz

K Kálium

Karb Karbamid-nitrogén

Kreat Kreatinin

Na Nátrium

PASI Psoriasis kiterjedési és súlyossági index

PUVA Psoralen + ultraviola sugárzás A

RTG Röntgen

SLE Szisztémás lupus erythematosus

TBC Tüdőtuberkolózis

TNF Tumor necrosis factor

tskg Testsúly kilogramm

UVA Ultraviola sugárzás A

UVB Ultraviola sugárzás B

We Vörösvértest-süllyedés

11. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[49]

A rheumatoid arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Rheumatoid arthritis (C00-C97)

2. A kórkép leírása

A rheumatoid arthritis (RA) krónikus, progresszív sokízületi gyulladással járó betegség. A betegség feltételezhetően autoimmun eredetű. A rheumatoid arthritis sújtotta betegek jelentős része állandó gyulladásos fájdalomtól szenved. A hagyományos betegségmódosító gyógyszerek a betegek jelentős részénél, főleg a hevesebb, súlyosabb eseteknél hatástalanok (non-responder, refrakter esetek). A magasabb gyulladásos aktivitás, a koraibb ízületi károsodás és a funkcionális kiesés, valamint az életminőség csökkenése szorosan összefüggenek. A rheumatoid arthritist nagyfokú gyulladás, következményes ízületi destrukció jellemzi. Kulcs-citokinjei a tumor-nekrózis faktor-alfa (TNF), interleukin-1, interleukin-6 és a RANK-ligand (RANKL). A biológiai terápia irányulhat a TNF gátlására, valamint célpontjai lehetnek a gyulladásos válaszban szereplő sejtek (T és B limfociták, antigén-prezentáló sejtek) felszíni markerei, amelyek blokkolása útján a T sejt aktiválódása (ko-stimuláció molekulái, CD28-CD80/CD86) meggátolható, illetve maga a sejt eliminálható (B sejt CD 20-marker).

2.1. A rheumatoid arthritis aktivitása

Az anatómiai károsodás a gyulladás következménye, a közvetlen cél ennek mérséklése. A gyulladás aktivitásának mérésére a napi gyakorlatban az Amerikai Reumatológus Társaság által összeállított "core set" szerint vizsgáljuk a duzzadt és nyomásérzékeny ízületek számát, az akut fázis proteinek termelődését jelző CRP-szintet vagy vörösvértest-süllyedést (a CRP érzékenyebb, de drágább), 10 cm-es VAS mérve a fájdalom intenzitását, valamint a beteg és az orvos globális véleményét a betegség aktivitásáról. Ezen paraméterek egy részéből egy összetett index, ún. betegség aktivitási score (DAS) képezhető.

A gyakorlatban a 28 ízület vizsgálatával nyert DAS 28-at alkalmazzuk. A DAS 28 esetében 3,2 alatt beszélünk mérsékelt, 3,2 és 5,1 között közepes és e felett magas gyulladásos aktivitásról. A bázisterápiás gyógyszerek adagjának titrálásával vagy több gyógyszer kombinálásával lehetőség szerint a DAS 28-at 3,2 alá kell szorítanunk. Az optimális eredmény természetesen a teljes remisszió elérése lenne, ez a DAS 28 esetében 2,6 alatti értéket jelent. A DAS szoros kontrolljával végzett, ez által irányított kezelés bizonyítottan eredményesebben mérsékli az anatómiai károsodás ütemét, mint a betegek hagyományos gondozása.

3. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa[50]

4. A rheumatoid arthritis gyógyszeres kezelési algoritmusa

Az algoritmus általánosságban mindegyik arthritis típusban alkalmazható, a speciális szempontok figyelembevételével.

4.1. Tüneti kezelés (analgetikum, NSAID) (alapellátás + mindhárom progresszivitási szint)

4.2. Kezdeti szteroid kezelés (6 hónapig adható, lásd alább) (mindhárom reumatológiai szint)

4.2.1. ilyenkor betegségmódosító hatása van

4.2.2. infekció, szeptikus arthritis kizárása szükséges

4.3. Korai betegségmódosító terápia (mindhárom reumatológiai szint) optimálisan a folyamat első 3 hónapján belül

4.3.1. DMARD kombináció

4.3.1.1. a betegség aktivitásától függő DMARD kombináció

vagy

4.3.2. DMARD monoterápia

4.3.2.1. a methotrexat (MTX) az első választandó szer (kivétel: intolerancia, kontraindikációk)

4.3.2.2. ritka (mérsékelt aktivitás) esetben SSZ, chloroquin (CQ) is alkalmazható

4.3.2.3. MTX ineffektivitás, intolerancia esetén SSZ, LEF (LEF)

4.3.2.4. cyclosporin A (CsA), CQ, AZA

4.3.2.5. speciális esetben (vasculitis) CPH

4.4. Biológiai terápia (2. és 3. reumatológiai szint: biológiai terápia alkalmazására kijelölt intézmények)

4.4.1. valamelyik TNF-gátló (infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab-pegol)

4.4.2. interleukin-6 receptor gátlók (tocilizumab, sarilumab)[51]

4.4.3. CTLA-4 analóg (abatacept)

4.4.4. 3 hónapig alkalmazott teljes dózisú vagy tolerálható dózisú DMARD kombinációs kezelés hatástalansága esetén engedélyezett társadalombiztosítási támogatással

4.5. Célzott szintetikus DMARD[52]

JAK gátlók: baricitinib, tofacitinib, upadacitinib

4.6. Autológ őssejttranszplantáció (opcionálisan, nem rutinszerű)[53]

5. Rheumatoid arthritis biológiai kezelése

5.1. A biológiai terápia során az alkalmazott gyógyszerkészítmények alkalmazási előírásában és az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1/A. számú mellékletének vonatkozó indikációs pontjaiban foglaltakat egyaránt szükséges figyelembe venni.

5.2. Indukciós és fenntartó kezelés súlyos rheumatoid arthritis esetén

5.2.1. Újonnan diagnosztizált aktív rheumatoid arthritis esetén elsőként választandó a DMARD monoterápia, alkalmazása javasolt gyors dózisemeléssel a megfelelő klinikai hatás eléréséig, vagy kombinációs terápia (beleértve a methotrexátot és legalább egy másik DMARD készítményt és rövid idejű kortikoszteroidot együttesen) a tünetek megjelenésétől számítva a lehető legrövidebb időn belül (<3 hónap).

5.2.2. Súlyos, aktív rheumatoid arthritis esetén az anti-TNF-α terápia (infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol) vagy interleukin-6 receptor gátlók (tocilizumab, sarilumab), CTLA-4 analóg (abatacept) terápia alkalmazható azon betegek számára, akiknél az alábbi kritériumok együttesen teljesülnek:[54]

5.2.2.1. RA diagnózisa: több, mint 4 ACR kritérium együttesen van jelen az alábbiak közül legalább 3 hónapja:

5.2.2.1.1. Reggeli ízületi merevség (>1óra)

5.2.2.1.2. Három vagy több ízületi régió gyulladása

5.2.2.1.3. A kéz ízületeinek gyulladása legalább egy régióban

5.2.2.1.4. Szimmetrikus ízületi gyulladás

5.2.2.1.5. Rheumatoid csomók

5.2.2.1.6. Radiológiai elváltozások: eróziók, sávos dekalcifikáció a kézfelvételen

5.2.2.1.7. Rheumatoid faktor jelenléte a szérumban

5.2.2.2. 1 hónap eltéréssel legalább két alkalommal DAS 28 aktivitási index 5,1-nél nagyobb,

5.2.2.3. legalább 3 hónapig tartó DMARD kombinációban történő alkalmazás ellenére megfelelő terápiás válasz nem volt elérhető (DAS 28 aktivitási index 5,1-nél nagyobb),

5.2.2.4. a methotrexat (hacsak nem kontraindikált) alkalmazásra került a DMARD kombináció részeként,

5.2.2.5. a megfelelő DMARD kombinációs terápia ideje minimum 3 hónap, ebből legalább 2 hónap standard dózisban, hacsak a dózisemelés toxicitás miatt nem kivitelezhető.

5.2.3. Az indukciós anti-TNF-α terápiát követően legalább 3 havonta szükséges a DAS 28 index értékelése.

5.2.3.1. Folyamatos, egy éven túli kezelés alatt álló betegek esetén a betegség súlyosságát legkésőbb 12 havonta újra szükséges értékelni, tartós (legalább 6 hónapja tartó) stabil remisszió esetén a dózis csökkentése lehetséges, a kezelés felfüggeszthető. A biológiai terápia leépítése a hagyományos DMARD terápia folytatása mellett javasolt.

5.2.4. Amennyiben 3 hónapos indukciós kezelést követően a megfelelő hatásossági kritériumok nem teljesülnek (DAS 28 nem javult legalább 1,2 ponttal), másik anti-TNF-α terápiára történő váltás (switch), IL6 receptor gátlók (tocilizumab, sarilumab), CTLA-4 analóg (abatacept) vagy B sejt gátló (rituximab) kezelés megengedett. Switch-et követően, hatástalanság esetén további TNF-α gátló szerre nem érdemes váltani.[55]

5.2.5. Az anti-TNF-α terápia nem folytatható, amennyiben anti-TNF-α terápia ellenére 6 hónap alatt megfelelő terápiás válasz nem volt elérhető (DAS 28 nem javult legalább 1,2 ponttal): primer hatástalanság.

5.2.6. Anti-TNF-α kezelés során a terápiás válasz elvesztése után vagy intolerancia esetén másik szerre való váltás megengedett: szekunder hatástalanság.

5.2.7. Az interleukin-6 receptor gátlók (tocilizumab, sarilumab) és a CTLA-4 analóg (abatacept) terápiák alkalmazásának feltételei megegyeznek az anti-TNF-α terápia alkalmazásának feltételeivel.[56]

5.2.8. B sejt gátló (rituximab) terápia methotrexattal kombinálva azon súlyos, aktív rheumatoid arthritisben szenvedő betegek kezelésében javasolt, akiknél TNF-α terápiára nem alakult ki megfelelő terápiás válasz vagy intolerancia jelentkezett.

5.2.9. B sejt gátló (rituximab) terápia methotrexattal kombinálva mindaddig folytatandó, amíg a megfelelő terápiás válasz fennáll. A megfelelő válasz kritériuma a következő: a betegség aktivitási index (DAS 28) javulás legalább 1,2 a kiindulási értékhez képest. Fenntartó terápia minimum 6 hónap múlva alkalmazható ismételten.

5.2.10. Az RA kezelésében az anti-TNF-α terápia és az interleukin-6 receptor gátló terápiák dózisának emelése csak az alkalmazási előírásokban foglaltak szerint javasolt.

5.2.11. A kijelölt centrumban, RA kezelésében jártas, megfelelő tapasztalattal rendelkező reumatológus szakorvos kompetenciája az anti-TNF-α, az interleukin-6 receptor gátló és a B sejt gátló (rituximab) terápia indikálása és alkalmazása.

5.3. Célzott szintetikus DMARD terápia (JAK gátlók)[57]

5.3.1. Közepesen súlyos vagy súlyos aktív RA esetén azon betegeknél, akik esetében a 3 hónapig alkalmazott kombinációs DMARD (beleértve a metothrexátot, vagy hatástalanság és intolerancia esetén a leflunomid alkalmazást is) kezelés ellenére a DAS28 szerinti betegségaktivitás magas, illetve egyéb rossz prognosztikai faktorok (seropozitivitás, vagy struktúrális izületi károsodás, vagy magas betegség aktivitás, vagy kettő vagy több konvencionális DMARD kezelés hatástalansága vagy intoleranciája) állnak fenn.

5.3.2. A JAK gátlók alkalmazása a biológiai terápiát követően kezdhető meg.

6. Szövődmények monitorozása, ellenőrzése TNF-α gátló kezelés, interleukin-6 receptor gátló-, valamint JAK gátló terápiák alkalmazása esetén[58]

6.1. Opportunista infekciók

6.1.1. Szisztémás fertőzésre utaló állapot gondos kivizsgálást igényel.

6.1.2. Különös gondot kell fordítani

6.1.2.1. a tuberculosis kizárására (mellkas röntgen, Mantoux);

6.1.2.2. további, krónikus bakteriális infekció kizárására;

6.1.2.3. 5 éven belüli malignus betegség kizárására;

6.1.2.4. a fizikális vizsgálatra;

6.1.2.5. kétes esetben pulmonológiai vagy egyéb társszakmai konzíliumra. Ha fennáll a latens TBC veszélye, gátlószeres kezelés mellett adható az anti-TNF-α kezelés.

6.1.2.6. A kezelés időtartama alatt

6.1.2.6.1. félévente mellkas röntgen szükséges,

6.1.2.6.2. tuberculosis monitorizálása (latens TBC esetén),

6.1.2.6.3. hepatitis B szerológiai szűrés a kockázatos betegek esetében.

6.2. Krónikus vírushepatitis (HBV, HCV) sem jelent kontraindikációt, de különös körültekintéssel és az antivirális gátlószeres kezelés párhuzamos alkalmazásának indikálása miatt hepatológus szakember közreműködésével ajánlott.

6.3. Malignus betegségek

6.3.1. Malignus és lymphoproliferatív betegség kialakulásának kockázata fokozott.

6.3.2. Az egyébként igen ritkán előforduló, hepatosplenicus T-sejt lymphoma esetén az anti-TNF-alfa készítményt azathioprinnel együttesen alkalmazták.

6.4. Neurológiai eltérések

6.4.1. Nervus opticus neuritis

6.4.2. Demyelinizációs kórképek

6.5. Kardiális állapot

6.5.1. NYHA III-IV. stádiumú kardiális elégtelenség esetén biológiai terápia nem indítható. A kezelés során a kardiális elégtelenség monitorozása szükséges.

6.6. Graviditás

6.6.1. A beteg figyelmét fel kell hívni a teratogén kockázatra és ezért az effektív antikoncepció szükségességére.

6.7. Egyéb mellékhatások

6.7.1. Infúziós/injekciós helyi reakciókkal kell számolni.

6.7.2. Autoantitestek főleg a kiméra infliximab esetén alakulnak ki (9-17%), de humán készítmény ellen is termelődik autoantitest (0,7-2,6%).

7. A finanszírozási szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok

7.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

7.1.1. Kompetencia szint: kijelölt intézmény, szakorvosi kompetencia ellenőrzése

7.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

7.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése

7.2. Szakmai ellenőrzési pontok

7.2.1. A diagnózis kritériumainak rögzítése (BNO: M06.9)

7.2.2. 4 ACR kritérium együttes jelenléte az alábbiak közül:

7.2.2.1. Reggeli ízületi merevség (>1 óra)

7.2.2.2. Három vagy több ízületi régió gyulladása

7.2.2.3. A kéz ízületeinek gyulladása legalább egy régióban

7.2.2.4. Szimmetrikus ízületi gyulladás

7.2.2.5. Rheumatoid csomók

7.2.2.6. Radiológiai elváltozások: eróziók, sávos dekalcifikáció a kézfelvételen

7.2.2.7. Rheumatoid faktor jelenléte a szérumban (RF faktor) (Labor)

7.2.3. A betegség aktivitásának meghatározása (aktivitási index DAS 28) és dokumentálásának ellenőrzése

7.2.3.1. súlyos: 5,1 felett a DAS 28 aktivitási index (módosított Disease Activity Score)

7.2.3.2. középsúlyos: 5,1 és 3,2 között a DAS 28 aktivitási index

7.2.3.3. enyhe: 3,2 alatt a DAS 28 aktivitási index

7.2.4. A biológiai terápia kontraindikációinak kizárása és ellenőrzése

7.2.4.1. TBC kizárása (mellkas RTG)

7.2.4.2. Fertőzések kizárása

7.2.4.3. Malignus betegség kizárása

7.2.4.4. Demyelinizációs betegség, SLE kizárása anamnesztikus adatok, klinikum alapján

7.2.4.5. Terhesség kizárása

7.2.4.6. Kongesztív szívelégtelenség kizárása (NYHA III-IV.)

7.2.4.7. Labor (rutin, immun): (RF, anti-CCP, ANA)

7.2.5. A kezelés monitorizálásának ellenőrzése (kontrollvizsgálat)

7.2.5.1. Indukciós kezelés alatt havonta, fenntartó kezelés alatt 3 havonta: labor (We, Fvs, CRP opcionális, ASAT, ALAT, GGT, Karb, Kreat, Na, K)

7.2.5.2. 3 havonta: aktivitási index (DAS 28)

7.2.5.3. 6 havonta: mellkas RTG (tüdőgyulladás, TBC kizárása céljából)

7.2.5.4. Tartós, 1 éven túli kezelés esetén a kezelés felfüggesztésének lehetőségét vizsgálták-e?

7.2.6. Megjegyzés

7.2.6.1. Elfogadott DMARD terápiák: metothrexat (MTX), LEF (LEF), SSZ, cyclosporin. A CsA, chloroquin (CQ), AZA speciális esetben (vasculitis) CPH alkalmazásakor a forgalomba hozatali engedély indikációit szükséges figyelembe venni

7.2.6.2. Elfogadott DMARD kombinációk: bármely szakmailag elfogadott DMARD kombináció alkalmazható

7.2.6.3. TNF alfa gátlók: adalimumab, etanercept, infliximab (az alkalmazott támogatási kategória figyelembevételével), golimumab, certolizumab pegol

7.2.6.4. Interleukin-6 receptor gátlók: tocilizumab, sarilumab[59]

7.2.6.5. B sejt gátló: rituximab

7.2.6.6. CTLA-4 analóg: abatacept

7.2.6.7. Célzott szintetikus DMARD terápia (JAK gátlók): baricitinib, tofacitinib, upadacitinib[60]

8. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

8.1. A területre fordított közkiadások alakulása, monitorozása.

8.2. A finanszírozási algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

9. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

9.1. Táblázat: Releváns BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezése
2M0500Felty-syndroma
3M0510Rheumatoid tüdőbetegség (J99.0*)
4M0520Rheumatoid érgyulladás
5M0530Rheumatoid arthritis más szervek és szervrendszerek érintettségével
6M0580Egyéb seropositiv rheumatoid arthritis
7M0590Seropositiv rheumatoid arthritis, k.m.n.
8M0600Seronegativ rheumatoid arthritis
9M0610Felnőttkori kezdetű Still-betegség
10M0630Rheumatoid csomó
11M0640Gyulladásos polyarthropathia
12M0620Rheumatoid bursitis
13M0680Egyéb, meghatározott rheumatoid arthritis
14M0690Rheumatoid arthritis, k.m.n.

9.2. Táblázat: Releváns ATC kódok[61]

[62]
ABCD
ATC kódHatóanyagKategóriaMegjegyzés
1A07EC01sulfasalazinDMARDBetegségmódosító szerek
2L01BA01metotrexátDMARDBetegségmódosító szerek
3L04AA13LEFDMARDBetegségmódosító szerek
4L04AD01ciklosporinDMARDBetegségmódosító szerek
5L04AX01azathioprinDMARDBetegségmódosító szerek
6P01BA01chloroquinDMARDBetegségmódosító szerek
7L04AB01etanerceptTNF alfa gátlóBiológiai terápia eszközei
8L04AA24abataceptCTLA-4 analógBiológiai terápia eszközei
9L04AA29tofacitinibJAK gátlóBetegségmódosító szerek
10L04AA37baricitinibJAK gátlóBetegségmódosító szerek
11L04AA44upadacitinibJAK gátlóBetegségmódosító szerek
12L04AB02infliximabTNF alfa gátlóBiológiai terápia eszközei
13L04AB04adalimumabTNF alfa gátlóBiológiai terápia eszközei
14L04AB06golimumabTNF alfa gátlóBiológiai terápia eszközei
15L04AB05certolizumab-pegolTNF alfa gátlóBiológiai terápia eszközei
16L04AC07tocilizumabIL-6 R gátlóBiológiai terápia eszközei
17L04AC14sarilumabIL-6 R gátlóBiológiai terápia eszközei
18L01XC02rituximabB sejt gátlóBiológiai terápia eszközei
19M01ANSAIDNSAIDNem szteroid gyulladáscsökkentő
20H02AB04metilprednizolonSzteroidSzteroid gyógyszerek
21H02AB06prednizolonSzteroidSzteroid gyógyszerek
22H02AB08triamcinolonSzteroidSzteroid gyógyszerek

10. Fogalmak, rövidítések

RA Rheumatoid arthritis

ATC Anatomical therapeutic chemical klasszifikáció

BNO Betegségek nemzetközi osztályozása

ACR American College of Rheumatology

DAS Disease activity score

VAS Vizuális analóg skála

DMARD Disease modifying antirheumatic drug

TNF Tumor nekrózis faktor

CRP C-reaktív protein

MTX Methotrexat

CsA ciklosporin A

LEF Leflunomid

SSZ Szulfaszalazin

CQ Chloroquin

CPH Cyclophosphamid

AZA Azathioprin

NSAID Non-steroid anti-inflammatory drug

JAK Janus-kináz[63]

12. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[64]

A juvenilis idiopathias arthritis diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Juvenilis idiopathias arthritis

2. A kórkép leírása

A 16 éves kor előtt kezdődő, legalább 6 hete fennálló, legalább 1 ízületet érintő, ismeretlen eredetű, vagyis egyéb okkal nem magyarázható ízületi gyulladás esetén beszélünk juvenilis idiopathiás arthritisről (JIA).

2.1. A betegség felosztása

2.1.1. Szisztémás forma

2.1.2. Oligoarticularis forma

2.1.3. Polyarticularis lefolyású forma - rheumatoid factor pozitív

2.1.4. Polyarticularis lefolyású forma - rheumatoid factor negatív

2.1.5. Arthritis psoriatica

2.1.6. Enthesitishez kapcsolódó arthritis

2.1.7. Nem besorolható

2.2. A főbb klinikai formák közül a polyarticularis JIA-ban (30%) 5 vagy több ízületet érintő, általában szimmetrikus polyarthritis (kéz és láb kisízületek, nyaki gerinc érintettsége) jelentkezik, az esetek egyharmadában rheumatoid faktor pozitivitással. A lány-fiú arány 3:1. Az oligoarticularis JIA (50%) általában az alsó végtagok nagyízületeit (típusosan térdet, bokát) érintő, aszimmetrikus, rheumatoid faktor negatív oligoarthritis. Ebben a formában fordul elő leggyakrabban chronicus uveitis, különösen antinukleáris antitest jelenlétében. Leggyakrabban 1 és 4 éves kor között jelentkezik, lányoknál gyakoribb (4:1).

A szisztémás JIA (10%) lázzal, szisztémás tünetekkel (naponta visszatérő magas láz, tranziens erythemas maculosus kiütések, generalizált lymphadenopathia, hepatosplenomegalia, pericarditis) jár. A betegség extrém ritka 6 hónapos kor előtt, leggyakoribb 1-4 éves kor között, de bármely életkorban megjelenhet, fiúkat és lányokat egyenlő arányban érint.

A juvenilis arthritis psoriatica sokféle klinikai megjelenést mutathat, típusos a kis- és nagyízületeket aszimmetrikusan érintő oligo- vagy polyarthritis, a DIP ízületi érintettség, illetve a kolbászujj jelenség. Psoriasisos köröm jelenségek (Beau-pontok, onycholysis), illetve elsőfokú rokon psoriasisa a családi anamnézisben segít a diagnózis felállításában. Az enthesitishez kapcsolódó formában a betegek jelentős részénél sacroileitis alakul ki, esetenként gerinc érintettséggel, gyakori HLA-B27 asszociációval. A psoriasis itt kizáró kritérium.

2.3. A juvenilis idiopathias arthritis aktivitását Giannini javulási kritériumai szerint az alábbi paraméterek alapján értékeljük:

2.3.1. aktív ízületek száma

2.3.2. mozgáskorlátozott ízületek száma

2.3.3. az orvos általános értékelése a betegség aktivitásáról (VAS)

2.3.4. a beteg vagy a szülő / törvényes képviselő általános értékelése a betegség aktivitásáról (VAS)

2.3.5. CHAQ (Childhood Health Assessment Questionnaire)

2.3.6. We (mm/h)

3. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa

4. A juvenilis idiopathias arthritis gyógyszeres kezelési algoritmusa

A biológiai terápia során az alkalmazott gyógyszerkészítmények alkalmazási előírásában és az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1/A. számú mellékletének vonatkozó indikációs pontjaiban foglaltakat egyaránt szükséges figyelembe venni.

4.1. Szisztémás JIA (sJIA)

4.1.1. tüneti kezelés: analgetikum, NSAID

4.1.2. szteroid kezelés

4.1.3. infekció, szeptikus arthritis kizárása szükséges

4.1.4. biológiai terápia: NSAID és szisztémás szteroid kezelés hatástalansága esetén: tocilizumab (2. és 3. reumatológiai szint: biológiai terápiás centrumok)

4.2. Polyarticularis lefolyású JIA (pJIA)

4.2.1. tüneti kezelés (analgetikum, NSAID) (alapellátás + mindhárom progresszivitási szint) (a folyamat kezdetén maximum 2-3 hónapig, illetve később fellángolás esetén rövid ideig)

4.2.2. szteroid kezelés (mindhárom reumatológiai szint)

4.2.3. betegségmódosító terápia (mindhárom reumatológiai szint)

4.2.3.1. A methotrexat (MTX) az első választandó szer (kivétel: intolerancia). A forgalomba hozatali engedély indikációira különös figyelmet kell fordítani.

4.2.3.2. Ritka (nagyon enyhe) esetben szulfaszalazinnal (SSZ) is indíthatunk. A forgalomba hozatali engedély indikációira különös figyelmet kell fordítani.

4.2.4 Betegségmódosító terápia hatástalansága esetén biológiai terápia (2. és 3. reumatológiai szint: biológiai terápiás centrumok) - TNF-alfa gátló (etanercept vagy adalimumab) vagy IL-6 receptor-antagonista (tocilizumab).

4.2.5. Legalább egy TNF-alfa gátló hatástalansága esetén CTLA-4 analóg (abatacept) (2. és 3. reumatológiai szint: biológiai terápiás centrumok).

4.3. Egyéb JIA alcsoportok

4.3.1. tüneti kezelés (analgetikum, NSAID)

4.3.2. szteroid kezelés

4.3.3. betegségmódosító terápia (DMARD: pl. MTX, SSZ, immunszuppresszánsok)

4.3.4. biológiai terápia (etanercept)

4.3.5. A kezelések alkalmazása a diagnosztizált egyes alcsoportok (enthesopathiás forma, fiatalkori arthritis psoriatica, egyéb alcsoportok) szerint történik. (Lsd. 3. pont folyamatábra)

5. Indukciós és fenntartó kezelés súlyos juvenilis idiopathias arthritis esetén

5.1. Juvenilis idiopathias arthritis esetén biológiai terápia (etanercept, adalimumab vagy tocilizumab) indítható, ha a betegség poliartikuláris formája áll fenn, és a beteg legalább 3 hónapig adott 15 mg/m2/hét methotrexát kezelés ellenére aktív, azaz 5 vagy több ízület duzzadt és 3 vagy több ízület mozgáskorlátozott, fájdalmas, érzékeny, illetve a beteg állapota 0,25 mg/kg/nap vagy ennél nagyobb szteroid adag mellett is a fentiek szerint aktív. Indokolt a biológiai terápia akkor is, ha a felsorolt kezelések toxikusnak bizonyultak vagy nem tolerálhatók.

5.2. Biológiai terápia (tocilizumab) indítható a betegség szisztémás formájában, ha nem-szteroid gyulladásgátló vagy szisztémás szteroid adására nincs kellő terápiás válasz a szisztémás tünetek csökkenése (vörösvérsejt süllyedés, CRP, láz) és /vagy a Giannini kritériumok alapján.

5.3. Biológiai terápia indítható a juvenilis arthritis psoriatica (etanercept) és az enthesopathiás formák (etanercept vagy adalimumab) esetén is, ha az előbbi esetében methotrexatra, utóbbi esetében axiális érintettség esetén nem-szteroid gyulladásgátló kezelésre, perifériás tünetek esetén szulfaszalazinra nincs kielégítő terápiás válasz a Giannini kritériumok alapján a 3. hónapban esedékes értékeléskor.

5.4. Különös figyelemmel kell lenni minden esetben a készítmények alkalmazási előírásában szereplő indikációs területekre és az életkorra vonatkozó előírásokra. Biológiai terápia esetén a dózis emelése csak az alkalmazási előírásokban foglaltak szerint javasolt.

5.5. Csak a gyermekkori reumatológiai betegségek diagnosztizálásában és kezelésében jártas reumatológus szakorvosok kompetenciája a biológiai terápia indikálása és alkalmazása gyermekgyógyász konzíliárus bevonásával.

5.6. A Giannini javulási kritériumok összetevőit meg kell határozni a kezelés kontrollja során. Megfelelő válaszkészség esetén (Giannini javulási kritérium mértéke 30%-nál magasabb, vagyis legalább 3 paraméterben a javulás eléri a 30%-ot és csak egy paraméterben haladja meg a romlás a 30%-ot) az aktivitás rendszeres kontrollja mellett a remisszió fennállásáig folytatható a terápia.

5.7. Az sJIA tocilizumab kezelésénél az általános klinikai tüneteket is figyelembe kell venni (Giannini kritériumok mellett láz hiánya, gyulladásos laborparaméterek normalizálódása).

Folyamatos, egy éven túli kezelés alatt álló betegek esetén a betegség súlyosságát legkésőbb 12 havonta újra szükséges értékelni, tartós (legalább 6 hónapja tartó) stabil remisszió esetén a dózis csökkentése lehetséges, a kezelés felfüggeszthető.

5.8. A 18. életév betöltése után, amennyiben a betegség lefolyása kimeríti bármely felnőttkori krónikus arthritis klasszifikációját, a felnőttkori besorolás alkalmazandó és a diagnózis módosítandó.

6. Szövődmények monitorozása, ellenőrzése

6.1. Opportunista infekciók

6.1.1. Szisztémás fertőzésre utaló állapot gondos kivizsgálást igényel.

6.1.2. Különös gondot kell fordítani

6.1.2.1. a tuberculosis kizárására a kezelés megkezdése előtt és a kezelés időtartama alatt a szakmai irányelvben foglaltak szerint,

6.1.2.2. a fizikális vizsgálatra,

6.1.2.3. kétes esetben pulmonológiai vagy egyéb társszakmai konzíliumra. Ha fennáll a latens TBC veszélye, gátlószeres kezelés mellett adható az anti-TNF-α kezelés.

6.2. Krónikus vírushepatitis (HBV, HCV) sem jelent kontraindikációt, de különös körültekintéssel és az antivirális gátlószeres kezelés párhuzamos alkalmazásának indikálása miatt hepatológus szakember közreműködésével ajánlott.

6.3. Malignus betegségek

6.3.1. malignus és lymphoproliferatív betegség kialakulásának kockázata fokozott,

6.3.2. az egyébként igen ritkán előforduló, hepatosplenicus T-sejt lymphoma esetén az anti-TNF-alfa készítményt azathioprinnel együttesen alkalmazták.

6.4. Neurológiai eltérések

6.4.1. Nervus opticus neuritis

6.4.2. Demyelinizációs kórképek

6.5. Egyéb mellékhatások

6.5.1. Infúziós/injekciós helyi reakciókkal kell számolni.

6.5.2. Autoantitestek, főleg a kiméra, infliximab esetén alakulnak ki (9-17%), de humán készítmény ellen is termelődik autoantitest (0,7-2,6%).

7. A finanszírozási szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok

7.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

7.1.1. Kompetencia szint: kijelölt intézmény, szakorvosi kompetencia ellenőrzése

7.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

7.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése

7.2. Szakmai ellenőrzési pontok

7.2.1. A diagnózis kritériumainak rögzítése (BNO: M08.0)

7.2.1.1. 16 éves kor alatt

7.2.1.2. legalább 1 ízület érintett

7.2.1.3. az ízületi gyulladás tünetei legalább 6 hete fennállnak

7.2.1.4. egyéb, ismerten ízületi gyulladást okozó betegség kizárható

7.2.1.5. a 7 alcsoport valamelyikének meghatározása

7.2.1.6. radiológiai elváltozások identifikálása vagy kizárása (RTG)

7.2.1.7. rheumatoid faktor jelenléte a szérumban (RF faktor) (egyéb labor)

7.2.2. A betegség aktivitásának meghatározása (Giannini kritériumok) és dokumentálásának ellenőrzése

7.2.2.1. az orvos véleménye a betegségről (vizuális analóg skálával, VAS)

7.2.2.2. a beteg vagy szülő / törvényes képviselő véleménye a beteg állapotáról (VAS)

7.2.2.3. a gyermekkorra adaptált Health Assessment Questionnaire (CHAQ) értéke

7.2.2.4. a gyulladt ízületek száma

7.2.2.5. a mozgáskorlátozott ízületek száma

7.2.2.6. vörösvértest-süllyedés, illetve CRP

7.2.3. A biológiai terápia kontraindikációinak kizárása és ellenőrzése

7.2.3.1. TBC kizárása

7.2.3.2. fertőzések kizárása

7.2.3.3. demyelinizációs betegség, SLE kizárása az anamnesis és klinikum alapján

7.2.3.4. labor (rutin, immun: RF, anti-CCP, ANA)

7.2.4. A kezelés monitorizálásának ellenőrzése (kontrollvizsgálat)

7.2.4.1. havonta: labor (Wgr, Fvs, CRP opcionális, ASAT, ALAT, GGT, Karb, Kreat, Na, K)

7.2.4.2. 3 havonta: aktivitási index (Giannini)

7.2.4.3. TBC kizárása

7.2.4.4. tartós, 1 éven túli kezelés esetén a kezelés felfüggesztésének lehetőségét vizsgálták-e?

7.2.5. Megjegyzés

7.2.5.1. Elfogadott DMARD terápiák esetén a forgalomba hozatali engedély indikációira különös figyelmet kell fordítani.

7.2.5.2. TNF alfa gátlók: etanercept, adalimumab.

7.2.5.3. IL-6 receptor antagonista: tocilizumab.

7.2.5.4. Giannini 30% javulás: értékelhető javulásról akkor beszélünk, ha legalább 3 paraméterben a javulás eléri a 30%-ot és csak egy paraméterben haladhatja meg a romlás a 30%-ot.

8. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

8.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

8.2. A finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

9. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

9.1. Releváns BNO kódok

AB
1KódBNO megnevezése
2M0800Fiatalkori reumás ízületi gyulladás
3M0810Fiatalkori spondylitis ankylopoetica
4M0820Szisztémás kezdetű juvenilis arthritis
5M0830Fiatalkori seronegativ polyarthritis
6M0840Kevés ízületet érintő fiatalkori ízületi gyulladás
7M0880Egyéb fiatalkori ízületi gyulladás
8M0890Fiatalkori ízületi gyulladás, k.m.n.
9M0900Fiatalkori ízületi gyulladás psoriasisban

9.2. Releváns ATC kódok

ABCD
1ATC kódHatóanyagKategóriaMegjegyzés
2A07EC01sulfasalazinDMARDBetegségmódosító szerek
3L01BA01metotrexátDMARDBetegségmódosító szerek
4L04AA13leflunomidDMARDBetegségmódosító szerek
5L04AD01ciklosporinDMARDBetegségmódosító szerek
6L04AX01azathioprinDMARDBetegségmódosító szerek
7P01BA01chloroquinDMARDBetegségmódosító szerek
8L04AB01etanerceptTNF-alfa gátlóBiológiai terápia eszközei
9L04AA24abataceptCTLA-4 analógBiológiai terápia eszközei
10L04AB04adalimumabTNF-alfa gátlóBiológiai terápia eszközei
11L04AC07tocilizumabIL-6 RABiológiai terápia eszközei
12M01ANSAIDNSAIDNem szteroid gyulladáscsökkentő
13H02AB04metilprednizolonSzteroidSzteroid gyógyszerek
14H02AB06prednizolonSzteroidSzteroid gyógyszerek
15H02AB08triamcinolonSzteroidSzteroid gyógyszerek

10. Fogalmak, rövidítések

AB
1RövidítésMegnevezés
2JIAJuvenilis idiopathiás arthritis
3ATCAnatomical therapeutic chemical klasszifikáció
4BNOBetegségek nemzetközi osztályozása
5VASVizuális analóg skála
6CHAQChildhood health assessment questionnaire
7DMARDDisease modifying antirheumatic drug
8TNFTumor nekrózis faktor
9CRPC-reaktív protein
10MTXMethotrexat
11SSZSzulfaszalazin
12NSAIDNon-steroid anti-inflammatory drug

13. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[65]

A spondylitis ankylopoetica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Spondylitis ankylopoetica

2. A kórkép leírása

2.1. A spondylitis ankylopoetica (SPA) meghatározás szerint a gerinc ízületeit érintő, ismeretlen eredetű, következményes elcsontosodással járó gyulladás. A gyulladás a tőízületeket, perifériás ízületeket és az íntapadási helyeket is érintheti. Jellemző a folyamatos, éjszaka fokozódó gerinc- (keresztcsonti, derék-, hát-, majd nyak-) fájdalom, a következményes ankylosis miatt a gerinc mozgásainak beszűkülése. Gerincérintettségen szimmetrikus sacroileitist és spondylitist értünk, perifériás formában a tőízületeken (csípő, váll) kívül a térdek, bokák, kézízületek érintettek leggyakrabban. Az extraskeletális tünetek közül a szem (anterior uveitis), szív-érrendszer (aortitis, aorta insufficientia, ingerületvezetési block), tüdő (kevert ventillációs zavar, felső lebeny fibrosis), amyloidosis emelhetők ki. Az örökletesség mértéke 72%, főleg a HLA-B27 génnek van jelentősége. A betegség férfiak között 4-5-ször gyakrabban fordul elő. A kezdet többnyire a 15-30 éves korra esik. Az esetek 70%-ában csak a gerinc és a tőízületek (sacroiliacalis ízületek, csípők) érintettek, 30%-ban perifériás érintettség (általában alsó végtagi mono- vagy oligoarthritis, enthesitis, illetve dactylitis) áll fenn. A betegség lefolyására jellemző, hogy viszonylag fiatal korban kezdődik és korán irreverzibilis ízületi károsodásokkal jár, melyek a tanulást, a szociális beilleszkedést és a munkavállalást is megnehezítik.

2.2. Az SPA terápiája elsősorban tüneti (NSAID, gyógytorna, pszicho-szociális támogatás). A biológiai terápia révén a tüneteket hatékonyan befolyásoló, a progressziót csökkentő, a betegség kimenetelét kedvezőbben befolyásoló kezelés áll rendelkezésre. A biológiai terápia csak azon betegek esetében kezdhető el, akiknél a módosított New York-i klasszifikációs kritériumok szerint a biztos diagnózis fennállása igazolt, radiológiailag legalább 2-es stádiumú bilaterális, vagy 3-as, 4-es stádiumú unilaterális sacroileitis, és legalább 3 hónapja háti fájdalom, frontális és sagittalis síkban beszűkült gerinc-, illetve beszűkült légzőmozgás áll fenn. A biológiai terápia elkezdésének további feltétele az adekvát gyógyszeres kezelés ellenére igazoltan fennálló aktív betegség. Adekvát gyógyszeres kezelésről akkor beszélhetünk, ha legalább két különböző, nem szteroid gyulladásgátló maximális vagy tolerálható dózisban történő, legalább 4 hétig tartó adagolása ellenére a betegség aktivitása nem csökken. Amennyiben a beteg fő panasza az SPA-hoz tartozó perifériás ízületi gyulladás, akkor további feltétel, hogy enthesitis, oligoarthritis esetében lokális vagy intraarticularis kortikoszteroid kezelés, polyarthritis esetében a rheumatoid arthritis kezelésében alkalmazott DMARD (elsősorban a szulfaszalazin megfontolandó szer) legalább négy hónapos gyógyszeres terápia ellenére is az aktív betegség fennálljon.

2.3. A betegség aktivitását a BASDAI index-szel határozzuk meg. Aktívnak tekinthető azon, SPA-ban szenvedő beteg, akinek a BASDAI indexe (0-100) több mint 40. A sacroiliacalis ízületek MR vizsgálata a betegség korai diagnózisának, tudományos vizsgálatokban az aktivitásának, a hagyományos RTG felvétel a betegség radiológiai progressziójának megítélését teszik lehetővé. Perifériás érintettségű SPA aktivitását a DAS 28 index-szel határozhatjuk meg.

2.4. A terápia további alkalmazásának eldöntése céljából a biológiai terápia hatásosságát és biztonságosságát rendszeresen ellenőrizni kell. A terápia hatásosnak tekinthető, amennyiben a megkezdett kezelést követő 12-14. hétre legalább 50%-os relatív BASDAI index csökkenés vagy az index 20 mm abszolút csökkenése igazolható. Amennyiben ez a feltétel nem teljesül, akkor a biológiai terápiát az adott készítménnyel nem lehet tovább folytatni. A BASDAI indexet a kezelés folyamán két-három havonta szükséges ellenőrizni. Ha legalább két egymást követő alkalommal az eredmény a 12-14. héten elért javuláshoz képest romlik (az index érték emelkedik), a kezelést szintén meg kell szakítani.

3. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa[66]

4. A finanszírozási eljárásrend részletezése

4.1. A spondylitis ankylopoetica gyógyszeres kezelési algoritmusa

A biológiai terápia során az alkalmazott gyógyszerkészítmények alkalmazási előírásában és az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1/A. számú mellékletének vonatkozó indikációs pontjaiban foglaltakat egyaránt szükséges figyelembe venni.

4.1.1. Tüneti kezelés (NSAID analgetikum) (alapellátás + mindhárom progresszivitási szint) tartósan vagy fellángolás esetén rövid ideig

4.2. Perifériás érintettségű SPA

4.2.1. NSAID

4.2.2. Lokális, illetve szükség szerint intraarticularis szteroid kezelés (minimum 2 alkalommal) (mindhárom reumatológiai szint)

4.2.3. Infekció, szeptikus arthritis kizárása szükséges

4.2.4. Korai betegségmódosító terápia (mindhárom reumatológiai szint) (perifériás érintettség esetén jön szóba)

4.2.5. Optimálisan a folyamat első 3 hónapján belül

4.2.6. SSZ az elsőként javasolható szer (kivétel: intolerancia, kontraindikáció)

4.3. Axiális érintettségű SPA

4.3.1. NSAID készítmény alkalmazása, legalább 2 különböző készítmény maximális vagy tolerálható dózisban legalább 4 hétig

4.4. Biológiai terápia

4.4.1. Perifériás érintettségű súlyos SPA során DMARD (elsősorban szulfaszalazin) terápia, illetve súlyos axialis érintettségű SPA-ban alkalmazott legalább 2 NSAID hatástalansága esetén: biológiai terápia (2. és 3. reumatológiai szint: biológiai terápia alkalmazására kijelölt intézmény).

4.4.2. Valamelyik TNF-α gátló: infliximab (az alkalmazott támogatási kategória figyelembevételével), etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab-pegol.[67]

4.4.3. Interleukin 17 inhibitor: szekukinumab[68]

4.5. Indukciós kezelés súlyos spondylitis ankylopoetica esetén

4.5.1. A kezelés előtt rögzíteni kell:

4.5.1.1. A BASDAI index összetevőit kétszer kell megmérni a kezelés előtt, legalább egyhónapos időközzel.

4.6. Az anti-TNF-α indukciós kezelés hatékonyságának ellenőrzése spondylitis ankylopoetica kezelésében

4.6.1. A kezelés 12-14. hetében meg kell határozni a BASDAI index összetevőit. Amennyiben a kiindulási értékhez képest legalább 50%-kal vagy 20 mm-rel nem javult az index átlaga, a biológiai terápia az adott készítménnyel nem folytatható. A BASDAI indexet a kezelés folytatása során legalább két-három havonta mérni kell.

4.6.2.[69]

4.6.3.[70]

4.7. Interleukin inhibitor kezelés szempontjai[71]

4.7.1. A javasolt adag kezdő adagolásként a 0., 1., 2., 3. és 4. héten 150 mg szubkután injekcióban, melyet a 4. héttől kezdve havonkénti fenntartó adagolás követ. A klinikai válaszreakció rendszerint 16 hetes kezelés alatt kialakul. A kezelés abbahagyása mérlegelendő azoknál a betegeknél, akik 16 hetes kezelés alatt nem mutattak válaszreakciót.

4.7.2. A terápia megkezdését különösen mérlegelni szükséges krónikus, recurrens fertőzésekben szenvedő betegeknél, Crohn-betegségben, esedékes védőoltások és egyéb terápiák esetén (pl. immunszupresszánsok, UV fototerápia) az alkalmazási előírásban foglaltak szerint.

4.8. Folyamatos, egy éven túli kezelés alatt álló betegek esetén a betegség súlyosságát legkésőbb 12 havonta újra szükséges értékelni, tartós (legalább 6 hónapja tartó) stabil remisszió esetén az adagolás intervallumának fokozatos növelése lehetséges, a kezelés felfüggeszthető.[72]

4.9. Csak szakavatott és a terápia alkalmazásában jártas, kijelölt intézmények szakorvosainak kompetenciája az anti-TNF-α és az interleukin inhibitor terápia indikálása és alkalmazása.[73]

5. Szövődmények monitorozása, ellenőrzése

5.1. Opportunista infekciók

5.1.1. Szisztémás fertőzésre utaló állapot gondos kivizsgálást igényel.

5.1.2. Különös gondot kell fordítani

5.1.2.1. a tuberculosis kizárására (mellkas röntgen, Mantoux),

5.1.2.2. a fizikális vizsgálatra,

5.1.2.3. kétes esetben pulmonológiai vagy egyéb társszakmai konzíliumra. Ha fennáll a latens TBC veszélye, gátlószeres kezelés mellett adható az anti-TNF-α kezelés.

5.1.3. A kezelés időtartama alatt félévente mellkas röntgen szükséges.

5.2. Krónikus vírushepatitis (HBV, HCV) sem jelent kontraindikációt, de különös körültekintéssel és az antivirális gátlószeres kezelés párhuzamos alkalmazásának indikálása miatt hepatológus szakember közreműködésével ajánlott.

5.3. Malignus betegségek

5.3.1. Malignus és lymphoproliferatív betegség kialakulásának kockázata fokozott.

5.3.2. Az egyébként igen ritkán előforduló, hepatosplenicus T-sejt lymphoma esetén az anti-TNF-alfa készítményt azathioprinnel együttesen alkalmazták.

5.3.3. Malignus folyamat esetén 10 éves túlélést követően kezdhető biológiai terápia. A bőr basaliomája esetén a várakozási idő 5 év.

5.4. Neurológiai betegségek (fennállásuk esetén a biológiai terápia kontraindikált)

5.4.1. Nervus opticus neuritis

5.4.2. Demyelinizációs kórképek

5.5. Kardiális állapot

5.5.1. NYHA III-IV. stádiumú kardiális elégtelenség esetén biológiai terápia nem indítható.

5.5.2. A kezelés során a kardiális elégtelenség monitorozása szükséges.

5.6. Graviditás

5.6.1. A beteg figyelmét fel kell hívni a teratogén kockázatra és ezért az effektív antikoncepció szükségességére.

5.7. Egyéb mellékhatások

5.7.1. Infúziós/injekciós helyi reakciókkal kell számolni.

5.7.2. Autoantitestek főleg a kiméra infliximab esetén alakulnak ki (9-17%), de humán készítmény ellen is termelődik autoantitest (0,7-2,6%).

6. Fenntartó kezelés spondylitis ankylopoetica biológiai kezelésében

6.1. A kezelés további folytatása során legalább két-három havonta rögzíteni kell a BASDAI indexet, amennyiben a paraméterek két egymást követő alkalommal sem érik el a 12-14. héten már elért legalább 20 mm-es csökkenést vagy 50%-os javulást (ami a folytatás feltétele), akkor a kezelést hatástalanság miatt abba kell hagyni.

7. Laboratóriumi vizsgálatok: célja az egyéb, a biológiai terápiákkal párhuzamosan felírt betegség-módosító gyógyszerek hatásvizsgálata.

7.1. Mielőtt megkezdjük a terápiát, vizsgálni kell:

7.1.1. teljes vérképet

7.1.2. vizeletet

7.1.3. elektrolitokat

7.1.4. májfunkciós értékeket

7.1.5. antinukleáris antitesteket (ANA)

7.1.6. anti-DNS-t

7.1.7. hepatitis szerológiát

8. A finanszírozási szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok

8.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

8.1.1. Kompetencia szint: kijelölt intézmény, szakorvosi kompetencia ellenőrzése

8.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

8.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése

8.2. Szakmai ellenőrzési pontok

8.2.1. A biológiai terápia elkezdéséhez szükséges kritériumok rögzítése (BNO: M45.H0)

8.2.1.1. 2-es stádiumú bilateralis vagy

8.2.1.2. 3-as, 4-es stádiumú unilateralis sacroiletitis (radiológiai vizsgálat)

8.2.1.3. legalább 3 hónapja mozgásra mérséklődő háti fájdalom

8.2.1.4. frontális (nem mérhető objektíven) és szagittális síkban beszűkült gerincmozgás

8.2.1.5. beszűkült légzőmozgás

8.2.2. A betegség aktivitásának meghatározása (BASDAI INDEX 0-100) és dokumentálásának ellenőrzése

8.2.2.1. BASDAI index (0-100) több, mint 40

8.2.2.2. klinikai tünetek súlyossága

8.2.2.3. akut fázis fehérjék magas szintje (laborvizsgálat)

8.2.2.4. gyors radiológiai progresszió (RTG felvétel)

8.2.2.5. gyulladásos aktivitás a gerinc és a sacroiliacalis ízületekben (MR felvétel opcionális)

8.2.2.6. tartós 1 éven túli kezelés esetén a kezelés felfüggesztésének lehetőségét vizsgálták-e?

9. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

9.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

9.2. A finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

10. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

10.1. Releváns BNO kódok

AB
1KódBNO megnevezése
2M0810Fiatalkori spondylitis ankylopoetica
3M45H0Spondylitis ankylopoetica

10.2. Releváns ATC kódok[74]

ABCD
ATC kódHatóanyagKategóriaMegjegyzés
1A07EC01sulfasalazinDMARDBetegségmódosító szerek
2L04AB02infliximabTNF-alfa gátlóBiológiai terápia eszközei
3L04AB01etanerceptTNF-alfa gátlóBiológiai terápia eszközei
4L04AB04adalimumabTNF-alfa gátlóBiológiai terápia eszközei
5L04AB05certolizumab-pegolTNF-alfa gátlóBiológiai terápia eszközei
6L04AB06golimumabTNF-alfa gátlóBiológiai terápia eszközei
7L04AC10szekukinumabIL 17 inhibitorBiológiai terápia eszközei
8M01ANSAIDNSAIDNem szteroid gyulladáscsökkentő
9H02AB04metilprednizolonSzteroidSzteroid gyógyszerek
10H02AB06prednizolonSzteroidSzteroid gyógyszerek
11H02AB08triamcinolonSzteroidSzteroid gyógyszerek

11. Fogalmak, rövidítések

[75]
AB
1RövidítésMegnevezés
2SPASpondylitis ankylopoetica
3ATCAnatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció
4BNOBetegségek nemzetközi osztályozása
5DASDisease activity score
6BASDAIBath ankylosing spondylitis disease activity index
7DMARDDisease modifying antirheumatic drug
8TNFTumor nekrózis faktor
9SSZSzulfaszalazin
10NSAIDNon-steroid anti-inflammatory drug
11ILInterleukin

14. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[76]

Az arthritis psoriatica diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Arthritis psoriatica

2. A kórkép leírása

2.1. Az arthritis psoriatica (AP) egy krónikus szisztémás gyulladásos reumatológiai megbetegedés, mely a bőr psoriasisos elváltozásával társul. Az arthritis többnyire aszimmetrikus és jellemző a disztális interphalangeális ízületek érintettsége, az ujjak kolbászszerű duzzanata (dactylitis). A betegség bármely perifériás ízületet, a gerinc kisízületeit, a sacroiliacalis ízületeket és a szalagtapadási helyeket (enthesis) érintheti. Extraskeletalis érintettség (szem, szív-érrendszer, tüdő) előfordulhat. A kórkép diagnosztikája, kezelése és a betegség nyomon követése a bőrgyógyász és a reumatológus szakorvost egyaránt érinti. Az AP kórisméjét az elfogadott kritériumrendszerrel (Moll-Wright, CASPAR) igazolni kell.

2.2. Az arthritis psoriatica aktivitása

2.2.1. Az arthritis psoriaticában szenvedő beteg perifériás túlsúlyú arthritisének értékelésére a DAS 28 index, axiális érintettség aktivitásának mérésére a BASDAI index alkalmazható. A bőrérintettség kiterjedésének és súlyosságának értékelésére plakkos psoriasisban a PASI score elfogadott.

2.2.2. Axiális érintettség esetén a betegség aktivitását a BASDAI index-szel határozzuk meg. Aktív, súlyosnak tekinthető azon arthritis psoriaticában szenvedő beteg, akinek a BASDAI index (0-100) átlaga több mint 40, és az axiális érintettség fennállását radiológiai vizsgálatokkal igazolták. A sacroiliacalis ízületek MR vizsgálata a betegség aktivitásának, a hagyományos RTG felvétel a betegség radiológiai progressziójának megítélését teszik lehetővé.

2.2.3. Perifériás érintettség esetén a betegség aktivitását DAS 28 index-szel határozzuk meg. Súlyos, aktívnak tekinthető azon arthritis psoriaticában szenvedő beteg, akinek a DAS 28 értéke nagyobb, mint 5,1.

2.2.4. Bőrérintettség súlyosságának megítélésére a PASI index alkalmazható. A bőrtünetek kiterjedtsége, lokalizációja és jellege alapján enyhe vagy középsúlyos psoriasisról beszélünk, amennyiben a PASI<15. Nagyobb kiterjedésű elváltozásról akkor beszélünk, ha a PASI>15. Nagyon ritkán bőrtünet nélkül is előfordulhat arthritis psoriatica.

3. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa[77]

4. Az arthritis psoriatica kezelése

4.1. A psoriasis kezelése a bőrgyógyász, az arthritis kezelése a reumatológus feladata, ezért az arthritis psoriatica kezelésében a két szakma képviselőinek együttműködése szükséges. Az arthritis psoriatica kezelése kezdetben nem-szteroid gyulladáscsökkentők, esetleg kis dózisú szteroid adása, ezek eredménytelensége esetén betegségmódosító gyógyszerek (DMARD) bevezetése. Ma perifériás érintettségű arthritis psoriaticában a methotrexat az első DMARD választás, a LEF, ciklosporin A (CsA) és SSZ is alkalmazható. (A forgalomba hozatali engedély indikációira különös figyelmet kell fordítani.)

4.2. A terápia további alkalmazásának eldöntése céljából a terápia hatásosságát rendszeresen ellenőrizni kell. A betegség jellegéből kifolyólag az érintettségtől függően a reumatológiában alkalmazott score-ok (axiális érintettség esetén BASDAI, perifériás érintettség esetén DAS 28) használhatóak a betegség súlyosságának megállapításához. Súlyos bőrérintettség esetén a PASI score felvétele elengedhetetlen, értékét a PASI mérésében gyakorlott személy (bőrgyógyász, de akár reumatológus vagy képzett asszisztens) állapíthatja meg.

4.3. Az arthritis psoriatica biológiai kezelése

A biológiai terápia során az alkalmazott gyógyszerkészítmények alkalmazási előírásában és az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1/A. számú mellékletének vonatkozó indikációs pontjaiban foglaltakat egyaránt szükséges figyelembe venni.

4.3.1. Indukciós kezelés súlyos, aktív arthritis psoriaticában

4.3.2. Axiális érintettség esetén a kezelés előtt rögzíteni kell:

4.3.2.1. A BASDAI index összetevőit kétszer kell megmérni a kezelés előtt, legalább egy hónapos időközzel.

4.3.3. Axiális érintettség esetén biológiai terápia indokolt, amennyiben

4.3.3.1. a Bath ankylosing spondylitis disease activity index (BASDAI) nagyobb, mint 40 és

4.3.3.2. súlyos bőrérintettség esetén a PASI nagyobb, mint 15

4.3.3.3. konvencionális, legalább 3 hónapig tartó, legalább 2 nonszteroid (NSAID) gyulladáscsökkentő terápia maximális vagy tolerálható dózisban történő alkalmazása ellenére a betegség aktivitásában megfelelő terápiás válasz nem volt elérhető.

4.3.4. Perifériás érintettség esetén a kezelés előtt rögzíteni kell:

4.3.4.1. a DAS 28 index összetevőit kétszer kell megmérni a kezelés előtt, legalább egy hónapos időközzel. A biológiai terápia indításakor a lemért paramétereket rögzíteni szükséges.

4.3.5. Perifériás érintettség esetén biológiai terápia indokolt, amennyiben:

4.3.5.1. a DAS 28 nagyobb, mint 5,1 és legalább 3 hónapig tartó, 2 konvencionális standard DMARD vagy legalább 3 hónapig tartó DMARD kombinációs terápia ellenére megfelelő javulás, aktivitáscsökkenés nem volt regisztrálható.

4.3.6. Súlyos bőrérintettség esetén a PASI index összetevőit kétszer kell megmérni a kezelés előtt, legalább egy hónapos időközzel. A biológiai terápia indításakor a lemért paramétereket rögzíteni szükséges.

4.3.7. Súlyos bőrérintettség esetén biológiai terápia indokolt, amennyiben:

4.3.7.1. súlyos bőrérintettség esetén (PASI nagyobb, mint 15) biológiai terápia bőrgyógyászati javallatra is indokolt a psoriasis finanszírozási eljárásrendje szerint. Amennyiben mind az ízületi aktivitás, mind a psoriasis kiterjedése és súlyossága alapján biológiai kezelés bevezetése indokolt, a reumatológus és a bőrgyógyász szakorvos dokumentált közös döntése alapján indul, majd követendő nyomon a biológiai kezelés.

4.4. Az anti-TNF-α indukciós kezelés hatékonyságának ellenőrzése arthritis psoriatica kezelésében

4.4.1. Axiális érintettség

4.4.1.1. A kezelés 14. hetében meg kell határozni a BASDAI index összetevőit. Amennyiben a kiindulási értékhez képest legalább 50%-kal vagy 20 mm-rel nem javult az index átlaga, a biológiai terápia nem folytatható.

4.4.2. Perifériás érintettség

4.4.2.1. A terápia hatásosságának értékelésére szintén a gyulladásos aktivitás objektív és nemzetközileg elfogadott mértékeként a DAS 28 rendszer alkalmazása javasolt. A válaszkészség mértékét az EULAR javulási kritériumai szerint kell meghatározni. A gyulladásos aktivitás értékelése és a mellékhatások regisztrálása háromhavonta szükséges.

4.4.2.2. Elsődleges hatástalanság: ha a TNF-α gátlás során a javulás a kezelés 3. hónapjában kisebb, mint 0,6 DAS 28 pont, a kezelés 6. hónapjában kisebb, mint 1,2 DAS 28 pont.

4.4.2.3. Másodlagos, "szerzett" rezisztencia: ha a korábban hatásos biológiai kezelés (a DAS 28 index csökkenése 3 hónap után minimum 0,6 és 6 hónap után minimum 1,2 pont) után az aktivitás ismét megemelkedik (a DAS 28 a kiindulási értékhez képest kevesebb, mint 1,2 ponttal alacsonyabb).

4.4.3. Súlyos bőrérintettség

4.4.3.1. A terápia hatásosságának értékelésére szintén a gyulladásos aktivitás objektív és nemzetközileg elfogadott mértékeként a PASI alkalmazása javasolt.

4.4.3.2. Nem megfelelő terápiás válaszról beszélünk akkor, ha a 12. hétre nem következik be PASI<15 vagy a PASI érték minimum relatív 50%-os javulása.

4.5. Fenntartó kezelés az arthritis psoriatica biológiai kezelésében

4.5.1. A kezelés további folytatásának eldöntése céljából háromhavonta rögzíteni kell a BASDAI (axiális érintettség esetén), DAS 28 (perifériás érintettség esetén), PASI (súlyos bőrérintettség esetén) indexeket. Folyamatos, egy éven túli kezelés alatt álló betegek esetén a betegség súlyosságát legkésőbb 12 havonta újra szükséges értékelni, tartós (legalább 6 hónapja tartó) stabil remisszió esetén a dózis csökkentése lehetséges, a kezelés felfüggeszthető.

4.6. A biológiai terápiás kezelés további folytatásának kritériumai:[78]

4.6.1. Amennyiben 3 hónapos indukciós kezelést követően a megfelelő hatásossági kritériumok nem teljesülnek, másik anti-TNF-a terápiára történő váltás (switch), IL inhibitor vagy JAK gátló terápia megkezdése megengedett.

4.6.2. Az anti-TNF-a terápia dózisának emelése a forgalomba hozatali engedélyben meghatározott induló dózishoz képest nem javasolt.

4.6.3. Csak szakavatott és a terápia-alkalmazásban jártas kijelölt intézmények szakorvosainak kompetenciája az anti-TNF-a, és az IL inhibitor és JAK gátló terápia indikálása és alkalmazása.

4.7. Laboratóriumi vizsgálatok: célja az egyéb, a biológiai terápiákkal párhuzamosan felírt betegség-módosító gyógyszerek hatásvizsgálata. Mielőtt a terápia megkezdődik, vizsgálni kell:

4.7.1. We/CRP-t,

4.7.2. teljes vérképet,

4.7.3. vizeletet,

4.7.4. elektrolitokat,

4.7.5. májfunkciós értékeket,

4.7.6. antinukleáris antitesteket (ANA),

4.7.7. anti-DNS-t.

5. Szövődmények monitorozása, ellenőrzése

5.1. Opportunista infekciók

5.1.1. Szisztémás fertőzésre utaló állapot gondos kivizsgálást igényel.

5.1.2. Különös gondot kell fordítani

5.1.2.1. a tuberculosis kizárására (mellkas röntgen, Mantoux),

5.1.2.2. a fizikális vizsgálatra,

5.1.2.3. kétes esetben pulmonológiai vagy egyéb társszakmai konzíliumra. Ha fennáll a latens TBC veszélye, gátlószeres kezelés mellett adható az anti-TNF-α kezelés.

5.1.3. A kezelés időtartama alatt félévente mellkas röntgen szükséges.

5.2. Krónikus vírushepatitis (HBV, HCV) sem jelent kontraindikációt, de különös körültekintéssel, és az antivirális gátlószeres kezelés párhuzamos alkalmazásának indikálása miatt hepatológus szakember közreműködésével ajánlott.

5.3. Malignus betegségek

5.3.1. Malignus és lymphoproliferatív betegség kialakulásának kockázata fokozott.

5.3.2. Az egyébként igen ritkán előforduló, hepatosplenicus T-sejt lymphoma esetén az anti-TNF-alfa készítményt azathioprinnel együttesen alkalmazták.

5.4. Neurológiai eltérések

5.4.1. Nervus opticus neuritis

5.4.2. Demyelinizációs kórképek

5.5. Egyéb mellékhatások

5.5.1. Infúziós/injekciós helyi reakciókkal kell számolni.

5.5.2. Autoantitestek, főleg a kiméra infliximab esetén alakulnak ki (9-17%), de humán készítmény ellen is termelődik autoantitest (0,7-2,6%).

6. A finanszírozás szakmai ellenőrzésének alapját képező ellenőrzési sarokpontok

6.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

6.1.1. Kompetencia szint: intézményi, szakorvosi kompetencia ellenőrzése

6.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

6.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése

6.2. Szakmai ellenőrzési pontok

6.2.1. A diagnózis kritériumainak rögzítése (BNO: L40.5, M07.0-M07.3)

6.2.1.1. Moll-Wright vagy CASPAR kritériumok alapján

6.2.1.2. Perifériás érintettség: DAS 28 aktivitási index dokumentálása

6.2.1.3. Axiális érintettség: BASDAI index dokumentálása

6.2.1.4. Dermális érintettség: PASI index dokumentálása

6.2.2. A betegség aktivitásának meghatározása és dokumentálásának ellenőrzése

6.2.2.1. BASDAI index (0-100) átlaga több mint 40 (axiális érintettség esetén) vagy

6.2.2.2. DAS 28 index nagyobb mint 5,1 (perifériás érintettség esetén) vagy

6.2.2.3. PASI index nagyobb mint 15 (súlyos bőrérintettség esetén)

6.2.2.4. klinikai tünetek súlyossága

6.2.2.5. akut fázis fehérjék magas szintje (laborvizsgálat)

6.2.2.6. gyors radiológiai progresszió (RTG felvétel)

6.2.2.7. gyulladásos aktivitás a gerinc és a sacroiliacalis ízületekben (MR felvétel opcionálisan)

6.2.3. A biológiai terápia kontraindikációinak kizárása és ellenőrzése

6.2.3.1. TBC kizárása (mellkas RTG)

6.2.3.2. Fertőzések kizárása

6.2.3.3. Demyelinizációs betegség, SLE kizárása (anamnesztikus adatok és klinikum alapján)

6.2.3.4. Terhesség kizárása

6.2.3.5. Életvitel módja (fertőzésveszély)

6.2.3.6. NYHA III-IV. stádiumú szívelégtelenség

6.2.3.7. Malignus betegség 10 éven belül (kivéve basalioma: 5 éven belül)

6.2.3.8. Labor: rutin

6.2.4. A kezelés monitorizálásának ellenőrzése (kontrollvizsgálat)

6.2.4.1. Indukciós kezelés alatt havonta, fenntartó kezelés alatt 3 havonta: WE, CRP (opcionális), vérkép, GOT, GPT, GGT, CN, Kreat, ionok, vizelet vizsgálat javasolt

6.2.4.2. 3 havonta: aktivitási index (BASDAI vagy DAS 28 vagy PASI index meghatározása és dokumentálása)

6.2.4.3. 6 havonta: mellkas RTG (tüdőgyulladás, TBC kizárása céljából)

6.2.4.4. Tartós, 1 éven túli kezelés esetén a kezelés felfüggesztésének lehetőségét vizsgálták-e?

6.2.5. Megjegyzés

6.2.5.1. Elfogadott DMARD terápiák: methotrexat (MTX), LEF, SSZ, cyclosporin A (CsA), a készítmények forgalomba hozatali engedélyében szereplő indikációkat figyelembe kell venni

6.2.5.2. Elfogadott DMARD kombinációk: MTX intolerancia esetén bármely elfogadott DMARD kombináció alkalmazható

6.2.5.3. TNF alfa gátlók: adalimumab, etanercept, infliximab (az alkalmazott támogatási kategória figyelembevételével), golimumab

6.2.5.4. IL inhibitor: szekukinumab, ixekizumab, guszelkumab[79]

6.2.5.5. JAK-gátló: tofacitinib[80]

7. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

7.1. A területre fordított közkiadások alakulása, monitorozása.

7.2. A finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

8. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

8.1. táblázat: Releváns BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezése
2M0700Distalis interphalangealis ízületet érintő arthropathia psoriatica
3M0710Arthritis mutilans (L40.5+)
4M0720Spondylitis psoriatica (L40.5+)
5M0730Egyéb psoriasisos arthropathiák (L40.5+)

8.2. táblázat: Releváns ATC kódok[81]

[82]
ABCD
1ATC kódHatóanyagKategóriaMegjegyzés
2A07EC01sulfasalazinDMARDBetegségmódosító szerek
3L01BA01metotrexátDMARDBetegségmódosító szerek
4L04AA13LEFDMARDBetegségmódosító szerek
5L04AD01ciklosporinDMARDBetegségmódosító szerek
6L04AB01etanerceptTNF-alfa gátlóBiológiai terápia eszközei
7L04AB04adalimumabTNF-alfa gátlóBiológiai terápia eszközei
8L04AB02infliximabTNF-alfa gátlóBiológiai terápia eszközei
9L04AB06golimumabTNF-alfa gátlóBiológiai terápia eszközei
10L04AC10szekukinumabIL-inhibitorBiológiai terápia eszközei
11L04AC13ixekizumabIL-inhibitorBiológiai terápia eszközei
12L04AC16guszelkumabIL-inhibitorBiológiai terápia eszközei
13L04AA29tofacitinibJAK gátlóBetegségmódosító szerek
14M01ANSAIDNSAIDNem szteroid gyulladáscsökkentő
15H02AB04metilprednizolonSzteroidSzteroid gyógyszerek
16H02AB06prednizolonSzteroidSzteroid gyógyszerek
17H02AB08triamcinolonSzteroidSzteroid gyógyszerek

9. Fogalmak, rövidítések[83]

AP Arthritis psoriatica

ATC Anatomical therapeutic chemical klasszifikáció

BNO Betegségek nemzetközi osztályozása

EULAR European League Against Rheumatism

DAS Disease activity score

BASDAI Bath ankylosing spondylitis disease activity index

PASI Psoriasis area and severity index

DMARD Disease modifying antirheumatic drug

TNF Tumor nekrózis faktor

IL Interleukin

CRP C-reaktív protein

MTX Methotrexat

CsA Ciklosporin A

LEF Leflunomid

SSZ Szulfaszalazin

NSAID Non-steroid anti-inflammatory drug

15. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[84]

Oszteoporózis következtében kialakuló csonttörés primer prevenciójának finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

1.1. Oszteoporózis patológiás csonttörés nélkül (M81.0 - M81.9)

1.2. Oszteoporózis máshova osztályozott betegségekben (M82.0, M82.1, M82.8)

2. A kórkép leírása

2.1. Az oszteoporózis (csontritkulás) a csontváz generalizált, progresszív metabolikus megbetegedése, amelyben csontszövet szerves és szervetlen állományának arányos fogyása, ezáltal a csonttömeg megfogyatkozása, a csont finomszerkezetének károsodása és a csontminőség romlása a csont teherbíró képességének és rugalmasságának csökkenéséhez, fokozott törékenységhez vezet. Emiatt a csonttörések gyakoribbá válnak, mivel az oszteoporózisos csont eltörésének kockázata már kis erőbehatás esetén is fokozott. Az oszteoporózis következtében kialakult csípőtáji törés vagy combnyak-törés közvetlen életveszélyt jelenthet, de az egyéb csonttörések is jelentős mértékben ronthatják az életminőséget és fokozzák a mortalitást. A csonttörések idős korban egyre gyakoribbak, így jelentős népegészségügyi problémát és társadalmi költséget jelentenek. Nőknél, posztmenopauzában kezdetben a trabekuláris csontvesztés dominál, melyhez az életkor előrehaladtával kortikális csontvesztés társul.

2.2. Az oszteoporózis következtében fellépő csonttörések típusos helyei kezdetben:

2.2.1. a csigolyák és

2.2.2. az orsócsont disztális vége, majd idősebb korban válnak egyre gyakoribbá

2.2.3. a felkarcsont proximális törései és

2.2.4. a csípőtáji törések.

2.3. Ugyanakkor a klinikai gyakorlatban a csontváz bármely részén kis erőbehatásra bekövetkező csonttörés - lokalizációtól függetlenül - típusos oszteoporotikus törésnek minősül.

2.4. Legtöbbször a betegség involúciós (posztmenopauzális és szenilis) formáival találkozhatunk, de egyre nő a szekunder oszteoporózisok előfordulása is, amelyeket más szervek betegségei vagy gyógyszerek okoznak.

2.5. Az oszteoporózis népbetegség, az Európai Vertebralis Osteoporosis Tanulmány (EVOS) szerint hazánkban megközelítőleg 600 ezer nőt és 300 ezer férfit érint az 50 év feletti korosztályban. Más nemzetközi adatok szerint Európában az 50 éven felüli nők között 2-ből 1, a férfiak között 5-ből 1 szenved oszteoporózisban. A csontritkulás klinikai jelentőségét a kóros csonttörés és annak szövődményei adják, azon belül is a legnagyobb jelentőségűek a csípőtáji törések. Egyes felmérések szerint a csípőtáji töröttek több mint 30%-a a fraktúra utáni első évben meghal, mintegy fele élete végéig ellátási segítségre szorul, s csupán minden ötödik beteg gyógyul teljesen. A csigolyatörések zöme fokozatosan keletkezik, és sokáig rejtve marad, csupán az esetek tizede kerül azonnal észlelésre.

2.6. Az oszteoporózis terápiája alapvetően a törések megelőzésére irányul. Az oszteoporózis multifaktoriális betegség, de az egyes tényezők egymáshoz való viszonya még kevéssé tisztázott. Mind az oszteoporózis, mind az oszteoporózisos csonttörés kialakulásának kockázatát több tényező növelheti, egyes tényezők mindkettőt. A terápiát igénylő betegek a csonttörés rizikófaktorainak és a csont-denzitás meghatározása alapján azonosíthatóak be.

2.7. A legfontosabb validált törési rizikótényező az életkor. A 80 év feletti populációban történik a csonttörések 25%-a. A másik legfontosabb kockázati tényező a csökkent ásványi csonttömeg. Az oszteoporózis további legfontosabb rizikófaktorai a női nem, a kis testtömeg vagy 10%-nál több testtömeg elvesztése, tartós immobilizáció, korábbi oszteoporotikus csonttörés, oszteoporózisra pozitív családi anamnézis, kollagén keresztkötés magas szérum (vizelet) szintje, szteroidok tartós szedése, dohányzás, alkoholizmus, reumatoid arthritis. Ezek a rizikófaktorok nőknél a posztmenopauzás életszakaszban a legjelentősebbek, de nem egyformán hangsúlyosak.

2.8. Az oszetoporotikus törések kockázati tényezőit az alábbi táblázat foglalja össze.

2.8.1. Egy csigolya kompressziója (több mint 25%-os magasságcsökkenése)

2.8.2. Többszörös csigolyakompresszió

2.8.3. Bármilyen korábbi oszteoporotikus törés

2.8.4. 65 év feletti életkor

2.8.5. Szekunder hyperparathyreosishoz vezető kórképek

2.8.6. Hypogonadismus

2.8.7. Tartós (három hónapot meghaladó) oralis glükokortikoid (több mint napi 7,5 mg prednizolonnal ekvivalens) kezelés

2.8.8. Cushing szindróma

2.8.9. Szubklinikus hypercortisolismus

2.8.10. Primer hyperparathyreosis

2.8.11. Glitazon kezelés

2.8.12. Non-vertebrális törés 50 év felett

2.8.13. Aromatáz inhibitor kezelés

2.8.14. Androgéndeprivációs kezelés

2.8.15. Reumatoid arthritis

2.8.16. Spondylarthritis ankylopoetica

2.8.17. Proximális femurtörés a szülőknél

2.8.18. Soványság (BMI kevesebb mint 20 kg/m2)

2.8.19. Dohányzás

2.8.20. Többszörös esés

2.8.21. Immobilizáció

2.8.22. Epilepsia (antiepileptikus kezelés)

2.8.23. Gyomor-, bélresectio

2.8.24. Diabetes mellitus (1. és 2. típus)

2.8.25. TSH szintje alacsonyabb, mint 0,3 mU/l

2.8.26. Elesési kockázatot növelő gyógyszerek szedése (szedatívumok, antidepresszánsok, neuroleptikumok, orthostatist okozó gyógyszerek)

2.8.27. Kezeletlen korai (45 éves kor előtt kezdődő) menopauza

2.8.28. Minimum 4 egység alkohol fogyasztása naponta (1 alkohol egység 8-10 g alkoholt jelent, ami szeszes italban kifejezve 1 pohár sör, 1 dl bor, 2 cl rövidital)

2.8.29. Csípőtörés a szülői anamnézisben

2.8.30. Fokozott csontturnover

2.9. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) munkacsoportja validált kockázati tényezők alapján egy rizikóbecslő rendszert alakított ki, amely integrálja a páciens egyes kockázati tényezőivel kapcsolatos veszélyeztetettségét, és megadja az oszteoporotikus törés 10 éves valószínűségét. A FRAX® (Fracture Risk Assessment Tools) a combnyak BMD, a kor, a nem, a BMI, az előző törések, a családban korábban előfordult csípőcsont-törés, dohányzás, alkoholfogyasztás, glükokortikoid kezelés, rheumatoid arthritis, illetve szekunder osteoporosis megléte alapján ország specifikusan becsüli meg a rizikót. A FRAX-modellt több tízezer európai, amerikai, ázsiai és ausztrál beteg csont-sűrűségi és törési adatainak feldolgozásával fejlesztették ki. A számítógépes algoritmus az interneten bárki számára hozzáférhető (http://www.shef.ac.uk/FRAX), és az adott ország törési statisztikáinak felhasználásával kiszámítható az adott beteg törési kockázata. A FRAX a magyar betegek vonatkozásában hazai adatok alapján végzi a számítást.

2.10. Az oszteoporózis kezelésének és a kóros csonttörések megelőzésének alapja az elegendő kalcium és D-vitamin bevitel, továbbá a megfelelő mértékű fizikai aktivitás. Szükség esetén gyógyszeres terápiával lehet a csontritkulás folyamatát gátolni.

2.11. Primer prevenció alatt azon posztmenopauzás nők és 55 év feletti férfiak kezelése értendő, akiknek fokozott kockázatuk van kóros csonttörésre, és a gyógyszeres kezeléssel ez a kockázatuk csökkenthető.

2.12. Jelen finanszírozási eljárásrend a posztmenopauzás nők és 55 év feletti férfiak oszteoporózis miatt kialakuló csonttörésének primer megelőzését célzó kezelését határozza meg, nem foglalja magába a csontritkulást szűrő programokat.

3. Diagnosztika

3.1. Az ásványi csonttömeg denzitometriás módszerekkel pontosan megmérhető. A mért csontsűrűséget (BMD, bone mineral density, g/cm2) az egészséges fiatalok átlagértékéhez, a csúcs-csonttömeghez (PBM, peak bone mass) hasonlítják, és a különbséget a fiatal populáció normál értékének szórásában (SD) fejezik ki (T-score). Leggyakrabban az alacsony energiájú röntgensugárzással végzett képalkotó eljárást (DEXA; Dual Energy X-Ray Absorptiometry) használják. Ezen kívül alkalmazzák az ultrahangos csontsűrűség mérést és a kvantitatív komputertomográfiát is, az előbbi társadalombiztosítás által nem támogatott, utóbbit csak kutatásokhoz kapcsolódóan jelentik az engedéllyel rendelkező szolgáltatók. A javasolt mérési helyek elsősorban az ágyéki gerinc, csípőtájék, további lehetőség az alkar, sarok és kézujjak.

3.2. Az oszteoporózis diagnózis felállításának alapvető feltétele a T-score érték meghatározása. Az oszteoporózist azoknál jelenthetjük ki, akiknél ez az érték -2,5-nél kisebb. Az Egészségügyi Világszervezet ajánlása szerint az alábbi diagnosztikus kategóriákat állíthatjuk fel a T-score értéke alapján:

3.2.1. T-score nagyobb, mint -1,0 SD = egészséges csontozat

3.2.2. T-score -1,0 és -2,5 SD közötti = oszteopénia

3.2.3. T-score kisebb, mint -2,5 SD = oszteoporózis

3.2.4. T-score kisebb, mint -2,5 SD és legalább egy oszteoporózis miatti csonttörés = súlyos oszteoporózis

3.3. Oszteoporózis esetén a csontsűrűség törzscsontokon való mérését a társadalombiztosítás finanszírozza. A diagnosztikus eljárás a 3570C Csontsűrűség mérése törzscsontokon (törzsi csontok ásványianyag tartalmának fotonabsorptiós meghatározása) OENO kóddal jelenthető. A vizsgálat oszteoporózis esetén 12 havonta egyszer számolható el -2,5 vagy kisebb (rosszabb) T-score érték melletti specifikus törés prevenciós gyógyszeres kezelés esetén.

3.4. A végtagcsontokon történő csontsűrűség mérést a társadalombiztosítás kizárólag thyreotoxcosis és primer hyperparathyreosis esetén finanszírozza, melyet a közfinanszírozott szolgáltatók a 3570A Csontsűrűség mérése végtagcsontokon [bármely végtagcsont (alkar, sarok, tibia, stb.) ásványianyag tartalmának fotonabsorptiós meghatározása] OENO kóddal jelenthetnek.

3.5. A kvantitatív CT-vel történő csontsűrűség mérés közfinanszírozásba nem befogadott eljárás, de az engedélyezett orvosbiológiai kutatásokhoz kapcsolódóan a 3570D Csontsűrűség mérése pQCT-vel (végtagcsontok ásványianyag tartalmának meghatározása quantitativ computer tomographiával) OENO kódon jelenteni kell a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő felé.[85]

3.6. A kezelőorvos számára a laboratóriumi vizsgálatok (Ca, P, PTH, D-vitamin, TSH) a csökkent BMD kóreredetének elkülönítésében, a csont-turnover markereinek (a reszorpció és formáció biomarkerei, elsősorban a szérum és vizelet kollagén keresztkötést tartalmazó peptidjeinek és csontspecifikus alkalikus foszfatáznak) a meghatározása a terápia-választásban segíthetnek.

4. Terápia

4.1. Kalcium és D-vitaminpótlás

4.1.1. A primer prevencióban az oszteoporózis kezelésének alapja az elegendő kalcium és D-vitamin bevitel, továbbá a megfelelő mértékű fizikai mozgás. Epidemiológiai vizsgálatok bizonyítják, hogy az adekvát kalcium- és D-vitamin bevitel gyermekeknél a csúcs-csonttömeg kialakulásában, időseknél a csontvesztés megelőzésében és a törési, illetve az esési kockázat csökkentésében játszik szerepet.

4.1.2. A fizikai aktivitás stimulálja az oszteoblasztokat, továbbá az izomerő javulásával az elesések száma is csökken. Preventív céllal, illetve oszteopénia eseteiben a rendszeres megfelelő intenzitású és frekvenciájú testedzés ajánlott. Ez a gyakorlatban minimum heti háromszori alkalommal végzett aerobik jellegű, ütközéssel járó mozgásformát jelent. A nagyobb csontmennyiség kialakulását elsősorban a pubertás kor előtt elkezdett fizikai aktivitás segíti elő a terhelésnek kitett csontokon.

4.1.3. Fontos prevenciós tényező az immobilizáció kerülése, az immobilitás megszüntetése lehetőség szerint 7 napon belül, továbbá az eséskockázat csökkentése. Ez utóbbi alatt elsősorban a beteg környezetének a botlások, elcsúszások elkerülése miatti akadálymentesítését, illetve fokozott esési kockázat esetén az egyéb (pl. esési kockázatokhoz vezető gyógyszeres kezelés) okok feltárását és életmódbeli változtatással annak elkerülését értjük (pl. megfelelő szemüveg viselése, altató korai bevételének kerülése, stb.). Az életkörülmények célszerű átalakítása önmagában 50%-kal csökkenti a törési kockázatot. Prevenciós hatása van még a napi minimum 30 perc szabad levegőn eltöltött időnek, napfény expozícióval, a megfelelő kalória-, kalcium-, B12 vitamin- és folsavbevitelnek, továbbá a dohányzás elhagyásának.

4.1.4. A megfelelő kalcium bevitel elengedhetetlenül fontos a normális növekedéshez, a maximális csúcs csonttömeg kialakulásához, valamint a felnőttkori csontanyagcsere egyensúlyának fenntartásához. A javasolt napi kalcium bevitel napi 1000 mg, de legfeljebb 1200 mg. A kalcium bevitel további fokozása káros következményekkel járhat, napi 2000 mg felett fokozódik a törések gyakorisága, férfiak esetében 1300-1500 mg felett fokozódik a prostata carcinoma incidenciája. Magyarországon egy felnőtt személy átlagos napi kalcium fogyasztása 400-600 mg közötti. Célszerű az ajánlott mennyiségeket étel formájában elfogyasztani, de ha természetes formában nem elégséges a kalcium bevitel, azt gyógyszeresen ki kell egészíteni. A gyógyszeres kalcium pótlásnál előnyben részesítendők a citrát sók. A citrát só előnye a pH-független felszívódás, a nagyobb biohasznosulás, a gastrointestinalis mellékhatások hiánya, illetve a citrát vizelettel történő ürülése során a kalcium vesekövesség elleni védelem. Meta-analízisek csökkent törési arányt mutattak ki olyan betegekben, akik legalább 80%-ban betartották a kalciumpótlás előírásait.

4.1.5. A D-vitaminhiány gyakorisága az életkor előrehaladtával párhuzamosan folyamatos növekedést mutat. A 65 év feletti lakosságnak legalább harmada D-vitaminhiányban szenved. Már a mérsékelt D-vitaminhiány csontritkulást okozhat. Kifejezett D-vitaminhiányról beszélünk, ha a szérum 25-OH-D-vitamin szint 12-15 ng/ml alatt van, idősek esetén azonban már a 25 ng/ml alatti érték is csontvesztéshez vezethet. Kimutatható, hogy a legalább napi 700-800 NE D-vitamin bevitele már segít megelőzni az idősebbek csípőtöréseit. Szakmai konszenzus alapján a megfelelő D-vitaminpótlás 800-2000 NE D3 vitamin naponta vagy ekvivalens dózisok hetente-többhetente. D-vitaminpótlás során rendszeresen kell ellenőrizni (1., 3., 6. hónapban, majd évente, illetve dózisváltáskor) a szérum kalcium szintjét és a vizelet kalciumürítést.

4.1.6. Kalcium és D-vitamin bevitel kiegészítő pótlása a társadalombiztosítás által akkor támogatott, ha a dokumentáltan gondozott posztmenopauzás nő vagy 55 év feletti férfi beteg oszteoporózisa igazolódott (BMD -2,5 SD T-score alatti), vagy nála a fokozott töréskockázati tényezőkből legalább három egyidejűleg bizonyítottan fennáll, vagy a FRAX alapján számított 10 éves törési kockázata magas (általános>20%, illetve csípő>3%). A szükséges kalcium és D-vitaminbevitel, amennyiben nincs ellenjavallata, az oszteoporózis terápiájának folyamatos követelménye, ugyanúgy a megfelelő életvitel kialakítása.

4.2. Biszfoszfonátok

4.2.1. A gyógyszeres terápia megválasztásánál fontos szempont, hogy a negatív csonthatások elkerülésére csak a valóban szükséges gyógyszerek szükséges és elegendő mennyiségű szedése történjen meg. A kezelés finanszírozási lépéseinek megválasztásánál az adott készítmény alkalmazási előiratát figyelembe kell venni.

4.2.2. A csontritkulás okozta kóros csonttörések primer és szekunder prevenciójában egyaránt az első választandó gyógyszerhatóanyag-csoport a biszfoszfonátok. A biszfoszfonátok erősen kötődnek a csontszövethez és gátolják az oszteoklasztok aktivitását, és azok apoptózisát okozzák, ezzel erősen gátolva a csontreszorpciót. A klinikai vizsgálatok bizonyítékai alapján, mind a vertebrális, mind a nem-vertebrális csonttöréseket csökkentő hatásuk miatt, első választandó szerként - megfelelő kalcium- és D-vitaminbevitel mellett - ajánlják az alendronátot, risedronátot és ibandronátot.

4.2.3. Az orális biszfoszfonátok kiváló klinikai hatása ellenére a betegek rövid- és hosszú távú együttműködési készsége is alacsonynak bizonyult, sokszor nem az előírás és az orvosi utasítás szerint szedik az orvosságot (rossz compliance), és elhagyják a krónikus betegségre rendelt, hosszú ideig szedendő gyógyszert (rossz perzisztencia).

4.2.4. Az együttműködést rontja a számos, gyógyszerbevétellel kapcsolatos kellemetlen előírás (a gyógyszert éhgyomorra, sima vízzel, álló, vagy egyenesen ülő helyzetben kell bevenni, utána egy ideig nem szabad lefeküdni, enni vagy inni), amely a felső gasztrointesztinális mellékhatások elkerülését és a megfelelő felszívódást biztosítja. Felmérések szerint az oszteoporózis kezelésének első évében a betegek mintegy fele, a harmadik év végére négyötöde nem megfelelően együttműködő. Az alacsony együttműködési készség nagyobb törésszámot eredményezett.

4.2.5. Társadalombiztosítási támogatással adhatók az orális biszfoszfonátok oszteoporotikus csonttörések primer prevenciója céljából azoknak az igazolt oszteoporózissal élő (BMD érték -2,5 SD T-score alatti), de oszteoporotikus csonttörést nem szenvedett posztmenopauzás nő vagy 55 év feletti férfi betegeknek, akiknek a FRAX alapján számított 10 éves törési kockázata magas (általános>20%, illetve csípő>3%). A terápiát megfelelő kalcium- és D-vitaminbevitel (amennyiben nem kontraindikált) biztosításával, továbbá a megfelelő életvezetésre is kiterjedő gondozás mellett kell folytatni.

4.2.6. A különböző hatóanyagok és kiszerelési formák közötti választás alapvetően a kezelőorvos egyéni mérlegelésének és szakmai döntésének tárgya, szem előtt tartva a terápia célját és a várható hatékonyságot, továbbá a terápia tolerálhatóságát; függ az adott beteg paramétereitől és az orvos tapasztalataitól. A készítmények alkalmazása során a maxillo-faciális régióban ritkán (1% alatt) csontnekrózis fordulhat elő, különösen egyes gyógyszerkölcsönhatások (pl. sztatin, szteroidok, egyes hormonkészítmények) miatt. Ezért a gyógyszerkészítmény alkalmazásának megkezdése előtt fogorvosi kivizsgálás és szükség szerinti kezelés elvégzése javasolt.

4.2.7. A költséghatékony kezelés követelményét szem előtt tartva törekedni kell az orális kezelésre, ugyanakkor figyelembe kell venni azokat a körülményeket (például nem megfelelően együttműködő beteg), melyek esetén a parenterális kezelés választása a célravezetőbb.

4.2.8. Az eddigi vizsgálatok szerint a parenterális biszfoszfonátok közül mind a zoledronát (5 mg/év) mind a ibandronát (3 mg/negyedév) hatékony a csontsűrűség javításában és a törési kockázat csökkentésében.

4.2.9. Társadalombiztosítási támogatással adhatók a parenterális biszfoszfonátok oszteoporotikus csonttörések primer prevenciója céljából azoknak az igazolt oszteoporózissal élő (BMD érték -2,5 SD T-score alatti), de oszteoporotikus csonttörést nem szenvedett posztmenopauzás nő vagy 55 év feletti férfi betegeknek, akiknek a FRAX alapján számított 10 éves törési kockázata magas (általános>20%, illetve csípő>3%), de az orális biszfoszfonát kezelés ellenjavallt vagy dokumentált intolerancia vagy a kezelést hátrányosan befolyásoló egyéb tényező miatt nem folytatható. A terápiát megfelelő kalcium- és D-vitaminbevitel (amennyiben nem kontraindikált) biztosításával, továbbá a megfelelő életvezetésre is kiterjedő gondozás mellett kell folytatni.

4.2.10. A biszfoszfonátok alkalmazásánál különösen fontos a megfelelő kalcium és D-vitamin szint fenntartása, a másodlagos PTH-emelkedés kivédésére, illetve a megfelelő hatásosság biztosítására.

4.3. Stroncium ranelát

4.3.1. A stroncium ranelát csökkenti a csontreszorpciót és egyben serkenti a csontképződést, a klinikai vizsgálatok szerint mind a csigolyatörések, mind a csípőtáji törések kockázatát csökkenti.

4.3.2. A stroncium ranelát használata alternatív lehetőségként jön szóba. Az oszteoporotikus csonttörés primer prevenciójában, társadalombiztosítási támogatással alkalmazható azoknál a posztmenopauzás nő vagy 55 év feletti férfi betegeknél, akiknek az oszteoporózisa igazolt (BMD értéke -2,5 SD T-score alatti), és FRAX alapján számított 10 éves törési kockázata magas (általános>20%, illetve csípő>3%), amennyiben a biszfoszfonát kezelés ellenjavallt, vagy azzal szemben dokumentált intolerancia lép fel, vagy a biszfoszfonát legalább 12 hónapon át történő alkalmazása nem volt eredményes (a BMD értéke a kiindulási értékhez képest legkevesebb 5%-kal csökkent, illetve oszteoporotikus csonttörés történt).

4.4. Denoszumab[86]

4.4.1. A denoszumab monoklonális RANKL ellen ható antitest, a csontreszorpciót a RANK ligand gátlás útján célzottan csökkenti, hat a csontlebontás folyamatára, jelentősen növeli a csontdenzitást, és csökkenti mind a vertebrális, mind a nem-vertebrális csonttörések kockázatát. A denoszumab a csont trabekuláris és kortikális állományát is erősíti. A denoszumab terpápiás költsége miatt a finanszírozási rendben jelenleg a stroncium raneláttal esik egy kategóriába.

4.4.2. A denoszumab használata alternatív lehetőségként jön szóba. Az oszteoporotikus csonttörés primer prevenciójában, társadalombiztosítási támogatással alkalmazható azoknál a posztmenopauzás nő vagy 55 év feletti férfi betegeknél, akiknek az oszteoporózisa igazolt (BMD értéke -2,5 SD T-score alatti), és FRAX alapján számított 10 éves törési kockázata magas (általános >20%, illetve csípő >3%), ha a biszfoszfonát kezelés ellenjavallt vagy azzal szemben dokumentált intolerancia lép fel, vagy a biszfoszfonát legalább 12 hónapon át történő alkalmazása nem volt eredményes (a BMD értéke a kiindulási értékhez képest legkevesebb 5%-kal csökkent, illetve oszteoporotikus csonttörés történt).

4.4.3. A raloxifen és teriparatid oszteoporotikus csonttörés primer prevenciójában való alkalmazását a társadalombiztosítás nem támogatja.

4.5. Gyógyszer intolerancia meghatározása

4.5.1. A társadalombiztosítási támogatás szempontjából bármely orális biszfoszfonáttal szembeni intolerancia alatt értjük az olyan, megfelelő kezeléssel nem kontrollálható, folyamatosan fennálló, felső gasztrointesztinális traktust érintő zavarokat (gyulladás, fekély), melyek miatt az alkalmazási leirat szerinti szabályos kezelés kivitelezése vagy a terápia folytatása meghiúsulhat. A gasztrointesztinális mellékhatások az orális biszfoszfonátok jellemzői. Akiknél a nyelőcső rendellenességei vagy egyéb olyan állapotok állnak fenn, melyek a nyelőcső kiürülését késleltetik (pl. srtictura vagy achalasia), továbbá, ha a beteg képtelen arra, hogy legalább 30 percig álljon, vagy üljön, azoknál a betegeknél az orális biszfoszfonátokkal való kezelés kontraindikált, helyette parenterális biszfoszfonáttal vagy stroncium raneláttal ajánlott a kezelést végezni.

4.5.2. Az orális biszfoszfonátok alkalmazása viszonylag összetett. Nagy pohár (1-2 dl) vízzel kell bevenni, éhgyomorra, függőleges testhelyzetben, ezt követően még minimum 30 percig függőleges testhelyzetben kell maradni, ételt, folyadékot, más gyógyszert, vitamint, stb. ezen idő alatt nem fogyaszthat a beteg. Az orális ibandronátot havonta egyszer kell a betegnek bevennie, míg az alendronát és rizedronát alkalmazása esetén heti egyszeri alkalmazás szükséges. Az orális biszfoszfonátok alkalmazása kapcsán levonható a következtetés, hogy az esetek többségében a nyelőcső gyulladás kivédése az alkalmazási leirat pontos betartásával lehetséges. A beteg terápiában való együttműködése nem csupán az esetlegesen fellépő gyógyszer-mellékhatások függvénye, hanem kiemelt jelentőséggel bír a kezelőorvos részéről a beteg megfelelő tájékoztatása és felkészítése, hogy a kezelés megfelelően kivitelezett és eredményes legyen.

4.6. A kezelés időtartama

4.6.1. A modern terápiás irányelvek szerint elsősorban a magas kockázatú betegek gyógyszeres kezelése preferált, bizonyítottan törésmegelőző szerekkel. További alapelv, hogy a kezelést monoterápiában szükséges adni, a szükséges kalcium és D-vitaminpótlással. Egyéb gyógyszerkombinációtól nem várható további denzitásnövelés, de a mellékhatások előfordulása gyakoribbá válhat. A kezelés időtartamára vonatkozóan nincs még tudományosan kellően megalapozott, egységes álláspont. A gyógyszeres kezeléstől alapvetően azt várjuk, hogy a csontvesztés üteme lassuljon, megálljon, és ezáltal a csonttörés kockázata csökkenjen.

4.6.2. Az optimális kezelési eredmény az, ha a terápia első 2-3 évében a trabekuláris csontdenzitás 7-10%-kal nő, mert ez a törési rizikót felére csökkenti.

4.6.3. Vizsgálatok szerint már 12 hónapos kezelés statisztikailag szignifikáns javulást eredményez a betegek állapotában, ezért ennél rövidebb kezelési időszak alatt a terápia hatásosságát megítélni nem lehet.

4.6.4. A betegek állapotának kontrollálásában (oszteodenzitometria, labor-, röntgenvizsgálat, kockázat újraértékelés, stb.) a szakmai irányelvek szerint kell eljárni.

4.6.5. Biszfoszfonát kezeléseknél figyelembe kell venni, hogy a biszfoszfonátok lassan távoznak a csontszövetből, azaz hatásuk tartósan megmarad, ezért a megtartott-növekvő denzitás mellett, csonttörések hiányában három év után a terápia szüneteltetését, illetve öt év után a befejezését mérlegelni kell. A csípőtörések gyakorisága tíz év alatt nem nőtt azoknál a betegeknél, akik öt év után nem kaptak biszfoszfonátot azokhoz képest, akik végig szedték a vizsgált időszakban a gyógyszert.

4.7. Hatástalanság

4.7.1. A szakmai ajánlások alapján akkor mondhatjuk ki a kezelés hatástalanságát, ha minimum 12 hónapos kezelés ellenére a kontrollvizsgálat során 5%-os denzitáscsökkenést mérünk, illetve a kezelés ellenére oszteoporotikus csonttörés történik.

5. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa[87]

5.1. Az algoritmus posztmenopauzás nők és 55 év feletti férfiak oszteoporotikus csonttörését megelőző kezelésének sémáját mutatja be.

6. Az oszteoporózis prevenciós terápia finanszírozási és ellenőrzési kritériumai

6.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

A finanszírozó informatikai úton, folyamatba épített ellenőrzésként vizsgálja az elszámolásokat, hogy az alkalmazott diagnosztika és terápia az eljárásrenddel összhangban van-e.

6.1.1. Kompetencia szint: szakrendelés, szakorvosi kompetencia ellenőrzése

6.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

6.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület (BNO) ellenőrzése

6.2. Szakmai ellenőrzési pontok

6.2.1. Az egészségbiztosító - szükség esetén helyszíni ellenőrzés keretében - vizsgálja a terápiás döntések megalapozottságát, a szakmai dokumentációt

6.2.1.1. Szérum és vizelet kalcium meghatározása D-vitaminpótló terápia esetén

6.2.1.2. A csontok ásványianyag tartalmának fotonabszorpciós meghatározása

6.2.1.3. Rizikófaktorok megléte

6.2.1.4. Oszteoporotikus törések

6.2.1.5. Gyógyszerváltás indokoltsága (intolerancia, mellékhatás, hatástalanság)

6.2.1.6. Terápiás lépcsők betartása

6.2.1.7. Beteggondozás, terápia kontrollálása

6.3. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

6.3.1. A terápiás terültre fordított közkiadások alakulása, monitorozása

6.3.2. A finanszírozási eljárásrend szerint kezelt betegek aránya

6.3.3. Kezelés mellett bekövetkező törések monitorozása

7. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

7.1. táblázat: Releváns BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezése
2M8100Postmenopausalis oszteoporózis
3M8110Petefészek eltávolítás utáni oszteoporózis
4M8120Inaktivitási oszteoporózis
5M8130Sebészeti beavatkozást követő felszívódási zavar okozta oszteoporózis
6M8140Gyógyszer indukálta oszteoporózis
7M8141Gyógyszer indukálta oszteoporózis (glükokortikoidok)
8M8142Gyógyszer indukálta oszteoporózis (antikonvulzánsok)
9M8143Gyógyszer indukálta oszteoporózis (analógok)
10M8144Gyógyszer indukálta oszteoporózis (szuppresszív dózisú tiroxin)
11M8150Idiopathiás oszteoporózis
12M8160Lokalizált oszteoporózis [Lequesne]
13M8180Egyéb oszteoporózis
14M8190Oszteoporózis, k.m.n.
15M8191Krónikus májbetegség talaján kialakult oszteoporózis
16M8192Törés prevenciós gyógyszeres kezelés -2,5 vagy kisebb (rosszabb) T-score érték mellett
17M8200Oszteoporózis myelomamultiplexben (C90.0+)
18M8210Oszteoporózis endocrin rendellenességekben (E00-E34+)
19M8280Oszteoporózis egyéb, máshova osztályozott betegségekben
20Z0000Vizsgálat, általános
21Z0001Járóbeteg első szakorvosi ellátása a kórházi ápolást követően
22Z0940Gondozás, követéses vizsgálat: töréskezelés után
23Z0970Gondozás, követéses vizsgálat: más állapotok kombinált kezelése után
24Z0980Gondozás, követéses vizsgálat: egyéb okból
25Z5080Gondozás rehabilitációs eljárásokkal
26Z5090Rehabilitáció és gondozás, k.m.n.
27Z5180Orvosi ellátás
28Z5190Orvosi ellátás, k.m.n.
29Z8260Arthritis és más vázizom-kötoszöveti betegség a családi anamnesisben

7.2. táblázat: Releváns OENO kódok

AB
1OENOOENO megnevezése
23570CCsontsűrűség mérése törzscsontokon
321510Összes kalcium meghatározása
421512Ionizált kalcium meghatározása
522300Kalcium meghatározása vizeletben

7.3. táblázat: Releváns ATC kódok

AB
[88]
1ATCATC megnevezése
2A12AAKalcium
3A12AA04Kalcium karbonát
4A12AA19Kalcium citrát
5A11CC05Kolekalciferol
6M05BA04Alendronát
7M05BA06Ibandronát
8M05BA07Rizedronát
9M05BA08Zoledronát
10M05BBBiszfoszfonátok, kombinációk
11M05BB04Risedronic acid, calcium and colecalciferol, sequential
12M05BB07Risedronsav és colecalciferol
13M05BB03Alendronát és kolekalciferol
14M05BX03Stroncium ranelát
15M05BX04Denoszumab

8. Fogalmak, rövidítések

ATC Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció

BNO Betegségek nemzetközi osztályozása

HBCS Homogén betegségcsoport

OENO Orvosi eljárások nemzetközi osztályozása

16. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[89]

Oszteoporózis következtében kialakuló csonttörés szekunder prevenciójának finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Oszteoporózis patológiás töréssel (M80.0 - M80.9)

Oszteoporózis máshova osztályozott betegségekben (M82.0, M82.1, M82.8)

2. A kórkép leírása

2.1. Az oszteoporózis (csontritkulás) a csontváz generalizált, progresszív metabolikus megbetegedése, amelyben csontszövet szerves és szervetlen állományának arányos fogyása, ezáltal a csonttömeg megfogyatkozása, a csont finomszerkezetének károsodása és a csontminőség romlása a csont teherbíró képességének és rugalmasságának csökkenéséhez, fokozott törékenységhez vezet. Emiatt a csonttörések gyakoribbá válnak, mivel az oszteoporózisos csont eltörésének kockázata már kis erőbehatás esetén is fokozott. Az oszteoporózis következtében kialakult csípőtáji törés vagy combnyak-törés közvetlen életveszélyt jelenthet, de az egyéb csonttörések is jelentős mértékben ronthatják az életminőséget és fokozzák a mortalitást. A csonttörések idős korban egyre gyakoribbak, így jelentős népegészségügyi problémát és társadalmi költséget jelentenek. Nőknél, posztmenopauzában kezdetben a trabekuláris csontvesztés dominál, melyhez az életkor előrehaladtával kortikális csontvesztés társul.

2.2. Az oszteoporózis következtében fellépő csonttörések típusos helyei kezdetben

2.2.1. a csigolyák és

2.2.2. az orsócsont disztális vége, majd idősebb korban válnak egyre gyakoribbá

2.2.3. a felkarcsont proximális törései és

2.2.4. a csípőtáji törések.

2.3. Ugyanakkor a klinikai gyakorlatban a csontváz bármely részén kis erőbehatásra bekövetkező csonttörés - lokalizációtól függetlenül - típusos oszteoporotikus törésnek minősül.

2.4. Legtöbbször a betegség involúciós (posztmenopauzális és szenilis) formáival találkozhatunk, de egyre nő a szekunder oszteoporózisok előfordulása is, amelyeket más szervek betegségei vagy gyógyszerek okoznak. Az oszteoporózis népbetegség, az Európai Vertebralis Osteoporosis Tanulmány (EVOS) szerint hazánkban megközelítőleg 600 ezer nőt és 300 ezer férfit érint az 50 év feletti korosztályban. Más nemzetközi adatok szerint Európában az 50 éven felüli nők között 2-ből 1, a férfiak között 5-ből 1 szenved oszteoporózisban. A csontritkulás klinikai jelentőségét a kóros csonttörés és annak szövődményei adják, azon belül is a legnagyobb jelentőségűek a csípőtáji törések. Egyes felmérések szerint a csípőtáji töröttek több mint 30%-a a fraktúra utáni első évben meghal, mintegy fele élete végéig ellátási segítségre szorul, s csupán minden ötödik beteg gyógyul teljesen. A csigolyatörések zöme fokozatosan keletkezik, és sokáig rejtve marad, csupán az esetek tizede kerül azonnal észlelésre.

2.5. Az oszteoporózis terápiája alapvetően a törések megelőzésére irányul. Az oszteoporózis multifaktoriális betegség, de az egyes tényezők egymáshoz való viszonya még kevéssé tisztázott. Mind az oszteoporózis, mind az oszteoporózisos csonttörés kialakulásának kockázatát több tényező növelheti, egyes tényezők mindkettőt. A terápiát igénylő betegek a csonttörés rizikófaktorainak és a csont-denzitás meghatározása alapján azonosíthatóak be.

2.6. A legfontosabb validált törési rizikótényező az életkor. A 80 év feletti populációban történik a csonttörések 25%-a. A másik legfontosabb kockázati tényező a csökkent ásványi csonttömeg. Az oszteoporózis további legfontosabb rizikófaktorai a női nem, a kis testtömeg vagy 10%-nál több testtömeg elvesztése, tartós immobilizáció, korábbi oszteoporotikus csonttörés, oszteoporózisra pozitív családi anamnézis, kollagén keresztkötés magas szérum (vizelet) szintje, szteroidok tartós szedése, dohányzás, alkoholizmus, reumatoid arthritis. Ezek a rizikófaktorok nőknél a posztmenopauzás életszakaszban a legjelentősebbek, de nem egyformán hangsúlyosak.

2.7. Az oszteoporotikus törések kockázati tényezői:

2.7.1. Egy csigolya kompressziója (több mint 25%-os magasságcsökkenése)

2.7.2. Többszörös csigolyakompresszió

2.7.3. Bármilyen korábbi oszteoporotikus törés

2.7.4. 65 év feletti életkor

2.7.5. Szekunder hyperparathyreosishoz vezető kórképek

2.7.6. Hypogonadismus

2.7.7. Tartós (három hónapot meghaladó) oralis glükokortikoid (több mint napi 7,5 mg prednizolonnal ekvivalens) kezelés

2.7.8. Cushing szindróma

2.7.9. Szubklinikus hypercortisolismus

2.7.10. Primer hyperparathyreosis

2.7.11. Glitazon kezelés

2.7.12. Non-vertebrális törés 50 év felett

2.7.13. Aromatáz inhibitor kezelés

2.7.14. Androgéndeprivációs kezelés

2.7.15. Reumatoid arthritis

2.7.16. Spondylarthritis ankylopoetica

2.7.17. Proximális femurtörés a szülőknél

2.7.18. Soványság (BMI kevesebb mint 20 kg/m2)

2.7.19. Dohányzás

2.7.20. Többszörös esés

2.7.21. Immobilizáció

2.7.22. Epilepsia (antiepileptikus kezelés)

2.7.23. Gyomor-, bélresectio

2.7.24. Diabetes mellitus (1. és 2. típus)

2.7.25. TSH szintje alacsonyabb mint 0,3 mU/l

2.7.26. Elesési kockázatot növelő gyógyszerek szedése (szedatívumok, antidepresszánsok, neuroleptikumok, orthostatist okozó gyógyszerek)

2.7.27. Kezeletlen korai (45 éves kor előtt kezdődő) menopauza

2.7.28. Minimum 4 egység alkohol fogyasztása naponta (1 alkohol egység 8-10 g alkoholt jelent, ami szeszes italban kifejezve 1 pohár sör, 1 dl bor, 2 cl rövidital)

2.7.29. Csípőtörés a szülői anamnézisben

2.7.30. Fokozott csontturnover

2.8. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) munkacsoportja validált kockázati tényezők alapján egy rizikóbecslő rendszert alakított ki, amely integrálja a páciens egyes kockázati tényezőivel kapcsolatos veszélyeztetettségét, és megadja az oszteoporotikus törés 10 éves valószínűségét. A FRAX® (Fracture Risk Assessment Tools) a combnyak BMD, a kor, a nem, a BMI, az előző törések, a családban korábban előfordult csípőcsont-törés, dohányzás, alkoholfogyasztás, glükokortikoid kezelés, rheumatoid arthritis, illetve szekunder osteoporosis megléte alapján ország specifikusan becsüli meg a rizikót. A FRAX-modellt több tízezer európai, amerikai, ázsiai és ausztrál beteg csont-sűrűségi és törési adatainak feldolgozásával fejlesztették ki. A számítógépes algoritmus az interneten bárki számára hozzáférhető (http://www.shef.ac.uk/FRAX), és az adott ország törési statisztikáinak felhasználásával kiszámítható az adott beteg törési kockázata. A FRAX a magyar betegek vonatkozásában hazai adatok alapján végzi a számítást.

2.9. Az oszteoporózis kezelésének és a kóros csonttörések megelőzésének alapja az elegendő kalcium és D-vitamin bevitel, továbbá a megfelelő mértékű fizikai aktivitás. Szükség esetén gyógyszeres terápiával lehet a csontritkulás folyamatát gátolni.

2.10. Primer prevenció alatt azon posztmenopauzás nők és 55 év feletti férfiak kezelését értjük, akik már legalább egy oszteoporotikus törésen átesetek, és fokozott kockázatuk van újabb kóros csonttörésre, és a gyógyszeres kezeléssel ez a kockázatuk csökkenthető.

2.11. Jelen finanszírozási eljárásrend a posztmenopauzás nők és 55 év feletti férfiak oszteoporózis miatt kialakuló csonttörésének szekunder megelőzését célzó kezelést határozza meg.

3. Diagnosztika

3.1. Az ásványi csonttömeg denzitometriás módszerekkel pontosan megmérhető. A mért csontsűrűséget (BMD, bone mineral density, g/cm2) az egészséges fiatalok átlagértékéhez, a csúcs-csonttömeghez (PBM, peak bone mass) hasonlítják, és a különbséget a fiatal populáció normál értékének szórásában (SD) fejezik ki (T-score). Leggyakrabban az alacsony energiájú röntgensugárzással végzett képalkotó eljárást (DEXA; Dual Energy X-Ray Absorptiometry) használják. Ezen kívül alkalmazzák az ultrahangos csontsűrűség mérést és a kvantitatív komputertomográfiát is, az előbbi társadalombiztosítás által nem támogatott, utóbbit csak kutatásokhoz kapcsolódóan jelentik az engedéllyel rendelkező szolgáltatók. A javasolt mérési helyek elsősorban az ágyéki gerinc, csípőtájék, további lehetőség az alkar, sarok és kézujjak.

3.2. Az oszteoporózis diagnózis felállításának alapvető feltétele a T-score érték meghatározása. Az oszteoporózist azoknál jelenthetjük ki, akiknél ez az érték -2,5-nél kisebb. Az Egészségügyi Világszervezet ajánlása szerint az alábbi diagnosztikus kategóriákat állíthatjuk fel a T-score értéke alapján:

3.2.1. T-score nagyobb, mint -1,0 SD = egészséges csontozat

3.2.2. T-score -1,0 és -2,5 SD közötti = oszteopénia

3.2.3. T-score kisebb, mint -2,5 SD = oszteoporózis

3.2.4. T-score kisebb, mint -2,5 SD és legalább egy oszteoporózis miatti csonttörés = súlyos oszteoporózis

3.3. Oszteoporózis esetén a csontsűrűség törzscsontokon való mérését a társadalombiztosítás finanszírozza. A diagnosztikus eljárás a 3570C Csontsűrűség mérése törzscsontokon (törzsi csontok ásványianyag tartalmának fotonabsorptiós meghatározása) OENO kóddal jelenthető. A vizsgálat oszteoporózis esetén 12 havonta egyszer számolható el -2,5 vagy kisebb (rosszabb) T-score érték melletti specifikus törés prevenciós gyógyszeres kezelés esetén.

3.3.1. A végtagcsontokon történő csontsűrűség mérést a társadalombiztosítás kizárólag thyreotoxcosis és primer hyperparathyreosis esetén finanszírozza, melyet a közfinanszírozott szolgáltatók a 3570A Csontsűrűség mérése végtagcsontokon [bármely végtagcsont (alkar, sarok, tibia stb.) ásványianyag tartalmának fotonabsorptiós meghatározása] OENO kóddal jelenthetnek.

3.3.2. A kvantitatív CT-vel történő csontsűrűség mérés közfinanszírozásba nem befogadott eljárás, de az engedélyezett orvosbiológiai kutatásokhoz kapcsolódóan a 3570D Csontsűrűség mérése pQCT-vel (végtagcsontok ásványianyag tartalmának meghatározása quantitativ computer tomographiával) OENO kódon jelenteni kell a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő felé.[90]

3.3.3. A kezelőorvos számára a laboratóriumi vizsgálatok (Ca, P, PTH, D-vitamin, TSH) a csökkent BMD kóreredetének elkülönítésében, a csont-turnover markereinek (a reszorpció és formáció biomarkerei, elsősorban a szérum és vizelet kollagén keresztkötést tartalmazó peptidjeinek és csontspecifikus alkalikus foszfatáznak) a meghatározása a terápia-választásban segíthetnek.

4. Terápia

4.1. Calcium és D-vitaminpótlás

4.1.1. A primer prevencióban az oszteoporózis kezelésének alapja az elegendő kalcium és D-vitamin bevitel, továbbá a megfelelő mértékű fizikai mozgás. Epidemiológiai vizsgálatok bizonyítják, hogy az adekvát kalcium- és D-vitamin bevitel gyermekeknél a csúcs-csonttömeg kialakulásában, időseknél a csontvesztés megelőzésében és a törési, illetve az esési kockázat csökkentésében játszik szerepet.

4.1.2. A fizikai aktivitás stimulálja az oszteoblasztokat, továbbá az izomerő javulásával az elesések száma is csökken. Preventív céllal, illetve oszteopénia eseteiben a rendszeres megfelelő intenzitású és frekvenciájú testedzés ajánlott. Ez a gyakorlatban minimum heti háromszori alkalommal végzett aerobik jellegű, ütközéssel járó mozgásformát jelent. A nagyobb csontmennyiség kialakulását elsősorban a pubertás kor előtt elkezdett fizikai aktivitás segíti elő a terhelésnek kitett csontokon.

4.1.3. Fontos prevenciós tényező az immobilizáció kerülése, az immobilitás megszüntetése lehetőség szerint 7 napon belül, továbbá az eséskockázat csökkentése. Ez utóbbi alatt elsősorban a beteg környezetének a botlások, elcsúszások elkerülése miatti akadálymentesítését, illetve fokozott esési kockázat esetén az egyéb (pl. esési kockázatokhoz vezető gyógyszeres kezelés) okok feltárását és életmódbeli változtatással annak elkerülését értjük (pl. megfelelő szemüveg viselése, altató korai bevételének kerülése, stb.). Az életkörülmények célszerű átalakítása önmagában 50%-kal csökkenti a törési kockázatot. Prevenciós hatása van még a napi minimum 30 perc szabad levegőn eltöltött időnek, napfény expozícióval, a megfelelő kalória-, kalcium-, B12 vitamin- és folsavbevitelnek, továbbá a dohányzás elhagyásának.

4.1.4. A megfelelő kalcium bevitel elengedhetetlenül fontos a normális növekedéshez, a maximális csúcs csonttömeg kialakulásához, valamint a felnőttkori csontanyagcsere egyensúlyának fenntartásához. A javasolt napi kalcium bevitel napi 1000 mg, de legfeljebb 1200 mg. A kalcium bevitel további fokozása káros következményekkel járhat, napi 2000 mg felett fokozódik a törések gyakorisága, férfiak esetében 1300-1500 mg felett fokozódik a prostata carcinoma incidenciája. Magyarországon egy felnőtt személy átlagos napi kalcium fogyasztása 400-600 mg közötti. Célszerű az ajánlott mennyiségeket étel formájában elfogyasztani, de ha természetes formában nem elégséges a kalcium bevitel, azt gyógyszeresen ki kell egészíteni. A gyógyszeres kalcium pótlásnál előnyben részesítendők a citrát sók. A citrát só előnye a pH-független felszívódás, a nagyobb biohasznosulás, a gastrointestinalis mellékhatások hiánya, illetve a citrát vizelettel történő ürülése során a kalcium vesekövesség elleni védelem. Meta-analízisek csökkent törési arányt mutattak ki olyan betegekben, akik legalább 80%-ban betartották a kalciumpótlás előírásait.

4.1.5. A D-vitaminhiány gyakorisága az életkor előrehaladtával párhuzamosan folyamatos növekedést mutat. A 65 év feletti lakosságnak legalább harmada D-vitaminhiányban szenved. Már a mérsékelt D-vitaminhiány csontritkulást okozhat. Kifejezett D-vitaminhiányról beszélünk, ha a szérum 25-OH-D-vitamin szint 12-15 ng/ml alatt van, idősek esetén azonban már a 25 ng/ml alatti érték is csontvesztéshez vezethet. Kimutatható, hogy a legalább napi 700-800 NE D-vitamin bevitele már segít megelőzni az idősebbek csípőtöréseit. Szakmai konszenzus alapján a megfelelő D-vitaminpótlás 800-2000 NE D3 vitamin naponta vagy ekvivalens dózisok hetente-többhetente. D-vitaminpótlás során rendszeresen kell ellenőrizni (1., 3., 6. hónapban, majd évente, illetve dózisváltáskor) a szérum kalcium szintjét és a vizelet kalciumürítést.

4.1.6. Kalcium és D-vitamin bevitel kiegészítő pótlása a társadalombiztosítás által akkor támogatott, ha a dokumentáltan gondozott posztmenopauzás nő vagy 55 év feletti férfi beteg oszteoporózisa igazolódott (BMD -2,5 SD T-score alatti), vagy nála a fokozott töréskockázati tényezőkből legalább három egyidejűleg bizonyítottan fennáll, vagy a FRAX alapján számított 10 éves törési kockázata magas (általános>20%, illetve csípő>3%) vagy típusos oszteoporotikus törést szenvedett el. A szükséges kalcium és D-vitaminbevitel, amennyiben nincs ellenjavallata, az oszteoporózis terápiájának folyamatos követelménye, ugyanúgy a megfelelő életvitel kialakítása.

4.2. Biszfoszfonátok

4.2.1. A gyógyszeres terápia megválasztásánál fontos szempont, hogy a negatív csonthatások elkerülésére csak a valóban szükséges gyógyszerek szükséges és elegendő mennyiségű szedése történjen meg. A kezelés finanszírozási lépéseinek megválasztásánál az adott készítmény alkalmazási előiratát figyelembe kell venni.

4.2.2. A csontritkulás okozta kóros csonttörések primer és szekunder prevenciójában egyaránt az első választandó gyógyszerhatóanyag-csoport a biszfoszfonátok. A biszfoszfonátok erősen kötődnek a csontszövethez és gátolják az oszteoklasztok aktivitását, és azok apoptózisát okozzák, ezzel erősen gátolva a csontreszorpciót. A klinikai vizsgálatok bizonyítékai alapján, mind a vertebrális, mind a nem-vertebrális csonttöréseket csökkentő hatásuk miatt, első választandó szerként - megfelelő kalcium- és D-vitaminbevitel mellett - ajánlják az alendronátot, risedronátot és ibandronátot.

4.2.3. Az orális biszfoszfonátok kiváló klinikai hatása ellenére a betegek rövid- és hosszú távú együttműködési készsége is alacsonynak bizonyult, sokszor nem az előírás és az orvosi utasítás szerint szedik az orvosságot (rossz compliance), és elhagyják a krónikus betegségre rendelt, hosszú ideig szedendő gyógyszert (rossz perzisztencia).

4.2.4. Az együttműködést rontja a számos, gyógyszerbevétellel kapcsolatos kellemetlen előírás (a gyógyszert éhgyomorra, sima vízzel, álló, vagy egyenesen ülő helyzetben kell bevenni, utána egy ideig nem szabad lefeküdni, enni vagy inni), amely a felső gasztrointesztinális mellékhatások elkerülését és a megfelelő felszívódást biztosítja. Felmérések szerint az oszteoporózis kezelésének első évében a betegek mintegy fele, a harmadik év végére négyötöde nem megfelelően együttműködő. Az alacsony együttműködési készség nagyobb törésszámot eredményezett.

4.2.5. Társadalombiztosítási támogatással adható orális biszfoszfonát oszteoporotikus csonttörések szekunder prevenciója céljából annak a posztmenopauzás nő vagy 55 év feletti férfi betegnek, aki típusos oszteoporotikus törést szenvedett el, és a FRAX alapján számított 10 éves törési kockázata magas (általános>20%, csípő>3%) vagy az oszteoporózisa csontsűrűség vizsgálattal igazolt (BMD -2,5 SD T-score alatti). A terápiát megfelelő kalcium- és D-vitaminbevitel (amennyiben nem kontraindikált) biztosításával, továbbá a megfelelő életvezetésre is kiterjedő gondozás mellett kell folytatni.

4.2.6. A különböző hatóanyagok és kiszerelési formák közötti választás alapvetően a kezelőorvos egyéni mérlegelésének és szakmai döntésének tárgya, szem előtt tartva a terápia célját és a várható hatékonyságot, továbbá a terápia tolerálhatóságát; függ az adott beteg paramétereitől és az orvos tapasztalataitól. A készítmények alkalmazása során a maxillo-faciális régióban ritkán (1% alatt) csontnekrózis fordulhat elő, különösen egyes gyógyszerkölcsönhatások (pl. sztatin, szteroidok, egyes hormonkészítmények) miatt. Ezért a gyógyszerkészítmény alkalmazásának megkezdése előtt fogorvosi kivizsgálás és szükség szerinti kezelés elvégzése javasolt.

4.2.7. A költséghatékony kezelés követelményét szem előtt tartva törekedni kell az orális kezelésre, ugyanakkor figyelembe kell venni azokat a körülményeket (például nem megfelelően együttműködő beteg), melyek esetén a parenterális kezelés választása a célravezetőbb.

4.2.8. Az eddigi vizsgálatok szerint a parenterális biszfoszfonátok közül mind a zoledronát (5 mg/év) mind az ibandronát (3 mg/negyedév) hatékony a csontsűrűség javításában és a törési kockázat csökkentésében.

4.2.9. Társadalombiztosítási támogatással adhatók a parenterális biszfoszfonátok oszteoporotikus csonttörések szekunder prevenciója céljából annak a posztmenopauzás nő vagy 55 év feletti férfi betegnek, aki típusos oszteoporotikus törést szenvedett el, és FRAX alapján számított 10 éves törési kockázata magas (általános>20%, csípő>3%), vagy az oszteoporózisa csontsűrűség vizsgálattal igazolt (BMD -2,5 SD T-score alatti), de az orális biszfoszfonát kezelés ellenjavallt vagy dokumentált intolerancia vagy a kezelést hátrányosan befolyásoló egyéb tényező miatt nem folytatható. A terápiát megfelelő kalcium- és D-vitaminbevitel (amennyiben nem kontraindikált) biztosításával, továbbá a megfelelő életvezetésre is kiterjedő gondozás mellett kell folytatni.

4.2.10. Szekunder prevenció esetén tehát a beteg érdekében, kellő dokumentáltság mellett a biszfoszfonát kezelés megkezdhető csontsűrűség vizsgálat nélkül is, ha a FRAX alapján számított 10 éves törési kockázata magas. Az oszteoporózis mértékének megállapítására, illetve a beállított terápia hatásának későbbi megítélése érdekében a terápia megkezdésétől számított legfeljebb 4 hónapon belül a csontsűrűség mérést el kell végezni.

4.2.11. A biszfoszfonátok alkalmazásánál különösen fontos a megfelelő kalcium és D-vitamin-szint fenntartása, a másodlagos PTH-emelkedés kivédésére, illetve a megfelelő hatásosság biztosítására.

4.3. Stroncium ranelát

4.3.1. A stroncium ranelát csökkenti a csontreszorpciót és egyben serkenti a csontképződést, a klinikai vizsgálatok szerint mind a csigolyatörések, mind a csípőtáji törések kockázatát csökkenti.

4.3.2. A stroncium ranelát használata alternatív lehetőségként jön szóba. Az oszteoporotikus csonttörés szekunder prevenciójában, társadalombiztosítási támogatással alkalmazható annál a posztmenopauzás nő vagy 55 év feletti férfi betegnél, aki típusos oszteoporotikus törést szenvedett el, és vagy FRAX alapján számított 10 éves törési kockázata magas (általános>20%, illetve csípő>3%), vagy az oszteoporózisa csontsűrűség vizsgálattal igazolt (BMD -2,5 SD T-score alatti), amennyiben a biszfoszfonát kezelés ellenjavallt, vagy azzal szemben dokumentált intolerancia lép fel, vagy a biszfoszfonát legalább 12 hónapon át történő alkalmazása nem volt eredményes (a BMD értéke a kiindulási értékhez képest legkevesebb 5%-kal csökkent, illetve újabb oszteoprotikus törés történt).

4.3.3. Szekunder prevenció esetén a stroncium ranelát terápia akkor kezdhető meg a T-score érték ismerete nélkül, ha a szakmai és finanszírozási szabályok szerint elsőként választott gyógyszer, azaz a biszfoszfonátok ellenjavalltak, és a FRAX alapján számított 10 éves törési kockázata magas.

Az oszteoporózis mértékének megállapítására, illetve a beállított terápia hatásának későbbi megítélése érdekében a terápia megkezdésétől számított legfeljebb 4 hónapon belül a csontsűrűség mérést el kell végezni.

4.4. Denoszumab

4.4.1. A denoszumab monoklonális RANKL ellen ható antitest, a csontreszorpciót a RANK ligand gátlás útján célzottan csökkenti, hat a csontlebontás folyamatára, jelentősen növeli a csontdenzitást, és csökkenti mind a vertebrális, mind a nem-vertebrális csonttörések kockázatát. A denoszumab a csont trabekuláris és kortikális állományát is erősíti. A denoszumab terpáiás költsége miatt a finanszírozási rendben jelenleg a stroncium raneláttal esik egy kategóriába.

4.4.2. A denoszumab használata alternatív lehetőségként jön szóba. Az oszteoporotikus csonttörés szekunder prevenciójában, társadalombiztosítási támogatással alkalmazható annál a posztmenopauzás nő vagy 55 év feletti férfi betegnél, aki típusos oszteoporotikus törést szenvedett el, és vagy FRAX alapján számított 10 éves törési kockázata magas (általános>20%, illetve csípő>3%), vagy az oszteoporózisa csontsűrűség vizsgálattal igazolt (BMD -2,5 SD T-score alatti), amennyiben a biszfoszfonát kezelés ellenjavallt, vagy azzal szemben dokumentált intolerancia lép fel, vagy a biszfoszfonát legalább 12 hónapon át történő alkalmazása nem volt eredményes (a BMD értéke a kiindulási értékhez képest legkevesebb 5%-kal csökkent, illetve újabb oszteoprotikus törés történt).

4.4.3. Szekunder prevenció esetén a denoszumab terápia akkor kezdhető meg a T-score érték ismerete nélkül, ha a szakmai és finanszírozási szabályok szerint elsőként választott gyógyszer, azaz a biszfoszfonátok ellenjavalltak és a FRAX alapján számított 10 éves törési kockázata magas. Az oszteoporózis mértékének megállapítására, illetve a beállított terápia hatásának későbbi megítélése érdekében a terápia megkezdésétől számított legfeljebb 4 hónapon belül a csontsűrűség mérést el kell végezni.

4.5. Raloxifen

4.5.1. A raloxifen szelektív ösztrogénreceptor modulátor (SERM). Elsősorban a csigolyatörések előfordulását csökkenti. A raloxifen fokozza a vénás tromboembólia kialakulásának kockázatát.

4.5.2. A raloxifen használata alternatív lehetőségként jön szóba. Az oszteoporotikus csonttörés szekunder prevenciójában, társadalombiztosítási támogatással alkalmazható annál a posztmenopauzás nő betegnél, aki típusos oszteoporotikus törést szenvedett el, és vagy FRAX alapján számított 10 éves törési kockázata magas (általános>20%, csípő>3%), vagy az oszteoporózisa csontsűrűség vizsgálattal igazolt (BMD -2,5 SD T-score alatti), amennyiben a biszfoszfonát kezelés ellenjavallt, vagy azzal szemben dokumentált intolerancia lép fel, vagy a biszfoszfonát legalább 12 hónapon át történő alkalmazása nem volt eredményes (a BMD értéke a kiindulási értékhez képest legkevesebb 5%-kal csökkent, illetve újabb oszteoprotikus törés történt).[91]

4.5.3. Szekunder prevenció esetén a raloxifen terápia akkor kezdhető meg a T-score érték ismerete nélkül, ha a biszfoszfonátok ellenjavalltak és a szakmai és finanszírozási szabályok szerint elsőként választott gyógyszer és a FRAX alapján számított 10 éves törési kockázata magas. Az oszteoporózis mértékének megállapítására, illetve a beállított terápia hatásának későbbi megítélése érdekében a terápia megkezdésétől számított legfeljebb 4 hónapon belül a csontsűrűség mérést el kell végezni.

4.6. Teriparatid

4.6.1. A teriparatid humán rekombináns parathormon, erős csontépítő hatása van. Klinikai vizsgálatok szerint mind a csigolyatörések, mind a non-vertebrális törések relatív kockázatát csökkenti. Fokozott csont-sarcoma kockázata esetén kontraindikált (Paget-kór, korábbi csontbesugárzás, ismeretlen eredetű alkalikus foszfatáz szintemelkedés).

4.6.2. Az oszteoporotikus csonttörés szekunder prevenciójában a teriparatid társadalombiztosítási támogatással kezelési alternatívaként annál a posztmenopauzás nő vagy 55 év feletti férfi betegnél alkalmazható, aki típusos oszteoporotikus törést szenvedett el, és a törzscsontok ásványianyag tartalmának fotonabszorpciós meghatározással igazolt BMD értéke -3,0 SD T-score alatti, amennyiben más lehetséges (biszfoszfonáttal vagy strontium-ranelate-tal vagy raloxifennel vagy denoszumabbal végzett) megelőző, legalább 12 hónapon át tartó kezelés hatástalan (a BMD értéke a kiindulási értékhez képest legkevesebb 5%-kal csökkent, illetve újabb oszteoprotikus törés történt), vagy azzal szemben intolerancia lép fel, vagy a kezelés ellenjavallt.

4.6.3. A teriparatid elsőként választható oszteoporotikus törések szekunder prevenciójára annál a posztmenopauzás nő vagy 55 év feletti férfi betegnél, aki egynél több típusos oszteoporotikus törési eseményt szenvedett el, és a törzscsontok ásványianyag tartalmának fotonabszorpciós meghatározással igazolt BMD értéke -3,0 SD T-score alatti.

4.6.4. A teriparatid elsőként választható oszteoporotikus törések szekunder prevenciójára annál a posztmenopauzás nő vagy 55 év feletti férfi betegnél, aki típusos oszteoporotikus törést szenvedett el, és a törzscsontok ásványianyag tartalmának fotonabszorpciós meghatározással igazolt BMD értéke -4,0 SD T-score alatti.

4.6.5. Az egészségbiztosító egy beteg esetén legfeljebb 18 havi teriparatid kezelést támogat, melyet legfeljebb 24 hónap alatt vehet igénybe a beteg. A kezelés megszakításának okát a kezelőorvosnak dokumentálnia kell. A kezelés nem ismételhető.

4.7. Gyógyszer intolerancia meghatározása

4.7.1. A társadalombiztosítási támogatás szempontjából bármely orális biszfoszfonáttal szembeni intolerancia alatt értjük az olyan, megfelelő kezeléssel nem kontrollálható, folyamatosan fennálló, felső gasztrointesztinális traktust érintő zavarokat (gyulladás, fekély), melyek miatt az alkalmazási leirat szerinti szabályos kezelés kivitelezése, vagy a terápia folytatása meghiúsulhat. A gasztrointesztinális mellékhatások az orális biszfoszfonátok jellemzői. Akiknél a nyelőcsőrendellenességei vagy egyéb olyan állapotok állnak fenn, melyek a nyelőcső kiürülését késleltetik (pl. srtictura vagy achalasia), továbbá, ha a beteg képtelen arra, hogy legalább 30 percig álljon, vagy üljön, azoknál a betegeknél az orális biszfoszfonátokkal való kezelés kontraindikált, helyette parenterális biszfoszfonáttal vagy stroncium raneláttal ajánlott a kezelést végezni.

4.7.2. Az orális biszfoszfonátok alkalmazása viszonylag összetett. Nagy pohár (1-2 dl) vízzel kell bevenni, éhgyomorra, függőleges testhelyzetben, ezt követően még minimum 30 percig függőleges testhelyzetben kell maradni, ételt, folyadékot, más gyógyszert, vitamint, stb. ezen idő alatt nem fogyaszthat a beteg. Az orális ibandronátot havonta egyszer kell a betegnek bevenni, míg az alendronát és rizedronát alkalmazása esetén heti egyszeri alkalmazás szükséges. Az orális biszfoszfonátok alkalmazása kapcsán levonható a következtetés, hogy az esetek többségében az nyelőcső gyulladás kivédése az alkalmazási leirat pontos betartásával lehetséges. A beteg terápiában való együttműködése nem csupán az esetlegesen fellépő gyógyszer-mellékhatások függvénye, hanem kiemelt jelentőséggel bír a kezelőorvos részéről a beteg megfelelő tájékoztatása és felkészítése, hogy a kezelés megfelelően kivitelezett és eredményes legyen.

4.8. A kezelés időtartama

A modern terápiás irányelvek szerint elsősorban a magas kockázatú betegek gyógyszeres kezelése preferált, bizonyítottan törésmegelőző szerekkel. További alapelv, hogy a kezelést monoterápiában szükséges adni, a szükséges kalcium és D-vitaminpótlással. Egyéb gyógyszerkombinációtól nem várható további denzitásnövelés, de a mellékhatások előfordulása gyakoribbá válhat. A kezelés időtartamára vonatkozóan nincs még tudományosan kellően megalapozott, egységes álláspont. A gyógyszeres kezeléstől alapvetően azt várjuk, hogy a csontvesztés üteme lassuljon, megálljon, és ezáltal a csonttörés kockázata csökkenjen.

4.8.1. Az optimális kezelési eredmény az, ha a terápia első 2-3 évében a trabekuláris csontdenzitás 7-10%-kal nő, mert ez a törési rizikót felére csökkenti.

4.8.2. Vizsgálatok szerint már 12 hónapos kezelés statisztikailag szignifikáns javulást eredményez a betegek állapotában, ezért ennél rövidebb kezelési időszak alatt a terápia hatásosságát megítélni nem lehet.

4.8.3. A beteg állapotának kontrollálásában (oszteodenzitometria, labor-, röntgenvizsgálat, kockázat újraértékelés stb.) a szakmai irányelvek szerint kell eljárni.

4.8.4. Biszfoszfonát kezeléseknél figyelembe kell venni, hogy a biszfoszfonátok lassan távoznak a csontszövetből, azaz hatásuk tartósan megmarad, ezért a megtartott-növekvő denzitás mellett, csonttörések hiányában három év után a terápia szüneteltetését, illetve öt év után a befejezését mérlegelni kell. A csípőtörések gyakorisága tíz év alatt nem nőtt azoknál a betegeknél, akik öt év után nem kaptak biszfoszfonátot, azokhoz képest, akik végig szedték a vizsgált időszakban a gyógyszert.

4.9. Hatástalanság

4.9.1. A szakmai ajánlások alapján akkor mondhatjuk ki a kezelés hatástalanságát, ha minimum 12 hónapos kezelés ellenére a kontrollvizsgálat során 5%-os denzitáscsökkenést mérünk, illetve a kezelés ellenére oszteoporotikus csonttörés történik.

5. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa

5.1. Az algoritmus típusos oszteoporotikus csonttörésen átesett posztmenopauzás nők és 55 év feletti férfiak további kóros csonttörésének megelőzését célzó kezelésének sémáját mutatja be.

6. Az oszteoporózis prevenciós terápia finanszírozási és ellenőrzési kritériumai

6.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

6.1.1. A finanszírozó informatikai úton, folyamatba épített ellenőrzésként vizsgálja az elszámolásokat, hogy az alkalmazott diagnosztika és terápia az eljárásrenddel összhangban van-e

6.1.1.1. Kompetencia szint: szakrendelés, szakorvosi kompetencia ellenőrzése

6.1.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

6.1.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület (BNO) ellenőrzése

6.2. Szakmai ellenőrzési pontok

6.2.1. Az egészségbiztosító - szükség esetén helyszíni ellenőrzés keretében - vizsgálja a terápiás döntések megalapozottságát, a szakmai dokumentációt

6.2.1.1. Szérum és vizelet kalcium meghatározása D-vitaminpótló terápia esetén

6.2.1.2. A csontok ásványianyag tartalmának fotonabszorpciós meghatározása

6.2.1.3. Rizikófaktorok megléte

6.2.1.4. Oszteoporotikus törések

6.2.1.5. Gyógyszerváltás indokoltsága (intolerancia, mellékhatás, hatástalanság)

6.2.1.6. 6. Terápiás lépcsők betartása

6.2.1.7. Beteggondozás, terápia kontrollálása

7. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

7.1. A terápiás területre fordított közkiadások alakulása, monitorozása

7.2. A finanszírozási eljárásrend szerint kezelt betegek aránya

7.3. Kezelés mellett bekövetkező törések monitorozása

8. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

8.1. Releváns BNO kódok

AB
1BNO kódBNO megnevezése
2M8000Postmenopausalis osteoporosis pathologiás töréssel
3M8010Petefészek eltávolítás utáni osteoporosis pathologiás töréssel
4M8020Inaktivitási osteoporosis pathologiás töréssel
5M8030Sebészeti beavatkozás ut. malabsorptiós osteoporosis pathologiás töréssel
6M8040Gyógyszer-indukálta osteoporosis pathologiás töréssel
7M8050Idiopathiás osteoporosis pathologiás töréssel
8M8080Egyéb osteoporosispathologiás töréssel
9M8090Nem meghatározott osteoporosis pathologiás töréssel, k.m.n.
10M8091Krónikus májbetegség talaján kialakult osteoporosis, pathologiás töréssel
11M8200Osteoporosis myeloma multiplexben (C90.0+)
12M8210Osteoporosis endocrin rendellenességekben (E00-E34+)
13M8280Osteoporosis egyéb, máshova osztályozott betegségekben
14Z0000Vizsgálat, általános
15Z0001Járóbeteg első szakorvosi ellátása a kórházi ápolást követően
16Z0940Gondozás, követéses vizsgálat: töréskezelés után
17Z0970Gondozás, követéses vizsgálat: más állapotok kombinált kezelése után
18Z0980Gondozás, követéses vizsgálat: egyéb okból
19Z5080Gondozás rehabilitációs eljárásokkal
20Z5090Rehabilitáció és gondozás, k.m.n.
21Z5180Orvosi ellátás
22Z5190Orvosi ellátás, k.m.n.
23Z8260Arthritis és más vázizom-kötoszöveti betegség a családi anamnesisben
24M8000Postmenopausalis osteoporosispathologiás töréssel
25M8010Petefészek eltávolítás utáni osteoporosis pathologiás töréssel
26M8020Inaktivitási osteoporosis pathologiás töréssel
27M8030Sebészeti beavatkozás ut. malabsorptiós osteoporosis pathologiás töréssel
28M8040Gyógyszer-indukálta osteoporosis pathologiás töréssel
29M8050Idiopathiás osteoporosis pathologiás töréssel

8.2. Releváns OENO kódok

AB
1OENOOENO megnevezése
23570CCsontsűrűség mérése törzscsontokon
321510Összes kalcium meghatározása
421512Ionizált kalcium meghatározása
522300Kalcium meghatározása vizeletben

8.3. Releváns ATC kódok

AB
1ATCATC megnevezése
2A12AAKalcium
3A12AA04Kalcium karbonát
4A12AA19Kalcium citrát
5A11CC05Kolekalciferol
6M05BA04Alendronát
7M05BA06Ibandronát
8M05BA07Rizedronát
9M05BA08Zoledronát
10M05BBBiszfoszfonátok, kombinációk
11M05BB04Risedronic acid, calcium and colecalciferol, sequential
12M05BB07Risedronsav és colecalciferol
13M05BB03Alendronát és kolekalciferol
14M05BX03Stroncium ranelát
15M05BX04Denoszumab
16G03XC01Raloxifen
17H05AA02Teriparatid

9. Fogalmak, rövidítések

ATC Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció

BNO Betegségek nemzetközi osztályozása

HBCS Homogén betegségcsoport

OENO Orvosi eljárások nemzetközi osztályozása

17. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[92]

A hepatitis C vírus okozta krónikus májgyulladás diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Hepatitis C vírus által okozott idült májgyulladás B1820

Fogalmak:

1.1. Cirrhosis: az irányelv szempontjából ide értendők mindazok a betegek, akiknél szövettani vizsgálattal előrehaladott (bridging) fibrosis vagy definitív cirrhosis alakult ki (tehát Metavir és Knodell F3-F4 vagy Ishak F4-F5-F6), FibroScan vizsgálattal a máj stiffness 12 kPa feletti vagy Shear Wave Elastography vizsgálattal a LS >10,4 kPa vagy az Extended Liver Function (ELF) biokémiai teszt értéke >11,3 vagy más validált vizsgálómódszer cirrhosisra utal.

1.2. Detekciós limit (DL): a HCV-RNS kimutathatóságának határértéke. A HCV kezelése során elvárás a 15 NE/ml-nél nem magasabb detekciós küszöbértékű real-time polimeráz láncreakció (rt-PCR) módszer alkalmazása.

1.3. Direkt ható antiviralis szerek (DAA): a hepatitis C vírus szaporodásának egyes fázisaira ható vegyületek. Csoportjai: proteázgátlók (PI, NS3-NS4A), NS5A replikációs komplex gátlók vagy NS5B polimerázgátlók

1.4. Hepatitis Regiszter (HepReg): a szakmai szervezetek által létrehozott, a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (a továbbiakban: NEAK) gyógyszer-allokációját is támogató, a Hepatitis C vírussal fertőzött betegek és kezelésük nyilvántartására, valamint követésére létrehozott internet alapú adatbázis

1.5. Hepatitis Terápiás Bizottság: a krónikus vírushepatitises betegek ellátásában érintett szakmai szervezetek által létrehozott, a szervezetek által delegált tagokból álló testület

1.6. IFN-ellenjavallat: az interferon készítmények alkalmazási előírásaiban felsorolt ellenjavallatok.

1.7. IFN-intolerancia: korábbi IFN-alapú kezelés során, azzal összefüggésben kialakult, a kezelés felfüggesztését eredményező, IFN ismételt adása esetén potenciálisan újra kialakuló súlyos mellékhatás.

1.8. Korábban sikertelenül kezelt beteg: a finanszírozási eljárásrend szempontjából mindazok, akik korábban legalább 12 hetes PR kettős vagy PRP hármas kezelés során nem váltak PCR negatívvá vagy vírusáttörés, illetve relapszus volt tapasztalható, vagy súlyos mellékhatás miatt a kezelés felfüggesztése vált szükségessé.

1.9. Krónikus hepatitis C: a hepatitis C vírus fertőzés talaján kialakult idült májgyulladás

1.10. Naiv-nak minősülő beteg: a finanszírozási eljárásrend szempontjából naiv-nak minősülnek mindazok, akik soha nem részesültek kezelésben, akik csak nem-pegilált IFN±RBV kezelésben részesültek, és akiknél a korábbi IFN±RBV kezelés nem STOP-szabály vagy súlyos mellékhatás miatt állt le.

1.11. Negatív PCR: a nem detektálható HCV-RNS jelent PCR negativitást.

1.12. Nem detektálható HCV: a HCV-RNS 15 IU/ml-nél nem nagyobb detekciós határú Real-Time PCR módszerrel nem mutatható ki.

1.13. Null-reagáló beteg: PR kettős kezelés során a HCV-RNS-szint csökkenése 4 hét elteltével nem éri el az 1 log10 mértéket (nem csökken legalább 1/10-ed részére) vagy 12 hét elteltével nem érte el a 2 log10 nagyságrendet (nem csökken legalább 1/100-ad részére).

1.14. Prioritási Index: a májfibrosis mértékén alapuló, a májkárosodás súlyosságát és szövődményeit, a betegség aktivitását, az átvitel veszélyét és további meghatározott speciális szempontokat is figyelembe vevő, a HCV-fertőzött betegek kezelésbe vonásának szakmailag indokolt sorrendjét meghatározó numerikus érték.

1.15. Proteázgátló kezeléssel sikertelenül kezelt betegek: mindazok, akik PegIFN+RBV+PI kezeléssel nem gyógyultak meg (nem reagáltak, STOP-szabály alá estek vagy vírusáttörés, illetve relapsus vagy súlyos mellékhatás jelentkezett).

1.16. PR kettős kezelés: Pegilált interferon (PegIFN) + ribavirin (RBV) kezelés.

1.17. Rapid vírusválasz (RVR: rapid virologic response): a kezelés megkezdését követően 4 héttel a HCV-RNS nem mutatható ki.

1.18. Relabáló beteg: a kezelés befejezésekor a HCV-RNS nem detektálható, de a kezelés befejezése után ismét kimutatható.

1.19. STOP-szabály: nem megfelelő vírusválasz miatti korai kezelés-befejezés.

1.20. Tartós vírusválasz (SVR): a kezelés befejezését követően 24 héttel a HCV-RNS nem mutatható ki.

1.21. Vírusáttörést mutató beteg: a kezelés alatt nem detektálható HCV-RNS később a kezelés során ismét kimutathatóvá vált.

1.22. Vírusrezisztencia (VR), rezisztencia-asszociált vírusvariáns (RAV), rezisztencia-asszociált szubsztitúció (RAS): a DAA-ra nem érzékeny HCV törzsek >10%-os gyakoriságú kimutathatósága a kezelés megkezdése előtt (kiinduló rezisztencia), vagy ilyen arányú felszaporodása DAA kezelés alatt (terápia-asszociált rezisztencia).

2. Kórkép leírása

A hepatitis C vírus (HCV) okozta májgyulladás a transzfúziós hepatitisek leggyakoribb oka volt. A világban kb. 170 millióra becsülik a hepatitis C vírussal fertőzöttek számát, mely jelentős pandémiát jelent, mivel ez az össznépesség kb. 3%-a.

Magyarország lakosságának 0,7%-a, mintegy 70 000 ember lehet fertőzött hepatitis C vírussal (HCV), közülük körülbelül 50 000-re becsülhető a biztosan fertőzőképes HCV-RNS-pozitív egyének száma. Az érintettek többsége nem tud fertőzöttségéről. A fertőzöttek legnagyobb része vagy 1993 előtt kapott transzfúzióval vagy más egészségügyi beavatkozással fertőződött. A véradók szűrése (1992 óta) jelentősen csökkentette az infekció átvitelének gyakoriságát a korábbi 17%-ról a jelenlegi 0,001%-ra, de az új esetek megjelenése folyamatos, elsősorban az intravénásan alkalmazott kábítószerek elterjedtsége, valamint az egyéb parenterális átviteli lehetőségek miatt. A hazai fertőzöttek több mint 95%-ánál 1. genotípus (főleg 1b) mutatható ki.

Bizonyos fokozottan veszélyeztetett populációkban az előfordulás magas: politranszfundáltaknál (hemofiliások között) 50-80%, hemodializáltaknál 30-40%, intravénás droghasználók esetében 30-90% a HCV szeropozitívak aránya. A krónikus májbetegeknél, cirrhosisban és hepatocellularis carcinomában szenvedőknél a HCV antitest pozitivitás igen magas, 20-90%. A fertőzés forrása a viraemiás beteg vagy hordozó. Az intravénás kábítószert használók közös tű- és fecskendő használata eredményezi az érintettek magas HCV-prevalenciáját. A fertőzés eredete a betegek 20-50%-ában nem deríthető ki. HCV pozitivitást jelezhet a cryoglobulinaemia is. A HCV pozitív személyek többsége az 1945-1970 között született korosztályban található.

2.1. Rizikócsoportot képeznek

2.1.1. az egészségügyi dolgozók,

2.1.2. az 1993 előtt transzfúzióban részesültek,

2.1.3. a hemodializáltak,

2.1.4. a vérkészítményben részesülők,

2.1.5. a tetováltak, piercinget viselők,

2.1.6. a fogvatartottak,

2.1.7. a fertőzöttek szexuális partnerei és

2.1.8. egyes bőrbetegségekben szenvedők (például porphyria cutanea tarda).

A krónikus C-hepatitis spontán remissziója és gyógyulása gyakorlatilag nem fordul elő. A betegek jelentős részénél a krónikus gyulladást (annak aktivitásától függetlenül) fibrosis kíséri. Ennek gyorsasága és mértéke nagy egyéni különbségeket mutat, de ez szabja meg a beteg sorsát. A cirrhosis kialakulása átlag 20-25 év alatt következik be, majd a cirrhosis kialakulása után a betegekben HCC jelentkezik évente 3-5%-os gyakorisággal.

A progressziót gyorsítja a rendszeres alkoholfogyasztás, a haemochromatosis, a társfertőzés egyéb hepatitisvírussal. Az alkoholos cirrhosis HCV fertőzésben az alkohol elhagyása után is progrediálhat. Kompenzált HCV-cirrhosis hirtelen fulmináns dekompenzációját okozhatja akut HAV fertőzés. HIV pozitív betegben az AIDS lefolyását a krónikus C-hepatitis enyhe formája is gyorsítja, valamint HIV fertőzés mellett a hepatitis progressziója is gyorsabb. A progresszió gyorsabb túlsúlyos betegekben (27 feletti testtömeg-index). Szervtranszplantált betegeknél az akut szakasz súlyosabb, majdnem mindig krónikussá válik, és a progresszió rapid. A prognózis összefüggése a HCV vírustiter nagyságával még nem kellően bizonyított.

3. Szűrés, diagnózis

3.1. Szűrés, rizikócsoportok

Anti-HCV-vizsgálat szükséges mindazoknál, akiknél májbetegség gyanúja merül fel a klinikum vagy a laboratóriumi, illetve képalkotó vizsgálatok alapján. Szűrendő minden személy, akinél magas a HCV-fertőzés rizikója. Szűrővizsgálatként az anti-HCV 3. generációs enzimimmunoassay (EIA), annak kétes vagy pozitív eredménye esetén ELISA végzendő. Pozitív vagy kétes eredmény esetén HCV RNS PCR-vizsgálat végzése indokolt.

3.2. Diagnózis, indikáció

A hepatitis C vírus diagnózisának feltételei: anti-HCV-ellenanyag és a virális nukleinsav (HCV-RNS), valamint a májkárosodás kimutatása kóros transzaminázok (GPT/ALT) és májbiopszia vagy tranziens elasztográfia (pl. FibroScan vizsgálat), vagy mindkét előbbi ellenjavallata, kivitelezhetetlensége, elérhetetlensége esetén más, validált, nem invazív vizsgálómódszer alapján (például ELF-teszt). Ellenjavallatok hiányában, és ha azt a beteg elfogadja, kimutatható HCV-RNS és biokémiai, szövettani vagy nem invazív módszerrel igazolható, HCV-hez köthető gyulladásos aktivitás vagy fibrosis esetén antivirális kezelés indokolt.

3.2.1. Májbetegség igazolása

Igazolhatóan 6 hónapnál régebben fennálló HCV-fertőzöttség esetén az aktív hepatitis fennállását a kezelés megkezdése előtti egyetlen emelkedett GPT/ALT érték is támogatja, de normál GPT/ALT érték sem zárja azt ki, ha a májgyulladás szövettannal vagy más módszerrel igazolható (aktivitás vagy fibrosis). Megelőző icterus vagy ismert dátumú expozíció után 8-12 hét múlva is perzisztáló HCV-RNS pozitivitás esetén a krónikussá válás valószínűsége nagy, korai antivirális terápia javasolt.

Májbiopszia végzendő, ha azt a kezelőorvos szükségesnek tartja a máj necroinflammatiójának vagy a fibrosis stádiumának meghatározására, differenciáldiagnosztikai vagy prognosztikus céllal vagy a kezelésre vonatkozó döntéshez.

A fibrosis megítélése szempontjából a májbiopsziát tranziens elasztografia (FibroScan) vizsgálat vagy mindkét módszer ellenjavallata, kivitelezhetetlensége, elérhetetlensége esetén más validált nem invazív vizsgálómódszer helyettesítheti (például Shear Wave elasztográfia, ELF-teszt).

Szövettani aktivitás vagy fibrosis jelenléte normális GPT/ALT esetén is indokolja a kezelést, ha annak egyéb feltételei adottak. HCV G2 és G3 genotípusok esetén mellőzhető a májbiopszia és a nem invazív fibrosisvizsgálat.

A májbetegség és a kezelhetőség pontosabb megítéléséhez GOT (AST), GGT, ALP, se. albumin, bilirubin, protrombin, vesefunkciók (kreatinin, eGFR), teljes vérkép és hasi ultrahang- (UH-)vizsgálat (és ha ez alapján vagy emelkedett AFP érték alapján gócos májbetegség/HCC gyanúja merül fel, CT vagy MR vizsgálat) is szükséges.

A terápia előtti (0. heti: a kezelés megkezdése előtt 6 hónapon belül elvégzett), valamint terápia alatti szenzitív kvantitatív HCV-RNS vizsgálatokat valós idejű PCR-technikával, CE-IVD minősítésű, kellő érzékenységű tesztekkel az alábbi módszertani és minőségi feltételeknek megfelelően szükséges végezni:

a) alacsony detekciós limit valamennyi genotípus esetén (±5%): DL≤15 NE/ml;

b) lineáris kvantifikációs tartomány 15NE/ml-108 NE/ml között.

A PegIFN+RBV+PI vagy interferonmentes kezelés megkezdése előtt HCV-genotípus és -szubtípus meghatározása szükséges minden olyan betegnél, akinél a genotípus nem ismert, a HCV-RNS kimutatható, és a beteg kezelése szükségessé válhat.

Olyan anti-HCV-pozitív betegnél, akinél antivirális kezelés biztosan nem végezhető (például kontraindikált vagy a kezelést a beteg dokumentáltan nem vállalja), HCV-RNS és genotípus meghatározása nem indokolt.

4. A kezelések engedélyezése

Kezelési engedély csak az erre a célra létrehozott Hepatitis Regiszter (HepReg) rendszerben elektronikusan benyújtott kérelmek alapján adható ki.

A kezelések engedélyezéséről az NEAK dönt a Hepatitis Terápiás Bizottság javaslata, valamint a kezelési kérvény Prioritási Indexe alapján, a rendelkezésre álló költségvetési források, illetve a mindenkor rendelkezésre álló gyógyszer-keretek figyelembevételével.

4.1. Prioritási Index definíciója, célja

4.1.1. A Prioritási Index a májfibrosis mértékén alapuló, a májkárosodás súlyosságát és szövődményeit, a betegség aktivitását, progresszióját, az átvitel veszélyét, és további meghatározott speciális szempontokat is figyelembe vevő, a HCV-fertőzött betegek kezelésbe vonásának szakmailag indokolt sorrendjét meghatározó numerikus érték, amelynek célja, hogy orientálja a kezelőorvosokat a kezelésre szorulók ütemezését illetően, mind a kérvények benyújtásakor, mind pedig az engedélyezett kezelések megkezdésekor.

4.1.2. Objektív komponensei:

4.1.2.1. a májbetegség/fibrosis/Child-Pugh stádiuma,

4.1.2.2. a májbetegség aktivitása,

4.1.2.3. a májbetegség progressziójának üteme.

4.1.3. Szubjektív komponensei:

4.1.3.1. a kezelőorvos megítélése szerinti prioritási pontok,

4.1.3.2. a Hepatitis Terápiás Bizottság által adható prioritási pontok.

4.1.4. Speciális szempontok:

4.1.4.1. szervtranszplantált/transzplantációra váró betegek,

4.1.4.2. hemophiliás/vérzékeny betegek kezelési prioritását reprezentáló pontok (ekkor csak eredménytelen/elérhetetlen nem-invazív vizsgáló módszer esetén adható),

4.1.4.3. foglalkozással, foglalkoztathatósággal, gyermekvállalással és egyéb speciális szemponttal összefüggő pontok,

4.1.4.4. interferonmentes kezelésekhez kapcsoló speciális pontok.

4.2. Prioritási Index számítása

A Prioritási Index az alábbi pontok alatt felsorolt paraméterekhez tartozó pontszámok numerikus összege:

4.2.1. Stádium szövettan, FibroScan vagy más non-inazív teszt alapján (maximum 70 pont)

4.2.1.1. A májbiopsziát (szövettant) FibroScan helyettesítheti, vagy mindkettő ellenjavallata/kivitelezhetetlensége/elérhetetlensége esetén más validált nem-invazív vizsgáló módszer (pl. FibroTest, ELF teszt) helyettesítheti

4.2.1.2. Metavir/Knodell/FibroScan/FibroTest/Shear Wave elasztográfia/ELF teszt F0-F4 szerint 0-4x10 pont (maximum 40 pont)

4.2.1.2.1. Átmenetek: F0/F1, F1/F2, F2/F3, F3/F4 esetén sorrendben 5-15-25-35 pont

4.2.1.3. Ishak fibrosis score értékelése: 1: 10 pont, 2: 15 pont, 3: 20 pont, 4: 30 pont, 5: 35 pont, 6: 40 pont

4.2.1.4. Ha egyik vizsgálat eredménye sem áll rendelkezésre, akkor 10 pont

4.2.1.5. Plusz pontok előrehaladott cirrhosis miatt liver stiffness alapján Child A stádiumú betegnél (maximum 30 pont)

4.2.1.5.1. Fibroscan eredmény 18,0-32,9 kPa között 5 kPa-onként +5 pont

4.2.1.5.2. Fibroscan eredmény 32,9 kPa felett 10 kPa-onként +5 pont

4.2.1.6. Child-Pugh B vagy C stádium: 70 pont

4.2.2. Aktivitás, progresszió üteme (maximum 8 pont)

4.2.2.1. Az alábbiak közül a nagyobbik (maximum 4 pont)

4.2.2.1.1. HAI vagy Ishak aktivitás: 3-6 = 1 pont, 7-9 = 2 pont, 10-12 = 3 pont, 13-tól = 4 pont

4.2.2.1.2. METAVIR aktivitás: A1 = 1 pont, A2 = 2 pont, A3 = 3 pont, A4 = 4 pont

4.2.2.1.3. Progresszió elasztográfia alapján: Δ1-1,99 kPa = 1 pont, Δ2-2,99 kPa = 2 pont, Δ3 kPa = 4 pont

4.2.2.1.4. Progresszió szövettannal (ΔF stádium) ΔF1 = 1 pont, ΔF2 = 2 pont, ΔF3 = 3 pont, ΔF4 = 4 pont

4.2.2.2. Utolsó GPT (NE/ml) érték/50 = pontszám (maximum 4 pont)

4.2.3. Speciális pontok

4.2.3.1. Transzplantáció miatti plusz pontok (bármely szerv transzplantációja esetén):

4.2.3.1.1. Transzplantációs listán lévő vagy HCV-fertőzöttség miatt transzplantációs programból kizárt beteg: 50 pont

4.2.3.1.2. Élő donoros transzplantációra váró beteg: 20 pont

4.2.3.1.3. Transzplantáción átesett beteg, fibrosis stádiumtól függetlenül: 50 pont

4.2.3.1.4. Transzplantáción átesett betegben fibrotizáló cholestaticus hepatitis: 80 pont

4.2.3.1.5. Haemophíliás beteg: 20 pont

4.2.3.1.6. Dializált beteg (hemodialízis vagy peritoneális dialízis): 20 pont

4.2.3.1.7. Különleges egyéb epidemiológiai indok (indoklással, pl. intézeti elhelyezés): 10 pont

4.2.3.1.8. In vitro fertilitási programban részt vevő beteg: 50 pont

4.2.3.1.9. HCV eradikálása után gyermeket vállalni szándékozó 30 év feletti gyermektelen nőbeteg: 20 pont (a kezelésre szoruló nyilatkozatát csatolni szükséges)

4.2.3.1.10. Súlyos extrahepatikus HCV manifestatio (pl. cryoglobulinaemias vasculitis, glomerulonephritis, súlyos polyarthritis, porphyria cutanea tarda, lichen ruber planus): 20 pont

4.2.3.1.11. HCV-fertőzöttség miatt foglalkozása gyakorlásától jogszabályban eltiltott személy: 50 pont

4.2.3.1.12. Betegellátásban vagy humán minták kezelésében aktívan részt vevő személy: 30 pont

4.2.3.1.13. Minden további korábbi vagy jelenlegi egészségügyi dolgozó: 15 pont

4.2.3.1.14. HCV asszociált non-Hodgkin lymphoma: 50 pont

4.2.3.1.15. Hepatocellularis carcinoma (HCC) sikeres sebészi vagy ablációs kezelésén átesett, onkoteam alapján tumormentesnek tekinthető beteg: 50 pont

4.2.3.1.16. HIV vagy HBV koinfectio: 20 pont

4.2.4. Interferon mentes kezelésekhez kapcsolódó speciális pontok

4.2.4.1. Thrombocyta 70-89 G/L esetén: 5 pont

4.2.4.2. Thrombocyta <70 G/L esetén: 10 pont

4.2.4.3. Szérum albumin 30-34 g/L esetén: 5 pont

4.2.4.4. Szérum albumin <30 g/L esetén: 10 pont

4.2.4.5. Esophagus varicositas G1-2 esetén: 5 pont

4.2.4.6. Esophagus varicositas >G2 esetén: 10 pont

4.2.4.7. Korábban Child-Pugh B vagy C stádium vagy varixvérzés esetén: 15 pont

4.2.5. Automatikusan nem értékelhető egyéb szempontok (maximum 12 pont)

4.2.5.1. Kezelőorvos pontja: maximum 2 pont (indoklás szükséges)

4.2.5.2. Hepatitis Terápiás Bizottság pontja: maximum 10 pont (indoklás szükséges)

4.2.6. A Prioritási Index a kezelésre várakozás alatt (az ezirányú kérvény benyújtását követően havonta 1 ponttal növekszik).

5. Terápiás lehetőségek

Alapvető megfontolások:

A NEAK a szakmai igények figyelembevételével dönt arról, hogy a rendelkezésére álló költségvetési forrásokat miként osztja el az egyes terápiás lehetőségek között. Ennek következtében előfordulhat, hogy egy adott időszakban a jelen finanszírozási eljárásrendben szereplő terápiák nem mindegyike érhető el a klinikai gyakorlatban. Tartós vírusválasz (SVR) megítélésére a HCV-RNS negatívvá vált betegeknél a kezelés befejezése után 24 héttel HCV-RNS vizsgálat szükséges.

Bármely STOP-szabály hatálya alá eső beteg számára csak a korábbinál igazoltan hatékonyabb gyógyszeres kezelés rendelhető.

A kezelés előtt vagy alatt - fogékonyság esetén - hepatitis A és hepatitis B ellen vakcináció javasolt.

5.1. Pegilált interferon + ribavirin kezelés (PR kettős kezelés)

5.1.1. A PegIFN és ribavirin adagolását, valamint a mellékhatás miatti dóziscsökkentésre vonatkozó szabályokat a készítmények alkalmazási előírásai ismertetik.

A két különböző PegIFN egymással történő helyettesíthetőségével kapcsolatban nem állnak rendelkezésre adatok, ezért nem ajánlott.

5.1.2. Az algoritmus részletezése

5.1.2.1. A kezelés 4. hetét követően HCV-RNS vizsgálatot kell végezni.

5.1.2.2. Ha a 4. héten a HCV-RNS nem mutatható ki (negatív), a kettős kezelést kell tovább folytatni. Alacsony kiinduló vírus titerszám esetén (<400 000 IU/ml), ha nem áll fenn cirrhosis, 24 hetes PR kettős kezelés elegendő.

5.1.2.3. Ha a 4. héten végzett HCV PCR alapján a kiinduló vírusszám csökkenése nagyobb, mint 1 log10, a PR kettős kezelést tovább kell folytatni.

5.1.2.4. A kezelés 12. hetét követően HCV-RNS vizsgálatot kell végezni. Ha ekkor a HCV-RNS kimutatható (pozitív), a PR kettős kezelést le kell állítani STOP-szabály alapján. Ha a kezelés 12. hetében HCV-RNS nem mutatható ki (negatív), PR kettős kezelést kell tovább folytatni még 12 vagy 36 héten át. A kezelés időtartama összesen 48 hét.

5.1.2.5. HCV G2- vagy HCV G3-monoinfekcio eseten a naiv-nak minősülő betegek PR kettős kezelésének időtartama 24 hét, az alábbi kivételekkel:

5.1.2.5.1. ha a kezelés megkezdését megelőzően végzett PCR-vizsgálat alacsony kiinduló vírusszintet igazol (HCV-RNS <800 000 NE/ml) és a HCV-RNS 4 hét kezelés után nem mutatható ki, a G2-betegekben a kettős kezelés 16 hétig tart,

5.1.2.5.2. ha a HCV-RNS 4 hét PR kettős kezelés után kimutatható, a terápia meghosszabbítása indokolt 48 hétre.

5.1.2.6. Minden sikeresen befejezett terápia után 24 héttel HCV PCR vizsgálat elvégzése (kontroll) szükséges a tartós vírusválasz megítélésére.

5.2. Interferonmentes terápiák

5.2.1. Dasabuvir + ombitasvir/paritaprevir/ritonavir (ABT3D) + ribavirin kombinációs kezelés

5.2.1.1. A dasabuvir+ombitasvir/paritaprevir/ritonavir (ABT3D) + ribavirin kombinációs kezelés 1a és 1b genotípus esetén alkalmazható, kompenzált cirrhosis fennállása esetén vagy cirrhosis nélküli betegeknek, beleértve a HIV társfertőzötteket, a végstádiumú vesebetegeket és a dializáltakat is (eGFR <30 ml/min).

5.2.1.2. 1b genotípus esetén (1), ha cirrhosis nem áll fenn, az ABT3D kombináció ribavirin nélkül adható. A kezelés időtartama 12 hét. (3) Naiv, cirrhosisban nem szenvedő, F0-F2 stádiumú betegek esetében a kezelés időtartama 8 hét.

5.2.1.3. 1b genotípus esetén, ha kompenzált cirrhosis fennáll, ABT3D + ribavirin kombinációs kezelés adható. A kezelés időtartama 12 hét. (4)

5.2.1.4. 1a genotípus esetén (2), ha cirrhosis nem áll fenn, ABT3D + ribavirin kombinációs kezelés adható. A kezelés időtartama 12 hét. (4)

5.2.1.5. 1a genotípus esetén, ha kompenzált cirrhosis fennáll, ABT3D + ribavirin kombinációs kezelés adható. A kezelés időtartama 24 hét. (5)

5.2.1.6. Szervtranszplantáltaknál, ABT3D + ribavirin kombinációs kezelés adható. A kezelés időtartama 24 hét.

5.2.1.7. G4-beteg esetében Paritaprevir/ritonavir + ombitasvir (ABT2D) + RBV kombináció javasolt, korábban nem kezelt, nem cirrhosisos betegek kezelésére. A kezelés időtartama cirrhosis nélkül 12 hét, kompenzált cirrhosisos betegeknél 24 hét.

5.2.1.8. Vesebetegek esetében <30 ml/min eGFR esetén is adható, beleértve a dializált betegeket is.

5.2.1.9. Az ABT3D/ABT2D kombinációval végzett kezelés során nincsen STOP-szabály, ezért kezelés közben a HCV-RNS-szint monitorozása nem szükséges.

5.2.1.10. Minden sikeresen befejezett terápia után 24 héttel HCV PCR vizsgálat elvégzése (kontroll) szükséges a tartós vírusválasz megítélésére.

5.2.2. Ledipasvir + sofosbuvir ± ribavirin kombinációs kezelés

A ledipasvir (LDV) a sofosbuvirral (SOF) fix dózisú kombinációban törzskönyvezett készítmény.

5.2.2.1. Cirrhosisban nem szenvedő G1-, G4-, G5- vagy G6-fertőzött betegeknél a kezelés időtartama 12 hét, ribavirin nélkül.

5.2.2.2. 8 hetes kezelés javasolt cirrhosisban nem szenvedő, G1 genotípusú vírussal fertőzött, korábban nem kezelt olyan betegeknél, akiknél 6 millió NE/ml alatti a kiinduló vírusszám (kivéve a szervtranszplantáción átesetteket).

5.2.2.3. Kompenzált vagy dekompenzált cirrhosisban szenvedő, vagy korábban PR kettős kezeléssel sikertelenül kezelt G1- vagy G4-fertőzött betegeknél a kezelés kiegészítése szükséges RBV-vel. A kezelés időtartama 12 hét. Ribavirin ellenjavallat vagy intolerancia esetén a kezelési idő 24 hét.

5.2.2.4. G3 genotípussal fertőzött cirrhosisban szenvedő betegeknél a kezelés RBV-vel egészítendő ki. A kezelés időtartama 24 hét.

5.2.2.5. Az LDV+SOF kombinációval végzett kezelés során nincsen STOP-szabály, ezért kezelés közben a HCV-RNS-szint monitorozása nem szükséges.

5.2.2.6. Minden sikeresen befejezett terápia után 24 héttel HCV PCR vizsgálat elvégzése (kontroll) szükséges a tartós vírusválasz megítélésére.

5.2.3. Elbasvir + grazoprevir ± ribavirin kombinációs kezelés

Az elbasvir + grazoprevir kombinációs kezelés 1a, 1b és 4-es genotípus esetén alkalmazható. HIV társfertőzés esetén és végstádiumú vesebetegek esetében <30 ml/min eGFR esetén is adható, beleértve a dializált betegeket is.

5.2.3.1. 1b genotípus esetén a kezelés időtartama 12 hét, ribavirin nélkül. Ha a beteget korábban sikertelenül kezelték PI kezeléssel, ribavirinnel kombinálva adandó.

5.2.3.2. 1a és G4 genotípus esetén az elbasvir/grazoprevir + ribavirin kezelés időtartama 16 hét.

5.2.3.3. Az elbasvir + grazoprevir kombinációval végzett kezelés során nincsen STOP-szabály, ezért a HCV-RNS-szint monitorozása nem szükséges.

5.2.3.4. Minden sikeresen befejezett terápia után 24 héttel HCV PCR vizsgálat elvégzése (kontroll) szükséges a tartós vírusválasz megítélésére.

5.2.4. Daclatasvir + simeprevir ± ribavirin kombinációs kezelés

A daclatasvir + simeprevir kombinációs kezelés 1b genotípus esetén mérlegelendő.

5.2.4.1. A kezelés megkezdése előtt polimorfizmus vizsgálata indokolt. NS5A-L31 vagy NS5A-Y93 RAV küszöbérték (10%) feletti jelenléte esetén a kombináció nem adható.

5.2.4.2. Naiv-nak minősülő G1b-betegek kezelésének időtartama 24 hét, RBV nélkül.

5.2.4.3. PR kettős kezelésre nem reagáló betegek kezelésének időtartama 24 hét, RBV együttes adása szükséges.

5.2.4.4. A daclatasvir + simeprevir kombinációval végzett kezelés során nincsen STOP-szabály, ezért a HCV-RNS-szint monitorozása nem szükséges.

5.2.4.5. Minden sikeresen befejezett terápia után 24 héttel HCV PCR vizsgálat elvégzése (kontroll) szükséges a tartós vírusválasz megítélésére.

5.2.5. Daclatasvir + sofosbuvir ± ribavirin kombinációs kezelés

A daclatasvir + sofosbuvir G1, G3 vagy G4 genotípussal fertőzött betegeknek adható.

5.2.5.1. G1- vagy G4-fertőzött nem cirrhosisos betegekben a kezelés időtartama 12 hét, kompenzált cirrhosisos betegekben 24 hét, ribavirin együttes adása nem szükséges.

5.2.5.2. Korábbi PI kezelésre nem reagáló betegeknél a kezelés időtartamának meghosszabbítása mérlegelendő 24 hétre, ribavirin együttes adása nem szükséges.

5.2.5.3. G3 genotípus esetén kompenzált cirrhosisos vagy korábban PI-kezelésben részesült betegek esetében a kezelés időtartama 24 hét, ribavirinnel kombinálva.

5.2.5.4. A daclatasvir + sofosbuvir kombinációval végzett kezelés során nincsen STOP-szabály, ezért a HCV-RNS-szint monitorozása nem szükséges.

5.2.5.5. Minden sikeresen befejezett terápia után 24 héttel HCV PCR vizsgálat elvégzése (kontroll) szükséges a tartós vírusválasz megítélésére.

5.2.6. Sofosbuvir + simeprevir ± ribavirin kombinációs kezelés

5.2.6.1. A sofosbuvir + simeprevir G1 vagy G4 genotípussal fertőzött betegeknek adható.

Korábban nem kezelt vagy korábbi PR kettős kezeléssel sikertelenül kezelt cirrhosisos vagy nem cirrhosisos betegeknél a kezelés időtartama egyaránt 12 hét ribavirin adása mellett.

5.2.6.2. G1-fertőzött betegek kezelésekor ribavirin adása nem szükséges, de G1a vagy kedvezőtlen prediktorok (beleértve a PR kezelésre null-reagáló betegeket) esetén adása indokolt lehet.

5.2.6.3. A sofosbuvir + simeprevir kombinációval végzett kezelés során nincsen STOP-szabály, ezért a HCV-RNS-szint monitorozása nem szükséges.

5.2.6.4. Minden sikeresen befejezett terápia után 24 héttel HCV PCR vizsgálat elvégzése (kontroll) szükséges a tartós vírusválasz megítélésére.

5.2.7. Sofosbuvir + ribavirin kombinációs kezelés

Terápia-naiv-nak minősülő vagy PR kettős kezeléssel sikertelenül kezelt HCV G2-vel fertőzött kompenzált vagy dekompenzált cirrhosisos vagy nem cirrhosisos beteg: 12 hetes Sofosbuvir + ribavirin kezelés.

Megfontolandó a terápia időtartamának legfeljebb 24 hétre történő meghosszabbítása, ha több olyan tényező áll fenn, amely a korábbiakban az interferon alapú terápiákkal szembeni alacsonyabb válaszarányokkal járt együtt (például előrehaladott fibrosis/cirrhosis, magas kiindulási vírustiter, fekete rassz, IL28B, nem CC genotípus, a terápiás válasz hiánya a korábbi peginterferon alfa és ribavirin kezelés során).

5.2.8. sofosbuvir+velpatasvir kombinációs kezelés

A velpatasvir (VEL) a sofosbuvirral (SOF) fix dózisú kombinációban törzskönyvezett készítmény.

5.2.8.1. A kezelés hossza valamennyi genotípus esetén (G1-G6) 12 hét, cirrhosisban nem szenvedő illetve kompenzált cirrhosisban szenvedő betegek esetében ribavirin hozzáadása nélkül.

5.2.8.2. Dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegek esetében a 12 hetes sofosbuvir+velpatasvir kezelés ribavirinnel kiegészítendő. G3 genotípus esetében a ribavirin hozzáadása megfontolandó.

5.2.8.3. Korábban már NS5A gátló hatóanyagot tartalmazó sikertelen terápiában részesült betegek esetében megfontolható a sofosbuvir+velpatasvir kezelés + ribavirin 24 héten át.

5.2.8.4. Minden sikeresen befejezett terápia után 24 héttel HCV PCR vizsgálat elvégzése (kontroll) szükséges a tartós vírusválasz megítélésére.

5.2.9. glecaprevir+pibrentaszvir kombinációs kezelés[93]

A glecaprevir (GLE) a pibrentaszvirral (PIB) fix dózisú kombinációban törzskönyvezett készítmény.

5.2.9.1. A kezelés hossza korábban nem kezelt betegek esetén valamennyi genotípus esetében (G1-G6) 8 hét, amennyiben cirrhosis nem áll fenn. A naív, kompenzált cirrhosisban szenvedő betegek esetében a kezelés időtartama G1,2,4-6 genotípus esetén 8 hét, G3 esetében 12 hét).

5.2.9.2. Korábban kezelésben részesült betegeknél, G1,2,4-6 genotípusban, amennyiben cirrhosis nem áll fenn, a kezelés időtartama 8 hét. Amennyiben kompenzált cirrhosis fennáll, 12 hetes kezelés szükséges.

5.2.9.3. G3 genotípus esetén a kezelés időtartama 16 hét.

5.2.9.4. klinikai tapasztalatok hiányában nem ajánlott olyan betegek ismételt kezelésére, akiket korábban sikertelenül kezeltek NS5A-inhibitorral.

A GLE/PIB kombinációval végzett kezelés során nincsen STOP-szabály, ezért kezelés közben a HCV-RNS-szint monitorozása nem szükséges.

5.2.9.5. Minden sikeresen befejezett terápia után 24 héttel HCV PCR vizsgálat elvégzése (kontroll) szükséges a tartós vírusválasz megítélésére

5.2.10. sofosbuvir+velpatasvir+voxilaprevir kombinációs kezelés[94]

A voxilaprevir (VOX) a sofosbuvirral (SOF) és a velpatasvirrel (VEL) fix dózisú kombinációban törzskönyvezett készítmény.

5.2.10.1. A kezelés hossza korábban DAA-val nem kezelt betegek esetén valamennyi genotípus esetében (G1-G6) 8 hét, amennyiben cirrhosis nem áll fenn. A DAA-naív, kompenzált cirrhosisban szenvedő betegek esetében a kezelés időtartama 12 hét.

5.2.10.2. A kezelés hossza korábban DAA kezelésben részesült betegek esetében 12 hét.

5.2.10.3. Az ABT2D/3D±RBV vagy SOF/LDV±RBV-kombinációval sikertelenül kezelt betegek esetében is hatékony kombináció, a kezelés hossza 12 hét.

6. Speciális esetek[95]

6.1. HCV korai kezelése

Megelőző icterus vagy ismert dátumú expozíció után 8-12 hét múlva is perzisztáló HCV-RNS-pozitivitás esetén korai antivirális kezelés indokolt. A kezelés formája megegyezik a krónikus infekció kezelésével

6.2. HCV-fertőzött várandósok és kismamák

HCV-fertőzött várandósok és kismamák kezelése a terhesség és szoptatás utánra halasztandó. HCV-fertőzött anyáknál az elektív császármetszés nem véd a HCV-fertőzés átvitele ellen, ezért preventív császármetszés nem indokolt.

Szoptatással történő transzmisszióra nincs evidencia, ezért a HCV-fertőzött kismama szoptathat. Ugyanakkor a szoptatás felfüggesztése megfontolandó, ha a mellbimbó bereped, illetve vérzik.

HCV-fertőzött anya gyermekénél a szűrés 18 hónapos korban javasolt.

6.3. Gyermekek

Hároméves kor felett indokolt esetben gyermekgyógyász és hepatológus együttes javaslata alapján 48 hetes PR kettős kezelés javasolható. Dozírozás az alkalmazási előírás szerint. Az interferonmentes terápiák közül a SOF+LDV kombináció 12 éves kortól adható.

6.4. Interferonmentes kezeléssel sikertelenül kezelt betegek

Az NS5A komponenst tartalmazó terápiával sikertelenül kezelt betegek esetében kimutathatóan megnő az NS5A ellen rezisztens vírusvariációk jelenléte, ezért ismételt kezeléskor elsősorban 24 hetes SOV+VEL+RBV vagy 12 hetes SOF+VEL+VOX kezelés ajánlott.

6.5. Extrahepaticus manifesztációk

Az extrahepaticus manifesztációk közül egyértelmű kezelési prioritást élvez a cryoglobulinaemiás vasculitis, a glomerulonephritis, a súlyos polyarthritis, a porphyria cutanea tarda, a lichen ruber planus és a non-Hodgkin lymphoma (NHL).

NHL esetén hematológus és hepatológus együttes véleménye alapján dönthető el, hogy melyik betegség kezelése történjen elsőként.

6.6. Pozitív addiktológiai anamnézisű és pszichiátriai betegek

A kábítószer-használók körében világszerte növekszik a HCV-fertőzöttek száma. Kábítószert jelenleg vagy a közelmúltban használó személy esetén az addiktológus véleményét figyelembe véve mérlegelhető kezelés.

Ha kábítószer használatára pozitív az anamnézis, akkor a kombinált antivirális kezelés 3 hónapos - legalább két negatív drogteszttel igazolt - absztinencia után kezdhető meg.

A DAA készítmények megválasztásakor a gyógyszer-interakciók figyelembevétele szükséges.

IFN-kezelés megkezdése előtt a manifeszt pszichiátriai zavar (különös tekintettel a depresszióra és a szorongásos kórképekre) kizárása szükséges, pszichiátriai javaslattal, szoros pszichiátriai ellenőrzés mellett kezdhető meg a kezelés.

6.7. HCV-HBV társfertőzés

A HCV kezelése alatt vagy után a HBV-infekció fellángolhat, emiatt szoros monitorozás indokolt.

A HBV-társfertőzött CHC-s betegeket a HCV-monoinfekció szabályai szerint kell kezelni.

6.8. HIV-HCV társfertőzés

Aktív retrovirális kezelés, illetve <200/μl CD4 sejtszám esetén fokozott ellenőrzés indokolt a tejsavacidosis, illetve a cytopenia lehetősége miatt.

IFN-mentes kezelés a HIV-társfertőzés nélküli HCV-nek megfelelően végezhető.

6.9. Haemoglobinopathiák

A kezelés indikációja megegyezik a haemoglobinopathiában nem szenvedő HCV-fertőzöttekével. A jelentős anaemizálódási hajlam miatt IFN- és RBV-mentes kezelés előnyben részesítendő.

6.10. Krónikus veseelégtelenség

Krónikus vesebetegeknél a kezelési mód megválasztása a szérumkreatinin-szinttől és a kreatininclearancetől vagy a becsült glomeruláris filtrációs rátától (eGFR) függ.

Enyhe és középsúlyos veseelégtelenségben valamennyi, interferonmentes kezelés biztonsággal adható.

Végstádiumú vesebetegek esetében (CKD4, CKD5, beleértve a dializáltakat) az ABT2D/ABT3D±RBV, a GZR/EBR±RBV, vagy GLE/PIB-kombináció adható.

Hemodializált betegek kombinált antivirális kezelése egyedi mérlegelés alapján elsősorban akkor indokolt, ha a beteg vesetranszplantációra is esélyes.

6.11. Szervtranszplantáció (kivéve májátültetés)

Szervtranszplantáció (kivéve májátültetés) után csak IFN-mentes kombináció adása javasolható; a kezelés mindenképpen indokolt és prioritást élvez.

Az esetleges gyógyszerinterakciók körültekintő értékelésével egyedi mérlegelés szükséges. SOF, LDV vagy DCV esetén sem a tacrolimus, sem a cyclosporin A adagjának módosítása nem szükséges. SIM és cyclosporin A együtt adása nem javasolható.

Szervtranszplantáltak HCV kezelése olyan intézményben végzendő, ahol az immunszuppresszív szerek (cyclosporin, tacrolimus) koncentrációját egyidejűleg monitorozni lehet.

6.12. Májtranszplantáltak (Májtranszplantáció utáni HCV rekurrencia kezelése)

Májtranszplantált betegeknél kialakuló új HCV-fertőzés (vagy rekurrencia) a rejekció lehetőségének kizárását követően korán kezelendő, mindenképpen indokolt és prioritást élvez.

A DAA készítmények potenciális interakciói fokozott figyelmet igényelnek.

Májtranszplantáltak HCV kezelése olyan intézményben végzendő, ahol az immunszuppresszív szerek (cyclosporin, tacrolimus) koncentrációját egyidejűleg monitorozni lehet.

7. A finanszírozási ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok

7.1. Az interferon terápia előtt a szükséges diagnosztikai kritériumok teljesültek-e?

7.2. A betegek beválogatása a Hepatitis Terápiás Bizottság engedélye alapján és a Prioritási Indexnek megfelelően történt-e?

7.3. Történt-e májbiopszia, transiens elastographia vagy más validált nem-invazív módszer a fibrosis stádiumának meghatározására normál GPT esetén?

7.4. A kezelés előtt minden betegnél történt-e PCR vizsgálat?

7.5. A gyógyszeres terápia hossza a beteg labor eredményei alapján alátámasztott és dokumentált-e?

7.5.1. Az algoritmus szerinti időpontokban a szükséges vírusvizsgálat megtörtént-e?

7.5.2. A kezelés hossza ennek megfelelő volt-e?

7.6. A terápia befejezését követően legalább 24 héttel PCR vizsgálat történt-e?

7.7. Az interferonmentes terápiák megkezdése előtt megtörtént-e a genotípus meghatározása?

8. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

8.1. A területre fordított közkiadások alakulása

8.2. A finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya

9. A finanszírozás szempontjából lényeges kódok

9.1. Releváns BNO kódok

BNOBNO megnevezés
B1820Idült vírusos C-típusú hepatitis

9.2. OENO kódok

OENOOENO megnevezés
11041Vizsgálat
88460Vérvétel
99910Kiegészítő pont veszélyeztető beteg ellátásáért
28014Vérkép automatával IV.
24600Aszpartát-amino-transzferáz (ASAT, GOT) meghatározása
24610Alanin-amino-transzferáz (ALAT, SGPT) meghatározása
24640Gamma-glutamil-transzferáz meghatározása
24720Alkalikus foszfatáz meghatározása
24741Pszeudo-kolineszteráz meghatározása
21020Összfehérje meghatározása szérumban
21040Albumin meghatározása szérumban, festékkötő módszerrel
21310Glükóz meghatározása
21420Összkoleszterin meghatározása
21411Trigliceridek meghatározása
21150Összes bilirubin meghatározása szérumban
21151Konjugált bilirubin meghatározása szérumban
28620Prothrombin meghatározása
21120Karbamid meghatározása szérumban
21140Kreatin meghatározása
2627THepatitis C vírus AT kimutatása
2639AHBsAg AG kimutatása
26261HIV AT kimutatása
24060TSH meghatározása (Thyreoidea-Stimuláló Hormon)
25567Hepatitis C vírus kvantitatív meghatározása, molekuláris biológiai módszerrel
25566Hepatitis C vírus kvalitatív meghatározása, molekuláris biológiai módszerrel
25569HCV genotípus meghatározása molekuláris diagnosztikai módszerrel
25572Hepatitis B vírus gyógyszer-rezisztens mutánsainak meghatározása PCR alapú módszerrel
29000Szövettani vizsgálat a szokásos feldolgozási módszerrel
36130Hasi (áttekintő, komplex) UH-vizsgálat
3613DTranziens elasztográfia
81581UH vezérelt májbiopsia
81580Aspiratio hepatis
92231Immunmoduláció
91311Krónikus beteg dietetikai alapoktatása (gastroenterológiai, nephrológiai, onkológiai vagy 2.
típusú diabeteses betegnél)

9.3. HBCS kódok

HBCSHBCS megnevezés
351BMájbetegségek, kivéve rosszindulatú daganatok, cirrhosis
9422Kiegészítő HBCs transzplantátummal élő személy ellátására
3480Májcirrhosis

9.4. ATC kódok[96]

ATCATC megnevezés
L03AB04interferon alfa-2a
L03AB01interferon alfa természetes
L03AB05interferon alfa-2b
L03AB11peg-Interferon alfa-2a
L03AB10peg-Interferon alfa-2b
J05AB04ribavirin
J05AE11telaprevir
J05AE12boceprevir
J05AE14simeprevir
J05AX14daclatasvir
J05AX15sofosbuvir
J05AX16dasabuvir
J05AX67ombitasvir, paritaprevir, ritonavir
J05AX65ledipasvir, sofosbuvir
J05AX68elbasvir, grazoprevir
J05AX69sofosbuvir, velpatasvir
J05AP57glecaprevir, pibrentasvir
J05AP56sofosbuvir, velpatasvir, voxilaprevir

10. Rövidítések[97]

10.1. ALT Alanin aminotranszferáz

10.2. ATC Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció

10.3. BNO Betegségek nemzetközi osztályozása

10.4. CHC Krónikus hepatitis C

10.5. DAA Direkt ható antiviralis szerek

10.6. GPT Glutamát-piruvát transzamináz

10.7. HBCS Homogén betegségcsoport

10.8. HCC HepatoCelluláris Carcinoma

10.9. HCV Hepatitis C vírus

10.10. OENO Orvosi eljárások nemzetközi osztályozása

10.11. PCR Polymerase Chain Reaction

10.12. PegIFN Pegilált interferon

10.13. PI Proteáz inhibitor

10.14. PR Pegilált interferon ribavirin

10.15. PRP PegIFN+RBV+PI kezelés

10.16. RVR Rapid vírusválasz

10.17. RBV Ribavirin

10.18. SVR Sustained virologic response (tartós virológiai válasz)

10.19. ABT2D ombitasvir/paritaprevir/ritonavir

10.20. ABT2D ombitasvir/paritaprevir/ritonavir + dasabuvir

10.21. LDV ledipasvir

10.22. SOF sofosbuvir

10.23. SIM simeprevir

10.24. DAC daclatasvir

10.25. EBR elbasvir

10.26. GZR grazoprevir

10.27. VEL velpatasvir

10.28. GLE glecaprevir

10.29. PIB pibrentaszvir

10.30. VOX voxilaprevir

18. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[98]

A gyermekkori Crohn-betegség diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Gyermekkori Crohn-betegség.

2. A kórkép leírása

2.1. A gyulladásos bélbetegségek (a továbbiakban: IBD), azaz a colitis ulcerosa (a továbbiakban: UC) és a Crohn-betegség (a továbbiakban: CD) a fejlettebb országokban a rheumatoid arthritis (kb. a lakosság 1%-a) után a második leggyakoribb idült gyulladásos betegségcsoportot képezik. A különböző felmérések alapján megállapítható, hogy az IBD gyakorisága a fejlettebb országokban, beleértve Magyarországot is, kb. 0,5%. A CD olyan krónikus gyulladásos betegség, amely a gasztrointesztinális traktus bármely területét érintheti. A betegségre a bél transzmurális gyulladása jellemző, gyakori a lefolyás során az intesztinális (pl.: szűkület vagy fisztula) és extraintesztinális szövődmények megjelenése. Az UC a rectumtól kezdve különböző hosszúságban érintheti a vastagbelet, ritkán a terminális ileumot ("back wash ileitis"). A gyermekkori UC-re - ellentétben a felnőttkori UC-vel - a legjellemzőbb a pancolitis, az esetek 60-80%-a ebbe a csoportba tartozik. Igen ritka a kizárólagos rektális érintettség. Összehasonlító vizsgálatok megállapították, hogy a gyermekkori IBD kiterjedése nagyobb, lefolyása súlyosabb, mint a felnőttekben. Figyelembe véve azt, hogy pl. egy 5 éves korban induló betegség esetén a gyermek 40 éves korára már 35 éve szenved a betegségben, sokkal nagyobb az esélye arra, hogy már számos műtéten átesett, és nála a szövődményes formák már jelen lesznek. Ezen kívül a növekedés, a pubertás elmaradása a felnőttkorban induló formát már nem érinti.

Összegezve: a gyermekkori CD-nek a felnőttkori CD-hez képest súlyosabb formában történő jelentkezése és a speciális, gyermekkorra jellemző sajátosságok miatt a gyermekekre adaptált kezelési finanszírozási eljárásrend kiemelten fontos tényező.

Mindkét betegség természetes lefolyása az esetek döntő többségében különböző súlyosságú fellángolások (relapszusok) és nyugalmi időszakok (remissziók) különböző időtartamú váltakozásából áll, az esetek kis részében az aktivitás folyamatos.

A hagyományos terápiás lehetőségek hosszú távú klinikai eredménye a betegek jelentős részében nem megfelelő, a betegség egyes esetekben csak nagy dózisú és elhúzódó szteroid kezelésre reagál, mely a jelen eljárásrendben nem részletezett, akár súlyos mellékhatásokhoz is vezethet. A hatás időtartama azonban viszonylag rövid, és a betegek kb. egyharmada már kezdettől fogva rezisztens a kezelésre, vagy később szteroid dependencia alakul ki. Kiemelésre érdemes, hogy jelenleg a gyermekkori CD legkorszerűbb kezelése a kizárólagos enterális táplálás (EEN: exclusive enteral nutrition). Mivel ennek a kezelésnek a hatékonysága megegyezik a szteroiddal, de nincs szignifikáns mellékhatása, mindenképpen elsőként választandó módszer. IBD-ben jelenleg a legfontosabb cél a mély remisszió (deep remission) elérése, vagyis az aktivitási index 10 alatt legyen (PCDAI<10) és ne legyen az endoszkópiás vizsgálatnál makroszkóposan látható fekély. Az EEN kezelés mellett gyakrabban látunk teljes mukózális gyógyulást (74%) a szteroid terápiához képest (33%).

Mai tudásunk szerint a gyulladásos bélbetegségeket meggyógyítani nem lehet, ezért hagyományosan a kezelés célja a remisszió elérése és fenntartása, lehetőleg a műtét elkerülése. A műtét azonban nem terápiás kudarc, hanem a kezelés része, így a szakmailag indokolt sebészeti beavatkozást el kell végezni. A betegség természetes lefolyását a hagyományos gyógyszeres kezeléssel bizonyosan nem lehet megváltoztatni. CD-ben az évek során 70-80%-ban szűkület, fisztula, tályog alakul ki, rezekciós műtét válik szükségessé.

Bár a betegség pontos oka nem tisztázott, a patogenezis megismert tényezői az utóbbi években lehetővé tették új típusú, úgynevezett biológiai gyógyszerek kifejlesztését. Az új terápiás lehetőségek birtokában a terápiás célok is módosulnak. Ma cél a klinikai és endoszkópos (nyálkahártya-gyógyulás) remisszió elérése (mély remisszió), a szteroid mentes remisszió fenntartása, a szövődmények megelőzése, a kórházi kezelések és sebészi kezelés szükségességének mérséklése, az életminőség javítása és a betegség természetes lefolyásának kedvező irányú megváltoztatása.

2.2. Crohn-betegség aktivitása, kiemelve a gyermekkori CD speciális betegség aktivitási indexét

2.2.1. CD súlyosságának megítélésére az eltérő betegségtípusok esetén más-más mérőszámok alkalmasak. Gyulladásos típusú betegségben a PCDAI (Pediatric Crohn's Disease Activity Index) a legelterjedtebben alkalmazott aktivitási index. A kezelés hatékonynak tekinthető (klinikai válasz), ha a PCDAI minimum 50%-kal vagy 15 ponttal csökken és a PCDAI 30 pont alá süllyed. 10 pont alatt remisszióról beszélünk.

2.2.2. A perianalis sipollyal járó betegségformák súlyosságának meghatározására a PDAI (Perianal Disease Activity Index) alkalmas a felnőtteknél, de ez gyermekkorban nem használatos, mert olyan faktort is tartalmaz (pl. szexuális aktivitás), amely nem validált paraméter a gyermekkorban, így gyermekkorban az aktív fistulák számának követése javasolt.

2.2.3. A betegség aktivitásának (luminális) meghatározása (PCDAI: Pediatric Crohn-betegség aktivitási index) és dokumentálásának ellenőrzése

2.2.3.1. Inaktív betegség: PCDAI≤10

2.2.3.2. Közepesen súlyos: 10<PCDAI≤30

2.2.3.3. Súlyos: 30<PCDAI<100

3. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa[99]

4. A gyermekkori Crohn-betegség gyógyszeres kezelési algoritmusa

4.1. Tüneti és gyulladáscsökkentő kezelés: Elsődlegesen: EEN (kizárólagos enterális táplálás, 6-8 hétig, 5-ASA, szulfaszalazin) (alapellátás + mindhárom szint).

4.2. Luminális esetekben: EEN (6-8 hétig), illetve, ha ez nem lehetséges, akkor kezdeti szteroid kezelés (1 mg/kg szteroid 2-4 hétig, majd fokozatos leépítés. A leépítéssel együtt a szteroid kezelés ne tartson tovább, mint 3 hónap).

4.3. Korai immunszuppresszív terápia (törzskönyvi indikációkra figyelve).

4.4. Negyedik vonalban: biológiai terápia (biológiai terápiás centrumok) TNF gátló: infliximab (az alkalmazott támogatási kategória figyelembevételével), adalimumab.

5. Gyermekkori Crohn-betegség biológiai kezelése

5.1. Indukciós kezelés gyermekkori Crohn-betegségben

5.2. Anti-TNF-αα indukciós kezelés indikált bármely lokalizációban lévő súlyos luminális gyermekkori CD-ben (6-betöltött 18 éves korig) (PCDAI>30), ha az szteroid refrakter, vagy immunszuppresszáns kezelés mellett szteroid dependencia alakul ki, vagy immunszuppresszáns kezelésre a beteg intoleráns.

5.3. Anti-TNF-αα indukciós kezelés indikált bármely lokalizációban lévő súlyos aktív fisztulázó gyermekkori Crohn-betegségben (6-betöltött 18 éves korig), amennyiben életminőséget nagymértékben rontó fisztula/fisztulák a hagyományos gyógykezelés (antibiotikum és immunszuppresszív terápia) ellenére nem javulnak.

5.4. A hazánkban jelenleg engedélyezett készítmények közül:

Infliximab (IFX) esetében: 5 mg/ttkg intravénás infúzióban, 2 órás infundálási időtartamban a 0., 2. és 6. héten alkalmazva. A rendelkezésre álló adatok nem támasztják alá a további infliximab-kezelést a terápia első 10 hetében nem reagáló gyermekeknél és serdülőknél.

Adalimumab (ADA) alkalmazásakor: 40 kg alatti betegeknél 40 mg a 0. héten, majd 20 mg a 2. héten. Ha hamarabb szükséges elérni a terápiás hatást, akkor a készítmény alkalmazható a 0. héten 80 mg, a 2. héten 40 mg dózisban annak tudatában, hogy az indukciós kezelés során nagyobb a mellékhatások kockázata. 40 kg feletti betegeknél 80 mg a 0. héten, majd 40 mg a 2. héten. Ha hamarabb szükséges elérni a terápiás hatást, akkor a készítmény alkalmazható a 0. héten 160 mg (a dózis beadható 4 injekcióban egyetlen napon, vagy napi 2 injekcióban két egymást követő napon), a 2. héten 80 mg dózisban annak tudatában, hogy az indukciós kezelés során nagyobb a mellékhatások kockázata.

5.5. Az anti-TNF-α indukciós kezelés hatékonyságának ellenőrzése gyermekkori Crohn-betegségben

5.5.1. Luminalis Crohn-betegség esetén az indukciós kezelést követő 6. héten (12. hét) legalább 50%-os vagy 15 pontos PCDAI csökkenés, és a PCDAI 30 pont alá esése esetében az indukciós kezelést hatékonynak tekintjük.

5.5.2. Fisztulázó kórforma esetében hatékony a kezelés, ha a drenáló fisztulák számának, illetve a váladékozás mennyiségének legalább 50%-os csökkenése igazolható.

5.5.3. Szteroid dependens kórforma esetében az anti-TNF-α kezelést hatékonynak tekintjük, ha az indukciós kezelés végére a szteroid dózisa legalább a felére csökkenthető. Kombinált kórformákban bármely fenti kritérium teljesítése esetében indokolt a fenntartó kezelés.

6. Fenntartó kezelés gyermekkori Crohn-betegségben

6.1. Megfelelő válaszkészség (3 hónap alatt) PCDAI minimum 50%-os vagy 15 pontos csökkenése, és a PCDAI 30 pont alá süllyedése, illetve fisztulával szövődött CD esetén drenáló fisztulák számának, illetve a váladékozás mennyiségének legalább 50%-os csökkenése esetén fenntartó kezelés folytatása javasolt önmagában vagy immunszuppresszív terápiával együtt. Megfelelő válaszkészség esetén (luminális betegségben PCDAI legalább 50%-os csökkenése vagy komplett klinikai remisszió elérése, fisztulázó formában a fisztula záródás, illetve fisztulák számának legalább 50%-ös csökkenése esetén) a kezelés kezdetétől számított egy évig, teljes klinikai remissziót elérő betegekben évente ismételt vizsgálómódszerekkel igazolt hatékonyság megtartásáig adható, az orvos szakmai döntése alapján. Relapszus esetén ismételt terápia megkísérelhető.[100]

Amennyiben 6 hónapnál hamarabb lesz relapszus, akkor a fenntartó kezelési séma (8 hetente) javasolt. Ha ennél hosszabb idő telik el, akkor az indukciós sémát célszerű alkalmazni.

6.2. A biológiai terápia során az alkalmazott gyógyszerkészítmények alkalmazási előírásában és az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1/A. számú mellékletének vonatkozó indikációs pontjaiban foglaltakat egyaránt szükséges figyelembe venni.

7. Szövődmények monitorozása, ellenőrzése

7.1. Opportunista infekciók

7.2. Malignus betegségek

7.3. Neurológiai eltérések

7.4. Secundaer autoimmun betegségek

8. Crohn-betegség betegnapló

8.1. Név:
TAJ:
Diagnózis:
Dátum: 20..........hó .....nap -tól .......hó .....nap-ig
8.2. Laza, hasmenéses székletek száma, naponta:
1234567összesen
8.3. Hasi fájdalom mértéke, naponta:
(0=nincs, 1=enyhe, 2=tűrhető, 3=erős)
1234567összesen
8.4. Általános állapota, naponta:
(0=jó, 1=megfelelő, 2=rossz, 3=nagyon rossz, 4=tűrhetetlen)
1234567összesen
8.5. Észlelt tünetek a héten:(0=nem volt/nincs,1=volt/van)
Szem tünet


Bőr tünet

Belső sipoly

Végbél fisszúra,
fisztula, tályog
Láz 37,5 fok felett



Izületi fájdalom


Száj-garat fekély


Egyéb/megjegyzés
8.6. A hasmenés miatt gyógyszert (bélmozgást csökkentő szerek) vett be a héten:
(0=nem, 1=igen)
8.7. Aktuális testsúlya: ........ kg

9. A gyermekkori Crohn-betegség finanszírozásának ellenőrzési kritériuma

9.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

9.1.1. Kompetencia szint: kijelölt intézmény, szakorvosi kompetencia ellenőrzése

9.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

9.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése

9.2. Szakmai ellenőrzési pontok

9.2.1. A diagnózis kritériumainak rögzítése (BNO: K5001, K5011, K5081), klinikai súlyosság meghatározása az alábbi kritériumok alapján (PCDAI: Pediatric Crohn-betegség aktivitási index, 0-100)

9.2.1.1. Hasi fájdalom, hasmenések száma, vér a székletben

9.2.1.2. Általános állapot

9.2.1.3. Láz, extraintestinalis manifesztáció (pl.: arthritis, uveitis)

9.2.1.4. Perirectalis elváltozás

9.2.1.5. Abdominalis terime

9.2.1.6. Súlycsökkenés, növekedési elmaradás

9.2.1.7. Haematokrit, albumin, süllyedés/CRP

9.2.2. A betegség aktivitásának meghatározása (PCDAI: Pediatric Crohn-betegség aktivitási index) és dokumentálásának ellenőrzése (fisztulázó formában: PDAI, illetve gyermekkorban az aktív fisztulák számának követése, a javulás rögzítése)

9.2.2.1. Inaktív betegség: PCDAI≤10

9.2.2.2. Közepesen súlyos: 10<PCDAI≤30

9.2.2.3. Súlyos: 30<PCDAI<100

9.2.3. A biológiai terápia kontraindikációinak kizárása és ellenőrzése

9.2.3.1. TBC kizárása (mellkas RTG)

9.2.3.2. Egyéb akut és krónikus fertőzések kizárása (pl.: hepatitis B és C szűrés)

9.2.3.3. Demyelinizációs betegség, SLE kizárása (anamnesztikus adatok alapján)

9.2.3.4. Kardiológiai vizsgálat

9.2.3.5. Labor rutin, immun

9.2.4. A kezelés monitorizálásának ellenőrzése (kontrollvizsgálat)

9.2.4.1. 3 havonta: labor (Vérkép, CRP, ASAT, ALAT, GGT, Karb, Kreat, Na, K, Ca, összfehérje, albumin, amiláz vagy lipáz)

9.2.4.2. 3 havonta: aktivitási index (PCDAI vagy az aktív fisztulák számának meghatározása és dokumentálása)

9.2.4.3. 6 havonta: mellkas RTG (tüdőgyulladás, TBC kizárása céljából)

9.3. Megjegyzés

9.3.1. Fisztulázó Crohn-betegség esetén antibiotikum-terápia, drenázs és immunszuppresszív kezelés (1)

9.3.2. Immunszuppresszív, immunmoduláns terápia: kellő odafigyelést igényel a készítmények törzskönyvi indikációja gyermekek esetén (2)

9.3.3. TNF alfa gátlók: infliximab, adalimumab (3)

10. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

10.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

10.2. A finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

11. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

11.1. Releváns BNO kódok

1AB
BNOBNO megnevezése
2K5001Terápiarezisztens vékonybél Crohn-betegség
3K5011Terápiarezisztens vastagbél Crohn-betegség
4K5081Terápiarezisztens vastag- és vékonybél Crohn-betegség
5K5012Vastagbél Crohn-betegség fisztulával
6K5082Vékony- és vastagbél Crohn-betegség fisztulával

11.2. Releváns ATC kódok

ABCD
1ATC kódHatóanyagKategóriaMegjegyzés
2A07EA06budesonidSzteroidSzteroid gyógyszerek
3A07EC01szulfasalazinDMARDBetegségmódosító szerek
4A07EC02mesalazinDMARDBetegségmódosító szerek
5L04AX01azathioprinDMARDBetegségmódosító szerek
6L04AB02infliximabBRMDBiológiai terápia eszközei
7L04AB04adalimumabBRMDBiológiai terápia eszközei
8H02AB04metilprednizolonSzteroidSzteroid gyógyszerek
9H02AB06prednizolonSzteroidSzteroid gyógyszerek
10H02AB08triamcinolonSzteroidSzteroid gyógyszerek

11.3. Tápszerek

ABC
1ATC kódNévHatóanyag
2V06DALFARÉegyéb tápszerek
3V06DELEMENTAL 028 EXTRA
LIQUID (FLAVOURED)
egyéb tápszerek
4V06DMODULEN IBDegyéb tápszerek
5V06DSURVIMED OPDegyéb tápszerek
6V06DNUTRIDRINKegyéb tápszerek
7V06DFRESENIUS ENERGYegyéb tápszerek

12. Rövidítések:

ATC Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció

BNO Betegségek nemzetközi osztályozása

HBCS Homogén betegségcsoport

OENO Orvosi eljárások nemzetközi osztályzása

19. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[101]

A myeloma multiplex kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Daganatos megbetegedések (C00-C97)

Myeloma multiplex (C9000)

2. Kórkép leírása

A myeloma multiplex malignus hematológiai betegség, melyre a plazmasejtek klonális csontvelői proliferációja jellemző. Az összes daganatos megbetegedés 1-2%-át, a rosszindulatú vérképzőrendszeri betegségek közel 10%-át teszi ki. Gyakorisága az életkor előrehaladtával nő, a diagnózis felállításakor az átlagos életkor 70 év. A Magyar Rákregiszter adatai alapján a betegség prevalenciája hazánkban a 2008-as adatok alapján 1382 volt. Az elmúlt 5 évben évi 300-500 új esetet diagnosztizálnak.

A betegség az orvostudomány mai állása szerint nem gyógyítható, ám a kezelésben bekövetkező fejlődés eredményeképpen napjainkban az átlagos túlélési idő 50 hónap, szemben az 1950-es évekre jellemző 7 hónappal. Ez a kemoterápia fejlődésén kívül a jobb diagnosztikus lehetőségeknek, valamint a szupportív kezelés eredményességének - infekciók, hypercalcaemia, veseelégtelenség kezelése - is köszönhető.

A betegség jellemző tünetei a csontfájdalom, a fáradékonyság, fogyás, ismétlődő infekciók. Amennyiben a klinikai tünetek nincsenek jelen, de egyébként a diagnózishoz szükséges kritériumok megállapíthatóak, ún. "parázsló" (smoldering) myelomáról beszélünk. Abban az esetben, ha a monoklonális fehérje mennyisége és a csontvelői plazmasejtarány felszaporodott, de nem éri el a diagnózishoz szükséges mértéket (<3g/dl és <10%), valamint a klinikai tünetek is hiányoznak, úgy MGUS (monoclonal gammopathy of unknown significance - nem meghatározott jelentőségű monoklonális gammopátia) esetről beszélünk.

Klinikai és finanszírozói szempontból a "smoldering" myeloma és az MGUS elkülönítése azért fontos, mert ezek az entitások nem igényelnek aktív beavatkozást, csupán a beteg szoros megfigyelését.

3. Besorolás és prognosztikai faktorok

A leggyakrabban használt besorolási rendszert, a Durie-Salmon klasszifikációt 2005-ben felváltotta az új, nemzetközi besorolási rendszer (International Staging System; ISS), amely a béta-2 mikroglobulin és a szérum albumin mennyiségét veszi figyelembe.

3.1. Durie-Salmon és ISS klasszifikáció

ABCD
1StádiumDurie-Salmon kritériumokISS kritériumokbetegek
megoszlása
2IAz alábbiak mindegyike:
Hemoglobin:> 10 g/dl
Kalcium: <3.0 mmol/l
M-protein:
IgA <30 g/l
IgG <50 g/l
Bence Jones protein <4 g/24 h
RTG: ép csontstruktúra, vagy
csak szoliter plasmacytoma
Béta-2 mikroglobulin
<3.5 mg/l
szérum albumin > 3.5
mg/l
28%
3IIegy, vagy több a következőkből:
Hemoglobin: 8.5-10.0 g/dl
Kalcium: <3.0 mmol/l
M-protein:
IgA 30-50 g/l
IgG 50-70 g/l
Bence Jones protein 4-12 g/24 h
Béta-2 mikroglobulin
3.5 és 5.5 mg/l között
33%
4IIIegy, vagy több a következőkből:
Hemoglobin: <8.5 g/dl
Kalcium:> 3.0 mmol/l
M-protein
IgA> 50 g/l
IgG> 70 g/l
Bence Jones protein> 12 g/24 h
többszörös csontlézió
Béta-2 mikroglobulin
>5.5 mg/l
39%
5alcsoport kritériumok:
A "normális" vesefunkció
(szérum kreatinin < 177 μmol/l )
B "kóros" vesefunkció
(szérum kreatinin >177 μmol/l )

3.2. Elvégendő vizsgálatok diagnóziskor és a követés során:

MGUS és smoldering myeloma esetén a vizsgálatok 3-6-havonta, CR (teljes remisszió) vagy VGPR (nagyon jó parciális válasz) esetén 2-3-havonta, aktív kezelés esetén akkor történnek, ha a beteg állapota vagy a kezelés várható szövődményei indokolják.

ABCDEF
1Diagnosztikus
tevékenység
Diagnóziskor
vagy
progresszióban
primer
kezelés
2. és 4.
ciklusa
után
szoliter
betegség
irradiáció
után
HSCT
után
követéskor
2előzmény és fizikális
vizsgálat
xxxxx
3vérképxxxxx
4vesefunkcióxxxxx
5LDHx+/-x/---
6Ca/albuminx+/-xxx
7P2 mikroglobulinx+/-+/-+/--
8szérum könnyűláncxxx+/-
9szérum kvantitatív Ig,
M-protein mennyiség,
ELFO, immunfixáció
xxxx
1-3
havonta
x
1024 órás vizelet
összfehérje, M-protein
mennyiség, ELFO,
immunfixáció (ajánlott)
xxx+/-x
11csontvizsgálat (rtg)x+/-+/-+/-+/-
12szövettan csontvelőből
vagy extramedulláris
szövetből
(immunhisztokémia,
FACS is
x+/-
13citogenetika+/-+/----
14FISH ( del13, del17p13,
t(4;14), t(11;14),
t(14;16),
1q21 amplifikáció
xha volt
eltérés
---
15egyéb+/- eltérésektől
függően
+/-+/- MRI,
CT, vagy
PET/CT
+/- MRI,
PET/CT
+/- FACS,
MRI,
PET/CT

3.3. A kezelésre adott válasz értékeléséhez, valamint a betegség monitorozásához a következő szempontokat kell alkalmazni:

AB
1Az elért
válasz
Meghatározás
2PR (parciális
válasz)
> 50% M-protein-redukció
> 90% vizelet-könnyűlánc redukció (24 h), vagy < 200 mg/nap-ra
kkenés
>50% különbség az érintett és a nem érintett szérum FLC szintek között
ennyiben M-protein nem mérhető)
> 50 % csontvelői plazmasejt arány csökkenés ha nincs mérhető fehérje
rés a vérben vagy vizeletben
> 50 % méretcsökkenés extramedullaris esetben
3VGPR
(nagyon jó
ciális válasz)
M-protein nem mérhető a szérumból és a vizeletből kapilláris EP alapján,
vagy a redukciója > 90% illetve a vizeletben < 100 mg/die
az immunfixáció még pozitív
4CR (teljes
remisszió)
immunfixáció-negatív kétszer ismételve
<5% csontvelői plazmasejtszám, immunhisztokémiával vagy
immunfluoreszcenciával nincs klonális sejt, kappa/labda pozitivitás
aránya alapján plasmocytomák képalkotóval nem mutathatók ki
5Progrediáló
betegség
Egy vagy több tényező fennállása a következők közül:
- szérum, vagy vizelet M-protein > 25%-os növekedése (a növekedés
abszolút értéke szérum esetében legalább 5g/L, vizelet esetében
legalább 200mg/24 h)
- érintett és nem érintett FLC szintek mérése (amennyiben M-protein
nem mérhető): az abszolút növekedés > 100 mg/L.
- csontvelő plazmasejt arány 25%-os növekedése (és a plazmasejt arány
legalább 10%)
- új csontléziók vagy lágyrész plasmocytomák megjelenése, vagy a
meglévő csontléziók és lágyrész plasmocytomák növekedése
- a betegséghez egyértelműen köthető hiperkalcemia (legalább 2.88
mmol/L) megjelenése
- egy hónap különbséggel levett két mintában az M-protein
mennyiségének duplázódása észlelhető
6Klinikai
relapszus
A CRAB tünetek egyértelmű súlyosbodása
- hiperkalcemia (>2.88 mmol/L )
- haemoglobin-szint legalább 20 g/L-es csökkenése
- szérum kreatinin legalább 177 umol/L-es növekedése
- új csontléziók / lágyrész plasmocytomák, vagy mérhető, legalább
50%-os (és legalább 1cm-es) növekedés a már meglévőkben
- abnormális FLC arány és/vagy az érintett FLC > 100 mg/L
(amennyiben M-protein nem mérhető)
7Relapszus
teljes
remisszióból
egy vagy több tényező fennállása a következők közül:
- immunfixációval vagy elektroforézissel újra kimutatható M-
protein a szérumból vagy vizeletből
- csontvelő plazmasejt arány legalább 5%-os növekedése
- progresszióra utaló egyéb tünet megjelenése (új plasmocytoma
vagy csontlézió, hiperkalcemia)
- egy hónap különbséggel levett két mintában az M-protein
mennyiségének duplázódása észlelhető

3.4. CRAB tünetek:

ABC
1RövidítésMegnevezésKritérium
2Cemelkedett kalciumszérum Ca >2.75 mmol/l vagy a normál felső
határérték
3RvesekárosodásSzérum kreatinin > 173mikromol/l
4AanaemiaHaemoglobin<100 g/l vagy 20g/l< normálérték
5Blitikus csontléziókLitikus csontléziók vagy osteoporosis*

* Ha soliter plasmocytoma vagy törés nélküli osteoporosis áll fenn, akkor >30% plazmasejt szükséges.

4. Finanszírozási rendje, finanszírozási algoritmusa

4.1. Frissen felfedezett myeloma multiplex

4.1.1. A kezelés első és legfontosabb döntése, az általános állapot és a beteg biológiai életkora alapján, az őssejt-transzplantációra való alkalmasság megállapítása.

4.1.2. A transzplantációra jelölt betegek esetében 1. szintű evidencia alapján bortezomib tartalmú kombinációk választása preferált (+dexametazon; +doxorubicin+dexametazon; + thalidomid+dexametazon).

4.1.3. Transzplantációra alkalmatlan betegek esetében 1. szintű evidencia alapján melfalan+prednizolon tartalmú kombinációk választása preferált (+ bortezomib; + thalidomid).

4.1.3.1. Bendamustin adható Durie-Salmon kritérium szerinti II-es stádium progresszióval vagy III-as stádium esetén első vonalbeli kezelésként prednizonnal kombinációban olyan, 65 évesnél idősebb betegek részére, akik nem alkalmasak autológ őssejt-transzplantációra, és akiknél a diagnózis felállításakor klinikai neuropathia állt fent, ami eleve kizárta a talidomidot vagy bortezomibot tartalmazó kezeléseket.

4.1.3.2. Szteroiddal kombinált "imid" esetében preventív alvadásgátló kezelés szükséges, thromboemboliás előzmény esetében inkább bortezomib választandó. Veseelégtelen betegben bortezomib, thalidomid vagy bendamustin alkalmazása javasolt.

4.1.3.3. Thalidomid adható melphalannal és prednisolonnal való kombinációban első vonalban myeloma multiplexben szenvedő, 65 éves vagy annál idősebb betegek részére, akik nem alkalmasak nagydózisú kemoterápiára. A szer azonban széleskörű, évtizedes nemzetközi gyakorlat alapján a betegség bármely fázisában alkalmazható a finanszírozási eljárásrend folyamatábrái alapján.

4.1.4. Amennyiben az indukciós kezelésre a terápiás válasz nem megfelelő vagy a betegség progrediál más indukciós kezelés alkalmazható.

4.1.5. A bortezomib készítménynek törzskönyvi indikációja első vonalban MPV kombinációban -őssejtátültetésre alkalmatlan betegek terápiájára valamint dexametazonnal vagy dexametazonnal és thalidomiddal kombináltan felnőtt (≥18 éves) nagy dózisú kemoterápia mellett őssejtátültetésre alkalmas betegek indukciós kezelésére, másod- és többedvonalban pedig monoterápiára van. A szer azonban széleskörű, évtizedes nemzetközi gyakorlat alapján a betegség bármely fázisában alkalmazható kombinációs kezelés részeként is, a finanszírozási eljárásrend folyamatábrái alapján.

4.1.6. A tandem transzplantáció az Őssejt Transzplantációs Bizottság döntése és indoklása alapján finanszírozható.

4.2. A myeloma multiplex első relapszusa:

4.2.1. Amennyiben az első vonalbeli kezelésre adott válasz hossza a várható mediánt elérte, és nincs kizáró kontraindikáció az első vonalbeli terápia ismételhető.

4.2.2. Amennyiben a beteg még nem kapott thalidomid vagy bortezomib alapú terápiát, úgy ebben a lépcsőben azok preferáltak.

4.2.3. A bortezomib visszaeső myeloma multiplex esetében maximum 8 ciklusban alkalmazható. A kezelésre adott terápiás választ legkésőbb a negyedik ciklus után meg kell állapítani. Az egészségbiztosító a kezelés folytatását csak azon betegeknél finanszírozza, akiknél négy ciklust követően legalább parciális választ lehetett elérni.

4.2.4. Salvage (mentő) kezelésként 1. szintű evidencia alapján bortezomib monoterápia, bortezomib+liposzomás doxorubicin vagy lenalidomid+dexametazon kezelés preferált.

4.2.5. Lenalinomid tartalmú kezelés elsősorban olyan betegek esetében javasolt, akiknek megelőző bortezomib-bázisú kezelése hatástalan volt (kisebb, mint PR) vagy a bortezomib-alapú terápia hatásos volt ugyan, de súlyos (min. CTC gr. II.) neuropathia alakult ki, és a beteg relapsusba került, vagy már a betegség felfedezésekor ilyen mértékű polyneuropathiája volt. Emellett nincsen cytogenetikai/FISH módszerrel kimutatható p53 deléciójuk (17p-), thrombocyta számuk legalább 75 ezer, abszolút neutrofil számuk legalább 1.5 G/l. A kezelés (pl. Len/dex) a betegség progressziójáig vagy intolerancia kialakulásáig folytatható.[102]

4.2.6. A második ASCT az Őssejt Transzplantációs Bizottság döntése és indoklása alapján finanszírozható.

4.3. A myeloma multiplex második és többedik relapszusa[103]

4.3.1. Amennyiben az előző vonalbeli kezelésre adott válasz hossza a várható mediánt elérte, és nincs kizáró kontraindikáció, az előző hatásos kezelés ismételhető.

4.3.2. HSCT-t követően fenntartó kezelésre 1. szintű evidencia alapján thalidomid (ha nem volt része a korábbi kezelésnek, vagy nincs kizáró neuropátia és a beteg vállalja a kumulatív dózisból adódó másodlagos neuropátia kockázatát), vagy 2B evidencia alapján válogatott betegcsoportban (rossz prognózisú betegség, nagy kockázatú citogenetika, nehezen elérhető remisszió, 60 év alatti beteg, igazolt perifériás neuropátia) interferon vagy szteroid adható.

4.3.3. A karfilzomib+dexametazon±lenalidomid kombináció ECOG 0-1 státuszú betegeknek adható harmad vagy negyedvonalban. A terápia hatásosságát 6 ciklust követően szükséges értékelni. A 6. ciklus után komplett remisszióba kerülő betegek esetén folytatható finanszírozottan a kezelés progresszióig, de legfeljebb 12 hónapig.

4.3.4. A daratumumab lenalidomiddal és dexametazonnal (DRd) vagy bortezomibbal és dexametazonnal (DVd) kombinálva harmad vagy negyedvonalban második vagy harmadik relapszust követően alkalmazható. A legnagyobb terápiás előny a DRd kombináció esetében azon betegeknél várható, akik ECOG 0-1 státuszúak, vagy azt a kezelés eredményeként várhatóan elérik, továbbá akik korábban még nem részesültek lenalidomid kezelésben. A terápia hatásosságát 3 hónap után értékelni szükséges. Azon betegek esetében folytatható tovább finanszírozottan a kezelés, akik 3 hónap után legalább parciális remisszióba kerültek.

4.3.5. Az ixazomib+ lenalidomid+ dexametazon kombináció harmad vagy negyedvonalban második vagy harmadik relapszust követően alkalmazható "fenntartó" jelleggel, ha a beteg nem refrakter lenalidomidra, felszívódási zavarban nem szenved és megtartott csontvelői rezervvel rendelkezik (legalább 75 ezer/μl vérlemezke és 1000/μl neutrofil sejtszám). A mellékhatás profil alapján a legnagyobb terápiás előny szív- és tüdőbetegek esetén várható. A terápia hossza legfeljebb 24 ciklus azzal, hogy a terápia hatásosságának értékelésére négy héttel később kerül sor. A terápia hatásosságát havonta értékelni szükséges.[105]

4.3.6. A pomalidomid+bortezomib+dexametazon kombináció ECOG 0-1 státuszú betegeknek adható harmad vagy negyedvonalban, akik korábban már legalább egy, lenalidomidot tartalmazó kezelésben részesültek. A terápia hatásosságát 6 ciklust követően szükséges értékelni. A 6. ciklus után komplett remisszióba kerülő betegek esetén folytatható finanszírozottan a kezelés progresszióig, de legfeljebb 12 hónapig.[106]

4.3.7. A jelen finanszírozási eljárásrend az őssejt-transzplantáció finanszírozásának részletes szabályaira nem terjed ki.[107]

5. A finanszírozás szakmai ellenőrzésének alapját képező ellenőrzési sarokpontok

5.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

5.1.1. Kompetencia szint: intézményi és szakorvosi kompetencia ellenőrzése

5.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

5.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése

5.2. Szakmai ellenőrzési pontok

5.2.1. A diagnózis kritériumainak rögzítése (BNO: C9000)

5.2.1.1. M-protein kimutatása és/vagy szérum FLC vizsgálatokkal igazolható myeloma multiplex

5.2.1.2. Plasmocytoma, vagy csontvelői plazmasejt arány >10%

5.2.2. A betegség aktivitásának meghatározása és dokumentálásának ellenőrzése

5.2.2.1. CRAB tünetek dokumentálása

5.2.2.2. Durie-Salmon kritériumok és ISS beosztás meghatározása

5.2.3. A betegség és a kezelés monitorizálásának ellenőrzése

5.2.3.1. Kezelésre adott válasz meghatározása, annak megfelelő dokumentálása

5.2.3.2. Remisszió, relapszus vagy progrediáló betegség megfelelő dokumentálása

5.2.3.3. A finanszírozási eljárásrendben részletezett terápiaváltások betartása, valamint az azokat megalapozó kritériumok megfelelő dokumentálása

6. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

6.1. A területre fordított közkiadások alakulása, monitorozása.

6.2. A finanszírozási algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

7. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

7.1. A releváns BNO kód

AB
1BNOBNO megnevezés
2C9000Myeloma multiplex

7.2. A releváns HBCS kódok

AB
1KódMegnevezés
2770CLymphoma, nem akut leukémia, legalább 14E szűrt vagy besugárzott
vérkészítmény adásával
3609ZVeseelégtelenség súlyos társult betegséggel
4959FRosszindulatú daganat kemoterápiája "F"
5959GRosszindulatú daganat kemoterápiája "G"
654100Felnőtt allogén csontvelő transzplantáció
754101Csontvelő átültetés (autológ)
854104Unrelated, azaz idegen donortól származó csontvelő transzplantáció
kiegészítő díja
954105Őssejt szelekció

7.3. A releváns ATC kódok

[108]
AB
1ATCATC megnevezés
2H02AB02dexametazon
3H02AB06prednizolon
4L01AA01ciklofoszfamid
5L01BC01citarabin
6L01CA02vincristin
7L01CB01etoposid
8L01DB01doxorubicin
9L01XA01cisplatin
10L01XX32bortezomib
11L04AX02thalidomid
12L04AX04lenalidomid
13L01AA09bendamustin
14L01CX24daratumumab
15L01XX45karfilzomib
16L01XX50ixazomib
17L04AX06pomalidomid

8. Rövidítések:

ASCT: autológ őssejt-transzplantáció

ATC: Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció

BNO: Betegségek nemzetközi osztályozása

CR: teljes remisszió

CRAB: C = kalcium (magas), R = veseelégtelenség, A = anémia, B = csont léziók

ESMO: European Society of Medical Oncology

FLC: szabad könnyűlánc

HBCS: Homogén betegségcsoport

HD: magas dózis

HD-Mel: magas dózisú melfalán

IFN: interferon

MGUS: nem meghatározott jelentőségű monoklonális gammopátia

NCCN: National Comprehensive Cancer Network

OENO: Orvosi eljárások nemzetközi osztályozása

PR: parciális válasz

VGPR: nagyon jó parciális válasz

20. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[109]

A stroke elsődleges megelőzésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Stroke/TIA primer prevenció (BNO: G45, I63)

2. A primer prevenció fontossága

2.1. A primer prevenciót más néven elsődleges megelőzésnek is nevezzük. Célja a betegség kifejlődésének megakadályozása. Történhet orvosi beavatkozással, de az egészségtudatos életmód kialakításának ösztönzése, az egészségre ártalmas hatások kiküszöbölése ugyanolyan fontos szerephez jut. Az agyérbetegségek (stroke) primer prevenciójakor az ischaemiás szívbetegségek, valamint a perifériás obliteratív betegségek megelőzéséről is beszélünk, hiszen a három kórforma patofiziológiai gyökere közös: az arteriosclerosis. A primer stroke-prevenció a primer vaszkuláris prevenció része.

2.2. Az elsődleges prevenció célja a tünetmentes lakosság körében a vaszkuláris, ezen belül a cerebrovaszkuláris kórállapotok megelőzése a kockázati tényezők felismerésével és kezelésével. Az elsődleges megelőzés stratégiája a teljes lakosságot elérő prevenciós stratégia, másodsorban a stroke kockázati tényezői által veszélyeztetett vagy fokozottan veszélyeztetett személyek felkutatása. Az egészséges életmód, a dohányzásmentesség, a normál tartományban lévő testtömeg index, minimális alkoholfogyasztás, a rendszeres testmozgás és az egészséges étkezés az ischaemias stroke kockázatcsökkenését eredményezi.

2.3. A primer stroke prevenció kiemelt területei:

2.3.1. Magas vérnyomás terápia

2.3.2. Cukorbetegség

2.3.3. Lipid csökkentő terápia

2.3.4. Thrombocytaaggregáció-gátló kezelés

2.3.5. Pitvarfibrilláció

2.3.6. Dohányzás elleni küzdelem

2.3.7. Alkohol fogyasztás mérséklése

2.3.8. Testtömeg kontroll

2.3.9. Fizikai aktivitás

2.3.10. Táplálkozás

2.3.11. Genetikai háttér

2.3.12. Ösztrogénpótló terápia postmenopauzában

2.4. Magas vérnyomás terápia

2.4.1. A magas vérnyomás csökkentése életmód-változtatással és egyénre szabott gyógyszeres terápiával ajánlott a 120/80 Hgmm-es célvérnyomás eléréséig. Amennyiben a vérnyomás értéke ezen életmódbeli változtatásokkal nem moderálható, akkor szükséges a gyógyszeres kezelés, amely a Magyar Hipertónia Társaság szakmai ajánlásai szerint történik. A vérnyomást rendszeresen ellenőrizni kell. Antihipertenzív gyógyszeres kezelés alkalmazása szükséges azon prehipertenzív (120-130/80-90 Hgmm) betegekben, akiknek kongesztív szívelégtelensége, myocardialis infarktusa, diabetes mellitusa vagy krónikus veseelégtelensége is van. A cerebrovaszkuláris kórképek szempontjából az izolált szisztolés hipertónia kezelése (szisztolés vérnyomás>140 Hgmm és diasztolés vérnyomás <90 Hgmm) kedvező hatású.

2.4.2. A vérnyomás nem gyógyszeres kezelésétől várható eredmények

ABC
1A kezelés elemeiAjánlásSzisztolés vérnyomás
csökkentése
2TestsúlycsökkentésOptimális BMI<25kg/m2
elérése vagy fenntartása
-5 és -20 Hgmm között/10 kg
fogyás
3Sófogyasztás
csökkentése
Sófogyasztás (NaCl)
csökkentése <6 gramm/nap
-2 és -8 Hgmm között
4Mediterrán* étrend
alapelveinek betartása
Zöldség, gyümölcs,
zsírszegény tejtermékek
fogyasztása, telített zsírok
fogyasztásának csökkentése,
K-, Ca-dús étrend
-8 és -14 Hgmm között
5Rendszeres fizikai
aktivitás
Rendszeres fizikai aktivitás
(30-60 perc/nap) lehetőleg
mindennap, az életkornak
megfelelő szubmaximális**
frekvencián
-4 és -9 Hgmm között
6Alkoholfogyasztás
moderálása
Nem több mint 2 ital/nap/férfi
(25 gramm alkohol) vagy 1
ital/nap/nő (12,5 gramm
alkohol)
-2 és -10 Hgmm között

* DASH diéta: gyümölcsökben, zöldségekben, alacsony zsírtartalmú tejtermékekben gazdag étrend

** Szubmaximális frekvencia = 220-életkor (év) x 0,7

2.4.3. A vérnyomás kezelésének alapelvei:

2.4.4. Ajánlott célvérnyomás értékek hipertóniás betegnél:

AB
1BetegcsoportCélvérnyomás érték (Hgmm)
2Hipertóniás populáció (ajánlás: A)<140/90
3Időskor, izolált szisztolés hipertónia<140/90
4Diabetes, metabolikus szindrómás hipertóniás
populáció
<130/80
5Stroke utáni állapot, igazolt koszorúér-
betegség, krónikus vesebetegség
<130/80
6Nephropathia (hipertenzív, diabeteszes)*<130/80

* 1 gramm feletti proteinuria esetén még kisebb lehet a célérték: <125/75 Hgmm

2.4.5. A szív és érrendszeri események veszélyével járó kockázati tényezők

ABC
1Biológiailag meghatározottÉletmóddal összefüggőÁltalános
2- Magas vérnyomás
- Dyslipidaemia
- Kóros LDL-CH
szint
- Határérték alatti
HDL-Ch-szint
- Kóros
trigliceridszint
- Magas vércukorszint
- Túlsúly/elhízás
- Metabolikus
szindróma
- Dohányzás
- Étrend
- Helytelen zsír- és
zsírsavbevitel
- Alacsony zöldség-
gyümölcsfogyasztás
- Túlzott
alkoholfogyasztás
- Mozgásszegény
életmód
Nem befolyásolható
- Életkor
- Nem
- Örökölt tényezők
- Etnikum
Befolyásolható
- Iskolázottság
- Jövedelem
- Életkörülmények
- Munkakörülmények
- Pszichoszociális stressz

2.5. Cukorbetegség

Nincs evidencia arra, hogy a vércukorellenőrzés javítása csökkentené a stroke előfordulását. Diabetes mellitus esetén a célvérnyomásérték 130/80 Hgmm vagy az alatti érték.

2.6. Lipidcsökkentő terápia

A lipidcsökkentő sztatin kezelés a stroke prevencióban az egyik legjelentősebb előrelépés az aszpirin és a vérnyomáscsökkentő terápia alkalmazása óta. Kiemelten kell figyelni a veszélyeztetett betegcsoportokat: még nem érbeteg cukorbetegek; tünetmentes nagy kockázatú egyének; koszorúérbetegek. A szérum koleszterinszintjét rendszeresen ellenőrizni kell. A célértékek elérése döntő fontosságú a hatékony prevenció érdekében. A lipid célértékeket az alábbi táblázat tartalmazza:

2.6.1. Kockázatbesorolás az VI. Magyar Kardiovascularis Konszenzus Konferencia ajánlása szerinti kockázati típusok és ennek megfelelő lipid célértékek:

AB
1KOCKÁZATBESOROLÁS
2Igen nagy kockázat
3- Akut súlyos állapotok: akut koronária szindróma, stroke, kritikus végtag ischaemia
- * Klinikailag igazolt vagy invazív/nem invazív módszerrel dokumentált atheroszklerotikus
koronária, cerebralis és perifériás érbetegség
- Súlyos krónikus vesebetegség (GFR<30 ml/min/1,73m2 és proteinuria)
- Diabetes mellitus (1-es és 2-es típus) és ≥ 1 nagy rizikófaktor (RF), illetve szervkárosodás
- familiaris hypercholesterinaemia
- SCORE≥ 10%/10 év
4* Korábbi myocardialis infarktus, ischaemias stroke, TIA, aorta aneurizma, koronaria (PCI),
CABG/carotis/perifériásrevaszkularizációs beavatkozás; koronaria angiográfia, UH, MR, CT,
stressz-echokardiográfia, v. SPECT, carotis IMT, coronaria calcium score.
RF: Nagy kockázati tényezők: életkor, dohányzás, hipertónia, magas koleszterin szint.
5Nagy kockázat
6- Kardiovaszkuláris tünetek nélküli szubklinikus ateroszklerózis
- Nem invazív módszerrel kimutatott ateroszklerózis v. plakk (UH, MR, CT)
- Boka-kar index ≤ 0,9
- Diabetes mellitus (1-es és 2-es típus) és 0-1 nagy rizikófaktor (RF)
- Krónikus vesebetegség (eGFR 30-60 ml/min/1,73 m2, illetve proteinuria)
- Familiaritás(korai CV-esemény, férfi <55 év, illetve nő< 65 év)
- Egyes súlyos rizikófaktorok: (önállóan)
- RR>180/110 Hgmm
- Atherogén dyslipidaemia, egyéb familiaris atherogen dyslipidaemiák
- Testtömegindex (BMI)> 40 kg/m2
- metabolikus szindróma
- SCORE5-10%/10 év között
7Közepes kockázat
8- ≥ 2 nagy rizikófaktor (RF)
- SCORE 1-5%/10 év között
9Kis kockázat
10- 0-1 nagy rizikófaktor (RF)
- SCORE≤ 1,0%/10 év
11CÉLÉRTÉKEK LIPIDANYAGCSERÉBEN
12Igen nagy kockázat * (lásd kockázatbesorolás)Nagy kockázat* (lásd
kockázatbesorolás)
13Koleszterin (Ch) < 3,5 mmol/l
LDL-Ch < 1,8 mmol/l
** Non-HDL-Ch < 2,6 mmol/l
Triglycerid < 1,7 mmol/l
HDL-Ch > 1,0 mmol/l (férfi)
> 1,3 mmol/l (nő)
* Akut koronária szindróma, ischaemiás stroke és
kritikus végtag ischaemia esetén a Ch értéktől
függetlenül maximálisan tolerált adagú, nagy
hatékonyságú statin (rosuvastatin, atorvastatin) kezelés
javasolt.
Kolesztein Ch < 4,5 mmol/l
LDL-Ch < 2,5 mmol/l
** Non-HDL-Ch < 3,3 mmol/l
Triglicerid < 1,7 mmol/l
HDL-Ch > 1,0 mmol/l (férfi)
> 1,3 mmol/l nő)
14A cél az LDL koleszterin csökkentése, amelyben a statinok preferálandók. Ha az LDL célérték
statin monoterápiával nem érhető el, kombinációs antilipidaemiás kezelés javasolt ezetimib
hozzáadásával. Hypertriglyceridaemia vagy atherogén dyslipidaemia társulása esetén a statinok
kombinációja fibrát, esetleg omega -3 zsírsav alkalmazásával megfontolható.
** Non-HDL-Ch másodlagos cél lehet, célértékei 0,8 mmol/l-rel nagyobbak, mint az adott
kategóriára előirányzott LDL-Ch célérték.

2.6.2. Metabolikus szindróma

A metabolikus szindróma elnevezés több faktor gyakori együttes előfordulására utal. Ezek a centrális elhízás, a hipertónia, az alacsony HDL-koleszterin, az emelkedett triglicerid, az emelkedett vércukor.

A klinikai gyakorlatban az IDF (International Diabetes Federation) által megalkotott új definíció használható a metabolikus szindrómában szenvedő betegek felismerésére.

A diagnózis felállítható, ha a testsúlyfelesleg igazolható:

1. derékbőség ≥ 94 cm férfiaknál, ≥ 80 nőknél;

és az alábbiakból 2 vagy több egyszerre van jelen:

2. szérumtrigliceridszint ≥ 1,7 mmol/l, vagy emiatt specifikus kezelés;

3. HDL-koleszterin férfiaknál ≤ 1 mmol/l, illetve nőknél ≤ 1,3 mmol/l, vagy emiatt specifikus kezelés;

4. vérnyomás ≥130/85 Hgmm, vagy antihipertenzív kezelés;

5. vércukor ≥ 5,6 mmol/l vagy 2-es típusú diabetesz.

2.7. Thrombocytaaggreggáció-gátló kezelés

Első választandó szer az aszpirin. Az aszpirin ma elfogadott prevenciós dózisa: 75-150 mg/nap.

Thrombocytaaggregáció-gátló kezelés indokolt lehet pl.:

- diabetes mellitusban;

- ha beállított vérnyomás mellett a SCORE rizikó magas (>10%).

2.8. Pitvarfibrilláció (PF)

A pitvarfibrilláció a stroke erős, független rizikófaktora. A CHADS2-skála alkalmazásával a pitvarfibrilláló betegek stroke-veszélye mérhetővé válik, és segítségével megtervezhető az antikoaguláns kezelés.

2.8.1. A CHADS2-skála a pitvarfibrilláló betegek stroke-veszélyének mérésére:

CHF: pangásos szívelégtelenség, HT: magas vérnyomás, életkor>75 felett. DM: diabetes mellitus 1 pontot, lezajlott stroke 2 pontot jelent. A nyíl azt jelzi, hogy ha a pontszám ≥2, a beteg antikoagulálandó. A % az éves stroke-veszélyt jelenti.

A CHADS2 szerint 0 vagy 1 pontot elérő betegeknél, vagy azoknál, akiknél a stroke kockázatának részletesebb értékelésére van szükség, átfogóbb, kockázati tényezőkön alapuló megközelítés alkalmazása ajánlott, amely kiterjed a thromboembólia további kockázati tényezőire is.

2.8.2. A stroke CHADS-VASC pontszám szerint megadott gyakorisága:

ABC
1a) A stroke és a thromboembólia kockázati tényezői nonvalvuláris PF-ben
2Major kockázati tényezők"Klinikailag fontos, nem major" kockázati
tényezők
3Korábbi stroke, TIA, illetve szisztémás
embólia
75 év vagy magasabb életkor
Szívelégtelenség, illetve mérsékelt vagy súlyos
bal kamrai szisztolés diszfunkció
(pl. BKEF ≤40%)
Hipertónia - diabetes mellitus
Női nem - 65-74 év közötti életkor
Érbetegség
4b) Egy CHA2DS2-VASc-nak rövidített pontozási rendszer formájában kifejezett, kockázati
tényezőkön alapuló megközelítés
(A maximális pontszám 9, mivel a kor 0, 1 vagy 2 pontot jelenthet)
5Kockázati tényezőPontszám
6Kongesztív szívelégtelenség/balkamra-diszfunkció1
7Hipertónia1
875 év feletti életkor2
9Diabetes mellitus1
10Stroke/TIA/tromboembólia2
11Érbetegség1
1265-74 év közötti életkor1
13Női nem1
14Maximális pontszám9
15c) A stroke CHA2DS2-VASc pontszám szerint megadott gyakorisága
16CHA2DS2-VASC pontszámBetegek (n=7329)A strokekiigazított
gyakorisága (%/év)
17010%
1814221,3%
19212302,2%
20317303,2%
21417184,0%
22511596,7%
2366799,8%
2472949,6%
258826,7%
2691415,2%

2.8.3. A pitvarfibrilláló betegeknél stroke-prevenció céljából alkalmazott orális antikoaguláció klinikai folyamatábrája:

2.8.4. Emelt, indikációhoz kötött társadalombiztosítási támogatással adható új típusú oralis antikoaguláns készítmények[110]

Stroke és szisztémás embolizáció megelőzésére nem billentyű eredetű pitvarfibrillációban szenvedő felnőtt betegeknél,

- K-vitamin antagonista (acenocumarol, warfarin vagy mindkettő) alkalmazásának ellenjavallata esetén vagy

- K-vitamin antagonista kezelés ellenére elszenvedett stroke vagy szisztémás embolizáció esetén, vagy

ha 6 hónapot meghaladó K-vitamin antagonista kezelés során a mért INR értékek kevesebb mint 60%-a esik terápiás tartományba (INR 2 és 3 közé), a következő kockázati tényezők közül legalább kettő fennállása esetén:

- bal kamrai ejekciós frakció <40%,

- tünetekkel járó szívelégtelenség New York Heart Association (NYHA) II. stádium,

- életkor >= 75 év,

- életkor >= 65 év, a következők valamelyikével: diabetes mellitus, koszorúér-betegség vagy hypertonia

Vonatkozó hatóanyagok: dabigatran etexilate, rivaroxaban, apixaban, edoxaban (Eü70 26.).

2.8.5. Az a. carotisok állapotának megítélése

Több rizikófaktorral jelentkező betegek esetén mindenképpen indokolt a carotisok állapotát fizikális vizsgálat keretében is ellenőrizni és a carotisokra ráhallgatni még akkor is, ha a beteg tüneteket nem említ. Stenosisra a carotis feletti hallható systoles zörej utalhat. Tünetmentes betegeknél a carotis felett hallható zörej indokolja a betegek szakorvoshoz (neurológus, érsebész) irányítását alaposabb kivizsgálás céljából. A kivizsgálás során non-invazív vizsgálómódszerekkel szükséges megerősíteni az invazív beavatkozások szakmai indokoltságát:

2.8.5.1 a plaque szerkezetének a vizsgálata (UH),

2.8.5.2 a néma infarktusok kizárása (CT, MRI),

2.8.5.3 az intracranialis erek további (esetleg multiplex) stenosisának diagnosztizálása (CTA vagy MRA indokolt esetben DSA).

2.8.6. Invazív beavatkozások:

2.8.6.1 CEA (carotis endarterectomia)

Tünetmentes betegeknél, amennyiben a carotis szűkület súlyossága >70% és a stroke rizikó magas (UH-val igazolt instabil plaque), elsősorban CEA végzése javasolt, ha a várható élettartam legalább 3-5 év, a myocardialis infarctus és a halálozás kockázata alacsony. A műtét olyan intézményben vállalható, ahol a perioperatív stroke/halálozási ráta 3%-nál kisebb.

2.8.6.2 CAS (a. carotis stent)

Tünetmentes betegeknél - amennyiben a carotis szűkület súlyossága >70%, a plaque instabil - CAS választható a CEA kiváltására elsősorban a magas cardiovascularis rizikójú, illetve a műtét szempontjából kockázatos betegnél (pl.: korábbi műtét, thracheostoma, irradiatio, szöveti fibrosis stb.).

Mindkét beavatkozás után indokolt az azonos oldali, illetve ellenoldali carotisok ultrahang vizsgálattal való követése a rekonstrukció után 1 és 6 hónap múlva, majd 1, illetve 2 év múlva.

2.9. Dohányzás elleni küzdelem

A dohányzás mindkét nemnél az ischaemiás stroke kialakulásának független rizikófaktora.

A dohányzás fokozza az artériák merevségét, emeli a fibrinogénszintet, fokozza a thrombocyták aggregációját, csökkenti a HDL-koleszterin-szintet és növeli a hematokrit értéket. Kimutatták, hogy a dohányzás duplájára emeli az ischaemiás stroke kialakulásának a rizikóját. Azok, akik a dohányzásról leszoknak, 50%-kal csökkentik ezt a kockázatot. A passzív dohányzás is emelheti a stroke kockázatát. Ajánlott a dohányzásról való teljes leszokás.

2.10. Alkoholfogyasztás

A túlzott alkoholfogyasztás (>60 g/nap) növeli mind az ischaemia-s, mind a vérzéses stroke kialakulásának kockázatát. Ajánlott a túlzott alkoholfogyasztásról való leszokás. Kimutatták, hogy az alkohol fogyasztás mérséklésével 2-10 Hgmm közötti szisztolés vérnyomás csökkenést lehet elérni (ld. 2.4.2. táblázat)

2.11. Testtömeg kontroll (ld. 2.4.2.)

A magas testtömegindex (BMI≥25) fokozott stroke-kockázattal jár mindkét nemben, részben az ennek következtében kialakuló magas vérnyomás és diabetes mellitusnak köszönhetően. Az abdominalis elhízás a férfiaknál stroke-rizikófaktor. Kimutatták, hogy testsúlycsökkentéssel, az optimális BMI (<25kg/m2) elérésével és megtartásával 5-20 Hgmm/10 kg közötti szisztolés vérnyomás csökkenést lehet elérni (ld. 2.4.2. táblázat). A magas testtömeg-indexszel rendelkezők testsúlycsökkentő diétája feltétlenül ajánlott.

2.12. Fizikai aktivitás (ld. 2.4.2.)

Kimutatták, hogy a magas fizikai aktivitású egyének stroke-rizikója kisebb volt az alacsony aktivitásúakénál. Ez az összefüggés részben a mozgás testsúlyra, vérnyomásra, szérumkoleszterinre és glükóz toleranciára kifejtett jótékony hatásának köszönhető. A rendszeresen végzett szabadidős fizikai aktivitás (2-5 óra hetente) összefüggést jelez a felvételnél megfigyelt enyhébb tünetekkel járó ischaemiás stroke-kal és a jobb rövid távú kimenetellel. Kimutatták, hogy a rendszeres, hetente legalább 3-4 alkalommal végzett közepes intenzitású fizikai aktivitás (30-60 perc/nap), az életkornak megfelelő szubmaximális frekvencián [220-életkor(év) x 0,7] akár 4 és 9 Hgmm közötti szisztolés vérnyomás csökkenést eredményezhet (ld. 2.4.2. táblázat). A rendszeres fizikai aktivitás megtervezése - akár orvosi segítséggel is - feltétlenül szükséges.

2.13. Táplálkozás (ld. 2.4.2.)

Zöldség-, gyümölcs-, halfogyasztás

Megfigyelték, hogy a magas zöldség- és gyümölcsfogyasztás a stroke-rizikó csökkenését segíti elő. Az ischaemiás stroke kialakulásának rizikója kisebb volt azoknál, akik havonta legalább egyszer halat fogyasztottak. Kimutatták, hogy a sófogyasztás (NaCl) mérséklése (<6 gramm/nap) 2-8 Hgmm közötti szisztolés vérnyomás csökkenést eredményezhet. A mediterrán étrend alapelveinek betartása: zöldség, gyümölcs, zsírszegény tejtermékek fogyasztása, telített zsírok fogyasztásának csökkentése, K-, Ca-dús étrend pedig 8-14 Hgmm közötti szisztolés vérnyomás csökkenést eredményezhet (ld. 2.4.2. táblázat). Összefoglalva alacsony só-, alacsony telített zsírsav-, magas zöldség- és gyümölcstartalmú, rostokban gazdag diéta fogyasztása ajánlott.

2.14. Genetikai háttér szerepe

Az alábbi genetikai rendellenességek mellett fordulhat elő gyakrabban ischaemiás stroke: homocysteinuria, dyslipidaemia, Fabry-féle betegség, haemoglobinopathiák, polycythaemia, coagulopathiák.

A fenti kórállapotok orvos szakmai szempontok szerinti megfelelő kezelése kiemelten fontos.

2.15. Postmenopauzális ösztrogénpótló kezelés

A stroke kockázata nőknél hirtelen megemelkedik menopauzában. Kimutatták, hogy az egészséges nőknél végzett hormonpótlás az ischaemiás stroke rizikóját emeli. A stroke kockázata - vélhetően - csak a hosszú távú hormonpótló kezelés esetén növekszik (>5 év).

3. Az ellenőrzés alapját képező finanszírozás szempontból lényeges sarokpontok

A finanszírozási ellenőrzés során elsődlegesen azt vizsgáljuk, hogy a kezelő orvosok betartják-e a kihirdetett finanszírozási rendet, különös tekintettel a következő főbb ellenőrzési sarokpontokra, melyek természetesen az ellenőrzés céljának megfelelően változhatnak.

3.1. A hipertóniás betegek vérnyomáscsökkentő kezelésben részesülnek?

3.2. Antihipertenzív szerek bevezetése előtt a betegek rizikócsoportba sorolása megtörtént és dokumentált?

3.3. A betegdokumentáció alátámasztja, hogy a beteg vérnyomását kontrollálták?

3.4. A pitvarfibrilláló betegek antikoaguláns kezelésben részesülnek?

3.5. A betegek részesülnek lipid csökkentő terápiában, amennyiben a laborértékeik ezt alátámasztották?

3.6. A lipidcsökkentésben sztatint alkalmaztak?

4. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

4.1. A finanszírozási eljárásrend hatását a következő indikátorokkal kívánjuk mérni:

4.1.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

4.1.2. A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

4.2. Rövidtávon értékelhető mutatók:

4.2.1. Antithrombotikus terápiában részesült betegek aránya

4.2.2. Pitvarfibrilláló betegek esetében a CHADS2≥2 pontszám mellett antikoagulált, és a terápiás tartományban antikoagulált betegek aránya

4.2.3. Lipidcsökkentő terápiában részesült betegek aránya

4.2.4. A lipidcsökkentő terápia során sztatin kezelésben részesült betegek aránya

4.2.5. A vérnyomáscsökkentő terápiában részesült betegek aránya

4.3. Hosszútávon értékelhető mutatók:

4.3.1. Kockázati tényezők miatt gondozásba vett betegek számának alakulása

4.3.2. Cerebrovaszkuláris thrombotikus epizódok száma

4.3.3. Stroke után dependens (önálló életvitelében valamilyen formában segítségre szoruló) betegek számának alakulása

4.3.4. Stroke miatt meghalt betegek számának alakulása

5. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

Az alábbiakban felsoroljuk a fontosabb finanszírozási kódokat, tájékoztatási céllal.

5.1. Fontosabb BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezése
2G4500Vertebrobasilaris syndroma
3G4510Arteria carotis syndroma (féltekei)
4G4520Többszörös és kétoldali praecerebralis arteria syndromák
5G4530Amaurosis fugax
6G4580Egyéb, átmeneti agyi ischaemiás attakok és rokon syndromák
7G4590Átmeneti agyi ischaemiás attak (TIA) k.m.n.
8I6300Agyi infarctus a praecerebralis ütőerek rögösödése miatt
9I6310Agyi infarctus a praecerebralis ütőerek emboliája miatt
10I6320Agyi infarctus a praecerebralis art. k.m.n. elzáródása-szűkülete miatt
11I6330Agyi infarctus a cerebralis ütőerek rögösödése miatt
12I6340Agyi infarctus a cerebralis ütőerek emboliája miatt
13I6350Agyi infarctus a cerebralis art. k.m.n. elzáródása-szűkülete miatt
14I6360Agyi infarctus az agyi visszerek nem suppurativ rögösödése miatt
15I6380Agyi infarctus, egyéb
16I6390Agyi infarctus, k.m.n.
17E7800Tiszta hypercholesterinaemia
18E7820Kevert hyperlipidaemia
19E7840Egyéb hyperlipidaemia
20E7850Hyperlipidaemia, k.m.n.
21I48H0Pitvari fibrillatio és flutter

5.2. Fontosabb OENO kódok:

AB
1OENOOENO megnevezés
211041Vizsgálat
311301Kontrollvizsgálat, konzílium
488460Vérvétel
528620Prothrombin meghatározása
628610Thrombin idő meghatározása
728621Aktivált parciális thromboplasztin idő
83612DEchocardiographia color Doppler
912601EKG végtag és mellkaselvezetéssel
103617ADuplex UH, nyaki erek
1136112Nyaki erek UH vizsgálata
123616CTranscraniális Doppler vizsgálat
1334410Agykoponya natív CT vizsgálata
1434490CT angiográfia koponya
1534411Agykoponya CT vizsgálat iv. kontrasztanyag adását követőleg
1634915Agykoponya MR vizsgálat natív plusz iv. kontrasztanyag adását követőleg
1734948MR angiográfia, iv. kontrasztanyag adása nélkül
1834949MR angiográfia, iv. kontrasztanyag adásával
1933341Szelektív arteriographia - további ágak, áganként
2033351Szuperszelektív arteriographia - további ágak, áganként

5.3. Fontosabb HBCs kódok

AB
1HBCSHBCS megnevezése
201M015DCerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA) praecerebralis elzáródással,
rt-PA kezeléssel
301M015ACerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA) praecerebralis elzáródással, speciális
kezeléssel
401M015CCerebrovascularis betegségek speciális vizsgálatokkal igazolva
501M015FCerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA) praecerebralis elzáródással,
speciális kezelés nélkül 18 év felett
601M0210Hypertensiv encephalopathia
701M0160Átmeneti ischaemiás agyi keringészavar (TIA)
801M0170Egyéb cerebrovascularis rendellenességek

5.4. Fontosabb ATC kódok

AB
1ATCATC megnevezés
2B01AC04clopidogrel
3B01AC05ticlopidin
4B01AC06acetilszalicilsav
5B01AC30thrombocyta aggregatiót gátlók kombinációi, kivéve heparin
6B01AD02alteplase
7C10AA01simvastatin
8C10AA05atorvastatin
9C10AA07rosuvastatin
10C10AX09ezetimibe
11C10BA02ezetimibe és simvastatin
12C10BA05atorvasztatin és ezetimibe
[111]
13C09AACE-inhibitorok önmagukban
14C09BACE-inhibitorok kombinációban
15C09CAangiotensin II antagonisták önmagukban
16C09Dangiotensin II antagonisták kombinációi
17C07AB02metoprolol
18C07AB07bisoprolol
19C07AB12nebivolol
20C07AG02carvedilol
21C07BB07bisoprolol+thiazidok
22C07FB02metoprolol+egyéb vérnyomáscsökkentők
23B01AA03warfarin
24B01AA07acenokumarol
25B01AB04dalteparin
26B01AB05enoxaparin
27B01AB06nadroparin
28B01AB12bemiparin
29B01AE07dabigatran etexilate
30B01AX06rivaroxaban
31B01AF02apixaban
32B01AF03edoxaban

6. Fogalmak, rövidítések:

ACE-gátlók: angiotenzin- konvertáló enzim gátlók

ASA: acetilszalicilsav

ARB: angiotenzin receptor blokkolók

CAS: a. carotis stent

CEA carotis endarterectomia

INR: Nemzetközi Normalizált Ráta

NOAC: novel oral anticoagulans

PF: pitvarfibrilláció

SR: lassú felszívódású készítmény

TIA: átmeneti agyi keringészavar (tranziens ischaemiás attak)

21. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[112]

Az újabb stroke megelőzésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Ischaemiás stroke/TIA szekunder prevenció (BNO: G45, I63)

2. Kórkép leírása

2.1. A szekunder prevenció fontossága

2.2. Bevezetés

Az első stroke-ot követő korai időszakban az újabb stroke valószínűsége igen nagy. Legmagasabb az első évben: 10-12%; 2-5 éven belül 5-8%. A legmagasabb ismétlődési rizikóval az atherothromboticus stroke esetén kell számolni. Az agyérbetegséghez társuló rizikófaktorok jelentősen növelik az ismétlődés kockázatát.

2.3. A szekunder stroke prevenció kiemelt területei:

- Lipidcsökkentő terápia

- Antihipertenzív terápia

- Antithrombotikus terápia (thrombocyta aggregáció gátló kezelés; antikoaguláns kezelés)

- Carotis endarterectomia

- Dohányzás elleni küzdelem és az egyéb életmódbeli kockázati tényezők mérséklése

- Pitvarfibrilláció kezelése

2.3.1. Lipidcsökkentő terápia

Ischemiás stroke és TIA után minden beteg részesüljön lipidcsökkentő terápiában. Először választandó szer a sztatin. Mivel a post-stroke betegek igen nagy kockázatúak, a koleszterin célérték<3,5 mmol/l és az LDL-C< 1,8 mmol/l legyen. A célérték mellett az LDL-C több, mint 50%-os csökkentése is cél. A célérték elérésére sztatin, ezetimibe, fibrát, nikotinsav vagy a célérték el nem érése esetén a koleszterin felszívódást és szintézisét is gátló kombinációt kell alkalmazni.

2.3.1.1. A lipidcsökkentő terápia menete

2.3.1.2. Az LDL-kolszterinszint emelkedéssel járó állapotokban első választandó szerek a sztatinok.

2.3.1.3. Emelt társadalombiztosítási támogatással adható készítmények:

Bizonyítottan cerebrovaszkuláris eseményen (TIA, stroke) átesett beteg számára, igen nagy kardiovaszkuláris rizikó és hyperlipidaemia esetén, ha legalább 20 mg rosuvastatinnal vagy legalább 40 mg atorvastatinnal folytatott három hónapos kezelést követően laborkontroll alapján nem sikerült a kívánt célérték elérése (LDL 1,8 mmol/l, össz. Chol. 3,5 mmol/l), vagy amennyiben bizonyíthatóan sztatin intolerancia (CK emelkedés, egyértelműen sztatin terápiára visszavezethető szignifikáns májfunkció eltérés) áll fenn. Az ezetimibe hatóanyagú készítmény alkalmazása javasolt akkor is, ha bizonyított mellékhatás miatt csak kisebb adag sztatin szedése lehetséges, amely mellett nem sikerült a célérték elérése: ezetimibe és ezetimibe hatóanyagú kombinációs készítmények.

2.3.2. Magas vérnyomás kezelése

A vérnyomás fokozatos csökkentése ajánlott minden stroke betegnél. A hirtelen csökkenő perfúziós nyomás miatt, súlyos nagyérszűkület vagy többszörös érszűkület fennállása esetén fokozódik a haemodinamikai stroke kockázata. A célvérnyomás legyen kevesebb, mint 140/90 Hgmm, ha ezt a beteg tolerálja. Még alacsonyabb érték elérésére kell törekedni (<130/80 Hgmm), ha a betegnek lacunaris stroke-ja volt és diabéteszben szenved. (A normális vérnyomás definíció szerint 120/80 Hgmm alatti érték).

A vérnyomáscsökkentő terápia megkezdésének ideális időpontja bizonytalan, de a kórházi elbocsátás előtt már szükséges megkezdeni.

Az alkalmazott gyógyszerkészítmények a betegek társbetegségeitől is függenek.

- Az ACEI (vagy ARB) + Ca-csatorna blokkoló [vagy diuretikum az idősebbekben (>65 év)] preferálandó, mivel a Ca-csatorna blokkoló és a diuretikum csökkenti a vérnyomás variabilitást.

- Stroke-ot követően kiemelten fontos a vérnyomás rendszeres ellenőrzése.

2.3.2.1. A vérnyomáscsökkentő terápia menete:

2.3.2.2. Fokozott kockázatot jelentő faktorok:

- Diabétesz egyidejű fennállása

- Dyslipidaemia (kóros LDL-Ch; HDL-Ch; TG szintek)

- "erős" dohányzás az anamnézisben

- metabolikus szindróma megléte

- kardiovaszkuláris betegség egyidejű fennállása (bal kamra hipertrófia, pangásos szívelégtelenség, pitvarfibrilláció, egyéb haemodinamikai zavar)

- túlsúly/elhízás

- túlzott alkoholfogyasztás

2.3.2.3. Kis-közepes kockázat: a fenti kockázati faktorok közül 1 vagy 2 egyidejű jelenléte esetén.

A betegek kezelése mindig individualis legyen. Figyelembe kell venni a speciális szempontokat (izolált szisztolés hipertónia, idős kor, lezajlott akut myocardialis infarktus stb.). Kis-közepes kockázat esetén az első választandó szer lehet a magányos diuretikum vagy ACE-gátló vagy ARB. Az ACE-gátló adása még a normotenziósokban is mérlegelendő. Akik nem tolerálják az ACE-gátlókat, azoknak szintén ARB adható, különösen, ha diabétesz vagy balkamra hipertrófia is jelen van.

Amennyiben a fenti célértéket nem sikerült egyetlen gyógyszerrel elérni, akkor kombinációs kezelést kell alkalmazni. Indokolt esetben lehet rögtön kombinációval kezdeni, de kerülni kell a hirtelen vérnyomásesést.

- a vérnyomáscsökkentő szerek bármely kombinációja választható, kivéve az ACE gátló és ARB együttes alkalmazását;

- kiegészíthetők Ca- csatorna blokkolóval vagy

- anyagcsere semleges diuretikummal vagy

- béta blokkolóval (stabil anginában, pangásos szívelégtelenség esetén vagy coronaria betegségben).

2.3.2.4. Fokozott kockázat: a fenti kockázati faktorok közül kettőnél több egyidejű jelenléte esetén.

A vérnyomás 130/80 Hgmm alatt legyen.

Fokozott kockázat esetén gyógyszer kombináció bevezetése szükséges kezdetben alacsony dózisban (egyénre szabott kombináció a Magyar Hypertónia Társaság ajánlása alapján). Amennyiben a célértéket nem sikerült elérni, hármas gyógyszer kombináció bevezetése szükséges egyénre szabott módon a Magyar Hypertónia Társaság ajánlása alapján.

2.3.3. Antithrombotikus terápia

2.3.3.1. Vérlemezkegátló kezelés

A másodlagos prevenció során az antiaggregációs kezelés kiemelten fontos. A stroke-ot követő hosszú távú antiaggregációs kezelés két és fél éves követési periódus alatt kb. 25%-kal csökkenti a nem fatális kimenetelű stroke és 36%-kal a súlyos vascularis események számát.

Ha az ischemiás stroke hátterében nincs kardiogén emboliaforrás, thrombocita-aggregáció gátlót, elsősorban ASA-t, vagy clopidogrelt vagy ASA/dipyridamol kombinációt kell adni.

2.3.3.2. Emelt társadalombiztosítási támogatással adható további készítmények:

Eü70 2/a2: Cerebrovascularis betegségek, perifériás artériás obstrukció secunder prevenciójára dokumentált ASA allergia, ASA rezisztencia, műszeres vizsgálattal igazolt ASA-non-responsio, valamint ASA alkalmazása mellett kialakult endoscoppal, vagy Weber-vizsgálattal igazolt gastrointestinalis vérzés, ASA-indukálta asthmaroham esetén: ticlopidine hatóanyagú készítmények.

Eü70 2/a3: Ischaemiás eredetű cerebrovascularis betegségek, instabil angina, non-QMI, NSTEMI, AMI, perifériás artériás obstrukció angiográfiával, vagy egyéb képalkotó vizsgálattal igazolt eseteiben, szekunder prevenció céljára, dokumentált ASA-allergia, ASA rezisztencia, műszeresen igazolt ASA-non-responsió, valamint ASA adása mellett kialakult endoscoppal vagy Weber-vizsgálattal igazolt gastrointestinalis vérzés, ASA-indukálta asthmaroham esetén: clopidogrel hatóanyagú készítmények.

Eü70 2/a1: Lezajlott tranziens ischemias attack (TIA), illetve stroke után halmozott atherothrombotikus rizikó esetén secunder stroke prevenció céljából: thrombocyta aggregatiót gátlók kombinációi, kivéve heparin.

A thrombocita-aggregáció gátló terápia mellett bekövetkező stroke esetén a patofiziológia és a beteg rizikófaktorai átértékelendőek, ennek megfelelően terápia módosítása válhat indokolttá.

2.3.3.3. Antikoaguláns kezelés

Az összes ischaemia-s stroke mintegy 20%-a kardiogén eredetű. A jelenleg érvényes protokollok alapján a kardiogén stroke-ban szenvedő betegeket antikoagulálni kell. Az optimális INR-tartomány: 2,0-3,0 azon betegeknél, akik K-vitamin antagonistát kapnak. Az oralis antikoagulánsok bevezetésének időpontja különböző lehet. TIA és kis stroke esetén azonnal kezdhető, kiterjedt lágyulás (az a. cerebri media ellátási területének több mint egy harmada) esetén kb. 2-4 hét várakozás indokolt. A terápia hosszát a beteg kockázati tényezői és az ellenjavallatok szabják meg.

2.3.3.3.1. Nem-valvuláris PF-fel asszociált ischaemias stroke esetén indikált az oralis antikoaguláció (INR 2,0-3,0). Az orális antikoagulálás nem ajánlott az olyan betegeknek, akik gyakran elesnek, rossz a compliance-ük, nem kontrollált epilepsziában szenvednek, valamint azoknak sem, akiknek gasztrointesztinális vérzésük volt. Az idős kor önmagában nem kontraindikálja az orális antikoagulálást.

2.3.3.3.2. Azon betegeknek, akiknek PF-hoz nem köthető kardioembóliás stroke-ja zajlott, antikoagulálás adása ajánlott (INR 2,0-3,0), ha a stroke ismétlődés kockázata nagy.

2.3.3.3.3. A nem-kardioembóliás ischaemiás stroke lezajlása után az antikoaguláció nem javasolt, kivéve egyes specifikus eseteket, mint pl. aorta atheroma, cervikális artéria disszekció, nyitott foramen ovale, melyhez korábban lezajlott mélyvénás trombózis (MVT) társul vagy nyitott foramen ovale és pitvari szeptális aneurizma együttes fennállása esetén.

2.3.3.4. Pitvarfibrilláció[113]

A pitvarfibrilláció a stroke erős, független rizikófaktora. TIA-t vagy ischemiás stroke-ot szenvedett betegeket antikoagulálni kell.

Pitvarfibrillációban emelt társadalombiztosítási támogatással adható új típusú oralis antikoaguláns készítmények a vonatkozó Eü70 26. indikációs pont szerint:

Stroke és szisztémás embolizáció megelőzésére nem billentyű eredetű pitvarfibrillációban szenvedő felnőtt betegeknél,

- K-vitamin antagonista (acenocumarol, warfarin vagy mindkettő) alkalmazásának ellenjavallata esetén vagy

- K-vitamin antagonista kezelés ellenére elszenvedett stroke vagy szisztémás embolizáció esetén, vagy

ha 6 hónapot meghaladó K-vitamin antagonista kezelés során a mért INR értékek kevesebb mint 60%-a esik terápiás tartományba (INR 2 és 3 közé), a következő kockázati tényezők közül legalább kettő fennállása esetén:

- bal kamrai ejekciós frakció <40%,

- tünetekkel járó szívelégtelenség New York Heart Association (NYHA) II. stádium,

- életkor >= 75 év,

- életkor >= 65 év, a következők valamelyikével: diabetes mellitus, koszorúér-betegség vagy hypertonia

Vonatkozó hatóanyagok: dabigatran etexilate, rivaroxaban, apixaban, edoxaban (Eü70, 26).

Néhány kiemelt betegcsoport:

2.3.3.5. Antikoaguláns terápia reumás eredetű mitralis billentyű betegségben:

A billentyűbetegség okozta agyi embolizáció veszélye a billentyűbetegség jellegétől és súlyosságától függ. A magas rizikócsoportba tartozó betegeket antikoagulálni kell.

A mitralis stenosisban előforduló bármely eredetű pitvarfibrilláció a kardioemboliás stroke fő oka, bár mitralis stenosisban más tényezők is növelik a stroke kockázatát, ilyen pl. idős kor, megnagyobbodott balpitvar, csökkent bal kamrai kiáramlás, és korábbi embóliás esemény.

Ischaemiás stroke-on vagy TIA-n átesett betegnek, akinek rheumás eredetű mitralis billentyű betegsége van és pitvarfibrillál, hosszútávú K-vitamin antagonista kezelésben kell részesülnie, ahol a kívánatos INR célérték 2,5 (2,0-3,0). Amennyiben a beteg megfelelően beállított K-vitamin antagonista kezelés mellett szenved el ismételt stroke-ot, aspirin hozzáadása mérlegelendő.

2.3.3.6. Antikoaguláns terápia cardiomyopathiás betegek esetén:

Mind az ischaemiás, mind a nem ischaemiás eredetű cardiomyopathia magas stroke rizikót jelent. Egy vizsgálat szerint azon betegkörben, ahol az EF≤ 35%, sinus ritmus fennállása esetén a stroke incidenciája 3,9% volt.

Ischaemiás stroke-on vagy TIA-n átesett, sinus ritmusban lévő betegnek, ha bal pitvari vagy bal kamrai thrombust jelez az echokardiográfia vagy más képalkotó vizsgálat, K-vitamin antagonistával történő antikoaguláció javasolt legkevesebb 3 hónapig.

2.3.3.7. Antikoaguláns terápia bal kamrai thrombussal szövődött akut szívizom infarctusban

Mellsőfali szívizom infarktust elszenvedett betegek, akiknél az EF<40% és mellsőfali-csúcsi mozgászavart detektáltak, nagy kockázatúak bal kamrai trombus kialakulása szempontjából. A vizsgálatok kimutatták, hogy mellsőfali szívizom infarktust elszenvedett betegek 15%-ában fordult elő fali trombus. STEMI esetén, ha az EF< 40%, ez az érték már 27% volt.

Ischaemiás stroke-ot vagy TIA-t elszenvedett betegnél akut szívizom infarctust komplikáló bal kamrai fali thrombus kialakulása esetén, amit echokardiográfiás vagy egyéb leképező eszköz igazolt, a legtöbb esetben 3 hónapon át K-vitamin antagonista szer adása javasolt (INR célérték 2,5 [2,0-3,0]).

2.3.3.8. Műbillentyűvel élő betegek antithrombotikus kezelése:

Mechanikus műbillentyűvel élő betegek magas kockázatúak a thromboemboliás események bekövetkezése szempontjából. Az INR célérték függ a mechanikus műbillentyű típusától, helyétől és egyéb tényezőktől. Intenzívebb terápia indokolt mitralis pozícióba helyezett mechanikus műbillentyű esetén, mint aorta pozícióban lévőnél, függetlenül attól, hogy volt-e megelőző embolizációs esemény. Ha mechanikus műbillentyű miatt alkalmazott K-vitamin antagonista kezelés ellenére stroke alakul ki, az antikoaguláns kezelés aszpirin adásával egészíthető ki.

Az INR célérték mechanikus aorta műbillentyű esetében 2,5 (2,0-3,0 között), mechanikus mitrális műbillentyű esetében 3,0 (2,5-3,5 között).

2.3.3.9. Az orális antikoagulálás felfüggesztése indokolt olyan betegeknél, akik gyakran elesnek, rossz az együttműködésük (demensek, a hozzátartozó nem biztosítja a pontos gyógyszerelést), a vérvizsgálatok ellenőrzése nem megoldható, nem kontrollált epilepsziában szenvednek, valamint azoknál, akiknek gastrointestinalis vérzésük volt. Ebben az esetben thrombocytaaggregáció-gátló kezelést kell alkalmazni. Az idős kor önmagában nem kontraindikálja az orális antikoagulálást.

2.3.3.10. Az antikoaguláns terápia tervezésénél minden esetben alaposan mérlegelni kell a thromboembóliás és vérzéses szövődmények kockázatát.

2.3.4. Carotis endarterectomia másodlagos stroke prevencióként

Minor stroke vagy TIA után a carotis dezobliteráció hatásos rizikócsökkentő beavatkozás, ha a stroke-kal azonos oldali arteria carotis interna szűkülete 70-99% közötti. Súlyos stroke vagy elzáródás esetén a carotis megnyitása nem jön szóba.

A dezobliteráció csak akkor jön szóba, ha TIA zajlott le és a betegnek enyhe tünetei vannak, olyan ellátó intézményben, ahol a 30 napos periproceduralis morbiditás/mortalitás dokumentáltan 6% alatti. A stroke-ot követően a carotis rekonstrukció 2 héten belül történjen meg ér- vagy idegsebészeten!

A dezobliteráció módját (stent/endarterectomia) az alábbi szempontok szerint kell megválasztani:

- A korábbi prospektív, multicentrikus és randomizált vizsgálatok szerint 70 év felett a carotis endarterectomia szövődményrátája kisebb, mint a stent kezelésé, viszont 70 év alatt a CEA és stent szövődményrátája között nincs szignifikáns különbség.

- A dezobliteráció módjának kiválasztása előtt vizsgálni kell a szűkületet okozó plaque ultrahang-jellegzetességeit (lebegő thrombus, fekélyes, inhomogén plaque esetén a stent fokozott emboliaveszéllyel jár).

- A beavatkozás módjára (stent vagy CEA) a beteg neurológiai statusának, a szűkület súlyosságának, a plaque ultrahang jellemzőinek és egyéb, a beavatkozást befolyásoló tényezők figyelembevételével (pl. társult betegségek) a vascularis betegségek területén jártassággal rendelkező neurológus tegyen javaslatot.

- De stent a választandó beavatkozás CEA-t követően diagnosztizált restenosis esetén, postirradiációs stenosis kialakulásakor vagy sebészileg nem hozzáférhető plaque eseteiben.

2.3.4.1. Carotis endarterectomia vagy stent az újabb stroke megelőzésére:

2.3.5. Dohányzás elleni küzdelem

A dohányzás mindkét nemnél az ischaemia-s stroke kialakulásának független rizikófaktora. Kimutatták, hogy a dohányzás duplájára emeli az ischaemiás stroke kialakulásának a rizikóját. Azok, akik a dohányzásról leszoknak, 50%-kal csökkentik ezt a kockázatot. A munkahelyek dohányfüst-mentesítése jelentős egészségügyi és gazdasági előnnyel járna, hiszen a passzív dohányzás is emelheti a stroke kockázatát. Ajánlott a dohányzásról való teljes leszokás.

3. Az ellenőrzés alapját képező finanszírozás szempontból lényeges sarokpontok

A finanszírozási ellenőrzés során elsődlegesen azt vizsgáljuk, hogy a kezelő orvosok betartják-e a kihirdetett finanszírozási rendet, különös tekintettel a következő főbb ellenőrzési sarokpontokra, melyek természetesen az ellenőrzés céljának megfelelően változhatnak.

3.1. Történt-e 24 órán belül agyi CT vagy MRI vizsgálat?

3.2. A stroke-ot/TIA-t szenvedett betegeknek javasoltak-e lipidcsökkentő sztatin terápiát?

3.3. Vizsgálták a sztatin intoleranciát?

3.4. A stroke-ot/TIA-t szenvedett betegeknek javasoltak-e vérnyomáscsökkentő kezelést?

3.5. Ha a vérnyomáscsökkentés eredménytelennek bizonyult, javasoltak-e kombinált vérnyomáscsökkentő kezelést?

3.6. A kardiogén stroke-ot/TIA-t szenvedett betegeknek javasoltak-e antikoaguláns terápiát?

3.7. A stroke-ot/TIA-t szenvedett diagnosztizált carotis stenosis betegnél mérlegelték-e a dezobliterációt és annak formáját?

4. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

A finanszírozási eljárásrend hatását a következő indikátorokkal kívánjuk mérni:

4.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

4.2. A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

4.3. Rövidtávon értékelhető mutatók:

4.3.1. Lipidcsökkentő (sztatin) terápiában részesülő betegek aránya (jó, ha nagyobb, mint 60%)

4.3.2. Vérnyomáscsökkentő terápiában részesülő betegek aránya (jó, ha nagyobb, mint 80%)

4.3.3. Vérlemezkegátló terápiában részesülő betegek aránya (jó, ha nagyobb, mint 70%)

4.3.4. Pitvarfibrilláló betegek antikoaguláns kezelésének aránya (jó, ha nagyobb, mint 80%)

4.3.5. Carotis reconstrukcióra szoruló betegek esetében a 2 héten belül elvégzett beavatkozások aránya jó, ha nagyobb, mint 80%)

4.4. Hosszútávon értékelhető mutatók:

4.4.1. Cerebrovaszkuláris thrombotikus eseményből származó halálesetek száma

4.4.2. Stroke után független életvezetés (mRankin 0-2)

4.4.3. Gondozási napló használata (papíralapon vagy elektronikusan a gondozott betegek hány %-ánál vezetnek rendszeresen gondozási protokollt?)

4.4.4. A gondozási lapnak követnie kell a beteg neurológiai statusának alakulását (pl. NIHSS, mRankin), a vérnyomást, a lipid értékeket, a vércukor és az ezekkel összefüggő terápiás rezsimek létét vagy hiányát (vérnyomáscsökkentő, sztatin, vérlemezkegátló vagy antikoaguláns kezelés stb.).

5. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

Az alábbiakban felsoroljuk a fontosabb finanszírozási kódokat, tájékoztatási céllal.

5.1. Fontosabb BNO kódok:

AB
1BNOBNO megnevezése
2G4500Vertebrobasilaris syndroma
3G4510Arteria carotis syndroma (féltekei)
4G4520Többszörös és kétoldali praecerebralis arteria syndromák
5G4530Amaurosis fugax
6G4580Egyéb, átmeneti agyi iszkémiás attakok és rokon syndromák
7G4590Átmeneti agyi iszkémiás attak (TIA) k.m.n.
8I6300Agyi infarctus a praecerebralis ütőerek rögösödése miatt
9I6310Agyi infarctus a praecerebralis ütőerek emboliája miatt
10I6320Agyi infarctus a praecerebralis art. k.m.n. elzáródása-szűkülete miatt
11I6330Agyi infarctus a cerebralis ütőerek rögösödése miatt
12I6340Agyi infarctus a cerebralis ütőerek emboliája miatt
13I6350Agyi infarctus a cerebralis art. k.m.n. elzáródása-szűkülete miatt
14I6360Agyi infarctus az agyi visszerek nem suppurativ rögösödése miatt
15I6380Agyi infarctus, egyéb
16I6390Agyi infarctus, k.m.n.
17E7800Tiszta hypercholesterinaemia
18E7820Kevert hyperlipidaemia
19E7840Egyéb hyperlipidaemia
20E7850Hyperlipidaemia, k.m.n.
21I48H0Pitvari fibrillatio és flutter

5.2. Fontosabb OENO kódok

AB
1OENOOENO megnevezés
211041Vizsgálat
311301Kontrollvizsgálat, konzílium
488460Vérvétel
528620Prothrombin meghatározása
628610Thrombin idő meghatározása
728621Aktivált parciális thromboplasztin idő
83612DEchocardiographia color Doppler
912601EKG végtag és mellkaselvezetéssel
103617ADuplex UH, nyaki erek
1136112Nyaki erek UH vizsgálata
123616CTranscraniális Doppler vizsgálat
1334410Agykoponya natív CT vizsgálata
1434490CT angiográfia koponya
1534411Agykoponya CT vizsgálat iv. kontrasztanyag adását követőleg
1634915Agykoponya MR vizsgálat natív plusz iv. kontrasztanyag adását követőleg
1734948MR angiográfia, iv. kontrasztanyag adása nélkül
1834949MR angiográfia, iv. kontrasztanyag adásával
1933341Szelektív arteriographia - további ágak, áganként
2033351Szuperszelektív arteriographia - további ágak, áganként

5.3. Fontosabb HBCS kódok

AB
1HBCSHBCS megnevezése
201M015DCerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA) praecerebralis elzáródással,
rt-PA kezeléssel
301M015ACerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA) praecerebralis elzáródással, speciális
kezeléssel
401M015CCerebrovascularis betegségek speciális vizsgálatokkal igazolva
501M015FCerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA) praecerebralis elzáródással,
Speciális kezelés nélkül 18 év felett
601M0210Hypertensiv encephalopathia
701M0160Átmeneti iszkémiás agyi keringészavar (TIA)
801M0170Egyéb cerebrovascularis rendellenességek

5.4. Fontosabb ATC kódok

AB
[114]
1ATCATC megnevezés
2B01AC04clopidogrel
3B01AC05ticlopidin
4B01AC06acetilszalicilsav
5B01AC30thrombocyta aggregatiót gátlók kombinációi
6B01AD02alteplase
7B01AX06rivaroxaban
8C10AA01simvastatin
9C10AA05atorvastatin
10C10AA07rosuvastatin
11C10AX09ezetimibe
12C10BA05atorvasztatin és ezetimibe
13C09AACE-inhibitorok önmagukban
14C09BACE-inhibitorok kombinációban
15C09CAangiotensin II antagonisták önmagukban
16C09Dangiotensin II antagonisták kombinációi
17C07AB02metoprolol
18C07AB07bisoprolol
19C07AB12nebivolol
20C07AG02carvedilol
21C07BB07bisoprolol+thiazidok
22C07FB02metoprolol+egyéb vérnyomáscsökkentők
23B01AA03warfarin
24B01AA07acenokumarol
25B01AB04dalteparin
26B01AB05enoxaparin
27B01AB06nadroparin
28B01AB12bemiparin
29B01AE07dabigatran etexilate
30B01AX06rivaroxaban
31B01AF02apixaban
32B01AF03edoxaban

6. Fogalmak, rövidítések

ACE-gátlók: angiotenzin-konvertáló enzim gátlók

ARB: angiotenzin receptor blokkolók

ASA: acetilszalicilsav

CEA: carotis endarterectomia

EF: ejekciós frakció

INR: Nemzetközi Normalizált Ráta

KVA: K-vitamin antagonista

MVT: mélyvénás thrombózis

NYHA: New York Heart Association

PF: pitvarfibrilláció

TIA: átmeneti agyi keringészavar (tranziens ischaemiás attak)

22. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[115]

Ischaemias stroke-ot elszenvedett, thrombolysisre alkalmas betegek ellátásának finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegségcsoport megnevezése

A stroke/TIA diagnosztikája és kezelése (BNO: G45, I63)

2. A kórkép leírása

A központi idegrendszert (KIR) érő infarctus, definíció szerint, agyi, gerincvelői vagy retinális sejtek ischaemia miatti pusztulását jelenti. A sejtpusztulást neuropathológiai, képalkotó, illetve klinikai bizonyíték igazolja.

A központi idegrendszeri infarktusnak többféle klinikai megjelenési formája ismert: az ischaemiás stroke elnevezés alatt specifikusan olyan KIR-i infarctust értünk, amit észlelhető klinikai tünetek kísérnek, míg a "csendes" (silent) infarctus, definíció szerint, nem okoz felismerhető klinikai tüneteket vagy panaszokat.

Transiens ischemiás attack (TIA) a neurológiai működés olyan átmeneti zavara, melyet körülírt agyi, gerincvelői vagy retina ischemia okoz, acut infarctus kialakulása nélkül.

A világ fejlett országaiban a stroke a mortalitási és morbiditási statisztikák előkelő helyén áll. Hazánkban a stroke szintén kiemelt fontosságú népegészségügyi problémát jelent, ugyanis gazdasági terhe az összes betegség között a legnagyobb. A leggyakoribb olyan betegség, amely a független életvitelt lehetetlenné teszi. A patomechanizmus alapján a heveny agyi katasztrófák kb. 80%-át ischaemiás eredetű kórképek adják (nagy artériás-kis artériás thrombosis, agyi embolizáció, haemodinamikai stroke) és kb. 20%-ban pedig vérzéses kóreredet (intracerebralis vagy subarachnoidealis vérzés) áll a tünetek hátterében.

Az ischaemiás stroke betegek sikeres kezelésében jelentős tényező az időfaktor, mert valódi siker az "időablakon" belül megkezdett speciális kezeléssel érhető el. Az időablak meglehetősen szűk (4,5 óra), ami a tünetek megjelenése és a beavatkozás megkezdéséig eltelt időt (iv. thrombolysis, rt-PA kezelés) foglalja magában. Az ischaemiás stroke betegek ellátásában két kritikus időszakot különböztetünk meg.

2.1. A stroke kialakulása és a beteg speciális ellátóhelyre kerülése közötti idő: "stroke-to-door" időtartam

Ennek a szakasznak a hossza több szereplőn múlik: beteg, a beteg mellett élő családtagok, esetleg idegen járókelők, mentőszállítás, diszpécser. A cél az, hogy a kezdeti alarmírozó tünetek mihamarabb felismerésre kerüljenek. Kiemelendő a mentés irányítás, az ügyeleti ellátás, a háziorvos szerepe, valamint elengedhetetlen a társadalom széles rétegeinek szervezett oktatása.

2.2. A beteg kórházba kerülése és a speciális beavatkozás megkezdéséig eltelt idő: "door-to-needle" időtartama (lehetőleg < 60 perc)

Ezen időtartam teendői már a legtöbb helyen kórházi protokollban leírtak szerint történnek. Az ellátási láncolat bármely pontján bekövetkező késlekedés a stroke kimenetelét súlyosbíthatja, a kórkép halálozási arányát jelentősen növelheti. A betegutak átgondolása azért is indokolt, hiszen hazánkban az egészségügyi ellátásban jelentős területi különbségek mutatkoznak. A jelen finanszírozási eljárásrend célja, hogy a stroke betegek kezelése mihamarabb megkezdődjön a tünetek korai felismerése révén, és a betegek az időablakon belül megkaphassák az orvosilag indokolt terápiát és megfelelő gyógyintézeti ellátásban részesülhessenek.

2.3. Stroke/TIA finanszírozási eljárásrend: STROKE-TO-DOOR szakasz

Az algoritmusban szereplő ellátási lépcsők tartalmát és a vonatkozó feltételeket az alábbiak részletezik:

2.3.1. Az első észlelő szerepe a klinikai tünetek felismerése (1):

2.3.1.1. Végtaggyengeség, zsibbadás, bénulás (alsó vagy felső végtagi túlsúlyú)

2.3.1.2. Beszédzavar (beszédmegértési és szóformálási nehézségek)

2.3.1.3. Látászavar

2.3.1.4. Szédülés, járásbizonytalanság

2.3.1.5. Hirtelen súlyos fejfájás és azt követő tudatzavar

2.3.1.6. Cél: a társadalom széles körű oktatása (szervezett felvilágosító tevékenység)

2.3.2. A stroke/TIA-ra utaló fenyegető tünetek felismerése (2) kulcsfontosságú a betegek további sorsának alakulásában. A betegek eredményes gyógyítása csak meghatározott időablakon belül lehetséges, vagyis a kórkép terápiájában az időveszteség minimalizálása a cél.

2.3.3. Amennyiben az első észlelő nem gyanakszik stroke/TIA-ra és a háziorvost vagy az ügyeletet értesíti, az a stroke-os beteg szempontjából már időveszteséget jelenthet. (3)

2.3.4. Stroke/TIA-ra utaló, illetve figyelmeztető jelek esetén haladéktalanul mentőt kell hívni (4)! A mentőknek a stroke-os eseteket prioritásként kell kezelniük.

2.3.4.1. Mentésirányítás szerepe a bejelentő által elmondott panaszok alapján:

2.3.4.1.1. A stroke/TIA gyanújának felvetése

2.3.4.1.2. Életveszély lehetőségének mérlegelése

2.3.4.2. Stroke/TIA gyanúja esetén - azonnali helyszíni beavatkozás szükségességét mérlegelve - mentőgépkocsi azonnali indítása indokolt.

2.3.5. Prehospitalis ellátás, helyszíni tevékenység (5)

2.3.5.1. A helyszíni vizsgálat alapvető célja:

2.3.5.1.1. A szélütés időpontjának lehető legpontosabb meghatározása

2.3.5.1.2. A bénulás eloszlásának és súlyosságának megítélése

2.3.5.1.3. Tudatzavar súlyosságának megítélése (éber-sopor-kóma)

2.3.5.1.4. Tudat változásnak nyomonkövetése

2.3.5.1.5. Vérnyomás szoros kontrollja (vérnyomáscsökkentés csak extrém magas 220/120 Hgmm esetén jön szóba)

2.3.5.2. Cél, hogy a beteg késlekedés nélkül stroke ellátásra/lysisre is alkalmas ellátóhelyre kerüljön.

2.3.5.3. Anamnézis, heteroanamnézis:

2.3.5.3.1. korábbi hasonló panaszok

2.3.5.3.2. korábbi betegségek

2.3.5.3.3. allergia

2.3.5.3.4. aktuális gyógyszerek

2.3.5.4. Inspekció, fizikális vizsgálat:

2.3.5.4.1. arc aszimmetria vizsgálat

2.3.5.4.2. végtagok poziciójának értékelése (kar süllyedése)

2.3.5.4.3. beszédzavar megítélése (aphasia, dysarthria)

2.3.5.4.4. szem (anisocoria, szemmozgások megítélése), száj (nyelv helyzete, gyógyszermaradék a szájban, ajakcianózis)

2.3.5.4.5. has vizsgálata (érzékenység, fájdalom, perisztaltika vizsgálata, akut has)

2.3.5.4.6. testhelyzet értékelése [saját és kóros reflexek vizsgálata (Babinski)]

2.3.5.4.7. izomerő (parézis súlyossága, eloszlása) vizsgálata

2.3.5.4.8. pulzus

2.3.5.4.9. testhőmérséklet

2.3.5.4.10. a beteg állapotváltozása a vizsgálat alatt

2.3.5.5. Vitális funkciók biztosítása, monitorozása:

2.3.5.5.1. légútbiztosítás

2.3.5.5.2. pozícionálás

2.3.5.5.3. vénabiztosítás

2.3.5.5.4. vérnyomás intermittáló mérése a szállításig

2.3.5.5.5. EKG

2.3.5.5.6. vércukor gyorsteszt

2.3.6. A tünetek összességében történő értékelése a stroke gyanúját megerősítik vagy elvetik (6)

2.3.7. Amennyiben nem igazolódik a stroke, az észlelt tünetek alapján felállított diagnózisnak megfelelő progresszivitási szintű ellátóhelyre kell a beteget szállítani (7)

2.3.8. Amennyiben megerősítést nyer a stroke/TIA gyanúja a tünetek és a betegvizsgálat kapcsán, a beteget mihamarabb - időablaktól függetlenül - stroke ellátásra alkalmas intézménybe kell szállítani. (8)

2.3.8.1. Diszpécser szerepe:

2.3.8.1.1. mentőgépkocsi lysisre alkalmas osztályra irányítása

2.3.8.1.2. a stroke osztály értesítése, a beteg tudatállapotának, parézis súlyosságának szóbeli közlése és írásbeli rögzítése, azonosító adatainak közlése (név, születési dátum, TAJ szám)

2.3.8.2. A Stroke centrumok személyi és tárgyi minimum-követelmény rendszere [az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet szerint]:

2.3.8.2.1. intenzív vagy szubintenzív osztályos háttér (a mindenkori minimumfeltételeknek megfelelően)

2.3.8.2.2. agyérbetegek ellátásában jártas neurológus (Magyarországon: többéves, neurológiai osztályon szerzett vascularis neurológiai tapasztalat, thrombolysis-tanfolyam elvégzése javasolt)

2.3.8.2.3. 24 órán keresztül elérhető akut CT-vizsgálati lehetőség (lehetőleg angiográfiára alkalmas CT)

2.3.8.2.4. nem invazív vérnyomás-, hőmérséklet-, oxigénszaturáció-, EKG-monitorozás

2.3.8.2.5. 24 órán keresztül elérhető laborvizsgálati lehetőség, haemostasislaboratórium

2.3.8.2.6. carotis duplex UH, szükség esetén betegágy melletti vizsgálati lehetőséggel

2.3.8.2.7. transcranialis Doppler-vizsgálat a betegágy melletti vizsgálati lehetőséggel

2.3.8.2.8. az intézetben szívultrahang végzésére alkalmas háttér

2.3.8.2.9. gyógytornász

2.3.8.2.10. logopédus

2.3.8.2.11. elérhető pszichológus

2.3.8.2.12. írásban kidolgozott helyi stroke-protokoll

2.3.8.2.13. kardiológiai, belgyógyászati, idegsebészeti, vascularis sebészeti, endovascularis konzultációk lehetősége

2.3.8.3. Első szintű stroke centrum (thrombolysisre akkreditált osztályok): szisztémás thrombolysisre alkalmas, maximum egyórás mentőszállítással elérhető. Rendelkezniük kell a következőkkel:

2.3.8.3.1. speciálisan képzett személyzet

2.3.8.3.2. intenzív részleg

2.3.8.3.3. 24 órán át elérhető CT

2.3.8.3.4. 24 órán át rendelkezésre álló alvadási paramétereket mérni képes labor

2.3.8.3.5. nyaki duplex ultrahang,

2.3.8.3.6. transcranialis doppler ultrahang

2.3.8.3.7. szívultrahang készülék

2.3.8.4. Második szintű stroke centrum: (klinikák, megyei kórházak)

2.3.8.4.1. Rendelkezniük kell a fentieken túl a következőkkel: CT-angiográfia, MR-angiográfia, digitális szubtrakciós angiográfia (DSA)

2.4. Stroke finanszírozási eljárásrend: DOOR-TO-NEEDLE szakasz

Az algoritmusban szereplő diagnosztikus és terápiás lépcsők tartalmát az alábbiak részletezik:

2.4.1. A betegek további sorsa függ attól is, hogy állapotuk cardiorespiratorikus szempontból mennyire tekinthető stabilnak a vitális paraméterek alapján (vérnyomás, oxigén szaturáció, fullad-e, van-e tüdőödémája). Ezt már a kórházba érkezés előtt el kell dönteni. (9)

2.4.2. Amennyiben a beteg stabil cardiorespiratorikus állapotban van (10), késlekedés nélkül el kell végezni a CT vizsgálatot.

2.4.3. Amennyiben a beteg általános állapotát stabilizálni kell, azt a kórház egy arra alkalmas osztályán kell megtenni, majd ezt követően kell küldeni CT vizsgálatra. (12) (13)

2.4.4. Hospitális diagnosztika lehetőség szerint a CT laboratóriumban vagy sürgősségi osztályon (11)

Éber tudatú, cardiorespiratoricusan stabil állapotú beteget lehetőleg egyenesen a CT-be kell szállítani, ott történjen a neurológiai vizsgálat is!

2.4.4.1. Részletes neurológiai vizsgálat (és NIH stroke skála felvétele)

2.4.4.1.1. tarkókötöttség megítélése (subarachnoidális vérzésre utalhat)

2.4.4.1.2. látótér vizsgálat; anisocoria a szemgolyók pozíciójának, mozgásának megítélése

2.4.4.1.3. szemfenék vizsgálata

2.4.4.1.4. arc aszimmetria vizsgálata

2.4.4.1.5. nyelv, garat, lágyszájpad-reflexek vizsgálata

2.4.4.1.6. hallgatózás a carotisok felett

2.4.4.1.7. izomerő (parézis súlyosságának és eloszlásának) vizsgálata

2.4.4.1.8. végtagok poziciójának értékelése (ha lehetőség van ülve, állva, járva vizsgálni)

2.4.4.1.9. izomtónus megítélése

2.4.4.1.10. érzészavar vizsgálata

2.4.4.1.11. saját- és kóros reflexek vizsgálata

2.4.4.1.12. éber betegnél végtagkoordináció vizsgálata

2.4.4.1.13. beszédzavar megítélése (dysarthria, aphasia)

2.4.4.1.14. neglect szindróma megítélése

2.4.4.1.15. orientáció értékelése

2.4.4.1.16. tudat értékelése

2.4.4.2. Kötelezően elvégzendő laborvizsgálatok

A vért a CT vizsgálat megkezdése előtt le kell venni a betegtől és továbbítani a laborba.

Laboratóriumi paraméterek:

2.4.4.2.1. vércukor (ágy melletti) meghatározása

2.4.4.2.2. nátrium-, kálium-, urea-, kreatininszint

2.4.4.2.3. szívizomelhalást jelző enzimek

2.4.4.2.4. teljes vérkép (thrombocyta szám)

2.4.4.2.5. INR, aktivált parciális tromboplasztinidő (APTI), fibrinogén koncentráció meghatározása

2.4.4.3. Gyógyszerek, amelyek befolyásolhatják a laboratóriumi paramétereket:

2.4.4.3.1. antikoagulánsok, thrombocyta-aggregáció gátlók, vérnyomáscsökkentő szerek, szénhidrát háztartást befolyásoló szerek

2.4.4.4. Betegségek, amelyek befolyásolhatják a laboratóriumi eredményeket:

2.4.4.4.1. diabetes mellitus, krónikus máj- és vesebetegségek, felszívódási zavarok, myocardialis infarktus, gastrointestinalis vagy húgyúti vérzés, trauma, műtét

2.4.4.5. Sürgős koponya CT

2.4.4.5.1. akut stroke-ban sürgősségi CT vizsgálat indokolt, mert a legfontosabb annak eldöntése, hogy vérzés vagy ischaemia okozza-e a tüneteket

2.4.5. A stroke két fő típusának megállapítása képalkotó módszerekkel (CT, MR) (14)

A stroke két fő típusa:

2.4.5.1. vérzéses eredet

2.4.5.2. ischaemias eredet (vérzés nem látható)

A két típus eldöntése azért fontos, mert a terápia menete alapvetően eltérő. A CT/MR vizsgálat a vérzéseknél azonnal ábrázolja az agyszövetbe jutott vért.

2.4.6. Amennyiben a CT lelet kizárta a vérzéses kóreredetet (15), az ischaemia altípusának meghatározása vagy pontosítása céljából további kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok válhatnak szükségessé:

2.4.6.1. CT angiographia, MR angiographia: Intra- és extracranialis erek állapotának megítélésére

2.4.6.2. CTP: a keringési zavar kiterjedése

2.4.6.3. MRI súlyozott és CT-CTA-CTP: penumbra vizsgálata

2.4.7. A betegek szoros kontrollja kiterjed a vitális paraméterek és a neurológiai állapot folyamatos ellenőrzésére: (16)

2.4.7.1. Légzésfunkció, oxigénszaturáció fenntartása

2.4.7.2. Vérnyomás kontroll (vérnyomáskontrollra az első 24 órában csak akkor van szükség, ha az érték 220/120 Hgmm fölé emelkedik, akkor is csak 15%-kal szabad az értéket csökkenteni

2.4.7.3. 12 elvezetéses EKG, 24 órás Holter EKG-monitorozás, ha aritmiára van gyanú

2.4.7.4. Folyadék és ionháztartás vizsgálata és szüksége esetén kontrollja

2.4.7.5. Vércukor kontroll (4-11 mmol/l között)

2.4.7.6. Testhőmérséklet kontrollja (<37,2°C)

2.4.7.7. Epilepsziás roham esetén antiepilepsziás (AE) kezelés

2.4.7.8. Véralvadási paraméterek vizsgálata és szükség esetén kontrollja

2.4.7.9. NIH stroke skála felvétele (neurológus feladata)

2.4.8. A thrombolysis kezelésre alkalmas betegek beválasztási és abszolút és relatív kizárási kritériumai

2.4.8.1. Általános beválasztási és kizárási kritériumok a thrombolysis elvégzéséhez

A
1Beválasztási kritériumok
2A beteg tüneteinek kezdete és a kezelés megkezdése az előírt időablakon belül lehetséges vagy képalkotó
módszerek eredményei a vérrögoldás eredményességét valószínűsítik.
3Abszolút kizárási kritériumok
4Stroke a megelőző 3 hónapban
5Subarachoidealis vérzésre utaló tünetek
6Nem komprimálható helyen artériapunkció történt a megelőző 7 napban
7Intracranialis vérzés jelenleg vagy a kórtörténetben
8Intracranialis malignus tumor vagy AV malformáció vagy aneurizma
9Az elmúlt 6 hétben történt intracranialis vagy intraspinalis sebészi beavatkozás
10Magas vérnyomás (>185 Hgmm systolés vagy > 110 Hgmm diasztolés)
11Aktív belső vérzés
12Akut vérzésesdiathesis*
13100 000/mm3 alatti thrombocyta szám **
14Heparin alkalmazása a stroke előtti 48 órán belül, ami kóros, a normál érték felső határát meghaladóan
emelkedett aktivált parciális thromboplastin időt eredményez
15Jelenleg zajló antikoaguláns terápia INR >1,7 vagy pTI> 15 sec
16Jelenleg is folyó direkt thrombin inhibitor vagy direkt factor Xa inhibitor kezelés, ami megfelelően
érzékeny laboratóriumi tesztek alkalmazásával kóros értékeket mutat az aktivált parcialis thromboplastin
idő, az INR, a thrombocytaszám, thrombin idő tekintetében
17Vércukor <2,7 mmol/l
18CT több lebenyt érintő infarctust jelez (a hypodensitas kiterjedtebb, mint az agyfélteke 1/3-a)
19Relatív kizárási kritériumok
20Bizonyos körülmények között - a haszon és kockázat arányának gondos mérlegelését követően - egy
vagy több relatív kontraindikáció fennállása ellenére alkalmazható fibrinolitikus terápia. Bármely alábbi
relatív kontraindikáció esetén az iv. rtPA adásával elérhető hasznot és a beavatkozás kockázatát
gondosan mérlegelni kell:
2114 napon belüli nagy sebészi beavatkozás
22Gyorsan javuló vagy enyhe neurológiai tünetek (az aphasia nem enyhe tünet)
23Terhesség esetén szisztémás lízis nem javasolt
24A stroke kezdetén lezajlott epilepsiás roham utáni reziduális postictalis neurológiai tünetek
2521 napon belüli gastrointestinalis vagy húgyuti vérzés
263 hónapon belül lezajlott akut szívizom infarctus

* Azon betegeknél, akik a közelmúltban nem szedtek p.o. anticoagulans szert vagy nem kaptak heparint, az iv. rtPA kezelés az INR vagy a parcialis thromboplastin idő ismerete nélkül is elkezdhető. A vizsgálatot ugyanakkor sürgősséggel el kell végezni, és a thrombolízis kezelést azonnal meg kell szakítani, ha az INR>1,7, vagy a parciális thromboplastin idő kórosan emelkedett.

** Azon betegek esetében, akiknek a kórtörténetében nem szerepel thrombocytopenia, az iv. rtPA kezelés elindítható a thrombocytaszám ismerete nélkül is. A vizsgálatot mindazonáltal sürgősséggel el kell végezni, és amennyiben kiderül, hogy a thrombocytaszám <100 000/mm3, a kezelést azonnal meg kell szakítani.

2.4.8.2. 3-4,5 órán belül végzett iv. rtPA kezelés esetén további relatív kizárási kritériumok

A
1Relatív kizárási kritériumok
2A beteg több, mint 80 éves
3Súlyos stroke (NIHSS< 25 pont)
4Oralis anticoagulans kezelés, függetlenül az aktuális INR értéktől
5Képalkotóval alátámasztott az MCA ellátási területének nagyobb, mint 1/3-t érintő ischaemias terület
6A kórtörténetben egyidejűleg diabetes mellitus és korábbi stroke szerepel

Minden más esetben az alkalmazott gyógyszerkészítmény Alkalmazási előiratában foglaltak az irányadók.

A beteg thrombolysis-re való alkalmasságáról minden esetben az ellátó stroke centrum illetékes szakorvosa dönt.

2.4.9. A thrombolysis folyamata:

2.4.9.1. Az indikációk és a kontraindikációk részletes mérlegelése után a lysisre alkalmas betegeknél a thrombolysis menete és módja:

2.4.9.1.1. Intravénás rt-PA (0,9 mg/ttkg, maximum 90 mg), a dózis első 10%-át bólusban beadva, a maradék pedig 60 perc alatt perfúzorban, az ischaemiás stroke-ot követő első 4,5 órán belül. A vérrög feloldódása a lízis első órájában a leggyakoribb.

2.4.9.1.2. Jelenleg az rt-PA kezelés intravénásan alkalmazva, 80 év alatt, 4,5 órás időablakon belül finanszírozott eljárás.

2.4.10. A thrombolysis folyamatának nyomon követésére és eredményességének megítélése alkalmas:

2.4.10.1. A vérrög feloldódása a lízis első órájában a leggyakoribb, a rekanalizáció követése 2 MHz-es transcranialis Doplerrel lehetséges (opcionális).

2.4.10.2. NIH stroke skála ismételt felvételével

További teendők (18):

2.4.10.3. A thrombolysist követő napon natív CT-vizsgálatot kell végezni a vérzéses szövődmény kizárására.

2.4.10.4. A kezelés hatékonyságának követésére a thrombolysis előtt és után (24 óra vagy az elbocsátás előtt) meg kell határozni a NIH stroke skála pontjait, valamint elbocsátáskor és a 3. havi kontrollnál a módosított Rankin-skálát is.

2.4.11. Sikeresnek mondható a thrombolysis, ha a beteg funkcionális állapota javul (NIHSS értéke csökken). (19)

2.4.12. Sikertelenség esetén a beteg további terápiáját individuálisan szükséges eldönteni a hatályos protokollok és jogszabályok alapján. (20)

2.4.13. Endovascularis kezelés végzendő, ha

2.4.13.1. Prestroke mRankin skála (mRS) 0 -1;

2.4.13.2. Akut ischemiás stroke után a beteg nem javult az iv. kezelés hatására;

2.4.13.3. A beteg tüneteit a carotis interna vagy az a. cerebri media M1 szakaszának elzáródása okozta;

2.4.13.4. A beteg 18 évesnél idősebb;

2.4.13.5. Az NIHSS skála nagyobb, mint 6;

2.4.13.6. A SPECT skála nagyobb, mint 6;

Az endovascularis kezelés (az ér pungálása) 6 órával a tünetek kezdete után megkezdhető.

3. A finanszírozási szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok

A stroke betegek eredményes ellátása több egészségügyi szereplő összehangolt működésén múlik.

3.1. Fontosabb sarokpontok a kórházi ellátás során:

3.1.1. Közvetlenül a CT/MR laborban vizsgálják-e a betegeket? (Nemleges válasz nem zárja ki a finanszírozást, de mivel az időablak igen szűk, így éber, cardiorespiratoricusan stabil állapotú betegeknél magasabb színvonalú ellátást jelez, ha a beteg egyenesen a CT-be érkezik, és ott történik a neurológiai vizsgálat is.)

3.1.2. A beteg kórházba érkezésétől mennyi időn belül készül sürgősségi CT?

3.1.3. Az arra alkalmas betegeknél megtörténik-e az rt-PA kezelés?

3.1.4. A "door-to-needle" idő alakulása?

3.1.5. Megtörténik-e a kontroll CT a lysist követő 24 órán belül?

3.1.6. Létezik-e írásban lefektetett helyi stroke protokoll az ellátó centrumban?

3.1.7. Létezik-e leegyeztetett és írásba foglalt - a résztvevő szervek által egyaránt jóváhagyott - betegszállítási algoritmus?

3.1.8. A betegek kontrollvizsgálata megtörténik 3 hónap múlva?

3.1.9. Dokumentálják-e elbocsátáskor az mRankin skálát és a NIH értékét?

3.1.10. A 3 hónapos kontrollnál újból felveszik és rögzítik-e a fenti 2 skála értékét?

3.1.11. Sokszorosított NIH skála megléte az akut betegek kórrajzaiban (legalább 2).

3.2. Kiemelt /kötelező kritériumok:

3.2.1. Létezik-e írásban lefektetett helyi stroke protokoll az ellátó centrumban?

3.2.2. Létezik-e leegyeztetett és írásba foglalt - a résztvevő szervek által egyaránt jóváhagyott - betegszállítási algoritmus?

3.2.3. Dokumentálják-e elbocsátáskor az mRankin skálát és a NIH értékét?

3.2.4. Megtörténik-e a kontroll CT a lysist követő 24 órán belül?

3.2.5. A 3 hónapos kontrollnál újból felveszik és rögzítik-e a fenti 2 skála értékét?

4. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

4.1. A finanszírozási eljárásrend hatását a következő indikátorokkal kell mérni:

4.1.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

4.1.2. A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

4.2. Rövidtávon értékelhető mutatók:

4.2.1. "stroke-to- door" idő alakulása

4.2.2. közvetlenül a CT/MR laborban vizsgált betegek aránya

4.2.3. rt-PA kezelés aránya az arra alkalmas betegeknél

4.2.4. "door-to-needle" idő alakulása

4.2.5. lysisben részesült betegeknél a 24 órán belül elvégzett kontroll CT aránya

4.2.6. 30 napon belüli vagy kórházi mortalitás

4.3. Hosszútávon értékelhető mutatók:

Cerebrovaszkuláris thrombotikus eseményből származó:

4.3.1. Az elbocsátott betegek kontrollvizsgálaton történő megjelenése (évente 2x) (megfelelő legalább 50% felett)

4.3.2. stroke után dependens betegek számának alakulása (mRankin-skála szerinti megoszlás 0-1-2)

4.3.3. 90 napon belüli halálozás alakulása

5. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

5.1. Fontosabb BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezése
2G4500Vertebrobasilaris syndroma
3G4510Arteria carotis syndroma (féltekei)
4G4520Többszörös és kétoldali praecerebralis arteria syndromák
5G4530Amaurosis fugax
6G4580Egyéb, átmeneti agyi ischaemiás attakok és rokon syndromák
7G4590Átmeneti agyi ischaemiás attak (TIA) k.m.n.
8I6300Agyi infarctus a praecerebralis ütőerek rögösödése miatt
9I6310Agyi infarctus a praecerebralis ütőerek emboliája miatt
10I6320Agyi infarctus a praecerebralis art. k.m.n. elzáródása-szűkülete miatt
11I6330Agyi infarctus a cerebralis ütőerek rögösödése miatt
12I6340Agyi infarctus a cerebralis ütőerek emboliája miatt
13I6350Agyi infarctus a cerebralis art. k.m.n. elzáródása-szűkülete miatt
14I6360Agyi infarctus az agyi visszerek nem suppurativ rögösödése miatt
15I6380Agyi infarctus, egyéb
16I6390Agyi infarctus, k.m.n.
17E7800Tiszta hypercholesterinaemia
18E7820Kevert hyperlipidaemia
19E7840Egyéb hyperlipidaemia
20E7850Hyperlipidaemia, k.m.n.
21I10H0Magasvérnyomás-betegség (elsődleges)
22I48H0Pitvari fibrillatio és flutter
23I4200Dilatativ cardiomyopathia
24E1040Insulin-dependens cukorbetegség idegrendszeri szövődményekkel
25E1080Insulin-dependens cukorbetegség k.m.n. szövődményekkel
26E1140Nem insulin-dependens cukorbetegség idegrendszeri szövődményekkel
27E1180Nem-insulin-dependens cukorbetegség k.m.n. szövődményekkel

5.2. Fontosabb OENO kódok:

AB
1OENOOENO megnevezés
211041Vizsgálat
311301Kontrollvizsgálat, konzílium
488460Vérvétel
528620Prothrombin meghatározása
628610Thrombin idő meghatározása
712031Afázia neurológiai vizsgálata
83617ADuplex UH, nyaki erek
936112Nyaki erek UH vizsgálata
103616CTranscraniális Doppler vizsgálat
113612DEchocardiographia color Doppler
1212601EKG végtag és mellkaselvezetéssel
1333341Szelektív arteriographia - további ágak, áganként
1433351Szuperszelektív arteriographia - további ágak, áganként
1534410Agykoponya natív CT vizsgálata
1634411Agykoponya CT vizsgálat iv. kontrasztanyag adását követőleg
1734490CT angiográfia koponya
1834914Agykoponya natív MR vizsgálat
1934915Agykoponya MR vizsgálat natív plusz iv. kontrasztanyag adását követőleg
2034948MR angiográfia, iv. kontrasztanyag adása nélkül
2134949MRangiográfia, iv. kontrasztanyag adásával
2288162Recombinans szöveti plazminogén aktivátor (rtPA) kezelés (mg-ban)

5.3. Fontosabb HBCs kódok:

AB
1HBCSHBCS megnevezése
201M015DCerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA) praecerebralis elzáródással,
rt-PA kezeléssel
301M015ACerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA) praecerebralis elzáródással, speciális kezeléssel
401M015CCerebrovascularis betegségek speciális vizsgálatokkal igazolva
501M015FCerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA) praecerebralis elzáródással,
Speciális kezelés nélkül 18 év felett
601M0210Hypertensiv encephalopathia
701M0160Átmeneti ischaemiás agyi keringészavar (TIA)
801M0170Egyéb cerebrovascularis rendellenességek

5.4. Fontosabb ATC kódok:

AB
1ATCATC megnevezés
2B01AC04clopidogrel
3B01AC05ticlopidin
4B01AC06acetilszalicilsav
5B01AC30thrombocyta aggregatiót gátlók kombinációi, kivéve heparin
6B01AD02alteplase
7C10AA01simvastatin
8C10AA05atorvastatin
9C10AA07rosuvastatin
10C10AX09ezetimibe
11C10BA05atorvasztatin és ezetimibe
12C09AACE-inhibitorok önmagukban
13C09BACE-inhibitorok kombinációban
14C09CAangiotensin II antagonisták önmagukban
15C09Dangiotensin II antagonisták kombinációi
16C07AB02metoprolol
17C07AB07bisoprolol
18C07AB12nebivolol
19C07AG02carvedilol
20C07BB07bisoprolol+thiazidok
21C07FB02metoprolol+egyéb vérnyomáscsökkentők
22B01AA03warfarin
23B01AA07acenokumarol
24B01AB04dalteparin
25B01AB05enoxaparin
26B01AB06nadroparin
27B01AB12bemiparin
28B01AE07dabigatran etexilate
29B01AX06rivaroxaban
30B01AF02apixaban

6. Fogalmak, rövidítések:

AE: antiepilepsziás pl. kezelés

ATC: Anatomical, therapeutic, chemical klasszifikáció

BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása

CPSS: Cincinatti Prehospital Stroke Skála

HBCS: Homogén betegségcsoport

NIHSS: National Institute of Health Stroke Score

TIA: átmeneti agyi keringészavar (tranziens ischaemiás attak)

OENO: Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása

rt-PA: tissue-type plasminogen activator (alteplase)

23. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[116]

A gyomordaganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

1.1. Daganatos megbetegedések

1.1.1. Rosszindulatú daganatos megbetegedések

1.1.1.1. A gyomor daganatai

2. A kórkép leírása

2.1.1. A gyomorrák előfordulása csökkenő tendenciát mutat, ami Magyarországon is megfigyelhető, csakúgy, mint Észak-Amerikában és Európában. Magyarországon a 6. leggyakoribb daganat. Leggyakrabban 55-75 éves korban fordul elő. Magyarországon férfiakban átlag 62, nőkben 67 éves korban észlelik. A fiatalabbakban jelentkező formák gyakran agresszívabbak.

2.1.2. Kialakulásában fontos szerep jut a környezeti tényezőknek, a táplálkozási szokásoknak és a fertőzésnek (Helicobacter pylori). Hajlamosító környezeti tényező a túlzott só és a füstölt ételek fogyasztása, nitrózó vegyületek szervezetbe való kerülése, valamint a dohányzás.

2.1.3. Premalignus állapotok a chronicus athrophiás gastritis intestinális metaplasiával, a gyomor hyperplastikus polypja, Menetrier-gastritis, chronicus recidivaló ulcus ventriculi, anaemia perniciosa és legalább 15 éve történt gyomor-reszekció az anamnézisben.

2.1.4. A gyomor daganatok egy részénél genetikai perdiszpozíció áll fenn, melyeknél családi halmozódás és domináns öröklés jellemző, mint a gastrointestinális polyposis, familiaris adenomatosus polyposis és a Peutz-Jeghers syndróma.

2.1.5. A gyomor daganatok hám eredetű és nem hám eredetűekre oszthatóak. A hám eredetű daganatok 95%-ban adenocarcinomák. A nem hámeredetű daganatok közül kiemelhető a neuroendocrin tumorok, lágyrész daganatok és a malignus lymphomák, melyek kezelése külön protokollok szerint történik.

2.1.6. A prognózis függ a diagnózis idején megállapított stádiumtól, a beteg általános állapotától, az alkalmazott kezelés típusától. A betegség minél korábbi stádiumban kerül felismerésre, a túlélés annál jobb. I stádiumban a betegek 80%-a, míg a II stádiumban a betegek 56%-a él legalább 5 évet. Az 5 éves túlélés III stádiumban 35-15%, míg a IV stádiumban távoli áttétek jelenléte esetén szerények a túlélési mutatók. A betegek kétharmada előrehaladott stádiumban kerül felismerésre.

2.1.7. A gyomorrákos betegek kb. 12-16%-ában kimutatható a humán epidermális növekedési faktor receptor 2 (HER2) fokozott expressziója a daganatsejtek felszínén (HER2-pozitív státusz). Ebben az esetben a tumor biológiai viselkedése agresszívabb, így rosszabb prognózisra lehet számítani. Randomizált, III. fázisú vizsgálatban (ToGA study) igazolták, hogy HER2-pozitív gyomorrákos betegeknél a HER2-gátló trastuzumab hozzáadása a ciszplatin-fluoropirimidin alapú kemoterápiához szignifikánsan növeli a túlélést. A trastuzumabbal kombinált kemoterápia így standard elsővonalbeli kezelés előrehaladott, HER2-pozitív gyomorrák esetén. A HER2-gátló terápiára alkalmas betegek szelekciójához szükséges, hogy valamennyi gyomorrákos betegnél (az emlőrákhoz hasonlóan) megtörténjen a HER2 státusz tesztelése. A biopsziával min. 5 helyről történő tumor mintavétel mellett igazolt HER2-pozitív státusz (IHC 3+ vagy FISH+ vagy IHC 2+ ÉS FISH+) kötelező feltétele a trastuzumab kezelésnek.

2.2. Stádiumbeosztás

A daganat differenciáltságának mértéke és a tumor kiterjedtsége alapján a következő beosztást fogalmazhatjuk meg:

2.3. TNM klinikai klasszifikáció, primer tumor

TPrimer tumor
TxPrimer tumor nem ítélhető meg
T0Primer tumor nem mutatható
TisCarcinoma in situ: intraepithelialis tumor, a lamina propria infiltrációja nélkül
T1A tumor infiltrálja a laminapropriat a muscularis mucosaet vagy a submucosát
T1aA tumor infiltrálja a lamina propriat vagy a muscularis mucosaet
T1bA tumor infiltrálja a submucosat
T2A tumor infiltrálja a muscularis propriát
T3A tumor beterjed a subserosaba
T4A tumor áttöri a serosat és ráterjed a környező szervekre
T4aA tumor áttöri a serosat (visceralis peritoneum)
T4bA tumor ráterjed a környező szervekre (lép, colontransversum, máj, rekesz, pancreas, hasfal,
mellékvese, vese, vékonybél, retroperitoneum)

2.4. TNM klinikai klasszifikáció, Regionális nyirokcsomó

NRegionális nyirokcsomók
NxA regionális nyirokcsomók nem ítélhetők meg
N0Nincs regionális nyirokcsomó áttét
N1Áttét 1-2 regionális nyirokcsomóban
N2Áttét 3-6 regionális nyirokcsomóban
N3Áttét 7 vagy több regionális nyirokcsomóban
N3aÁttét 7-15 regionális nyirokcsomóban
N3bÁttét több mint 16 regionális nyirokcsomóban

2.5. TNM klinikai klasszifikáció, Távoli áttétek

MTávoli áttétek
M0Nincs távoli áttét
M1Távoli áttét

2.6. Szövettani grading

GSzövettani grading
GxA differenciáltság foka nem állapítható meg
G1Jól differenciált
G2Mérsékelten differenciált
G3Rosszul differenciált
G4Differenciálatlan

2.7. A gyomorrák stádiumbeosztása

TNM státuszPrimer tumorNyirokcsomó érintettségTávoli metasztázis
0 stádiumTisN0M0
IA stádiumT1N0M0
IB stádiumT2N0M0
T1N1M0
T3N0M0
IIA stádiumT2N1M0
T1N2M0
T4aN0M0
IIB stádiumT3N1M0
T2N2M0
T1N3M0
T4aN1M0
IIIA stádiumT3N2M0
T2N3M0
T4bN0M0
IIIB stádiumT4bN1M0
T4aN2M0
T3N3M0
T4bN2M0
IIIC stádiumT4bN3M0
T4aN3M0
IV stádiumBármely TBármely NM1

3. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa

3.1. A gyomordaganat diagnosztikája

3.2. A gyomordaganat ellátása - Stádium 0-IA[117]

3.3. A gyomordaganat ellátása - Stádium IB-II-III[118]

3.4. A gyomordaganat ellátása - Stádium IV[119]

3.5. A finanszírozási algoritmusok részletezése

3.6. A gyomor daganatok diagnosztikai specifikumai a következők:

3.6.1. Fizikális vizsgálat: epigastrialis terime keresése, supraclavicularis nyirokcsomó (Virchow-csomó - kérdéses esetben UH, vagy CT), ascites, rectalis vizsgálattal, vérzés észlelése, illetve peritonealis metasztázis (Blumer - féle polctünet)

3.7. A gyomor daganatok kezelési specifikumai a következők:

3.7.1. radiokemoterápia alatt a következő protokollok számolhatóak el:

7427* Radiokemoterápia, gyomorrák esetén 5FU protokoll szerint

7575* Radiokemoterápia, nagydózisú CIFU (5FU) protokoll szerint

7577* Radiokemoterápia, MACDONALD (MAYO) protokoll szerint

3.7.2. magas kockázat kritériumai:

3.7.2.1. rosszul differenciált vagy magasabb grádusú daganat (G3, G4), vagy

3.7.2.2. limfovaszkuláris invázió, vagy

3.7.2.3. neurális invázió, vagy

3.7.2.4. 50 évnél alacsonyabb életkor.

3.7.3. kemoterápia alatt a következő protokollok számolhatóak el:

7027 Kemoterápia, CBP+5FU protokoll szerint

7030 Kemoterápia, EEP protokoll szerint

7031 Kemoterápia, ELF protokoll szerint

7033 Kemoterápia, FAM protokoll szerint

7034 Kemoterápia, FAMB protokoll szerint

7035 Kemoterápia, FAMTX protokoll szerint

7037 Kemoterápia, FEM/B protokoll szerint

7042 Kemoterápia, CDDP+5FU protokoll szerint

7092 Kemoterápia, CBP+VP protokoll szerint

7097 Kemoterápia, PE protokoll szerint

7141 Kemoterápia, FAM/C protokoll szerint

7207 Kemoterápia, módosított FAM protokoll szerint

7439 Kemoterápia, CX protokoll szerint

7440 Kemoterápia, ECX protokoll szerint

7498 Kemoterápia, TEY+CDDP protokoll szerint

7579 Kemoterápia, MMC+nagydózisú 5FU protokoll szerint

7581 Kemoterápia, CDDP+5FU+FOLIMAC II. protokoll szerint

7582 Kemoterápia, ECF/A protokoll szerint

7583 Kemoterápia, ECF/B protokoll szerint

7702 Kemoterápia, EEP+dexrazoxane protokoll szerint

7725 Kemoterápia, FEM/C+dexrazoxane protokoll szerint

7731 Kemoterápia, FEM/B+dexrazoxane protokoll szerint

7926 Kemoterápia, FEM/A protokoll szerint

7928 Kemoterápia, FEM/C protokoll szerint

7929 Kemoterápia, CDDP+5FU/B protokoll szerint

3.7.4. kemoterápia ± biológiai terápia alatt a következő protokollok számolhatóak el:

7298 Kemoterápia, CDDP+5FU+HER 3 heti telítő ciklus protokoll szerint

7299 Kemoterápia, CDDP+5FU+HER 3 heti fenntartó ciklus protokoll szerint

7497 Kemoterápia, HER kiegészítő monoterápia protokoll szerint

7599 Kemoterápia, CX+HER 3 heti telítő ciklus protokoll szerint

7600 Kemoterápia, CX+HER 3 heti fenntartó ciklus protokoll szerint

3.8. A gyomordaganatok hosszútávú utánkövetése:

3.8.1. Fizikális vizsgálat (az első 3 évben 4-6 havonta, majd évente)

3.8.2. Az algoritmusban megjelölt ellátáson felül:

3.8.2.1. Gondoskodni kell a betegek rendszeres parenteralis B12 vitamin beviteléről, szükség esetén vas, folsav pótlásáról. A distalis reszekción átesett betegeknél a gyomorcsonk rendszeres edoscopos ellenőrzése indokolt második daganat fokozott rizikója miatt (csonkgyomor, atrófiás gastritis).

3.8.2.2. Javasolt distalis rezekció után Helicobacter pylori jelenlétének ellenőrzése a csonkgyomorban, és pozitivitás esetén annak eradikációja.

3.8.2.3. Kemoterápia után restaging, operábilitás esetén műtét.

3.8.2.4. Recidíva esetén restaging!

4. A gyomordaganatok finanszírozásának ellenőrzési kritériumai

4.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

4.1.1. Kompetencia szint: kijelölt intézmény, szakorvosi kompetencia ellenőrzése

4.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

4.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése

4.2. Szakmai ellenőrzési pontok

4.2.1. A diagnózis kritériumainak felállítása megfelelő volt-e?

4.2.2. Valóban a stadiumnak megfelelően zajlott a kezelés?

4.2.3. Műtétet követően, amennyiben T2, N0 állapot figyelhető meg, valóban csak a magas kockázatú betegek kaptak radioterápiát?

4.2.4. Az utánkövetés a megfelelő időben megtörtént-e, és az időszakos ellenőrző vizsgálatokat elvégezték-e?

4.2.5. Recidíva esetén volt-e restaging?

5. A finanszírozás-szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarkpontok

5.1. A finanszírozási ellenőrzés során elsődlegesen azt vizsgáljuk, hogy a kezelő orvosok betartják-e a kihirdetett finanszírozási rendet.

6. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

6.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

6.2. A finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

7. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

7.1. Releváns BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezés
2C1600Gyomorszáj rosszindulatú daganata
3C1610Gyomorfundus rosszindulatú daganata
4C1620Gyomor corpus rosszindulatú daganata
5C1630Antrum pylori rosszindulatú daganata
6C1640Pylorus rosszindulatú daganata
7C1650Gyomor kisgörbület rosszindulatú daganata, k.m.n.
8C1660Gyomor nagygörbület rosszindulatú daganata, k.m.n.
9C1680A gyomor átfedő elváltozása, rosszindulatú daganata
10C1690Gyomor rosszindulatú daganata, k.m.n.

7.2. Releváns HBCS kódok

AB
1HBCSHBCS megnevezés
27427Radiokemoterápia, gyomorrák esetén 5FU protokoll szerint
37575Radiokemoterápia, nagydózisú CIFU (5FU) protokoll szerint
47577Radiokemoterápia, MACDONALD (MAYO) protokoll szerint
57027Kemoterápia, CBP+5FU protokoll szerint
67030Kemoterápia, EEP protokoll szerint
77031Kemoterápia, ELF protokoll szerint
87033Kemoterápia, FAM protokoll szerint
97034Kemoterápia, FAMB protokoll szerint
107035Kemoterápia, FAMTX protokoll szerint
117037Kemoterápia, FEM/B protokoll szerint
127042Kemoterápia, CDDP+5FU protokoll szerint
137092Kemoterápia, CBP+VP protokoll szerint
147097Kemoterápia, PE protokoll szerint
157141Kemoterápia, FAM/C protokoll szerint
167207Kemoterápia, módosított FAM protokoll szerint
177298Kemoterápia, CDDP+5FU+HER 3 heti telítő ciklus protokoll szerint
187299Kemoterápia, CDDP+5FU+HER 3 heti fenntartó ciklus protokoll szerint
197439Kemoterápia, CX protokoll szerint
207440Kemoterápia, ECX protokoll szerint
217497Kemoterápia, HER kiegészítő monoterápia protokoll szerint
227579Kemoterápia, MMC+nagydózisú 5FU protokoll szerint
237725Kemoterápia, FEM/C+dexrazoxane protokoll szerint
247731Kemoterápia, FEM/B+dexrazoxane protokoll szerint
257926Kemoterápia, FEM/A protokoll szerint
267928Kemoterápia, FEM/C protokoll szerint
277581Kemoterápia, CDDP+FU+FOLINAC II. protokoll szerint
287582Kemoterápia, ECF/A protokoll szerint
297583Kemoterápia, ECF/B protokoll szerint
307599Kemoterápia, CX+HER 3 heti telítő ciklus protokoll szerint
317600Kemoterápia, CX+HER 3 heti fenntartó ciklus protokoll szerint
327702Kemoterápia, EEP+dexrazoxane protokoll szerint
337929Kemoterápia, CDDP+5FU/B protokoll szerint
347498Kemoterápia, TEY+CDDP protokoll szerint

7.3. Releváns ATC kódok

AB
1ATCATC megnevezés
2L01BC06capecitabin
3V03AF03calcium folinat
4V03AF02dexrazoxan
5L01DB01doxorubicin
6L01CB01etoposid
7L01BC02fluorouracil
8L01BA01Metotrexat
9L01XC03trastuzumab

8. Rövidítések

ATC Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció

BNO Betegségek nemzetközi osztályozása

BSC Best supportive care, legjobb tüneti kezelés

CT Computer tomográfia

ESMO European Society for Medical Oncology

HBCS Homogén betegségcsoport

MRI Mágneses rezonancia vizsgálat

NCCN National Comprehensive Cancer Network

NICE National Intstitute of Clinical Excellence

OENO Orvosi eljárások nemzetközi osztályozása

PET Pozitron emisszios tomográfia

TNM Tumor, nyirokcsomó, metasztázis besorolás

UH Ultrahang

UIIC International Union Against Cancer

EUS Endoscopos ultrahang

24. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[120]

Az ST elevációval nem járó myocardialis infarktus és az instabil angina diagnosztikájának és terápiájának finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Az ST elevációval nem járó akut myocardiális infarktus (NSTEMI)

2. Kórkép leírása

2.1. Az akut szívizom infarctus (AMI) és az ischaemiás szívbetegség (ISZB) kezelése folyamatosan változik. A kezelések optimalizálása nemcsak a halálozást, hanem az életminőséget és munkaképességet is nagymértékben befolyásolja. Az utóbbi években a terápiás lehetőségek gyors ütemű bővülése a kiadások ugrásszerű gyors növekedését hozta, ami szükségessé teszi a terápiás területnek a betegek és a járulékfizetők érdekében történő finanszírozói szemlélettel történő elemzését, a különböző terápiás eljárások elérhetőségét az erőforrások végessége is limitálja. A költséghatékonyság egyre fontosabb szempont a terápiás stratégiák közötti választáskor.

2.2. Akut szívizom infarktus kifejezés mellett napjainkban az akut koronária szindróma (ACS) összefoglaló elnevezés terjedt el.

2.3. Az akut koronária szindróma EKG megjelenési forma alapján három főcsoportba sorolható:

2.3.1. ST-elevációval járó ACS,

2.3.2. ST-T rendellenességgel járó ACS, illetve

2.3.3. normál/bizonytalan EKG-val járó ACS.

2.4. EKG alapján az NSTEMI és IA kórképek között nem lehet egyértelmű különbséget tenni (2.7. ábra).

2.5. Biokémiai laborvizsgálatok elvégzését követően, nekroenzim (javasolhatóan Troponin) felszabadulás és kinetika alapján beszélhetünk a továbbiakban Troponin pozitivitással bíró ACS-ról (amennyiben ST-elevációval jár, akkor STEMI-ről; amennyiben ST-elevációval nem jár, akkor NSTEMI-ről), illetve normál Troponin szint mellett jelentkező Troponin negatív ACS-ról (instabil angina).

2.6. Az alábbi irányelvek a Troponin pozitivitással és az elektrokardiogramon (EKG) perzisztáló ST-elevációt nem mutató betegek (NSTEMI) ellátására vonatkoznak.

2.7. ACS felosztása (átalakított 2012. évi ESC ajánlás)

2.8. A folyamat patofiziológiai lényegét a szívizom megnövekedett oxigénigénye és a rendelkezésre álló kínálat közötti eltérés képezi. Az esetek többségében az ischaemia oka elsődlegesen a koszorúér-keringés elégtelensége (oxigénhiány), míg más esetekben az oxigénigény növekedése.

2.9. A következő felsorolt tényezők primer instabil állapotot okoznak: a koszorúér jelentős szűkülete és emellett előforduló dinamikus coronariaobstrukció (spazmus) vagy az artériafalban (atheroscleroticus plakkban) zajló gyulladásos folyamatok, valamint a megrepedt plakkokra tapadó thrombus.

2.10. Szekunder instabil állapotról akkor beszélünk, amikor az ischaemia hátterében valamilyen más kórfolyamat áll, mint láz, tachycardia, hyperthyreosis, anémia, valamint elégtelen koszorúér-áramlás hipotónia miatt.

3. NSTEMI és instabil angina finanszírozás rendje, finanszírozási algoritmus[121]

3.1. A finanszírozási algoritmus részletezése:

3.1.1. Kezdeti vizsgálatok: Instabil állapotra utal a nyugalmi, tartós (> 20 perc) mellkasi fájdalom, az új keletű típusos mellkasi fájdalom ("de novo" angina pectoris), és az egyre kisebb terhelésre jelentkező korábban stabil effort angina (crescendo angina), postinfarctusos angina. Panaszok coronaria eredetét erősíti: életkor, CV rizikófaktorok, kórtörténetben MI, PCI, ACBG. Az instabilitás jeleként kell értékelni, amennyiben a korábbi panaszok jellegében és erősségében, valamint a megszűnés módjában kedvezőtlen irányú változás következik be.

3.1.2. Fizikális vizsgálat: nincs jellegzetes fizikális lelet, ennek ellenére ebben a kórállapotban is gondosan elvégzendő a tünetorientált fizikális vizsgálat.

3.1.3. EKG: Az első észleléstől számított 10 percen belül. Leggyakrabban tranziens ST depresszió-, tranziens ST eleváció-, T hullám inverzió vagy pszeudonormalizáció. Fontos a panasz alatti és tünetmentes állapotban rögzített EKG-val, esetleg korábbi EKG-val való összehasonlítás. Amennyiben az EKG nem jellegzetes, sorozat EKG szükséges: 3 (6-9) és 24 óra múlva vagy azonnal, ha a mellkasi fájdalom ismét kialakul. A laterális infarktusok kimutatására V7-9 elvezetés, a jobb kamrai lokalizáció kimutatására a jobb oldali (V3R, V4R). Normál EKG nem zárja ki ischaemiás történés/progresszió lehetőségét!

3.1.4. Troponin meghatározás:

3.1.4.1. Központi laborban 60 percen belüli eredmény vagy "point of care" 0 és 6-9 órán belül.

3.1.4.2. High szenzitív (hs.) vagy ultra szenzitív troponin: 0 és 3 órán belül (releváns időben) negativ >95% predictív érték.

3.1.4.3. hs. Troponin T: 0 és 3 órán belül 100%-ban kizárja vagy megerősíti a NSTEMI diagnózisát (kivéve álpozitiv Troponin I okok).

3.1.4.4. Kardialis és nem kardialis eredetű NSTEMI-hez hasonló kórállapotok kizárása (differenciál diagnózis)

3.1.5. Kiegészítő diagnosztika lehetőségek:

3.1.5.1. Szükség esetén echocardiographia (falmozgászavar, balkamra diszfunkció, esetleges mechanikus szövődmények kimutatása).

3.1.5.2. MSCT ("triple rule out").

3.2. Amennyiben az előző vizsgálatok nem zárják ki egyértelműen az ACS lehetőségét (extrakardiális eredet), további kiegészítő vizsgálatok szükségesek.

3.3. Amennyiben az EKG tartós ST-elevációt (>20perc) mutat, a STEMI eljárásrend a mérvadó.

3.4. Mellkasi panaszokkal összefüggő Troponin pozitivitás, EKG ST-T eltérések esetén a NSTEMI eljárásrend a mérvadó (kivéve ST-eleváció).

3.5. A prehospitális sürgősségi ellátást követően gyógyszeres terápia megkezdése szükséges:

3.5.1. Nitroglycerin sublinqualisan vagy i.v. formában (sildenafil, vardenafil v. tadalafil szedése esetén kontraindikált), oxigén, fájdalomcsillapítás major analgetikummal.

3.5.2. nitroglycerin adása jobb kamrát is érintő lokalizáció esetén nem javasolt

3.5.3. clopidogrel + aszpirin kombinált adása (majd 12 hónapon keresztül történő folytatása)

3.5.4. antithrombotikus terápia (UFH i.v. aPTT 50-70 msec, enoxaparin 1 mg/tskg naponta 2x)

3.5.5. akut coronarographia-ra kerülő betegek esetében egyszeri nagydózisú clopidogrel adása szükséges (600 mg), amelyet 75 mg fenntartó dózissal kell folytatni

3.5.6. már a korai kórházi szakban szükséges a korai sztatin kezelés elkezdése

3.5.7. béta-receptor blokkolókat a kezelés megkezdésekor kell alkalmazni, egy időben az aszpirinnel, ha kontraindikáció nincs

3.5.8. már az első 24 órában ajánlott ACEI-kezelés csökkent bal kamra funkció (EF <40%) vagy szívelégtelenség esetén

3.5.9. ACEI intoleráns betegeknek ARB kezelés alkalmazása indokolt, amennyiben a szívelégtelenség vagy csökkent balkamra funkció (EF <40%) áll fenn

3.5.10. verapamil megfontolható szekunder prevenciós célzattal béta-receptor blokkoló kezelés abszolút kontraindikációja esetén, amennyiben a betegnek nincsen szívelégtelensége

3.6. A beteg kardiális kockázatának felmérése:

3.6.1. a megkezdett antianginás gyógyszeres kezelés eredményességének megítélése

3.6.2. labor (biomarkerek: a szívizomelhalás érzékeny markerei, quantitativ troponin meghatározás, hsCRP, NT pro BNP)

3.6.3. vesefunkció (GFR pontos meghatározása)

3.6.4. sorozat v. folyamatos ST-T monitorozás; ST depressio mértéke, kiterjedsége (két összetartozó elv. vagy több), ≥0,2 mV ST depressio 6x-s mortalitás növekedés vérzés kockázatának felmérése és értékelése (CRUSADE score alkalmazása)

3.6.5. rövid-középtávú rizikóbecslés szükséges (a GRACE score alkalmazása javasolt)

3.6.6. amennyiben nem a GRACE score alkalmazására kerül sor, egyéb nemzetközileg elfogadott, az intézmény által alkalmazott rizikóbecslés feltüntetése szükséges

3.7. A kockázatértékelés meghatározó a további terápia eldöntése céljából. A kockázatértékelés a kórtörténet, a tünetek, az EKG, a biomarkerszint alapján állapítható meg. Az ESC által ajánlott GRACE pontrendszerrel becsülhető meg a betegek kórházi, valamint a kórházi elbocsátást követő 6 hónap során bekövetkező halálozási rizikója. Nagy nemzetközi ACS populáción alapul, olyan egyszerű klinikai/EKG/labor adatokat használ, mint a kor, a szívfrekvencia, a systolés vérnyomás, a szérum kreatinin, a Killip-osztály a felvételkor, az ST depresszió, az emelkedett necroenzimek, illetve a keringésleállás ténye.

3.7.1. A beteg közepes vagy magas kockázatú csoportba sorolandó, ha az összesített GRACE pontszáma (>108) (ami a kórházi halálozási vagy MI rizikóra számolt közép szintű GRACE pontértéknek felel meg). Ilyen esetekben az invazív startégia a követendő. (Internetes hozzáférés: http://www.outcomes.org/grace)

3.8. Sürgős (<2 óra) invazív stratégia indokolt

3.8.1. V 2-4-ig mély ST depressio (mellkasi fájdalom mellett)

3.8.2. terápia refrakter mellkasi fájdalom és szívelégtelenség egyidejű megjelenése

3.8.3. haemodinamikai instabilitás

3.8.4. malignus kamrai ritmuszavar megjelenése

3.9. Korai (<24 óra) invazív stratégia indokolt

3.9.1. GRACE score >140 + legalább egy az alábbi magas rizikótényezők közül

3.9.1.1. jellegzetes troponin I, troponin T emelkedés/csökkenés dinamikus ST/T eltérések (tünetes vagy silent)

3.9.1.2. diabetes mellitus

3.9.1.3. csökkent balkamra-funkció (EF<40%)

3.9.1.4. renális dysfunctio (GFR<60)

3.9.1.5. korai postinfarktusos angina

3.9.1.6. anamnesisben korábban szívinfarktus vagy bypass műtét vagy 6 hónapon belüli PCI

3.9.2. <72 órán belül invaziv stratégia indokolt:

3.9.2.1. legalább egy a magas rizikók közül

3.9.2.2. visszatérő mellkasi fájdalom

3.10. Későbbre halasztható (elektív) invazív stratégia indokolt, ha:

3.10.1. nincs visszatérő mellkasi fájdalom

3.10.2. nincs jele a szívelégtelenségnek

3.10.3. nincs újabb EKG eltérés (a beérkezéstől számítva 6-12 óra után sem)

3.10.4. nincs troponin szint emelkedés (a beérkezéstől számítva 6-12 óra után sem)

3.11. PCI-t követően ASA+clopidogrel terápia legalább 1 évig.

3.11.1. Emelt, indikációhoz kötött társadalombiztosítási támogatással adható készítmények a vonatkozó indikációs pontok szerint:

3.11.2. ST-eleváció nélküli akut coronaria szindrómában (instabil angina vagy NSTEMI/non-Q myocardialis infarctus) egy évig ASA-val kombinálva: clopidogrel hatóanyagú készítmények

3.11.3. Akut koronária szindróma (instabil angina, NSTEMI, STEMI) perkután endovasculáris intervencióját követően egy évig ASA-val kombinálva: clopidogrel hatóanyagú készítmények

3.11.4. Akut koronária szindróma (instabil angina, NSTEMI, STEMI), perkután endovasculáris intervencióját követően, amennyiben a clopidogrel terápia nem preferált: ticlopidine hatóanyagú készítmények

3.11.5. Az acut coronaria syndromás (NSTEMI-n) átesett betegek, akiknél percutan coronaria intervenció és stent beültetés történt, emellett kórelőzményükben stroke vagy transiens ischaemiás attack (TIA) nem szerepel és clopidogrel allergia vagy laboratóriumilag igazolt non-reszponzió vagy igazolt diabetes mellitus áll fenn vagy stent trombózist szenvedtek el, egy éven keresztül: prasugrel hatóanyag.

3.11.6. Az acut coronaria syndromás (NSTEMI-n átesett, instabil anginás) betegek, akiknél percutan coronaria intervenció és stent beültetés történt, és clopidogrel allergia vagy laboratóriumilag igazolt non-reszponzió vagy igazolt diabetes mellitus áll fenn vagy stent trombózist szenvedtek el, egy éven keresztül: ticagrelor hatóanyag[123]

3.11.7. Az acut coronaria syndromás (NSTEMI-n átesett, instabil anginás) betegek közül mindazoknál, akik krónikus veseelégtelenségben szenvednek (kreatinin clearance < 60ml/perc): ticagrelor hatóanyag[124]

3.12. Kórházi halálozási vagy MI rizikóra számolt alacsony GRACE pontszám (<109) esetén (alacsony kockázatú beteg) további vizsgálatok elvégzése indokolt a kezelés irányának meghatározása céljából.

3.13. GRACE pontszám alapján alacsony kockázatú beteg esetében ismételt troponin meghatározása szükséges. Amennyiben az eredmény pozitív, coronarographia (és revaszkularizáció) elvégzése mérlegelendő.

3.14. GRACE pontszám alapján alacsony kockázatú beteg esetén ismételt troponin meghatározása szükséges. Amennyiben az eredmény negatív (2X), terheléses vizsgálatok elvégzése szükséges a beteg újbóli kockázatértékelése céljából.

3.15. A beteg nagy kockázatúnak minősíthető, amennyiben a terheléses vizsgálatokon 5 MET alatti teljesítménynél ischaemia provokálható. Ez esetben coronarographia (és revaszkularizáció) elvégzése mérlegelendő.

3.16. A beteg közepes kockázatúnak minősíthető, amennyiben a terheléses vizsgálatokon 5-10 MET közötti teljesítménynél ischaemia provokálható. Közepes kockázat mellett további vizsgálatok elvégzése szükséges.

3.17. Terheléses vizsgálat alapján közepes kockázat fennállása esetén további vizsgálatok elvégzése szükséges. Ultrahang vizsgálat a balkamra-funkció megítélése céljából (EF%), valamint Holter-vizsgálat malignus aritmia kimutatására.

3.18. Szívultrahang vizsgálattal igazolt csökkent balkamra-funkció (EF<40%) esetén vagy ha a Holter vizsgálat során malignus aritmia detektálható, akkor coronarographia (PCI) elvégzése mérlegelendő.

3.19. Szívultrahang vizsgálattal igazolt, jelentősen nem csökkent balkamra-funkció (EF>40%) esetén és ha a Holter vizsgálat során nincs malignus aritmia, akkor konzervatív terápia választható.

3.20. A beteg alacsony kockázatúnak minősíthető, amennyiben a terheléses vizsgálatokon csak 10 MET feletti teljesítmény mellett provokálható ischaemia.

3.21. Alacsony kockázat mellett konzervatív terápia választható (gyógyszeres terápia).

3.22. Perkután coronaria-intervenció (PCI) A perkután coronaria beavatkozások biztonsága és sikere ACS-ban lényegesen javult azóta, hogy kiterjedten alkalmazzák a stent kezelést és a hatékony thrombocyta-aggregáció gátlást.

4. NSTEMI kapcsán javasolt gyógyszeres terápiás javaslat:

4.1. A thrombotikus kockázat csökkentésére az aszpirin kezelést élethosszig kell folytatni.

4.2. Clopidogrel + aszpirin kombinált adása indokolt NSTEMI-t követően legfeljebb 12 hónapig.

4.3. Azoknak a betegeknek, akiknek anamnéziséban GI vérzés vagy fekély szerepel, PPI adása indokolt (kivéve omperazol).

4.4. Azon betegeknél, ahol az oralis antikoaguláció tiszta indikációja áll fenn (pitvafibrillatio CHA2DS2VASc-érték ≥2 vagy mechanikus műbillentyű hordozók), oralis antikoagulánst kell adni az antiaggregációs kezelés mellé. A stent implantációt követően a kötelező antikoaguláns indikáció miatt hármas kombinációjú (antikoaguláns+kettős antiaggregációs) antitrombotikus kezelésben részesülő betegeknél a kettős antiaggregációs kezelést a megengedett minimumra kell csökkenteni a vérzéses rizikó mérséklése érdekében. Amennyiben gyógyszerbevonatú stent (DES) kerül beültetésre, a kettős thrombocytaaggregáció-gátló + OAT kezelés minimális időtartama 6 hónap, egyes új generációs DES-ek esetében 3 hónap. Amennyiben nem gyógyszerbevonatú stent (BMS) kerül beültetésre, a kettős thrombocytaaggregáció-gátló + OAT kezelés minimális időtartama 1 hónap.

4.5. Már a korai kórházi szakban szükséges a magas dózisú sztatin kezelés elkezdése, ha nincsen kontraindikáció.

4.5.1. Emelt, indikációhoz kötött társadalombiztosítási támogatással adható készítmények a vonatkozó indikációs pont szerint:

Kardiovaszkuláris betegségben (ACS, STEMI, nonSTEMI) igen nagy kardiovaszkuláris rizikó és hyperlipidaemia esetén, ha legalább 20 mg rosuvastatinnal vagy legalább 40 mg atorvastatinnal folytatott három hónapos kezelést követően laborkontroll alapján nem sikerült a kívánt célérték elérése (LDL 1,8 mmol/l, össz. Chol. 3,5 mmol/l), vagy amennyiben bizonyíthatóan sztatin intolerancia (CK emelkedés, egyértelműen sztatin terápiára visszavezethető szignifikáns májfunkció eltérés) áll fenn. Az ezetimibe hatóanyagú készítmény alkalmazása javasolt akkor is, ha bizonyított mellékhatás miatt csak kisebb adag sztatin szedése lehetséges, amely mellett nem sikerült a célérték elérése: ezetimibe és ezetimibe hatóanyagú készítmények.

4.6. Béta-receptor blokkolókat a kezelés megkezdésekor kell alkalmazni, ha nincsen kontraindikáció.

4.7. Már az első 24 órában ajánlott ACEI-kezelés csökkent bal kamra funkció (EF <40%), bizonyított szívelégtelenség, diabétesz és anterior infarktus esetén.

4.8. Eplerenon (NYHA III-IV és ha a EF <40%), ha nincs veseelégtelenség.

4.9. ACEI intoleráns betegeknek ARB kezelés alkalmazása indokolt, amennyiben szívelégtelenség vagy csökkent balkamra funkció (EF <40%) áll fenn.

4.10. A fizikai aktivitás fokozatos megkezdése szükséges ACS-t követően. A beteg funkcionális kapacitásának felmérése a kórházi elbocsátást követő 4-7 héten belül indokolt (terheléses EKG-val, vagy egyéb non-invazív teszttel az ischemia kimutatására). A szív- és érrendszeri állapot és a funkcionális fizikai kapacitás felmérése alapján a beteget tájékoztatni kell a fizikai aktivitás újrakezdésének időpontjáról, annak szintjéről, beleértve a fizikai tréninget, a munkát és a szexuális aktivitást is.

4.11. Rehabilitáció, élethosszig tartó szekunder prevenció, hosszú távú rizikóbecslés szükséges. A rizikófaktorok eliminálása (dohányzás, étrend, életmód), illetve adekvát kezelése (diabétesz, hipertónia) elengedhetetlen.

5. Az ellenőrzés alapját képező finanszírozás szempontból lényeges sarokpontok

5.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

5.1.1. Kompetencia szint: kijelölt intézmény, szakorvosi kompetencia ellenőrzése

5.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

5.1.3. Jogszabályba foglalt adatszolgáltatási kötelezettség a Nemzeti Infarktus Regiszterben

5.2. Szakmai ellenőrzési pontok

5.2.1. A diagnózis kritériumainak rögzítése (BNO: M08.0)

5.2.1.1. anamnézis, rizikófaktorok

5.2.1.2. mellkasi panaszok jellege

5.2.1.3. EKG ST-T eltérések

5.2.1.4. troponin pozitivitás, amennyiben nincs sürgős szállítás

5.2.1.5. regionális falmozgás zavar detektálása, amennyiben nincs sürgős szállítás

5.2.2. A kórkép korai kezelésének megkezdése és dokumentálásának ellenőrzése[125]

5.2.2.1. ASA+clopidogrel

5.2.2.2. ASA+ticagrelor

5.2.2.3. ASA+prasugrel

5.2.2.4. sztatin kezelés

5.2.2.5. béta-blokkoló

5.2.2.6. ACE-gátló vagy ACE-gátló intolerancia esetén ARB (csökkent balkamra funkció esetén)

5.2.3. A kezelés stratégiájához elengedhetetlen kockázat-besorolás ellenőrzése

5.2.3.1. GRACE-score alkalmazása

5.2.3.2. GRACE-score hiányában egyéb validált kockázat-besorolás alkalmazása

5.2.3.3. invazív stratégia megválasztásának kritériumai

5.2.3.4. CRUSADE-score alkalmazása

6. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

6.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

6.2. A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

7. A finanszírozási szempontból lényeges finanszírozási kódok

7.1. A releváns BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezés
2I2000Instabil angina pectoris
3I2100Heveny elülső fali transmuralis szívizomelhalás
4I2110Heveny alsó fali transmuralis szívizomelhalás
5I2120Egyéb lokalizációjú heveny transmuralis szívizomelhalás
6I2140Heveny subendocardialis szívizomelhalás
7I2190Heveny szívizomelhalás, k.m.n.
8I2191Heveny szívizomelhalás, k.m.n. Q hullám nélkül
9I2200Ismétlődő elülső fali szívizomelhalás
10I2210Ismétlődő inferior szívizomelhalás
11I2280Ismétlődő szívizomelhalás egyéb lokalizációban
12I2290Ismétlődő szívizomelhalás nem meghatározott helyen
13I2490Heveny ischaemiás szívbetegség, k.m.n.

7.2. A releváns OENO kódok

AB
1OENOOENO megnevezés
211041Vizsgálat
312601EKG végtag és mellkaselvezetéssel
43612DEchocardiographia color Doppler
53612AEchocardiographia (M-mód, 2D)
621082Kardiális troponinI meghatározása
721083Kardiális troponin T meghatározása
82489BCK-MB koncentráció meghatározása immunmódszerrel

7.3. A releváns HBCS kódok

AB
1HBCSHBCS megnevezés
22081AMI PCI-vel (egy vagy több stenttel)
32082AMI PCI-vel, stent nélkül
42221Instabil angina, Q hullám nélküli infarctus speciális intravénás thrombocyta aggregáció gátló
kezeléssel
52070AMI speciális kezelés nélkül
6177ACoronaria bypass, katéterezéssel

7.4. A releváns ATC kódok[126]

AB
1ATCATC megnevezés
2B01AC06acetilszalicilsav
3B01AC04Clopidogrel
4B01AC22prasugrel
5B01AC24ticagrelor
6B01AC16eptifibatid
7B01AC17tirofiban
8B01AB05enoxaparin
9B01AB06nadroparin
10C10AA01simvastatin
11C10AA05atorvastatin
12C10AA07rosuvastatin
13C10AX09ezetimibe
14C10BA05atorvasztatin és ezetimibe
15C09AACE-inhibitorok önmagukban
16C09BACE-inhibitorok kombinációban
17C09CAangiotensin II antagonisták önmagukban
18C09Dangiotensin II antagonisták kombinációi
19C07AB02metoprolol
20C07AB03atenolol
21C07AB07bisoprolol
22C07AB12nebivolol
23C07AG02carvedilol
24C07BB07bisoprolol+thiazidok
25C07FB02metoprolol+egyéb vérnyomáscsökkentők

8. Rövidítések

ACEI: angiotenzin-konvertáló enzim gátlók

ACBG: aorto-coronaria bypass graft

ACS: akut coronaria szindróma

ARB: angiotenzin receptor gátlók

CX: coronaria circumflexa (körbefutó coronaria ág)

CV: cardiovascularis

DES Gyógyszerkibocsátó stent (drug-eluting stent)

ESC: European Society of Cardiology

IA Instabil angina

ISZB (CAD): ischaemiás szívbetegség (coronary artery disease)

Killip kategóriák: a szívelégtelenség osztályozására használt kategória

LAD: left anterior descending (bal elülső leszálló coronaria ág)

MET: metabolikus ekvivalens

MI: myocardialis infarktus

MSCT: multi-slice CT

OAT: oralis antikoaguláns terápia

PCI: percutan coronaria intervenció

25. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[127]

A stabil angina pectoris diagnosztikájának és terápiájának finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

1.1. Stabil angina pectoris

2. Kórkép leírása

2.1. A stabil angina pectoris az ischaemiás szívbetegségek leggyakoribb klinikai megnyilvánulási formája. Minden második ischaemiás szívbetegnél a szívizom vérellátási zavara a stabil angina pectoris klinikai tünet együttesét okozza. A patofiziológiai háttér ebben az esetben a szívizom oxigén igénye és a kínálat közötti -rövid ideig tartó - egyenlőtlenség. A szívizom ischaemiának számos következménye van, illetve lehet (diasztolés, majd szisztolés bal kamrai diszfunkció, perfúziós zavar, EKG eltérés, mellkasi fájdalom), ezek közül a mindennapi klinikai gyakorlatban a mellkasi fájdalom (diszkomfort) az, ami miatt a beteg legtöbbször orvoshoz fordul. Ezek a panaszok típusosan terhelés hatására jelentkeznek, a terhelés megszüntetésekor (nyugalomban) vagy sublinguális nitroglycerin hatására rövid idő alatt (néhány perc) megszűnnek.

2.1.1. Típusos angina pectorisról beszélünk ha:

2.1.1.1. a panaszt terhelés vagy emocionális stressz váltja ki,

2.1.1.2. a mellkasi panasz (fájdalom, illetve dyscomfort) retrosternalisan jelentkezik,

2.1.1.3. a panasz a terhelés megszüntetésére, illetve nitroglicerin hatására percek alatt megszűnik.

2.1.2. Atípusos angináról beszélünk, ha a fenti kritériumok szerint kettő, illetve extracardialis mellkasi panaszról, ha egy kritérium van jelen. Ugyancsak extracardialis jellegű a mellkasi panasz, ha a fent felsorolt jellemzők egyike sem szerepel a panaszok között.

2.1.3. Stabil angina pectorisról beszélünk, amennyiben a mellkasi panaszok többé-kevésbé azonos terhelésre jelentkeznek, a panasz erőssége és megszűnése is hasonló. A stabil angina pectoris előfordulásával kapcsolatban hazai epidemiológiai adatokkal nem rendelkezünk, de az irodalmi adatokat extrapolálva hazánkban 400 000 stabil angina pectorisban szenvedő betegre lehet számítani.

2.1.4. A stabil angina pectoris jó prognózisú betegség. Stabil anginás betegek között a hirtelen szívhalál és szívinfarktus éves gyakorisága 0,5-2,6% között van. A prognózist befolyásolja a koszorúerek anatómiai eltérésének súlyossága, a myocardium ischaemia jelenléte és nagysága vagy hiánya, a funkcionális vizsgálatok eredménye.

2.1.5. Az angina pectoris másik megjelenési formája az instabil angina pectoris, amelyre az alábbi körülmények esetén kell gondolni:

2.1.5.1. a típusos lokalizációban érzett mellkasi fájdalom nyugalomban jelentkezik, ideje némileg hosszabb, mint az effort stabil angina pectoris,

2.1.5.2. a korábban stabil angina pectoris jellege viszonylag gyorsan megváltozik: kisebb terhelésre jelentkezik, a mellkasi fájdalom intenzívebb, nehezebben, illetve lassabban szűnik meg, mint korábban,

2.1.5.3. instabil anginának tekintjük az újonnan fellépő, jelentős fizikai korlátozást okozó, típusos anginát az első jelentkezéstől számított 2 hónapon belül.

2.1.6. Az instabil angina pectoris diagnózisát és ellátását külön diagnosztikus és terápiás eljárásrend tárgyalja.

2.1.7. A stabil angina pectoris diagnózisának felállítása és a klinikai megítélés magában foglalja a panaszok kardiális eredetének igazolását, a tünetek extrakardiális eredetének kizárását, a társbetegségek vizsgálatát. A diagnózis felállítását követően, illetve azzal egy időben a beteg prognózisának megítélése is követelmény, mivel ezen tényezők alapján lehet eldönteni az invazív vizsgálatok indikációját, illetve kerül meghatározásra a kezelési stratégia (antiischaemiás kezelés, revaszkularizáció, több kezelési mód sequentiális alkalmazása). A stabil angina pectoris klinikai megítélését segíti a Kanadai Kardiovasculáris társaság (Canadian Cardiovascular Society) klasszifikációja, amely a panaszok 4 súlyossági fokát különíti el. A súlyossági beosztást a 2.1.8. alpontban foglalt táblázat tartalmazza.

2.1.8. Az angina pectoris súlyosságának megítélése a Kanadai Kardiovasculáris társaság (CCS) beosztása alapján

AB
1Class I. (CCS I.)A szokásos fizikai tevékenység nem okoz panaszt. A szokásos aktivitásnál
azonban nehezebb és tartósabb fizikai igénybevétel mellkasi fájdalmat vált ki.
2Class II. (CCS II.)A szokásos fizikai igénybevétel enyhe fokban korlátozott. Sietés, lépcsőn járás
(egy emelet megtétele), étkezés utáni fizikai aktivitás mellkasi fájdalmat vált
ki.
3Class III. (CCS III.)A szokásos fizikai aktivitás jelentős mértékben beszűkült. Normál tempóban
történő járás, lassú tempóban emelkedőre menet, illetve sík talajon sétálás
panaszt okoz.
4Class IV. (CCS IV.)Bármiféle fizikai aktivitás mellkasi fájdalmat okoz, illetve esetenként a
panasz nyugalomban is előfordul.

2.1.9. Pathomechanizmus

2.1.9.1. Az angina pectorist a myocardium rövid ideig tartó ischaemiája okozza. A myocardium ischaemiának számos következménye van, illetve lehet ("ischaemiás cascade") az ischaemiás mellkasi fájdalom ennek a folyamatnak egy viszonylag későn jelentkező tünete.

2.1.9.2. A myocardium ischaemia azonban mellkasi fájdalom nélkül is kialakulhat ("silent ischaemia"). A myocardium elégtelen vérellátása (ischaemia) akkor következik be, ha a szív oxigén igénye és az oxigén kínálat között discrepantia alakul ki.

2.1.9.3. Az oxigén igényt meghatározza a szívfrekvencia és a szisztolés vérnyomás. A két érték szorzata az ún. kettős szorzat: az ischaemiás küszöb egyik jellemzője. Az oxigén kínálatot a koszorúér keringés és a vér oxigénszállító kapacitása határozza meg.

2.1.9.4. Az ischaemiának lehet cardiális, illetve extracardialis oka. A leggyakoribb kardiális ok a koszorúerek keringést limitáló szűkülete, de ischaemiát okozhat ép koszorúerek mellett is az aorta stenosis vagy a hypertrofiás cardiomyopathia. Az extracardialis okok közül a leggyakoribb az anaemia, de hypertoniás krízist is kísérhet angina pectoris.

2.1.9.5. A pathomechanizmus egy speciális formája, amikor a koszorúér keringés vasospasmus következtében csökken kritikus szintre (Prinzmetal angina pectoris).

2.1.9.6. A vasospasmus jelentkezhet anatómiailag ép, illetve olyan éren, amelyen van organikus szűkület. Ez utóbbi esetben az ischaemia kialakulásában több pathogenetikai tényező szerepel.

3. A mellkasi panaszokkal jelentkező betegek megítélésének folyamatábrája

*A coronarographia elvégzése a panaszoktól és a klinikai megítéléstől függ.

3.1. A finanszírozási algoritmus részletezése

3.1.1. Anamnézis, fizikális vizsgálat

A részletes és pontos anamnézis a beteg megítélésének egyik legfontosabb eleme. Szükséges kitérni a családi anamnézisre, valamint a társbetegségekre is. A fizikális vizsgálat minden esetben elvégzendő, az esetek egy részében angina pectorist okozó egyéb strukturális szívbetegségre utaló eltérést lehet találni, más esetekben a panasz extracardialis magyarázatának lehetősége merül fel. Számos esetben a fizikális vizsgálat negatív.

3.1.2. EKG

3.1.2.1. Kötelezően elvégzendő:

3.1.2.1.1. beteg első vizsgálatakor és

3.1.2.1.2. amennyiben a beteg mellkasi fájdalmat érez.

Ez utóbbi esetben az EKG-t javasolt megismételni a panasz megszűnésekor. A nyugalmi 12 elvezetéses EKG stabil angina pectoris esetén a betegek 70%-ában szabályos. A kóros EKG többek között lezajlott myocardialis infarctusra utaló eltéréseket mutathat. Diagnosztikus jelentőségű lehet az EKG vizsgálat, amennyiben a panasz alatt és a tünetek megszűnését követően sikerül EKG-t készíteni. A reverzibilis ST-T eltérések valószínűsítik az ischaemiás szívbetegség diagnózisát. Amennyiben a panasz alatt az EKG nem változik, ez nem zárja ki a panaszok ischaemiás eredetét.

3.1.3. Laboratóriumi vizsgálatok

3.1.3.1. Kötelezően elvégzendő vizsgálatok: éhomi vércukor, lipidek (LDL, HDL, triglicerid), teljes vérkép (beleértve a Hb meghatározást), szérum kreatinin, Na, K, CRP.

3.1.3.2. A klinikai megítéléstől függően elvégzendő vizsgálatok: biomarkerek (magas szenzitivitású troponin), pajzsmirigy funkciós vizsgálatok.

3.1.3.3. Javasolt: a terheléses vércukor (OGT) vizsgálat, HgbA1c ismert diabetes esetén, kreatin kináz szint korai sztatin terápia esetén, valamit transzamináz szintek.

3.1.4. Terheléses EKG vizsgálat

Kötelezően elvégzendő: amennyiben a beteg panasza angina pectoris gyanúját kelti és a koszorúér betegség valószínűsége közepes vagy magas (3.1.4.1 táblázat), kivéve azon betegeket, akik egyéb okból nem terhelhetők, illetve az EKG nem teszi lehetővé annak terhelés során történő értékelését. A terheléses vizsgálatok kontraindikációit a 3.1.4.2. táblázat tartalmazza.

3.1.4.1. A koszorúér betegség valószínűsége

3.1.4.2. A terheléses vizsgálat kontraindikációi

A
1Terheléses képalkotó vizsgálatok abszolút kontraindikációi
2nem kontrollált hypertenzió: >200 Hgmm systolés, illetve 110 Hgmm diastolés
3akut myocardiális infarctus vagy instabil angina
4akut myocarditis vagy pericarditis
5symptomás szívelégtelenség
6szimptomás súlyos aorta stenosis
7egyéb (pl. anaemia, hyper-hypokalaemia, lázas állapot, ismert súlyos gyulladásos kórkép)

3.1.5. Terheléses képalkotó vizsgálatok

A terheléssel összekapcsolt myocardium perfúziós izotóp- és echocardiográfiás vizsgálatok alkalmazására kerül leggyakrabban sor. Amennyiben a fiziológiás viszonyokat leginkább megközelítő dinamikus terhelés valamilyen okból nem kivihető, farmakológiai terhelést szükséges végezni valamely képalkotó vizsgálat alkalmazása során. Ezen vizsgálómódszerek alkalmazására sokszor prognosztikai megítélés miatt is sor kerül. A terheléses vizsgálatok érzékenységét és fajlagosságát a 3.1.5.1 táblázatban foglaljuk össze.

3.1.5.1. A terheléses EKG és a terheléses képalkotó vizsgálatok érzékenysége és fajlagossága*

ABC
1Érzékenység (%)Fajlagosság (%)
2Terheléses EKG6877
3Terheléses echo80-8584-86
4Terheléses myocardium perfúziós izotóp
vizsgálat
85-9070-75

* Az érzékenység és a fajlagosság értékei a coronarographia eredményéhez viszonyítva kerültek meghatározásra

3.1.5.2. A terheléses képalkotó vizsgálatok elvégzésének indikációi, amennyiben angina pectorisra utaló panaszok miatt történik a vizsgálat:

3.1.5.2.1. A nyugalmi EKG nem teszi lehetővé a terheléses EKG értékelését (Bal Tawara szárblokk, pacemaker ritmus, WPW syndroma, >1 mm ST depresszió a nyugalmi EKG-n).

3.1.5.2.2. Amennyiben a terheléses EKG nem diagnosztikus.

3.1.6. Holter vizsgálat

A Holter vizsgálat hasznos információt adhat, amennyiben az angina pectoris és ritmuszavar lehetősége merül fel, illetve vasospasticus anginára van gyanú. A Holter vizsgálat a silent epizódok felismerésére is alkalmas.

3.1.7. Echocardiográfia

Kötelezően elvégzendő vizsgálat az alábbi esetekben:

3.1.7.1. A hallgatózási lelet strukturális szívbetegség gyanúját kelti.

3.1.7.2. A beteg panaszai és/vagy a fizikális vizsgálat szívelégtelenségre utal.

3.1.7.3. Postinfarctusos betegek esetén.

3.1.7.4. Amennyiben az EKG-n Bal Tawara szárblokk, bal anterior hemiblokk, pathológiás Q hullám vagy egyéb jelentősen kóros eltérés látható.

3.1.8. Koronarográfia

3.1.8.1. A koronarográfia alapvető jelentőségű annak megítélésében, hogy a stabil angina pectoris hátterében milyen anatómiai eltérések állnak, van-e, és ha igen milyen mértékű és kiterjedésű koszorúér szűkülete van a betegnek. A koszorúér szűkület nem jelenti, hogy az adott elváltozás ischaemiát okoz, ennek megítélése a nem invazív vizsgálatok eredményének figyelembe vételével történhet. A koronarográfia során elvégzett speciális vizsgálatok [pl. frakcionált flow reserv (FFR)] teszik lehetővé az adott érszűkület funkcionális jelentőségének pontos megítélését. Az FFR vizsgálat eredménye alapján percután intervenció ad igazán optimális késői eredményt.

3.1.8.2. A koronarográfia indikációi:

3.1.8.2.1. Súlyos stabil angina pectoris (CCS III-IV), különösen ha a panaszok gyógyszeres kezeléssel nem, vagy nem a kívánt mértékben befolyásolhatók

3.1.8.2.2. Angina pectoris esetén, ha a nem invazív vizsgálatok közepes vagy magas rizikóra utalnak (ld. 3.1.4.1. táblázat)

3.1.8.2.3. Angina pectoris és szívelégtelenség együttes előfordulása esetén

3.1.8.2.4. Sikeres újraélesztés után

3.1.8.2.5. Ha a betegnél malignus arrhythmia lépett fel

3.1.8.2.6. Revaszkularizációs beavatkozás (CABG, PCI) után, ha a betegnél a beavatkozás után röviddel közepes vagy súlyos anginás panaszok lépnek fel

3.1.8.2.7. Olyan betegeknél, akiknél a nem invazív vizsgálatok nem egyértelműek és a közepes vagy magas kockázati csoportba tartoznak

3.1.8.2.8. PCI-t követően, amennyiben a betegnél nagy a restenosis rizikója és a beavatkozás prognosztikai szempontból fontos lokalizációban történt (pl. főtörzs, illetve anterior desecendens proximális szakaszán végzett PCI)

3.1.9. Kórházi elhelyezés, szakorvosi ellátás az angina pectoris különböző klinikai megjelenési formái esetén

A beteg tünetei és panaszai alapján a szakorvosi ellátás menedzsmentet a 3.1.9.1. táblázat tartalmazza:

3.1.9.1. A beteg panaszai alapján elvárt betegség menedzsment

A
1Elvárt betegség menedzsment
2Klinikai képEllátóhelyEllátás ideje*
3instabil anginaKardiológiai Osztály Koronária Őrző
(II. progresszivitási szint)
Kardiológiai Osztály szívkatéteres
lehetőséggel (IIa. progresszivitási
szint)
azonnal
4új keletű mellkasi panasz
"de novo" angina
Kardiológiai szakrendelés
Kardiológiai Osztály Koronária Őrző
(II. progresszivitási szint)
1-2
nap
5ismert ISZB progrediáló
anginás tünetek
Kardiológiai szakrendelés
Kardiológiai Osztály Koronária Őrző
(II. progresszivitási szint)
1-2 nap
6krónikus stabil anginakardiológiai szakrendelés2 hét

* Amennyiben a szakrendelésen a megjelölt időben az ellátás nem biztosítható, kórházi felvétel javasolt.

3.2. A stabil angina pectoris miatt kezelt betegek rizikó stratifikációja

A betegek ellátása, a különböző kezelési modalitások indikációja függ a beteg kockázatától, amely a panaszok súlyossága és a nem invazív vizsgálatok eredménye alapján kerül megállapításra. A terheléses EKG eredménye alapján első lépésben megbecsülhető az angiográfiával igazolt koszorúér betegség valószínűsége (3.2.1. táblázat). A terheléses EKG alapján meghatározható a beteg veszélyeztetettsége (rizikó klasszifikáció). A terhelhetőség alapján megállapítható rizikót a 3.2.2. táblázat mutatja. A terheléses képalkotó vizsgálatok alapján megállapítható kockázatbecslést a 3.2.3. táblázat mutatja.

3.2.1. A koszorúér betegség valószínűsége a terheléses EKG eredménye alapján

3.2.2. Kockázatfelmérés a terheléses EKG eredmény alapján

AB
1Kockázatfelmérés: terheléses EKG vizsgálat
2Elért maximális teljesítményrizikócsoport
310 MET felettalacsony
45-9 METközepes
55 MET alattmagas

3.2.3. A kerékpár ergometriás terhelés Watt értékeihez tartozó MET értékek

AB
1WattMET
2252
3504
4755
51006
61257,5
7WattMET
81508,5
917510
1020011

3.2.4. Duke Treadmill Score számítása

A
1Duke Treadmill Score számítása
2Total score: Bruce protokoll szerint idő (sec) - 5x maximum ST deviáció (mm) - 4x angina index
(0=angina nincs, 1=angina nem limitálva, 2=limitált angina)
3Duke Treadmill Scorerizikó csoport
4≤ -11magas
5-10-től +4igközepes
6≥ +5alacsony

Terheléses vizsgálat a Bruce protokoll szerint. A score értéke = terhelési idő - 5x legnagyobb ST eltérés (mm) -4x angina index. Angina index: 0 = nem jelentkezett angina, 1 = angina jelentkezett, de a terhelés megszakítását nem indokolta, 2 = a terhelés megszakítását indokló angina pectoris.

3.2.5. A betegek kockázatfelmérése a terheléses képalkotó vizsgálatok eredménye alapján

3.2.5.1. Terheléses echokardiográfia: kockázatfelmérés

AB
Terheléses echokardiográfia: kockázatfelmérés
vizsgálati eredményrizikócsoport
alacsony dózisú dopamin adása mellett extenzív
falmozgászavar >2 szegmensben
magas
(≤10 mg/kg/min) vagy alacsony szívfrekvencia mellett
(<120/min)
enyhe/közepes fokú nyugalmi balkamra diszfunkció
(LVEF: 35%-49%
közepes
magasabb dózisú dopamin adása mellett ≤2 szegmensben
mérsékelt fokú ischaemia falmozgászavarral
normális falmozgászavar, vagy nincs változás a nyugalmi
falmozgászavarhoz képest
alacsony

3.2.5.2. Myocardiális perfúziós szcintigráfia: kockázatfelmérés

AB
Myocardiális perfúziós szcintigráfia: kockázatfelmérés
vizsgálati eredményrizikócsoport
terhelésre nagy kiterjedésű perfúziós zavar
(kiváltképp anterior)
magas
terhelésre közepes kiterjedésű több lokalizációban észlelt
perfúziós zavar
nagy kiterjedésű fix perfúziós zavar és balkamra
dilatáció
terhelésre közepes kiterjedésű perfúziós zavar és
balkamra dilatáció

3.2.5.3. Myocardiális perfúziós szcintigráfia: kockázatfelmérés

AB
Myocardiális perfúziós szcintigráfia: kockázatfelmérés
enyhe/közepes fokú nyugalmi balkamra dysfunkció (EF: 35%-
49%)
közepes
terhelésre közepes fokú perfúziós zavar balkamra dilatáció
nélkül
normális vagy enyhe fokú myokardiális perfúzió zavar
nyugalomban vagy terhelésre**
alacsony
** Amennyiben a betegnél magas rizikó igazolódott treadmill score alapján vagy a nyugalmi balkamra ejectiós frakció <
35%, a vizsgálat eredménye nem értékelhető

3.3. A stabil angina pectoris gyógyszeres kezelése

3.3.1. A stabil angina pectoris miatt kezelt betegek kezelésének két fő célja van: a prognózis javítása és a tünetek megszüntetése vagy csökkentése. Nagy esetszámú, randomizált vizsgálatok igazolják, hogy stabil angina miatt kezelt betegeknél a megfelelő életmód és a gyógyszeres kezelés az elsőként választandó terápiás modalitás.

3.3.2. A prognózis javítása szempontjából a megfelelő életmód és az alábbi gyógyszeres kezelés együttes alkalmazása javasolt:

3.3.2.1. A megfelelő életmód szempontjából szükséges a dohányzás elhagyása, a mediterrán diéta és a rendszeres fizikai aktivitás.

3.3.2.2. Alacsony dózisú aszpirin kezelés. Napi 100 mg aszpirin - kontraindikáció hiányában - minden betegnél alkalmazandó. Tekintettel arra, hogy a nem steroid gyulladáscsökkentő kezelés (COX-2 gátlók) fokozzák a thrombotikus események rizikóját, ezen készítményeket - ha adásuk egyéb okból nem mellőzhető - mindig alacsony dózisú aszpirin készítménnyel együtt kell adni. A NSAID kezelés esetén ibuprofen vagy diclofenac helyett a naproxen részesítendő előnyben. Amennyiben a betegnél aspirin intolerencia áll fenn, akkor clopidogrel alkalmazandó.

3.3.2.3. Sztatin kezelés számos mechanizmus útján csökkenti a koszorúér betegek rizikóját, mind a primer, mind a secunder prevenció esetén. Az erőteljes (agresszív) statin kezelés eredményességét számos nagy esetszámú, randomizált vizsgálat igazolta. A célértékek egyre szigorúbbak. Minél alacsonyab LDL szintet sikerül elérni, annál jobb a betegek prognózisa.

3.3.2.4. ACE gátló/ACE gátló intolerancia esetén ARB kezelés bizonyítottan eredményes a cardiovascularis események megelőzése terén stabil koszorúér betegben. A hatásmechanizmus részben a vérnyomás csökkentésével, illetve egyéb - ettől független - hatásukkal magyarázható.

3.3.2.5. Béta blokkoló kezelés

3.3.3. A prognózis javítása céljából stabil angina pectoris kezelésekor az alábbi kezelést kell alkalmazni:

3.3.3.1. Aspirin 100 mg/nap minden beteg esetén, kivéve ha ellenjavallat áll fenn (pl. aktív gastrointestinalis vérzés). Intolarencia esetén clopidogrel.

3.3.3.2. Sztatin kezelés - lehetőleg nagydózisú - függetlenül a koleszterin szinttől.

3.3.3.3. ACE gátló /ACE gátló intolerancia esetén ARB kezelés, különösen ha a RAAS gátlásnak egyéb indoka is fennáll (magas vérnyomás, szívelégtelenség, bal kamra dysfunctio, diabetes). Az ACE gátló kezelés hasznos akkor is, ha csak koszorúér betegség áll fenn.

3.3.3.4. Béta blokkoló kezelés angina pectoris és szívelégtelenség együttes fennállásakor.

3.3.4. A panaszok és az ischaemiás események csökkentése érdekében alkalmazandó kezelés

3.3.4.1. Rövid hatású nitrát kezelés alkalmas az anginás panasz azonnali megszüntetésére és annak megelőzésére, ha a kiváltó ok ismert (pl. reggel elinduláskor jelentkező panasz, hideg levegő provokálta angina, stb.).

3.3.4.2. Hosszú hatású nitrát kezelés csökkenti az anginás epizódok gyakoriságát, növeli a terhelhetőséget. Tartós nitrát adása minden olyan stabil anginás beteg részére javasolt, aki gyors hatású nitroglicerinre jól reagál, és különösen előnyös anginához társuló balkamra-diszfunkció és szívelégtelenség esetén. A kezelést oly módon célszerű beállítani, hogy 8-10 órás nitrát mentes periódus legyen, ami megelőzi a nitrát tolerancia kialakulását.

3.3.4.3. Béta blokkoló kezelés csökkenti az anginás panaszok és az ischaemiás epizódok (silent ischaemia) gyakoriságát. Béta-1 szelektív, tartós hatású készítményeket javasolt alkalmazni, amelyek nagyon hatékonyan befolyásolják a panaszokat, javítják a terhelhetőséget. Vasospastikus angina esetén alkalmazása nem javasolt.

3.3.4.4. Calcium csatorna blokkolók hatékony antianginás, anti-ischaemiás gyógyszerek. Összehasonlító vizsgálatok adatai szerint hatékonyságuk megegyezik a béta blokkolóknál észlelt hatással. Hosszú hatású, II-III. generációs készítmények alkalmazása javasolt (felodipin, amlodipin). Szemben a béta blokkolókkal, vasospastikus anginában elsőként alkalmazandó gyógyszerek.

3.3.4.5. If csatorna blokkoló Ivabradine szelektíven a sinus csomóra ható készítmény. Szemben az eddig említett gyógyszerekkel, izoláltan csökkenti a szívfrekvenciát, oly módon, hogy a vérnyomást nem befolyásolja. Hatékony antianginás gyógyszer. Rendelhetősége szakorvosi javaslathoz kötött.

3.3.4.6. Anyagcsere szinten ható készítmények: Magyarországon a trimetazidine van forgalomban. Nem befolyásolja a vérnyomást és a szívfrekvenciát. Hemodinamikai hatású szerekkel kombinációban alkalmazhatók, ha a hemodinamikai szerek kombinált alkalmazása nem nyújt kellő terápiás eredményt. Rendelhetősége szakorvosi javaslathoz kötött.

3.4. A tünetek csökkentése céljából stabil angina pectoris kezelésekor az alábbi kezelést kell alkalmazni:

3.4.1. Akut tünetek megszüntetése és az ismert provokáló tényezők előtt rövid hatású nitroglycerin alkalmazandó.

3.4.2. Tartós hatású béta-1 blokkoló, amelynek adagját a maximálisan tolerálható dózisig kell feltitrálni.

3.4.3. Béta blokkoló intolerancia, illetve nem kellő hatékonyság esetén a kezelést calcium antagonistával (dihidropiridin típusú), illetve tartós hatású nitrát készítménnyel szükséges kiegészíteni.

3.4.4. Béta blokkoló intolerancia esetén vagy annak kiegészítése végett If csatorna blokkoló alkalmazandó.

3.4.5. A metabolikus hatású szerek alkalmazása mérlegelhető, amennyiben a fenti antianginás gyógyszerek nem eléggé hatékonyak.

3.5. Revascularizációs beavatkozások indikációja

A revaszkularizációs beavatkozásoknál is kettős cél érdekében került sor a kezelésre. A 3.5.1. táblázat tünteti fel a prognózis javítása, illetve a tünetek csökkentése miatt elfogadott indikációkat. A revaszkularizáció formája (PCI vagy CABG) a "heart team" döntésétől függően.

3.5.1. A revaszkularizációs beavatkozások indikációja stabil angina pectoris és silent ischaemia esetén

AB
1A beavatkozás indikációja a
prognózis javítása
A főtörzs >50% szűkülete
2Proximalis LAD szűkület (>50%)1
32 VD2 vagy 3 VD és csökkent bal
kamra funkció
4Kiterjedt bal kamrai ischaemia
(>10%)
5Egyetlen vezető nativ ér, amelyen
>50% szűkület van
6A beavatkozás indikációja a
panaszok csökkentése
Életvitelt korlátozó angina vagy
angina equivalens, amely gyógyszeres
kezelésre nem vagy nem kellően
reagál és 1 ér szignifikáns szűkülete
7Diszpnoe/szívelégtelenség és a bal
kamra kiterjedt ischaemiája (>10%),
amelyet egy szignifikáns szűkületű ér
(>50%) lát el

1 Igazolni kell az anatómiai elváltozás funkcionális jelentőségét (frakcionált flow rezerv vizsgálat)

2 VD = vessel disease; érbetegség

3.6. Stabil angina pectoris gyógyszeres terápiájának finanszírozási algoritmusa

A stabil angina gyógyszeres kezelése 2 fontos célt szolgál: a koszorúér-betegség komplikációinak (myocardialis infarktus és hirtelen halál) megelőzése és az anginás panaszok csökkentése.

3.6.1. A stabil angina pectoris gyógyszeres terápiájának finanszírozási algoritmusa

3.6.2. A finanszírozási algoritmus részletezése

3.6.2.1. Angina pectorisra utaló panaszok esetén a beteg mielőbbi kardiológiai szempontú klinikai megítélése szükséges a diagnózis felállítása, illetve a prognózis meghatározása céljából. A minimális diagnosztikus stratégia:

3.6.2.1.1. az anamnézist,

3.6.2.1.2. a fizikális vizsgálatot,

3.6.2.1.3. nyugalmi EKG-t és a

3.6.2.1.4. rizikófaktorok felmérését

foglalja magában.

3.6.2.2. Stabil angina diagnózisát és az ischaemiás szívbetegség (ISZB) súlyosságát a klinikai kép, rizikó stratifikáció alapján elvégzett diagnosztikus vizsgálatokkal szükséges igazolni az optimális gyógyszeres terápia beállítása céljából.

3.6.2.3. A tünetek azonnali megszüntetése céljából szükség szerint sublingualis vagy buccalis nitrát adható. Nemcsak a roham oldására, hanem a roham megelőzésére is használható az ismert kiváltó ok előtt profilaktikusan alkalmazva.

3.6.3. A betegek prognózisának a javítása érdekében végzett gyógyszeres kezelés:

3.6.3.1. Napi 75-150 mg aszpirin alkalmazása minden beteg számára indokolt, amennyiben nincs specifikus kontraindikáció (pl. aktív gastrointestinalis vérzés, aszpirinallergia vagy előzetes intolerancia).

3.6.3.2. Clopidogrel hatóanyag-tartalmú készítmény alkalmazása 75 mg/nap dózisban az aszpirinkezelés alternatívája stabil angina esetén, ha a beteg nem szedhet aszpirint (pl. aszpirinallergia).

3.6.3.3. Sztatin kezelés (első vonalban) minden stabil angina miatt kezelt beteg számára javasolt a lipidszinttől függetlenül.

3.6.3.4. Amennyiben a célértéket sztatinnal nem sikerült elérni, illetve sztatin intolerancia vagy kontraindikáció áll fenn, ezetimibe vagy más típusú lipidcsökkentő szer adása indokolt.

3.6.3.5. ACE-gátló kezelés javasolt minden igazolt koszorúérbetegnek, kifejezetten a következő társbetegségek esetében: hipertónia, szívelégtelenség, balkamra-dysfunkció, megelőző AMI balkamra-dysfunkcióval vagy diabetes mellitus.

3.6.4. A tünetek csökkentését célzó gyógyszeres kezelés:

3.6.4.1. Tartós béta blokkolóval történő kezelés indokolt stabil angina pectorisban, különösen ha az anginához szívelégtelenség társul, illetve postinfarktusos betegnél. Kontraindikáció hiányában elsőként választandó gyógyszerek: a stabil angina pectoris kezelésében valamennyi béta blokkoló hatékony megfelelő dózisban adva, azonban általában a napi 1x alkalmazott, hosszú hatású béta-1 szelektív készítményeket kell előnyben részesíteni az egyenletes terápiás hatás biztosítása miatt. A béta blokkolók optimális adagjának beállítását mindig individuálisan kell mérlegelni. Optimálisnak tekinthető, ha a beteg nyugalmi szívfrekvenciája 60/min.

3.6.4.2. Amennyiben a beteg panaszait nem sikerült csökkenteni dózisoptimalizáció ellenére sem vagy súlyos fokú béta blokkoló intolerancia vagy kontraindikáció lép fel, tartós hatású nitrát, illetve calcium csatorna blokkoló kezelés indokolt. A béta blokkolók leggyakoribb mellékhatása, melyek között enyhe formájú és súlyos életveszélyes tünetek is előfordulhatnak:

3.6.4.2.1. claudicatiós panaszok fokozódása és

3.6.4.2.2. impotencia

3.6.4.2.3. hideg végtag szindróma

3.6.4.2.4. szimptómás bradycardia

3.6.4.2.5. légúti panaszok fokozódása krónikus obstruktív légúti betegségben (béta-1 szelektív szereknél legkevésbé).

3.6.4.3. Amennyiben a klinikai tüneteket nem sikerült kellő mértékben csökkenteni a kombinált antianginás kezeléssel és dózisoptimalizáció ellenére sem, akkor az angina hátterében felmerülhet sinus tachycardia fennállása.

3.6.4.4. Amennyiben igazolódik a sinus tachycardia okozta recurrens angina, ivabradin hozzáadása az addigi terápiához indokolt.

3.6.4.5. Amennyiben nem igazolódik a sinus tachycardia okozta recurrens angina és a tünetek továbbra is fennállnak, akkor trimetazidine alkalmazása, illetve revascularizációs beavatkozás (PCI, CABG) mérlegelése szükséges.

3.6.4.6. Emelt, indikációhoz kötött társadalombiztosítási támogatással adható készítmények a vonatkozó indikációs pont alapján:

3.6.4.6.1. Invazív vagy non-invazív módszerekkel igazolt krónikus stabil angina pectoris tüneti kezelésére sinus ritmusban, ha kombinált antianginás kezelés ellenére tachycardia okozta recurrens angina fennáll béta-blokkolót is magába foglaló standardkezelés mellett, vagy olyan esetekben, amikor a béta-blokkolók alkalmazása ellenjavallt vagy a beteg nem tolerálja azt: ivabradine. (EÜ90 34)

3.6.4.6.2. Coronariascleroticus stabil angina pectoris, komplex antianginás kezelés mellett ismétlődő anginiform panaszok fennállása esetén: trimetazidine. (EÜ50 10)

4. Az ellenőrzés alapját képező, finanszírozási szempontból lényeges sarokpontok

4.1. A stabil angina pectoris diagnózisa terheléses, illetve egyéb képalkotó vizsgálatokkal igazolt?

4.2. A kórkép fennállása esetén a beteg teljes körű prognózist javító gyógyszeres kezelésben részesült?

4.3. A betegdokumentáció alátámasztja, hogy a betegnél a hagyományos gyógyszeres terápia ellenére továbbra is fennállnak anginás panaszok?

4.4. Trimetazidin alkalmazása esetén stabil angina pectoris diagnózisa fennállt?

4.5. Az ivabradine alkalmazására sinus ritmus esetén került sor?

4.6. Amennyiben a klinikai tünetek és az elvégzett vizsgálatok invazív beavatkozás szükségességére utalnak, megtörtént-e a koronarográfia és a revaszkularizáció?

4.7. Amennyiben nem történt invazív diagnosztika, ennek milyen szakmai okai voltak?

5. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

5.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

5.2. A helyes, finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

6. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

6.1. Releváns BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezés
2I2010Angina pectoris bizonyított koszorúér spazmussal
3I2080Angina pectoris egyéb formái
4I2090Angina pectoris, k.m.n.
5I2480Az ischaemiás szívbetegség egyéb formái
6I2490Heveny ischaemiás szívbetegség, k.m.n.
7I2500Atheroscleroticusként megnevezett szív- és érrendszeri betegség
8I2510Atheroscleroticus szívbetegség
9I2550Ischaemiás cardiomyopathia
10I2560Néma szívizom-ischaemia
11I2580Idült ischaemiás szívbetegség egyéb formái
12I2590Idült ischaemiás szívbetegség, k.m.n.

6.2. Releváns OENO kódok

AB
1OENOOENO megnevezés
211041Vizsgálat
311301Kontrollvizsgálat, konzílium
412601EKG végtag és mellkas elvezetéssel
512620EKG kerékpár-terheléssel
612621EKG futószalag terheléssel
731310Mellkasfelvétel, AP/PA
83612DEchocardiographia color Doppler
93612AEchocardiographia (M-mód, 2D)
103562ASzívizom perfúzió SPECT vizsgálata Tc-mal
1135223Szívizom perfúzió szcintigráfia Tc-mal
123586APótlék: egy testtájék kiegészítő SPECT vizsgálata
1312605EKG Holter monitorizálása
1436121Mellkasi nagyerek UH vizsgálata
153617BDuplex UH, mellkasi erek, aorta
163617ADuplex UH, nyaki erek
173581ERadioventriculográfia equilibriumban EKG kapuzott SPECT-tel
1821082Kardiális troponin I meghatározása
1921083Kardiális troponin T meghatározása
202489BCK-MB koncentráció meghatározása immunmódszerrel

6.3. Releváns HBCS kódok

AB
1HBCSHBCS megnevezés
22230Atherosclerosis, angina pectoris, egyéb keringési betegségek
31800Diagnosztikus katéterezés
42110Keringési betegségek AMI kivételével, katéterezéssel igazolva
5183GPercutan cardiovascularis műtétek egy ágon egy vagy több stenttel, áthelyezés nélkül
6183GPercutan cardiovascularis műtétek egy ágon egy vagy több stenttel, áthelyezés nélkül
72230Atherosclerosis, angina pectoris,egyéb keringési betegségek
8177BCoronaria bypass, katéterezés nélkül
9183LPercutan cardiovascularis műtétek stent nélkül, áthelyezés nélkül
102110Keringési betegségek AMI kivételével, katéterezéssel igazolva
11177DCoronaria bypass (négy vagy több), katéterezés nélkül
12177ACoronaria bypass, katéterezéssel
13183KKiegészítő HBCs haemodinamikai eljárásokhoz (további ágakba történő stent beültetésre, vagy
coronarografiás nyomásgrádiens meghatározására)
14177CCoronaria bypass (négy vagy több), katéterezéssel
15268ZKeringési rendellenességek (kivéve: AMI thrombolysissel, endocarditis, krónikus szívelégtelenség)
súlyos társult betegséggel
1695415 napot meghaladó gépi lélegeztetés nyitott szívműtétek esetén
17183HPercutan cardiovascularis műtétek egy ágon egy vagy több stenttel, áthelyezéssel
18270ZKeringési betegségek műtétei súlyos társult betegséggel
19192BDiagnosztikus katéterezés, percutan cardiovascularis műtét és coronaria bypass műtét stent nélkül

6.4. Releváns ATC kódok

AB
1ATCATC megnevezés
2B01AC06acetilszalicilsav
3B01AC04clopidogrel
4C10AA01simvastatin
5C10AA05atorvastatin
6C10AA07rosuvastatin
7C10AX09ezetimibe
8C10BA02ezetimibe+simvastatin
9C09AACE-inhibitorok önmagukban
10C09BACE-inhibitorok kombinációban
11C09CAangiotensin II antagonisták önmagukban
12C09Dangiotensin II antagonisták kombinációi
13C07AB02metoprolol
14C07AB03atenolol
15C07AB07bisoprolol
16C07AG02carvedilol
17C07BB07bisoprolol+thiazidok
18C07FB02metoprolol+egyéb vérnyomáscsökkentők
19C08CA01amlodipin
20C08CA05nifedipin
21C08DA01verapamil
22C01DA02glyceryl trinitrate
23C01DA14isosorbide-mononitrate
24C01EB15trimetazidin
25C01EB17ivabradine

7. Rövidítések

ACE-inhibitor: angiotenzin-konvertáló enzimgátlók

CABG: coronary artery bypass graft műtét

EF: ejekciós frakció

PCI: percutan coronaria intervenció

ISZB (CAD): ischaemiás szívbetegség (coronary artery disease)

MI: myocardialis infarctus

TIA: Transiens ischaemiás attack - átmeneti agyi keringés zavar

26. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[128]

A nem-seminoma típúsú heredaganatok diagnosztikájának és terápiájának finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Rosszindulatú daganatos megbetegedések

1.1. A here daganatai (BNO: C62)

2. A kórkép leírása

2.1. A heredaganat relatíve ritka előfordulású tumor, a rosszindulatú daganatos megbetegedések mindössze 2%-át teszi ki. Ellenben ez a leggyakoribb szolid tumor a 15-35 éves férfiak körében, és incidenciája több mint megduplázódott az utóbbi 40 évben. A csírasejtes heredaganat az egyetlen olyan szolid tumor, amelyben a betegek túlnyomó többségénél gyógyulás érhető el, ezért jelen irányelv a már jelenleg is elérhető terápiás lehetőségek hatékonyságnövelését tűzi ki célul.

2.2. A testicularis carcinoma a here bármely sejtjéből kiindulhat, de a primer heredaganatok 90-95%-a csírasejtes daganat. A csírasejtes daganat további két csoportba sorolható: seminoma és nem-seminoma. Az előfordulás sorrendjében a csírasejtes daganatok típusai a kevert daganat, seminoma, embrionális carcinoma, teratoma, choriocarcinoma, endodermalis sinus tumor és gondadoblastoma. A heredaganatok diagnózisában az egyik legfontosabb lépés a daganat típusának meghatározása a megfelelő kezelés kiválasztásához.

2.3. A heretumornak két fő típusa van, a seminoma és a nem-seminoma típusú daganat. Mindkét típus alapvető kezelése a sebészeti beavatkozás, a here radikális eltávolítása (radikális semikasztráció), majd indokolt esetben a szövettani vizsgálattól, a pre- és posztoperatív tumormarker szintektől, a staging vizsgálatok eredményétől függően további kezelések jöhetnek szóba (aktív surveillance, kemoterápia, radiáció, retroperitonealis lymphadenectomia). A nem-seminoma típusú betegek esetében általában a kemoterápiás utókezelés a legalkalmasabb további terápiás eredmények elérésére. A seminoma típusú daganatok kevésbé agresszívek, mint a nem-seminomatikus elváltozások, ezért az utóbbi agresszívebb ellátást igényel. A testicularis carcinoma a here bármely sejtjéből kiindulhat, de a primer heredaganatok 90-95%-a csírasejtes daganat. A csírasejtes daganat további két csoportba sorolható: seminoma és nem-seminoma. Az előfordulás sorrendjében a csírasejtes daganatok típusai a kevert daganat, seminoma, embrionális carcinoma, teratoma, choriocarcinoma, endodermalis sinus tumor és gondadoblastoma. A heredaganatok diagnózisában az egyik legfontosabb lépés a daganat típusának meghatározása a megfelelő kezelés kiválasztásához.

2.4. TNM klinikai klasszifikáció, primer tumor

AB
1Primer tumor (pT)
2pTXA primer tumor nem értékelhető
3pT0A primer tumor léte nem bizonyítható
4pTisCarcinoma in situ (intratubularis csírasejtes neoplazma)
5pT1A tumor atestisre, esetleg az epididimisre korlátozódik, nincs vaszkuláris és
nyirokinvázió, tunica albuginea invázió lehetséges, de tunica vaginalis invázió nem
6pT2A tumor a testisre és az epididimisre korlátozódik, vaszkuláris- vagy nyirokér-
invázióval, vagy a tumor túlnyúlik a tunica albuginea-n, eléri a tunica vaginalist
7pT3A tumor elérte az ondózsinórt, vaszkuláris/limfatikus invázió mellett vagy anélkül
8pT4A tumor elérte a scrotumot, vaszkuláris/limfatikus invázió mellett vagy anélkül

2.5. TNM klinikai klasszifikáció, regionális nyirokcsomó

AB
1Regionális nyirokcsomók (N)
2NXA regionális nyirokcsomók nem értékelhetők
3N0Nincs regionális nyirokcsomó-érintettség
4N1Nyirokcsomó metasztázis max. 2 cm-es átmérővel, vagy több metasztázis max. 2 cm-
es átmérővel
5N2Nyirokcsomó metasztázis 2-5 cm-es átmérővel, vagy több metasztázis, egyenként 2-5
cm-es átmérővel
6N3Nyirokcsomó metasztázis több mint 5 cm-es átmérővel

2.6. TNM klinikai klasszifikáció, patológiai N

AB
1Patológiai (pN)
2pNXA regionális nyirokcsomók nem értékelhetők
3pN0Nincs regionális nyirokcsomó metasztázis
4PN1Nyirokcsomó metasztázis max. 2 cm-es átmérővel, max. 5 db pozitív csomó, melyek
mindegyike max.2 cm-es legnagyobb átmérőjű
5pN2Nyirokcsomó metastasis nagyobb, mint 2 cm és kisebb, mint 5 cm átmérővel, vagy
több, mint 5 darab pozitív nyirokcsomó, melyek mindegyike kisebb, mint 5 cm
átmérőjű vagy bizonyított nyirokcsomón túli kiterjedés
6pN35 cm-nél nagyobb nyirokcsomó áttét

2.7. TNM klinikai klasszifikáció, távoli áttétek

AB
1Távoli metasztázis (M)
2MXA távoli metasztázis nem értékelhető
3M0Nincs távoli metasztázis
4M1Távoli metasztázis
5M1aNem regionális, nyirokáttét, vagy pulmonális áttét
6M1bTávoli metasztázis a nem regionális nyirokcsomóáttéteken és a tüdőn kívül

2.8. Szérum tumor markerek

AB
1Szérum tumor markerek
2SXA marker vizsgálatok nem hozzáférhetőek vagy nem történtek meg
3S0Marker értékek a normális értéktartományon belül
4S1LDH < 1,5x a normális érték
BHCG (mlu/mL) < 5000
AFP (ng/mL) < 1000
5S2LDH 1,5-10x a normális érték
BHCG (mlu/mL) 5000-50 000
AFP (ng/mL) 1000-10 000
6S3LDH > a normális érték 10x-ese
BHCG (mlu/mL) > 50 000
AFP (ng/mL) > 10 000

Megjegyzés: "S" stádiumot a semikasztráció utáni (minimumot elért) marker alapján kell felállítani.

2.9. táblázat: A csírasejtes heretumorok osztályozása

ABCDE
1Stádiumbesorolás
20. stádiumpTisN0M0S0
3I stádiumpT1-4N0M0SX
4IA stádiumpT1N0M0S0
5IB stádiumpT2N0M0S0
6pT3N0M0S0
7pT4N0M0S0
8IS stádiumBármely pT/TXN0M0S1-3
9II stádiumBármely pT/TXN1-3M0SX
10IIA stádiumBármely pT/TXN1M0S0
11Bármely pT/TXN1M0S1
12IIB stádiumBármely pT/TXN2M0S0
13Bármely pT/TXN2M0S1
14IIC stádiumBármely pT/TXN3M0S0
15Bármely pT/TXN3M0S1
16III stádiumBármely pT/TXN3M1SX
17IIIA stádiumBármely pT/TXBármely NM1aS1
18Bármely pT/TXBármely NM1aS2
19IIIB stádiumBármely pT/TXN 1-3M0S2
20Bármely pT/TXBármely NM1aS2
21IIIC stádiumBármely pT/TXN 1-3M0S3
22Bármely pT/TXBármely NM1aS3
23Bármely pT/TXBármely NM1bBármely S

3. A nem-seminoma típusú csírasejtes heredaganat finanszírozási algoritmusa

3.1. Nem-seminoma típusú csírasejtes heredaganatok diagnosztikájának finanszírozási algoritmusa

3.2. Nem-seminoma típusú csírasejtes heredaganatok ellátásának finanszírozási algoritmusa IA, IB, IS stádium

3.3. Nem-seminoma típusú csírasejtes heredaganatok ellátásának finanszírozási algoritmusa IIA, IIB stádium

3.4. Nem-seminoma típusú csírasejtes heredaganatok ellátásának finanszírozási algoritmusa IIC, IIIA, IIIC stádium, agyi metasztázis esetén

3.5. Nem-seminoma típusú csírasejtes heredaganatok ellátásának finanszírozási algoritmusa Rekurrencia esetén primer kemoterápiát követően

3.6. Nem-seminoma típusú csírasejtes heredaganatok ellátásának finanszírozási algoritmusa Rekurrencia esetén primer kemoterápiában nem részesült betegeknél

4. A finanszírozási algoritmus részletezése

4.1. A here-UH vizsgálat minden esetben elvégzendő.

4.2. A primer beavatkozás radikális semikasztráció. Súlyos és indokolt esetben megelőzheti kemoterápia. A kemoterápia csak közvetlen életveszély fennállása esetén előzheti meg a semikasztrációt (műtéti kontraindikáció, légzési elégtelenség, csontvelő elégtelenség, stb.).

4.3. A serum tumormarker vizsgálatokat a radikális semikasztráció előtt, és utána 7. postoperatív napon rutinszerűen, de normalizálódásig vagy progresszióig kell végezni.

4.4. A retroperitonealis, mediastinalis és supraclavicularis nyirokcsomókat vizsgálni kell. Ha a nyirokcsomók negatívak, a mellkas CT nem indokolt.

4.5. IS stádiumú betegség (vagyis tartósan emelkedett marker státusz, de negatív képalkotó vizsgálat) esetén kemoterápiás kezelés végzése javasolt. Megjegyzés: IS stádium felállításához szükséges a semikasztráció utáni marker követés.

4.6. Első vonalban alkalmazható kemoterápiák: BEP, EP.

5. Kockázati besorolás

AB
1KockázatBesorolás
2Tesztikuláris vagy retroperitoneális primer tumor és nincs nem pulmonális viszcerális
metasztázis,
3Alacsony kockázatvalamennyi poszt-kasztrációs marker:
4AFP < 1000 ng/mL
5BHCG< 5000 iu/L
6LDH < a normális felső szint 1,5-szerese
7Tesztikuláris vagy retroperitoneális primer tumor és nincs nem pulmonális viszcerális
metasztázis,
8Közepes kockázatvalamennyi poszi-kasztrációs marker:
9AFP 1000-10 000 ng/mL
10BHCG 5000-50 000 iu/L
11LDH a normális felső szintjének 1,5-10-szerese
12Mediastinális primer tumor vagy nem pulmonális viscerális metasztázisok vagy
13Magas kockázatAFP 10 000 ng/mL<
14BHCG 50 000 iu/L <
15LDH magasabb, mint a normális felső szintjének 10-szerese

6. Kezelési lehetőségek stádium szerint

ABC
1Nem-Seminoma I. stádiumNem-seminoma IIA/BNem-seminoma (IIC+)
2Surveillance (megfelelő
feltételek és beteg-compliance
esetén)
3 EP v. 4 BEP (emelkedett
marker szint)
3 ciklus BEP (jó prognózis) + sebészeti
beavatkozás nem teljes radiológiai
remisszió esetén
3Adjuváns kemoterápia (BEP) v.
RLA, ha a betegek nem akarnak
surveillance programban részt
venni, vagy surveillance
feltételei nem adottak
Surveillance (nem
emelkedett marker szint)
4 ciklus BEP (közepes-rossz prognózis) +
sebészeti beavatkozás nem teljes
radiológiai remisszió esetén

7. A finanszírozási szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok

7.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

7.1.1. Kompetencia szint: kijelölt intézmény, szakorvosi kompetencia ellenőrzése

7.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

7.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése

7.2. A legfontosabb ellenőrzési sarokpontok a következők:

7.2.1. A here UH vizsgálata megtörtént-e?

7.2.2. Stádiumbesztásra vonatkozó adatok megtalálhatóak-e?

7.2.3. Szérum tumormarker-vizsgálatok műtét előtti és műtét utáni eredményei megvannak?

8. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

8.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

8.2. A finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

9. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

9.1. Releváns BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezése
2C6200Nem descendált here rosszindulatú daganata
3C6210Descendált here rosszindulatú daganata
4C6290Here rosszindulatú daganata k.m.n
5D2920Here jóindulatú daganata
6D4010Here bizonytalan és ismeretlen viselkedésű daganata

9.2. Releváns OENO kódok

AB
1OENOOENO megnevezése
224333Szabad Humán Chorio-Gonadrotropin béta lánc meghatározása szérumban
329000Szövettani vizsgálat a szokásos feldolgozási módszerrel
429050Szövettani vizsgálat immunhisztokémiai reakció alkalmazása esetén
530642Besugárzás tervezése, külső, számítógépes, 3D
631310Mellkasfelvétel, AP/PA
731460Has célzott felvétel
833350Szuperszelektív arteriographia - első ág, egy irány
933850Kemoterápia-szelektív
1036123Pleuraűr UH vizsgálata
1136130Hasi (áttekintő, komplex) UH vizsgálat
1236135Vese UH vizsgálata
1336150Kismedence transabdominalis UH vizsgálat
1436154Herezacskó UH vizsgálata
1536155Húgyhólyag UH vizsgálata
1636164Végtagi lágyrész UH vizsgálata
1769972Vörösvérsejt koncentrátum, zárt rendszerben, szűrt, adenin tartalmú oldatban reszuszpendált,
szerelékkel
1888460Vérvétel
192662GAFP meghatározása szérumban
2024330Human Chorio-Gonadotropin meghatározása szérumban
2124500Tejsav dehidrogenáz (LDH) meghatározása
2224501LDH izoenzimek elektroforézises elválasztása
2334410Agykoponya natív CT vizsgálata
2434411Agykoponya CT vizsgálat iv. kontrasztanyag adását követőleg
2534440Mellkas CT vizsgálata natív
2634441Mellkas CT vizsgálata iv. kontrasztanyag adását követőleg
2734450Teljes has CT vizsgálata natív
2834451Teljes has CT vizsgálata iv. kontrasztanyag adását követőleg
2934460Medence CT vizsgálata natív
3034461Medence CT vizsgálata iv. kontrasztanyag adását követőleg

9.3. Releváns HBCS kódok

AB
1HBCSHBCS megnevezése
26110Férfi reproduktív rendszer radikális műtétei
36140Here műtétei malignus betegségek miatt
46190Férfi reproduktív rendszer egyéb műtétei rosszindulatú daganat miatt
5621CFérfi reproduktív rendszer rosszindulatú daganatai
6639ZFérfi reproduktív rendszer betegségei súlyos társult betegséggel
7640ZFérfi reproduktív rendszer műtétei súlyos társult betegséggel
89430Sugárterápia
9980BDaganatos megbetegedések (kivéve: pajzsmirigy daganatok) kezelése nyílt radioizotóppal
10959C-959GRosszindulatú daganat kemoterápiája "C"-"G"

9.4. Releváns kemoterápiás protokollok

AB
1KódKemoterápiás protokoll megnevezése
27125Kemoterápia, IFO+VP+CDDP protokoll szerint
37266Kemoterápia, CBP monoterápia szerint
47314Kemoterápia, VeIP protokoll szerint
57315Kemoterápia, VeIP/A protokoll szerint
67316Kemoterápia, VIP/J Carboplatinnal protokoll szerint
77331Kemoterápia, BECA protokoll szerint
87332Kemoterápia, BEP/A protokoll szerint
97338Kemoterápia, VPB+CDDP protokoll szerint
107339Kemoterápia, VPB+CBP protokoll szerint
117361Kemoterápia, VIP/E protokoll szerint
127365Kemoterápia, BEP/B protokoll szerint
137373Kemoterápia, VIP/I protokoll szerint
147462Kemoterápia, VP+CBP protokoll szerint
157463Kemoterápia, VP+CDDP protokoll szerint
167966Kemoterápia, GCT-PE protokoll szerint 18 év alatt
177967Kemoterápia, GPEI protokoll szerint 18 év alatt
187970Kemoterápia, MAHO-PVB protokoll szerint 18 év alatt
197971Kemoterápia, GVAC protokoll szerint 18 év alatt
207972Kemoterápia, GBEP protokoll szerint 18 év alatt
217973Kemoterápia, GCAREB protokoll szerint 18 év alatt
227974Kemoterápia, GBEP5 protokoll szerint 18 év alatt

10. Fogalmak, rövidítések

10.1. Fogalmak

10.1.1. RLA (retroperitonealis lymphadenectomia): A retroperitonealis nyirokcsomók és a nyirokszövet meghatározott dissectiós séma szerinti eltávolítása laparoszkópos vagy nyílt műtéttel, melynek diagnosztikai és terápiás értéke van.

10.1.2. Salvage terápia: Végső kezelési lehetőség, melyet azoknál a betegeknél alkalmaznak, akik nem reagálnak a standard kezelési stratégiára vagy nem tolerálják azt (2. vonalbeli kemoterápiát követően).

10.1.3. Surveillance: Aktív követés. A surveillance program alatt a betegek rendszeres időközönként előre meghatározott vizsgálatokon vesznek részt a betegség esetleges progressziójának szigorú monitorozása érdekében. Aktív beavatkozás helyett a betegek részt vehetnek a surveillance programban, ha a progresszió, illetve a kiújulás kockázata alacsony, és a gyógyszeres vagy radikális sebészi beavatkozások végzése a betegség miatt nem indokolt. Célszerű a beteg írásos beleegyező nyilatkozatát kérni a kezeléshez.

10.2. Rövidítések

AFP alfa-fötoprotein

BEP bleomycin/etopozid/ciszplatin

BNO Betegségek Nemzetközi Osztályozása

BSC best supportive care

CT computer tomográfia

EAU European Association of Urology

EP etopozid/ciszplatin

ESMO European Society for MedicalOncology

GCC csírasejtes daganat vagy germinális

HBCS Homogén betegségcsoport

HCG humán choriogonadotropin hormon

LDH laktát dehidrogenáz

MRI mágneses rezonancia vizsgálat

NCCN National Comprehensive Cancer Network

NICE National Institute of Clinical Excellence

NSE neuron specifikus enoláz

OENO Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása

PET pozitron emissziós tomográf

PLAP placentaris alkalikus foszfatáz

RLA retroperitonealis lymphadenectomia

VeIP vinblasztin/ifoszfamid/ciszplatin

VIP etopozid/ifoszfamid/ciszplatin

27. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[129]

A seminoma típusú heredaganatok kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

1.1. Rosszindulatú daganatos megbetegedések

1.1.1. A here daganatai (BNO: C62)

2. A kórkép leírása

2.1. A csírasejtes heredaganat relatíve ritka előfordulású tumor, a rosszindulatú daganatos megbetegedések mindössze 2%-át teszi ki. Ellenben ez a leggyakoribb szolid tumor a 15-35 éves férfiak körében, és incidenciája több mint megduplázódott az utóbbi 40 évben. A csírasejtes heredaganat az egyetlen olyan szolid tumor, amelyben a betegek túlnyomó többségénél gyógyulás érhető el, ezért jelen irányelv a már jelenleg is elérhető terápiás lehetőségek hatékonyságnövelését tűzi ki célul.

A heretumornak két fő típusa van, a seminoma és a nem-seminoma típusú daganat. Mindkét típus alapvető kezelése a sebészeti beavatkozás, a here radikális eltávolítása (radikális semikasztráció), majd indokolt esetben a szövettani vizsgálattól, a pre- és posztoperatív tumormarker szintektől, a staging vizsgálatok eredményétől függően további kezelések jöhetnek szóba (aktív surveillance, kemoterápia, radiáció, retroperitonealis lymphadenectomia). A nem-seminoma típusú betegek esetében általában a kemoterápiás utókezelés a legalkalmasabb további terápiás eredmények elérésére. A seminoma típusú daganatok kevésbé agresszívek, mint a nem- seminomatikus elváltozások, ezért az utóbbi agresszívebb ellátást igényel.

A testicularis carcinoma a here bármely sejtjéből kiindulhat, de a primer heredaganatok 90-95%-a csírasejtes daganat. A csírasejtes daganat további két csoportba sorolható: seminoma és nem-seminoma. Az előfordulás sorrendjében a csírasejtes daganatok típusai a kevert daganat, seminoma, embrionális carcinoma, teratoma, choriocarcinoma, endodermalis sinus tumor és gondadoblastoma. A heredaganatok diagnózisában az egyik legfontosabb lépés a daganat típusának meghatározása a megfelelő kezelés kiválasztásához.

2.2. TNM klinikai klasszifikáció, primer tumor

Primer tumor (pT)
pTXA primer tumor nem értékelhető
pT0A primer tumor léte nem bizonyítható
pTisCarcinomain situ (intratubularis csírasejtes neoplazma)
pT1A tumor a testisre, esetleg az epididimisre korlátozódik, nincs vaszkuláris és nyirokinvázió, tunica
albuginea invázió lehetséges, de tunica vaginalis invázió nem
pT2A tumor a testisre és az epididimisre korlátozódik, vaszkuláris- vagy nyirokér-invázióval, vagy a
tumor túlnyúlik a tunica albuginea-n, eléri a tunica vaginalist
pT3A tumor elérte az ondózsinórt, vaszkuláris/limfatikus invázió mellett vagy anélkül
pT4A tumor elérte a scrotumot, vaszkuláris/limfatikus invázió mellett vagy anélkül

2.3. TNM klinikai klasszifikáció, regionális nyirokcsomó

Regionális nyirokcsomók (N)
NXA regionális nyirokcsomók nem értékelhetők
N0Nincs regionális nyirokcsomó-érintettség
N1Nyirokcsomó metasztázis max. 2 cm-es átmérővel, vagy több metasztázis max. 2 cm-es átmérővel
N2Nyirokcsomó metasztázis 2-5 cm-es átmérővel, vagy több metasztázis, egyenként 2-5 cm-es átmérővel
N3Nyirokcsomó metasztázis több mint 5 cm-es átmérővel

2.4. TNM klinikai klasszifikáció, patológiai N

Patológiai (pN)
pNXA regionális nyirokcsomók nem értékelhetők
pN0Nincs regionális nyirokcsomó metasztázis
PN1Nyirokcsomó metasztázis max. 2 cm-es átmérővel, max. 5 db pozitív csomó, melyek mindegyike max.
2 cm-es legnagyobb átmérőjű
pN2Nyirokcsomó metasztázis nagyobb, mint 2 cm és kisebb, mint 5 cm átmérővel, vagy több, mint 5
darab pozitív nyirokcsomó, melyek mindegyike kisebb, mint 5 cm átmérőjű vagy bizonyított
nyirokcsomón túli kiterjedés
pN35 cm-nél nagyobb nyirokcsomó áttét

2.5. TNM klinikai klasszifikáció, távoli áttétek

Távoli metasztázis (M)
MXA távoli metasztázis nem értékelhető
M0Nincs távoli metasztázis
M1Távoli metasztázis
M1aNem regionális, nyirok- vagy pulmonáris áttét
M1bTávoli metasztázis a nem regionális nyirokcsomóáttéteken és a tüdőn kívül

2.6. Szérum tumor markerek

Szérum tumor markerek
SXA marker vizsgálatok nem hozzáférhetőek, vagy nem történtek meg
S0Marker értékek a normális értéktartományon belül
LDH < 1,5x a normális érték
S1BHCG (mlu/mL) < 5000
AFP (ng/mL) < 1000
LDH 1,5-10x a normális érték
S2BHCG (mlu/mL) 5000-50 000
AFP (ng/mL) 1000-10 000
LDH > a normális érték 10x-ese
S3BHCG (mlu/mL) > 50 000
AFP (ng/mL) > 10 000

Megjegyzés: "S" stádiumot a semikasztráció utáni (minimumot elért) marker alapján kell felállítani.

2.7. A csírasejtes heretumorok osztályozása

ABCDE
1Stádiumbesorolás
ABCDE
1Stádiumbesorolás
20. stádiumpTisN0M0S0
3I stádiumpT1-4N0M0SX
4IA stádiumpT1N0M0S0
5IB stádiumpT2N0M0S0
6pT3N0M0S0
7pT4N0M0S0
8IS stádiumBármely pT/TXN0M0S1-3
9II stádiumBármely pT/TXN1-3M0SX
10IIA stádiumBármely pT/TXN1M0S0
11Bármely pT/TXN1M0S1
12IIB stádiumBármely pT/TXN2M0S0
13Bármely pT/TXN2M0S1
14IIC stádiumBármely pT/TXN3M0S0
15Bármely pT/TXN3M0S1
16III stádiumBármely pT/TXN3M1SX
17IIIA stádiumBármely pT/TXBármely NM1aS1
18Bármely pT/TXBármely NM1aS2
19IIIB stádiumBármely pT/TXN 1-3M0S2
20Bármely pT/TXBármely NM1aS2
21IIIC stádiumBármely pT/TXN 1-3M0S3
22Bármely pT/TXBármely NM1aS3
23Bármely pT/TXBármely NM1bBármely S

3. A seminoma típusú heredaganat finanszírozási algoritmusa

3.1. Seminoma típusú heredaganatok diagnosztikájának finanszírozási algoritmusa

3.2. Seminoma típusú heredaganatok ellátásának finanszírozási algoritmusa IA, IB, IS stádium

3.3. Seminoma típusú heredaganatok ellátásának finanszírozási algoritmusa IIA, IIB, IIC és III stádium

3.4. A here-UH vizsgálat minden esetben elvégzendő.

3.5. A primer beavatkozás radikális semikasztráció. Súlyos és indokolt esetben megelőzheti kemoterápia. A kemoterápia csak közvetlen életveszély fennállása esetén előzheti meg a semikasztrációt (műtéti kontraindikáció, légzési elégtelenség, csontvelő elégtelenség, stb.).

3.6. A serum tumormarker vizsgálatokat a radikális semikasztráció előtt, és utána 7. postoperatív napon rutinszerűen, de normalizálódásig vagy progresszióig kell végezni.

3.7. A retroperitonealis, mediastinalis és supraclavicularis nyirokcsomókat vizsgálni kell. Ha a nyirokcsomók negatívak, a mellkas CT nem indokolt.

3.8. IS stádiumú betegség (vagyis tartósan emelkedett marker státusz, de negatív képalkotó vizsgálat) esetén kemoterápiás kezelés végzése javasolt. Megjegyzés: IS stádium felállításához szükséges a semikasztráció utáni marker követés.

3.9. Első vonalban alkalmazható kemoterápiák: carboplatin monoterápia (seminoma I. stádium) BEP, EP.

4. Kezelési lehetőségek stádiumok szerint

Seminoma I. stádiumSeminoma IIA/BSeminoma (IIC+)
Surveillance (megfelelő feltételek és
beteg-compliance esetén)
Radioterápia3 ciklus BEP (jó prognózis) +
sebészeti beavatkozás látható
maradék tumor esetén
Carboplatin monoterápia4 EP v 4 BEP4 ciklus BEP (közepes-rossz
prognózis) + sebészeti
beavatkozás látható maradék
tumor esetén
Sugárterápia

4.1. Kockázati csoportok

Kedvező prognózisAlacsony marker értékek, kis térfogat, teljes válaszadás az elsővonalas terápiára,
primer daganat a testisben.
Kedvezőtlen prognózisNem teljes válasz a primer kemoterápiára, magas marker értékek, nagy térfogat,
extratesztikuláris primer daganat, késői relapszus.

5. A finanszírozási szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok

5.1. A finanszírozási ellenőrzés során elsősorban azt szükséges vizsgálni, hogy a kezelőorvosok betartották-e a kihirdetett finanszírozási eljárásrend szerinti terápiás lépcsőket.

5.2. A legfontosabb ellenőrzési sarokpontok a következők:

5.2.1. A here UH vizsgálata megtörtént-e?

5.2.2. Szérum tumormarker vizsgálatok megtörténtek-e műtét előtt és műtét után?

5.2.3. A stádium beosztásra vonatkozó adatok megtalálhatók-e?

5.3. Természetesen - figyelemmel az aktuális ellenőrzés prioritásaira - az említett szempontokon kívül egyéb szempontok vizsgálatára is kiterjedhet az ellenőrzés.

5.4. A dokumentáció tartalmi és formai megfelelőségének vizsgálata az ellenőrzés részét képezi.

5.5. A finanszírozási feltételek betartása, a sarokpontok megvalósulása bizonyos mértékig informatikai úton, továbbá helyszíni ellenőrzés során ellenőrizhető.

6. A döntést megalapozó hatásossági, költséghatékonysági mutatók

6.1. A finanszírozási eljárásrend a hazai és nemzetközi szakmai és finanszírozási irányelveknek megfelelően került összeállításra.

7. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

7.1. A finanszírozási eljárásrend hatását a következő indikátorokkal kívánjuk mérni:

7.1.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

7.1.2. A finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

8. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

8.1. Releváns BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezése
2C6200Nem descendált here rosszindulatú daganata
3C6210Descendált here rosszindulatú daganata
4C6290Here rosszindulatú daganata k.m.n
5D2920Here jóindulatú daganata
6D4010Here bizonytalan és ismeretlen viselkedésű daganata

8.2. Releváns OENO kódok

AB
1OENOOENO megnevezése
224333Szabad Humán Chorio-Gonadrotropin béta lánc meghatározása szérumban
329000Szövettani vizsgálat a szokásos feldolgozási módszerrel
429050Szövettani vizsgálat immunhisztokémiai reakció alkalmazása esetén
530642Besugárzás tervezése, külső, számítógépes, 3D
631310Mellkasfelvétel, AP/PA
731460Has célzott felvétel
833350Szuperszelektív arteriographia - első ág, egy irány
933850Kemoterápia-szelektív
1036123Pleuraűr UH vizsgálata
1136130Hasi (áttekintő, komplex) UH vizsgálat
1236135Vese UH vizsgálata
1336150Kismedence transabdominalis UH vizsgálat
1436154Herezacskó UH vizsgálata
1536155Húgyhólyag UH vizsgálata
1636164Végtagi lágyrész UH vizsgálata
1769972Vörösvérsejt koncentrátum, zárt rendszerben, szűrt, adenin tartalmú oldatban
reszuszpendált, szerelékkel
1888460Vérvétel
192662GAFP meghatározása szérumban
2024330Human Chorio-Gonadotropin meghatározása szérumban
2124500Tejsav dehidrogenáz (LDH) meghatározása
2224501LDH izoenzimek elektroforézises elválasztása
2334410Agykoponya natív CT vizsgálata
2434411Agykoponya CT vizsgálat iv. kontrasztanyag adását követőleg
2534440Mellkas CT vizsgálata natív
2634441Mellkas CT vizsgálata iv. kontrasztanyag adását követőleg
2734450Teljes has CT vizsgálata natív
2834451Teljes has CT vizsgálata iv. kontrasztanyag adását követőleg
2934460Medence CT vizsgálata natív
3034461Medence CT vizsgálata iv. kontrasztanyag adását követőleg

8.3. Releváns HBCS kódok

AB
1HBCSHBCS megnevezése
26110Férfi reproduktív rendszer radikális műtétei
36140Here műtétei malignus betegségek miatt
4621CFérfi reproduktív rendszer rosszindulatú daganatai
5639ZFérfi reproduktív rendszer betegségei súlyos társult betegséggel
6640ZFérfi reproduktív rendszer műtétei súlyos társult betegséggel
79430Sugárterápia
8959C-959GRosszindulatú daganat kemoterápiája "C"-"G"
96190Férfi reproduktív rendszer egyéb műtétei rosszindulatú daganat miatt
10980BDaganatos megbetegedések (kivéve: pajzsmirigy daganatok) kezelése nyílt
radioizotóppal

8.4. Releváns kemoterápiás protokollok

AB
1KÓDKemoterápiás protokoll megnevezése
27125Kemoterápia, IFO+VP+CDDP protokoll szerint
37266Kemoterápia, CBP monoterápia szerint
47314Kemoterápia, VelP protokoll szerint
57315Kemoterápia, VeIP/A protokoll szerint
67316Kemoterápia, VIP/J Carboplatinnal protokoll szerint
77331Kemoterápia, BECA protokoll szerint
87332Kemoterápia, BEP/A protokoll szerint
97338Kemoterápia, VPB+CDDP protokoll szerint
107339Kemoterápia, VPB+CBP protokoll szerint
117361Kemoterápia, VIP/E protokoll szerint
127365Kemoterápia, BEP/B protokoll szerint
137373Kemoterápia, VIP/I protokoll szerint
147462Kemoterápia, VP+CBP protokoll szerint
157463Kemoterápia, VP+CDDP protokoll szerint
167966Kemoterápia, GCT-PE protokoll szerint 18 év alatt
177967Kemoterápia, GPEI protokoll szerint 18 év alatt
187970Kemoterápia, MAHO-PVB protokoll szerint 18 év alatt
197971Kemoterápia, GVAC protokoll szerint 18 év alatt
207972Kemoterápia, GBEP protokoll szerint 18 év alatt
217973Kemoterápia, GCAREB protokoll szerint 18 év alatt
227974Kemoterápia, GBEP5 protokoll szerint 18 év alatt

9. Fogalmak és rövidítések

RLA (retroperitonealis lymphadenectomia): A retroperitonealis nyirokcsomók és a nyirokszövet meghatározott dissectiós séma szerinti eltávolítása laparoszkópos vagy nyílt műtéttel, melynek diagnosztikai és terápiás értéke van.

Salvage terápia: Végső kezelési lehetőség, melyet azoknál a betegeknél alkalmaznak, akik nem reagálnak a standard kezelési stratégiára vagy nem tolerálják azt (2. vonalbeli kemoterápiát követően).

Surveillance: Aktív követés. A surveillance program alatt a betegek rendszeres időközönként előre meghatározott vizsgálatokon vesznek részt a betegség esetleges progressziójának szigorú monitorozása érdekében. Aktív beavatkozás helyett a betegek részt vehetnek a surveillance programban, ha a progresszió, illetve a kiújulás kockázata alacsony, és a gyógyszeres vagy radikális sebészi beavatkozások végzése a betegség miatt nem indokolt. Célszerű a beteg írásos beleegyező nyilatkozatát kérni a kezeléshez.

AFP alfa fötoprotein

BNO Betegségek Nemzetközi Osztályozása

BSC Best supportive care

CT computer tomográfia

EAU European Association of Urology

EP etopozid/ciszplatin

ESMO European Society for Medical Oncology

GCC csírasejtes vagy germinális daganat

HBCS Homogén betegségcsoport

HCG humán chorio gonadotropin hormon

LDH laktát dehidrogenáz

MRI mágneses rezonancia vizsgálat

NCCN National Comprehensive Cancer Network

NICE National Institute of Clinical Excellence

NSE neuron specifikus enoláz

OENO Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása

PET pozitron emissziós tomográf

PLAP placentaris alkalikus foszfatáz

RLA retroperitonealis lymphadenectomia

BEP bleomycin/etopozid/ciszplatin

VeIP vinblasztin/ifoszfamid/ciszplatin

VIP etopozid/ifoszfamid/ciszplatin

VPB vinblastin/cisplastin/beomycin

28. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[130]

A húgyhólyagrák diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

1.1. Daganatos megbetegedések

1.1.1. Rosszindulatú daganatos megbetegedések

1.1.1.1. Húgyhólyagrák

2. A kórkép leírása

2.1. A hólyagdaganat heterogén, térben és időben multiplex, polikronotóp krónikus megbetegedés. A klinikai spektrum három kategóriába osztható. Az első kategóriába a nem invazív tumor tartozik. Ebben az esetben a kezelés célja a rekurrencia és a progresszió meggátlása. A második kategóriába az invazív elváltozások tartoznak. Invazív tumor esetén el kell dönteni, hogy szükséges-e a hólyag eltávolítása a túlélés biztosításához, valamint hogy a daganat helyi kezelése kielégítő-e, vagy szisztémás kezelés szükséges. A harmadik csoportba a metasztatikus daganatok tartoznak, amelyek mellett az élet meghosszabbítása a cél. A magyar terápiás irányelv is megkülönbözteti a felismerés pillanatában - az urotheliumra korlátozódó vagy a basalis membránt áttörő, de - az izomszövetet el nem érő felületes tumorokat (75-85%) és az izomszövetet érintő tumorokat (15-25%).

2.1.1. TNM klinikai klasszifikáció, primer tumor

Primer tumor (pT)
pTXA primer tumor nem értékelhető.
pT0A primer tumor léte nem bizonyítható.
pTaNon invazív papillaris karcinóma.
pTisKarcinóma in situ (lapos tumor).
A tumor átterjedt a subepithelialis kötőszövetre.
pT2A tumor infiltrálja az izomszövetet.
pT2aA tumor infiltrálja a (belső) felületes izomréteget.
pT2bA tumor infiltrálja a (külső) mély izomréteget.
pT3A perivesicalis (zsír) szöveteket is infiltrálja a tumor.
pT3aMikroszkópos perivesicalis tumoros infiltráció.
pT3bMakroszkópos perivesicalis tumoros infiltráció.
pT4A prosztatára, vesicula seminalisokra, nőknél vaginára, uterusra, mindkét nemnél a hasfalra, illetve
medencefalra terjedő tumor.
pT4aA tumor a prosztatára, vaginára, uterusra terjed.
pT4bA tumor a medencefalra, hasfalra terjed.

2.1.2. TNM klinikai klasszifikáció, Regionális nyirokcsomó

Regionális nyirokcsomók (N)
A regionális nyirokcsomók az elsődleges és a másodlagos nyirokelvezetés régióit magukban foglalják.
Minden más nyirokcsomó, ami az aorta bifurcatio felett helyezkedik el, távoli nyirokcsomó.
NXA regionális nyirokcsomók nem értékelhetők.
N0Nincs regionális nyirokcsomó-érintettség.
N1Egyetlen regionális nyirokcsomó áttét a medencében
(hypogastricus, obturator, iliaca externa menti, presacralis nyirokcsomó).
N2Többszörös regionális nyirokcsomó áttét a medencében
(hypogastricus, obturator, iliaca externa menti, presacralis nyirokcsomó).
N3Iliaca communis menti nyirokcsomók áttéte.

2.1.3. TNM klinikai klasszifikáció, Távoli áttétek

Távoli metasztázis (M)
MXA távoli metasztázis nem értékelhető.
M0Nincs távoli metasztázis.
M1Távoli metasztázis.

2.1.4. A hólyagrák stádiumbeosztása

Stádium-beosztás (NCCN)
0a stádiumTaN0M0
0is stádiumTisN0M0
I stádiumT1N0M0
II stádiumT2aN0M0
T2bN0M0
III stádiumT3aN0M0
T3bN0M0
T4aN0M0
IV stádiumT4bN0M0
Bármely TN1-3M0
Bármely TN2M0
Bármely TN3M0
Bármely TBármely NM1

2.1.5. Kockázati csoportbeosztás non-invazív hólyagdaganatoknál

Alacsony kockázatú daganat
(a non-invazívak 50%-a)
Ha: pTaG1 szoliter, 3 cm-nél kisebb, és minimum 1 évig nem
recidivál
Közepes kockázatú daganat
(a non-invazívak 30%-a)
Ha: pTaG2-3, pT1G1-2, vagy multiplex, vagy 3 cm-nél nagyobb,
vagy 1 éven belül recidivál
Magas kockázatú daganat
(a non-invazívak 20%-a)
Ha: pCIS, pT1G3, vagy 5-nél több gócú, vagy az első 3 hónapos
kontrollnál recidivál

3. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa

3.1. A húgyhólyagrák diagnosztikájának finanszírozási algoritmusa

3.2. A nem invazív tumorok finanszírozási algoritmusa[131]

3.3. Az invazív tumorok finanszírozási algoritmusa

3.4. A metasztatikus daganatok

3.5. A húgyhólyag tumorok utánkövetése

3.6. A rekurrens és perzisztens betegség kezelése

3.7. A finanszírozási algoritmusok részletezése:

3.7.1. A húgyhólyag daganatok diagnosztikai specifikumai a következők: labor, citológia és cisztoszkópia alapján minden esetben szükséges annak megállapítása, hogy a tumor invazív-e, és ezen információ birtokában kell a kezelést megkezdeni.

3.7.2. EÜ100 8/l1. támogatott hatóanyagok hólyagtumor alacsony és közepes kockázatú eseteiben az intravesicalis instilláció céljára:

3.7.2.1. epirubicin (L01DB03)

3.7.3. EÜ100 8/l2. támogatott hatóanyagok hólyagtumor magas kockázatú eseteiben intravesicalis instilláció céljára és in situ carcinomában:

3.7.3.1. vakcina (bakteriális) (L03AX03)

3.7.4. Utánkövetés radikális cisztektómia után:

3.7.4.1. Vizelet citológia, kreatinin, elektrolitok 3-6 havonta 2 évig, majd a klinikailag indikált gyakorisággal.

3.7.4.2. A mellkas, has és kismedence medence képalkotó vizsgálatai 3-12 havonta a kiújulás kockázata alapján 2 évig, majd klinikai indikáció szerint.

3.7.4.3. Vizelet citológia 6-12 havonta (különösen, ha a prosztata, hólyag urethra területén Tis található).

3.7.4.4. B12 vitamin deficiencia vizsgálat évente (indokolt esetben).

3.7.4.5. Utánkövetés segmentális cisztektómia után.

3.7.4.6. A fenti stratégia követése.

3.7.4.7. + 3 havi vizelet citológiai vizsgálatok és citoszkópia a hólyagdaganat relapszus vizsgálatára.

4. A húgyhólyagrák finanszírozásának ellenőrzési kritériumai

4.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

4.1.1. Kompetencia szint: kijelölt intézmény, szakorvosi kompetencia ellenőrzése.

4.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés).

4.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése.

4.2. Szakmai ellenőrzési pontok

4.2.1. A diagnózis kritériumainak felállítása megfelelő volt-e?

4.2.2. A tumor invazivitásának ellenőrzése megtörtént-e?

4.2.3. Az utánkövetés a megfelelő időben megtörtént-e, és ezen minden szükséges vizsgálatot elvégeztek-e?

5. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

5.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

5.2. A finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

6. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

6.1. Releváns BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezés
2C6700Húgyhólyag trigonumának rosszindulatú daganata
3C6710Húgyhólyag tető (vertex) rosszindulatú daganata
4C6720Húgyhólyag oldalfalának rosszindulatú daganata
5C6730Húgyhólyag mellső falának rosszindulatú daganata
6C6740Húgyhólyag hátsó falának rosszindulatú daganata
7C6750Húgyhólyag nyakának rosszindulatú daganata
8C6760Húgyvezeték nyílás (orificium) rosszindulatú daganata
9C6770Urachus rosszindulatú daganata
10C6780A húgyhólyag átfedő elváltozása, rosszindulatú daganata
11C6790Húgyhólyag rosszindulatú daganata, k.m.n.

6.2. Releváns OENO kódok

AB
1OENO kódOENO megnevezés
25558FPercutan nephrostoma cseréje
311041Vizsgálat
411301Kontrollvizsgálat, konzílium
516520Cystoscopia
616550Urethro-cystoscopia
729000Szövettani vizsgálat a szokásos feldolgozási módszerrel
829400Diagnosztikus aspirációs/exfoliatív citológiai vizsgálat a szokásos feldolgozási
módszerrel
937200Lineáris accelerátor, foton 6 MV-ig, egy mező
1037210Lineáris accelerátor, foton 7-15 MV-ig, egy mező
1137220Lineáris accelerátor, foton 16 MV és afelett, egy mező
1255731TUR ves.urin.therapeutic
1355732TUR ves.urin.palliativa
1455850Húgycsőtágítás
1588135Transzfúzió során végzett tevékenység
1692235Immuno-chemotherapia intravesicalis
1755773Húgyhólyagpótlás coecum + ileummal
1855774Húgyhólyagpótlás sigmabéllel
1955775Húgyhólyagpótlás egyéb bélszakasszal
2055760Cystectomia simplex ves. urin.
2155761Cystectomia totalis ves. urin.
2255762Cystektomia radicalis

6.3. Releváns kemoterápiás protokollok

AB
1KódKemoterápiás protokoll megnevezése
27026Kemoterápia, CAP I. protokoll szerint
37050Kemoterápia, GEM/A protokoll szerint
47051Kemoterápia, GEM+CDDP I. protokoll szerint
57052Kemoterápia, GEM+CDDP II. protokoll szerint
67053Kemoterápia, GEM/B protokoll szerint
77054Kemoterápia, GEM+CDDP III. protokoll szerint
87316Kemoterápia, VIP/J Carboplatinnal protokoll szerint
97317Kemoterápia, CMV protokoll szerint
107320Kemoterápia, GEM+CBP/C protokoll szerint
117321Kemoterápia, CISCA protokoll szerint
127322Kemoterápia, CMV/C protokoll szerint
137364Kemoterápia, CEP protokoll szerint
147372Kemoterápia, MVAC protokoll szerint
157402Kemoterápia, CEP II. protokoll szerint
167404Kemoterápia, MVEC protokoll szerint
177405Kemoterápia, CMV/B protokoll szerint
187414Radiokemoterápia, hólyag rák esetén CDDP protokoll szerint
197415Radiokemoterápia, hólyag rák esetén CBP protokoll szerint
207701Kemoterápia, CAP I.+dexrazoxane protokoll szerint
217720Kemoterápia, CEP+dexrazoxane protokoll szerint
227721Kemoterápia, CEP II.+dexrazoxane protokoll szerint
237727Kemoterápia, SIVD2+dexrazoxane protokoll szerint 18 év alatt
247728Kemoterápia, SCErV+dexrazoxane protokoll szerint 18 év alatt
257948Kemoterápia, SV protokoll szerint 18 év alatt
267949Kemoterápia, SVA protokoll szerint 18 év alatt
277950Kemoterápia, SIVA2 protokoll szerint 18 év alatt
287951Kemoterápia, SIVD2 protokoll szerint 18 év alatt
297952Kemoterápia, SIVA3 protokoll szerint 18 év alatt
307953Kemoterápia, SCErV protokoll szerint 18 év alatt
317954Kemoterápia, SI3VE protokoll szerint 18 év alatt
327955Kemoterápia, SICARE5 protokoll szerint 18 év alatt

6.4. Releváns ATC kódok

AB
1ATC kódHatóanyag
2L01AA01Cyclophosphamide
3L01AA06Ifosfamid
4L01BA01Metotrexat
5L01BC05Gemcitabine
6L01CA01Vinblastin
7L01CA02Vincristine
8L01CB01Etoposide
9L01DB01Doxorubicin
10L01DB03Epirubicin
11L01DC03Mitomycin
12L01XA01Cisplatin
13L01XA02Carboplatin
14L02AB01Megestrol
15L03AA02Filgrastim
16L03AA13Pegilfilgrastim
17L03AX03BCG vakcina
18M05BA08Zolendronsav
19N02AB03Fentanyl
20V03AF01Mesna
21V03AF02Dexrazoxan

7. Fogalmak, rövidítések

AJCC American Joint Committee on Cancer

ATC Anatomical Therapeutic Chemical klasszifikáció

BCG Intravezikális immunterápia Bacillus Calmette-Guérin

BNO Betegség nemzetközi osztályozása

BSC Best supportive care

CIS Karcinóma in situ

CT Computer tomográfia

M Távoli metasztázis

MRI Mágneses rezonancia vizsgálat

N Regionális nyirokcsomók

NCCN National Comprehensive Cancer Network

OENO Orvosi eljárások nemzetközi osztályozása

NEAK Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő[132]

PET Pozitronemissziós tomográfia

pT Primer tumor

TAJ Társadalombiztosítási azonosító jel

TUR Transurethalis rezekció

UH Ultrahang

WHO World Health Organization

Aktív surveillance: Fokozott felügyelet. A surveillance program alatt a betegek rendszeres időközönként előre meghatározott vizsgálatokon vesznek részt a betegség esetleges progressziójának szigorú monitorozása érdekében. Aktív beavatkozás helyett a betegek részt vehetnek a surveillance programban, ha a progresszió, illetve a kiújulás kockázata alacsony, és a radikális beavatkozások végzése emiatt nem indokolt.

Cisztektómia: A húgyhólyag eltávolítása sebészeti beavatkozással.

Intravezikális immunterápia: Intravezikális terápia az immunrendszerre ható készítménnyel.

Intravezikális kemoterápia: Az eljárás során a kemoterápiás hatóanyagot katéteren keresztül juttatják a húgyhólyagba, amelyek magas koncentrációban jutnak el a tumor kiindulási területére.

Salvage terápia: Végső kezelési lehetőség, melyet azoknál a betegeknél alkalmaznak, akik nem reagálnak a standard kezelési stratégiára, vagy nem tolerálják azt.

Transzurethralis rezekció (TUR): A diagnózisra és a rákos szövet eltávolítására használt eljárás. Az urethran keresztül cisztoszkópot juttatnak a hólyagba. A rákos szövetet resectoszkóppal távolítják el.

29. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[133]

A prosztata daganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

1.1. Daganatos megbetegedések

1.1.1. Rosszindulatú daganatos megbetegedések

1.1.1.1. Prosztata daganat

2. A kórkép leírása

2.1. A prosztatarák a férfi genitális rendszerhez tartozó dülmirigy rosszindulatú megbetegedése. A férfiakban a prosztatarák az egyik leggyakrabban felismert rosszindulatú elváltozás. Az újonnan diagnosztizált esetek 75%-a a 65 év feletti korosztályból származik. Magyarországon az összes daganatos halálozás szempontjából a prosztatarák a nyolcadik, a férfi daganatos halálozás tekintetében a negyedik helyen áll. A prosztata daganat szövettanilag adenokarcinóma, mely a prosztata mirigyekből indul ki. Négy fő típusát különböztetjük meg: kis acinusú, nagy acinusú, kribriform és szolid trabekuláris. A prosztatarák kiindulási helye és a morfológiai megjelenés alapján két főcsoportba osztható: a perifériás duktusz- és acinus kiindulású karcinómák, illetve a nagy duktuszokból kiinduló karcinóma.

2.2. A daganat TNM klasszifikációja a következő:

2.2.1. TNM klinikai klasszifikáció, primer tumor

Primer tumor
TxA primer tumor nem ítélhető meg
T0Nincs bizonyított primer tumor
T1Incidentális, klinikailag tünetmentes, nem tapintható, képalkotó eljárással nem látható daganat
T1aA rezekátum </= 5%-a tumoros
T1bA rezekátum > 5%-a tumoros
T1cTűbiopsiával igazolt tumor (pl.: magasabb PSA miatt)
T2Szervre lokalizált, klinikailag kimutatható tumor
T2aEgy lebeny felét vagy kevesebb, mint felét involválja a tumor
T2bEgy lebeny több, mint felét involválja a tumor
T2cMindkét lebenyt érinti a tumor
T3A tumor áttöri a prosztata tokját (ha a prosztata apexébe észlelhető tumoros invázió vagy apikális tok infiltrált,
de a daganat nem terjed túl rajta, akkor a stádium nem minősül T3-nak, csak T2-nek)
T3aA tumor ráterjed a tokjára, de az ondóhólyagokat nem érinti (extrakapszuláris terjedés, uni- vagy bilaterális,
valamint ide tartozik a mikroszkopikus hólyagnyak invázió is)
T3bInfiltrálja a tumor az ondóhólyago(ka)t
T4A tumor fixált vagy ráterjed a szomszédos szervekre: külső sphincter, rectum, m. levatorizmok, illetve a
medencefal

2.2.2. TNM klinikai klasszifikáció, Regionális nyirokcsomó

Regionális nyirokcsomók (N)
NxRegionalis nyirokcsomók nem ítélhetők meg
N0Nincs regionalis nyirokcsomó-metasztázis
N1Regionalis nyirokcsomó metasztázis kimutatható

2.2.3. TNM klinikai klasszifikáció, Távoli áttétek

Távoli metasztázis (M)
MxTávoli áttét nem ítélhető meg
M0Nincs távoli metasztázis
M1Távoli metasztázis kimutatható*
M1aNem regionalis nyirokcsomó
M1bCsontmetasztázis
M1cMás helyen előforduló metasztázis

* Ha egynél több lokalizációban van metasztázis, a legelőrehaladottabb kategória, vagyis M1c

2.2.4. A prosztatadaganat stádiumbeosztása, prognosztikai csoportok

StádiumTNMPSAGleason pontszám
I. Csoport
Alacsony
kockázat
T1a-c N0
T2a N0
M0 PSA < 10
M0 PSA < 10
Gleason ≤ 6
Gleason ≤ 6
IIA Csoport
Közepes
kockázat
T1a-c N0
T1a-c N0
T2a, b N0
M0 PSA < 20
M0 10 ≤ PSA < 20
M0 PSA < 20
Gleason 7
Gleason ≤ 6
Gleason ≤ 7
IIB Csoport
Közepes
kockázat
T2c N0
T1-2 N0
T1-2 N0
M0 bármely PSA
M0 PSA ≥ 20
M0 bármely PSA
Bármely Gleason
Bármely Gleason
Gleason ≥ 8
III Csoport
Magas kockázat
T3a, b N0M0 bármely PSABármely Gleason
IV Csoport
Nagyon magas
kockázat
T4 N0
Bármely T N1
Bármely T Bármely N
M0 bármely PSA
M0 bármely PSA
M1 bármely PSA
Bármely Gleason
Bármely Gleason
Bármely Gleason

2.3. Az ellátás igénybevételének szakmai rendje

Az ellátás igénybevételének szakmai rendjét a hatályos szakmai irányelv tartalmazza.

3. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa

3.1. A prosztata daganatok diagnosztikája

3.2. A prosztata daganat ellátása - szervre lokalizált alacsony kockázattal

3.3. A prosztata daganat ellátása - szervre lokalizált közepes kockázattal

3.4. A prosztata daganat ellátása - szervre lokalizált magas kockázattal, illetve lokálisan kiterjedt nagyon magas kockázattal

3.5. * A metasztatikus prosztata daganat ellátása - metasztatikus prosztata daganat[134]

* Kizárólag magas kockázatú, újonnan diagnosztizált betegség esetén, ha az alábbi paraméterek közül legalább 2 jelen van:

3.5.1. Gleason pontszám ≥ 8

3.5.2. Csontmetasztázis ≥ 3

3.5.3. mérhető visceralis metasztázis (a nyirokcsomó betegséget kivéve)

3.6. A finanszírozási algoritmus részletezése

3.6.1. Kemoterápia alatt a következő protokollok számolhatóak el:

7165 Kemoterápia, TXT protokoll szerint

7184 Kemoterápia, TXT/B monoterápia protokoll szerint

7216 Kemoterápia, MITX iv. monoterápia protokoll szerint

7998 Kemoterápia, KAB protokoll szerint

3.6.2. Rádium-223-diklorid alkalmazásának feltételei:[135]

3.6.2.1. tünetekkel járó csontáttét

3.6.2.2. abszolút neutrofilszám ≥ 1,5 x 109/l az 1. rádium-223-dikorid kezelés előtt

3.6.2.3. trombocitaszám ≥ 100 x 109/l az 1. rádium-223-dikorid kezelés előtt

3.6.2.4. hemoglobinszint ≥ 10,0 g/dl az 1. rádium-223-dikorid kezelés előtt

3.6.2.5. ECOG státusz < 2

3.6.3. Rádium-223-diklorid alkalmazását kizáró tényezők:[136]

3.6.3.1. ismert viszcerális áttét

3.6.3.2. 3 cm-t meghaladó malignus lymphadenopathia

3.6.3.3. súlyos vesekárosodás (CrCL < 50 ml/min)

3.6.3.4. májkárosodás

3.6.3.5. Crohn-betegség

3.6.3.6. colitis ulcerosa

3.6.3.7. akut gyulladásos bélbetegség

3.6.3.8. csonttörés ortopédiai stabilizáció nélkül

3.6.3.9. egyidejűleg alkalmazott citotoxikus kemoterápia

3.6.4. * Enzalutamid alkalmazásának feltételei:[137]

3.6.4.1. Prekemoterápiás indikációban[138]

Metasztatizáló, kasztráció-rezisztens prosztatarákban szenvedő felnőtt férfiak kezelésére, akik sikertelen androgén deprivációs kezelést követően tünetmentesek, vagy enyhe tüneteket mutattak, és akiknél a klinikai állapot alapján a kemoterápiás kezelés még nem indokolt, amennyiben a primer tumor és/vagy metasztázis lokális terápiával definitív/ablatív módon nem kezelhető. Prekemoterápiás alkalmazás esetén posztkemoterápiás indikációban az abirateron-acetát és enzalutamid már nem alkalmazható. A terápia hatásosságát 3 hónapos kezelést követően értékelni szükséges.

3.6.4.2. Posztkemoterápiás indikációban[139]

Metasztatizáló, kasztráció-rezisztens prosztatarákban szenvedő felnőtt férfiak kezelésére, akiknek a betegsége docetaxel-kezelés mellett vagy azt követően progrediált, és a kemoterápiát megelőzően még nem részesültek abirateron-acetát vagy enzalutamid kezelésben, amennyiben a primer tumor/metasztázis lokális terápiával definitív/ablatív módon nem kezelhető.

3.6.4.3. nem sebészi kasztráció esetén az LHRH-analóg adását folytatni kell

3.6.5. Enzalutamid alkalmazását kizáró tényezők:[140]

3.6.5.1. súlyos vesekárosodás (CrCL < 30 ml/min)

3.6.5.2. 6 hónapon belül myocardialis infarctus

3.6.5.3. 3 hónapon belül instabil angina

3.6.5.4. NYHA III. vagy IV. stádiumú szívelégtelenség

3.6.5.5. bradycardia

3.6.5.6. kezeletlen hypertonia

3.6.5.7. egyidejűleg alkalmazott citotoxikus kemoterápia

3.6.5.8. állandó pacemaker nélküli fennálló AV-blokk

3.6.6.* Abirateron-acetát alkalmazásának feltételei:[141]

3.6.6.1. Hormon-szenzitív metasztatikus prosztatarák esetén:

Újonnan diagnosztizált, ECOG 0-1, magas kockázatú, metasztatikus, hormon-szenzitív prosztatarákban szenvedő felnőtt férfiak kezelésére, androgén deprivációs kezeléssel kombinálva, akiknél a lokális ellátás önmagában nem definitív és kemoterápia adása nem szükséges. Magas kockázatú a betegség, ha az alábbi paraméterek közül legalább 2 jelen van:[142]

3.6.6.1.1. Gleason pontszám ≥8

3.6.6.1.2. Csontmetasztázis ≥3 lézió

3.6.6.1.3. mérhető visceralis metasztázis[143]

A terápia progresszióig vagy tolerálhatatlan toxicitásig folytatható.

Amennyiben a beteg hormon-szenzitív vonalban már egyszer részesült abirateron-acetát kezelésben, a későbbiekben már nem alkalmazható.

A terápia hatásosságát értékelni szükséges a 3. kezelési ciklustól kezdve minimum 6 havonta történő képalkotó vizsgálattal és 3 havonta PSA-meghatározással.

3.6.6.2. Kasztráció rezisztens metasztatikus prosztatarák esetén:

3.6.6.2.1. Prekemoterápiás indikációban:[144]

Metasztatizáló, kasztráció-rezisztens prosztatarákban szenvedő felnőtt férfiak kezelésére, akik sikertelen androgén deprivációs kezelést követően tünetmentesek, vagy enyhe tüneteket mutattak, és akiknél a klinikai állapot alapján a kemoterápiás kezelés még nem indokolt, amennyiben a primer tumor és/vagy metasztázis lokális terápiával definitív/ablatív módon nem kezelhető. Prekemoterápiás alkalmazás esetén posztkemoterápiás indikációban az abirateron-acetát és enzalutamid már nem alkalmazható. A terápia hatásosságát 3 hónapos kezelést követően értékelni szükséges.

3.6.6.2.2. Posztkemoterápiás indikációban:[145]

Metasztatizáló, kasztráció-rezisztens prosztatarákban szenvedő felnőtt férfiak kezelésére, akiknek a betegsége docetaxel-kezelés mellett vagy azt követően progrediált, és a kemoterápiát megelőzően még nem részesültek abirateron-acetát kezelésben, amennyiben a primer tumor és/vagy metasztázis lokális terápiával definitív/ablatív módon nem kezelhető.

3.6.6.3. nem sebészi kasztráció esetén az LHRH-analóg adását folytatni kell.

3.6.7. Abirateron-acetát alkalmazását kizáró tényezők:[146]

3.6.7.1. súlyos májkárosodás (ALT/AST > 2,5xULN májáttét nélkül, ALT/AST > 5xULN májáttét esetén)

3.6.7.2. súlyos vesekárosodás

3.6.7.3. nem kontrollált hypertonia

3.6.7.4. myocardialis infarctus

3.6.7.5. 6 hónapon belül artériás trombotikus esemény

3.6.7.6. súlyos vagy instabil angina pectoris

3.6.7.7. NYHA II-IV. stádiumú szívelégtelenség

3.6.7.8. ejekciós frakció < 50%

3.6.7.9. gyógyszeres kezelést igénylő szívritmuszavar

3.6.7.10. aktív vagy tünetekkel járó vírusos hepatitis

3.6.7.11. egyidejűleg alkalmazott citotoxikus kemoterápia

4. A prosztatadaganat finanszírozásának ellenőrzési kritériumai

4.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

4.1.1. Kompetencia szint: kijelölt intézmény, szakorvosi kompetencia ellenőrzése

4.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

4.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése

4.2. Szakmai ellenőrzési pontok

4.2.1. A diagnózis kritériumainak felállítása megfelelő volt-e?

4.2.2. Az utánkövetés a megfelelő időben megtörtént-e, és ezen minden szükséges vizsgálatot elvégeztek-e?

4.2.3. Meddig tartott az antiandrogén terápia?

4.2.4. A kuratív kezelésre alkalmas betegek valóban kuratív kezelésben részesültek-e? Amennyiben nem, mi ennek az oka?

4.2.5. Műtét és sugárterápia után a követés megfelelő volt-e?

4.2.6. Az abirateron-acetát és enzalutamid kemoterápiához viszonyított alkalmazásának finanszírozási feltételei teljesültek-e?[147]

5. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

5.1. A területre fordított közkiadások alakulása.

5.2. A finanszírozott algoritmus szerint kezelt betegek aránya.

6. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

6.1. Releváns BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezése
2C61H0A prosztata rosszindulatú daganata
3D0750Prosztata in situ carcinomája
4D4000Prosztata bizonytalan és ismeretlen viselkedésű daganata
5Z1250Szűrővizsgálat prosztata daganat kimutatására

6.2. Releváns finanszírozási kódok (diagnosztika)

AB
1KÓDMegnevezés
225311Antibiotikum MIC, MBC meghatározás / antibiotikum
33523BÁttekintő csontszcintigráfia
425131Bakteriuria vizsgálata nitrit próbával
636130Hasi (áttekintő, komplex) UH vizsgálat
736154Herezacskó UH vizsgálata
836155Húgyhólyag UH vizsgálata
913310Kérdőív felvétele, prosztata-betegségekben
1036150Kismedence transabdominalis UH vizsgálat
1111301Kontrollvizsgálat, konzílium
1231310Mellkasfelvétel, AP/PA
133523BÁttekintő csontszcintigráfia
142662CProstata specifikus antigén (PSA)
1536152Prostata UH vizsgálata
1629000Szövettani vizsgálat a szokásos feldolgozási módszerrel
1724398Totál tesztoszteron meghatározása
1813340Uroflowmetria
1928014Vérkép, automatával IV.
2088460Vérvétel
2136135Vese UH vizsgálata
2222552Vizelet üledék alakos elemek meghatározása automatával, beleértve az esetleges mikroszkópos
ellenőrzést is
2336180Vizeletürítés vizsgálata ultrahanggal
2422551Vizeletvizsgálat üledék nélkül minimum 5 paraméter
2511041Vizsgálat

6.3. Releváns finanszírozási kódok (kemoterápia)

AB
1KÓDMegnevezés
27216Kemoterápia, MITX iv. monoterápia protokoll szerint
37165Kemoterápia, TXT protokoll szerint
47184Kemoterápia, TXT/B monoterápia protokoll szerint
57998Kemoterápia, KAB protokoll szerint

6.4. Releváns finanszírozási kódok (egyéb eljárások)

AB
1KÓDMegnevezés
288911Felszíni érzéstelenítés
391241Gyógyszer beültetés tartós hatás céljából
488912Helyi infiltrációs érzéstelenítés
581350Hólyagkatéter (állandó) cseréje
681320Húgyhólyag öblítés
785881Infúzió adása
885860Injectio in cutis seu subcutis
985850Injectio in musculus, tendo, bursa seu ligamentum
1085880Intravénás injectio
1137008Konformális besugárzás kiegészítő pontja
1281924Sebkötözés, kötéscsere (aszeptikus)
1330670T esthelyzetrögzítés sugárkezeléshez

6.5. Releváns ATC kódok[148]

AB
1ATC kódHatóanyag
2G03HA01cyproteron
3G04CB01finasterid
4H02AB06prednizolon
5L01CD02docetaxel
6L01DB07mitoxantron
7L01XX11estramustin
8L02AE01buserelin
9L02AE02leuprorelin
10L02AE03goserelin
11L02AE04triptorelin
12L02BB02nilutamid
13L02BB03bicalutamid
14L02BX02degarelix
15L01CD04kabazitaxel
16 -H02AB07prednizon
17 -V10XX03rádium-223-diklorid
18 -L02BB04enzalutamid
19 -L02BX03abirateron-acetát

7. Fogalmak, rövidítések[149]

ADTandrogéndeprivációs terápia
ALTalanin-aminotranszferáz
ASTaszpartát-aminotranszferáz
BSClegjobb tüneti kezelés
CrCLkreatinin clearance
ECOGEastern Cooperative Oncology Group
LHRHluteinizáló hormon releasing hormon
NYHANew York Heart Association
AV-blokkatrio-ventrikuláris blokk
PSAprosztata specifikus antigén
PSA DTPSA doubling time
PSA velocitásA serum PSA egy év alatti abszolút növekedése (ng/ml/év)
aktiv surveillanceFokozott felügyelet. A surveillance program alatt a betegek
rendszeres időközönként előre meghatározott
vizsgálatokon és mintavételeken vesznek részt a betegség
esetleges progressziójának szigorú monitorozása
érdekében.
watchful waitingkezelés halasztása
TUR:transzuretralis prosztata rezekció: a prosztata szövet
húgycsövön keresztüli eltávolítása
ULNupper limit of normal, a normál tartomány felső határa
radikális
prosztatektomia:
a szervre lokalizált prosztatarák nyílt vagy laparoszkópos
eltávolítása
Gleason score:a prosztatarák differenciáltsági fokának megállapításához
használt pontszám. A pontszám 4 (2) és 10 között lehet,
a 4 (2) a legkevésbé, a 10 a leginkább agresszív daganat.
Gx: a Gleason score nem állapítható meg;
Gleason 4-6: jól differenciált daganat (minimális anaplázia);
Gleason 7: közepesen vagy mérsékelten differenciált
daganat (mérsékelt anaplázia);
Gleason 8-10: rosszul differenciált daganat vagy
differenciálatlan (jellegzetes anaplázia).

30. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[150]

A szkizofrénia antipszichotikus gyógyszeres kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

1.1. Szkizofrénia (BNO: F20)

2. A kórkép leírása

2.1. A szkizofrénia az elmeműködés zavarának súlyos formája, a különböző pszichés funkciók, mint pl. észlelés, gondolkodás, érzelmi élet, motiváció, valóságérzékelés, magatartás zavarai jellemzik, különböző munkahelyi és szociális működési problémáktól kísérten. A jellemző tünetek minimum egy hónapig (sikeres terápia után rövidebb ideig) fennállnak, de egyes jegyek hat hónapnál tovább is fennállhatnak. A szkizofrénia fázisokban megjelenő betegségként írható le (premorbid, prodromális, pszichotikus vagy akut fázisok, majd a felépülési vagy stabilizációs, végül a stabil fázis). A kórkép tünetei két fő kategóriába sorolhatók, a pozitív és negatív tünetcsoportba, de ezek mellett újabban a dezorganizált tünetcsoportot is körülírhatjuk. A betegség hosszú távú kimenetele nagyon változatos képet mutat. 10-15%-ban nem jelentkezik további epizód, de a többségnél többszöri exacerbációval és remisszióval kell számolni, és a betegek 10-15%-a krónikusan pszichotikus marad.

2.2. A finanszírozási eljárásrendet a hatályba lépését követően diagnosztizált és kezelésbe vont szkizofrén betegek antipszichotikus gyógyszeres kezelésére kell alkalmazni. Nem terjed ki az eljárásrend hatálya az ellátás során alkalmazott antiparkinson, anxiolitikus és egyéb gyógyszeres, valamint nem gyógyszeres kezelésekre, amely tekintetben az egyébként irányadó pszichiátriai szakmai ajánlások szerint szükséges eljárni.

3. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa[151]

3.1. A szkizofrénia antipszichotikus gyógyszeres kezelésének finanszírozási algoritmusa[152]

A finanszírozási algoritmus részletezése

3.1.1. (1) Az első vonalban támogatott - per os és nem depo injekciós - antipszichotikus készítmények.

A lépcsőn belül több gyógyszer is alkalmazható, de a választott gyógyszert monoterápiában és legalább 2 hétig kell alkalmazni. Az (1) lépcsőt legalább 6 hétig folytatni kell.

3.1.2. (2) A második vonalban támogatott - per os - antipszichotikus készítmények. Akkor választhatók, ha az (1) szerint legalább 6 hétig folytatott kezelés ellenére az antipszichotikus hatás nem volt megfelelő. A lépcsőn belül több gyógyszer is alkalmazható, de a választott gyógyszert monoterápiában és legalább 2 hétig kell alkalmazni. Kariprazin hatóanyagú készítmény akkor választható, ha a betegnél negatív tünet fennállása igazolható. A (2) lépcsőt legalább 6 hétig folytatni kell. A (2) pont szerinti kezelésről lehetőség van bármikor ismét az (1)-re lépni.

3.1.3. (3) A harmadik vonalban támogatott antipszichotikus készítmények. Akkor választhatók, ha legalább két különböző - köztük legalább egy második generációs - hatóanyagú antipszichotikus gyógyszerrel összesen legalább 12 hétig folytatott kezelés ellenére az antipszichotikus hatás nem volt megfelelő. A választott gyógyszert monoterápiában kell alkalmazni. A (3) lépcsőt legalább 10 hétig folytatni kell.

3.1.4. (4) A negyedik vonalban támogatott gyógyszeres kezelés: kettő antipszichotikum kombinációja. Akkor választható, ha a (3) pont szerint legalább 10 hétig folytatott kezelés ellenére az antipszichotikus hatás nem volt megfelelő. Az antipszichotikumok kettős kombinációban történő rendelésére kizárólag a II. vagy magasabb progresszivitási szintű pszichiátriai osztályok pszichiáter szakorvosai, valamint e szakorvosok javaslatára a kezelést végző pszichiáter szakorvosok jogosultak.

3.1.5. (5) A támogatott injekciós hosszú hatású depo készítmények. Ha az (1) szerint legalább 6 hétig tartó vagy a (2) szerint legalább 6 hétig tartó kezelésre megfelelő antipszichotikus hatás jelentkezik, de a beteg a per os kezeléssel nem kooperál megfelelően, a kezelőorvos döntése alapján választható első generációs depo készítmény. Amennyiben a nem megfelelő kooperáció miatt legalább 1, hospitalizációt igénylő relapszus következett be, a kezelőorvos döntése alapján választható első vagy második generációs depo készítmény. Második generációs depo készítmény választásának további feltétele, hogy a beteg az azonos hatóanyagú per os készítménnyel végzett kezelés alatt álljon és az antipszichotikus hatás megfelelő legyen. A választott depo készítményt monoterápiában kell alkalmazni. Amennyiben második generációs depo készítménnyel történő kezelés megkezdését követő 3 éven belül - a választott készítmény alkalmazása mellett - 2, hospitalizációt igénylő relapszus következett be, ezen készítmény tovább nem alkalmazható.

3.1.6. (6) Amennyiben a kezelés során bármikor akutan kialakuló veszélyeztető vagy közvetlen veszélyeztető állapot jelentkezik, - legfeljebb ezen állapot időtartamáig - szükség esetén átmenetileg adhatók az (1) lépcső szerinti első vonalbeli készítmények az aktuálisan alkalmazott antipszichotikus gyógyszeres kezelés kiegészítésére.

3.2. Amennyiben az alkalmazott hatóanyagú készítmény kontraindikált, vagy az alkalmazási előírás szerinti dózisban vele szemben intolerancia (tolerálhatatlan mellékhatás) lép fel, akkor azt úgy lehet tekinteni, mintha az adott terápiás lépcsőn belül az érintett hatóanyaggal az előírt ideig megfelelő dózisban folytatott terápia - a megfelelő eredmény nélkül - megtörtént volna. Ez kizárólag az adott hatóanyaggal végzett kezelés alól mentesít, az érintett terápiás lépcsőt - ha az adott lépcsőben van további hatóanyag - a fenti szabályok szerint teljesíteni kell.

3.3. Adott terápiás lépcsőről - az orvosszakmai szabályok betartása mellett - bármikor vissza lehet lépni bármelyik korábbi lépcsőre.

3.4. Gyógyszerbeállítás, gyógyszerváltás:

3.4.1. A gyógyszerbeállítás vagy gyógyszerváltás során a beállítás vagy váltás részeként - az orvosszakmai szabályok betartása mellett - átmenetileg szükség lehet két antipszichotikum egyidejű adására. A két készítmény egyidejű adásának időtartama nem haladhatja meg a 8 hetet. A beállítás vagy váltás legfeljebb 8 hetes időszaka - az orvosszakmai szabályok betartása esetén - nem minősül kombinált antipszichotikus terápiának.

4. A finanszírozási szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok

4.1. A finanszírozási ellenőrzés során elsősorban azt szükséges vizsgálni, hogy a kezelőorvosok betartották-e a kihirdetett finanszírozási eljárásrend szerinti terápiás lépcsőket. A legfontosabb ellenőrzési sarokpontok a következők:

4.1.1. Az antipszichotikumot monoterápiában alkalmazták-e?

4.1.2. Több antipszichotikum egyidejű alkalmazása esetén indokolt volt-e azok kombinálása?

4.1.3. Terápiás lépcső váltása esetén fennálltak-e a váltás feltételei?

4.1.4. Depo injekciós készítmény alkalmazása esetén teljesültek-e az ehhez szükséges feltételek?

4.2. Természetesen - figyelemmel az aktuális ellenőrzés prioritásaira - az említett szempontokon kívül további szempontok vizsgálatára is kiterjedhet az ellenőrzés. A dokumentáció vizsgálata az ellenőrzés részét képezi. A finanszírozási feltételek betartása, a sarokpontok megvalósulása részben informatikai úton, részben helyszíni ellenőrzés során ellenőrizhető.

5. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

5.1. Azon betegek arányának alakulása, akiknél monoterápiában alkalmaznak antipszichotikumot.

5.2. A kiváltott antipszichotikus, antiparkinson és anxiolitikus gyógyszerek mennyiségének és a rájuk kifizetett TB-támogatás összegének alakulása.

6. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

6.1. Releváns BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezése
2F20Szkizofrénia

6.2. Releváns OENO kódok

AB
1OENOOENO megnevezése
212070Standard EEG
312601EKG végtag és mellkaselvezetéssel
419200Pszichiátriai/klinikai pszichológiai exploráció
519201Pszichiátriai/pszichológiai diagnosztikus interjú
619203Pszichiátriai/pszichológiai heteroanamnézis
719204Pszichodiagnosztikai elemző exploráció
819205Pszichodiagnosztikai exploráció teszt előtt
919211Neuropszichológiai diagnosztika
101930DPszichiátriai keresztmetszeti status
111930EPszichiátriai hosszmetszeti kép
121930FPszichodinamikai elemzés
1319322Rorschach projektív próba
1419326Személyiségvizsgálat, Szondi-féle kétprofilos
1519327Személyiségvizsgálat, Szondi-féle tízprofilos
161932MMMPI-teszt
1719352BPRS pszichiátriai állapotbecslő skála
1834410Agykoponya natív CT vizsgálata
1934914Agykoponya natív MR vizsgálat
2096007Első pszichiátriai gondozói találkozás
2196008Pszichiátriai szakgondozói vizit
2296009Pszichiátriai szakápolói intervenció
2396011Pszichiátriai környezettanulmány
2496032Csoportos pszichiátriai foglalkozásterápia

6.3. Releváns HBCS kódok

AB
1HBCSHBCS megnevezése
219M 826APszichózisok 60 év alatt
319M 826BPszichózisok 60 év felett

6.4. Releváns ATC kódok[153]

AB
1ATCHatóanyag
2N04Antiparkinson szerek
3N05AAntipszichotikumok
4N05AA02levomepromazin
5N05AB02flufenazin
6N05AD01haloperidol
7N05AE03sertindol
8N05AE04ziprasidone
9N05AF01flupentixol
10N05AF05zuclopenthixol
11N05AH02Clozapin
12N05AH03olanzapin
13N05AH04quetiapin
14N05AL01Sulpirid
15N05AL03tiaprid
16N05AL05amisulprid
17N05AX08risperidon
18N05AX12aripiprazol
19N05AX13paliperidon
20N05AX15kariprazin
21N05AX16brexpiprazol
22N05Banxiolitikumok

7. Fogalmak, rövidítések

NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence

NEAK: Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő[154]

TB: Társadalom-biztosítás

HBCS: Homogén betegségcsoport

OENO: Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása

BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása

ATC: Anatomical, therapeutic, chemical klasszifikáció

DOT: Day of therapy

NTK: Napi terápiás költség

DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

ECT: Elektrokonvulzív terápia

Hospitalizációt igénylő relapszus: a tünetek kiújulása vagy súlyosbodása olyan mértékű romlást okoz a beteg életvitelében és funkcióiban, hogy emiatt szükséges az aktív kórházi szakellátása.

31. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[155]

A sclerosis multiplex diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

1.1. Sclerosis multiplex (BNO: G35H0)

2. A kórkép leírása

2.1. A sclerosis multiplex (SM) a központi idegrendszer demielinizációval és axonális károsodással járó krónikus gyulladásos megbetegedése. A betegséget változatos, multifokális panaszok és tünetek jellemzik, amelyek típusosan a látóideg, az agytörzs, a kisagy és a gerincvelő károsodására utalnak. Előfordulása nőkben kb. kétszer gyakoribb, mint férfiakban. Általában 20 és 40 éves kor között - tehát az aktív életkorban - jelentkezik, 15 éves kor előtt és 50 éves kor után ritka. Klinikailag két alapvető formája definiálható:

2.1.1. visszaeső-javuló (relapszáló-remittáló) forma, amely az esetek jelentős részében másodlagos progrediáló formába megy át,

2.1.2. primer progresszív forma.

2.2. A kórkép az esetek jelentős részében hosszú távon a funkcionalitás nagyfokú csökkenésével társul. A sclerosis multiplex kóreredete multifaktoriális, a patomechanizmusában genetikai és környezeti tényezők együttes szerepét tételezik fel, azonban a pontos etiológiai háttér jelenleg tisztázatlan.

2.3. A jelen finanszírozási protokoll hatálya a sclerosis multiplex (beleértve a relapszusokat is) diagnosztikájára, valamint progressziójának/aktivitásának csökkentését és a relapszusok ellátását célzó gyógyszeres kezelésére terjed ki. Nem terjed ki a protokoll hatálya az ellátás során alkalmazott egyéb kezelésekre, amely tekintetben az egyébként irányadó neurológiai szakmai ajánlások szerint szükséges eljárni.

3. Az ellátás igénybevételének finanszírozott szakmai rendje, finanszírozási algoritmusa

3.1. A sclerosis multiplex diagnosztikája

3.1.1. Anamnézis és klinikai tünetek

3.1.2. Kötelező vizsgálatok:

3.1.2.1. Fizikális vizsgálat:

3.1.2.1.1. neurológiai vizsgálat (visus is)

3.1.2.1.2. belgyógyászati vizsgálat

3.1.2.2. Kontrasztanyagos koponya MR-vizsgálat

3.1.3. Kiegészítő vizsgálatok

3.1.3.1. Gerinc és n. opticus MR-vizsgálat

3.1.3.2. Likvor immunológiai vizsgálata

3.1.3.3. VEP

3.1.3.4. Szemészeti vizsgálat

3.1.4. A betegség időbeli és térbeli terjedésének igazolása klinikai vagy képalkotó (MR) vizsgálattal

3.2. A sclerosis multiplex McDonald-kritériumok szerinti diagnosztikájának algoritmusa

3.3. Sclerosis multiplexben az akut relapszus diagnosztikájának és gyógyszeres kezelésének algoritmusa

3.4. A sclerosis multiplex progressziójának/aktivitásának csökkentését célzó gyógyszeres kezelés algoritmusa[156]

3.5. A finanszírozási algoritmus részletezése[157]

3.5.1. (1) Relapszáló-remittáló SM-ben kezdettől fogva gyors és súlyos a betegség lefolyása, ha az alábbi feltételek teljesülnek:

3.5.1.1. 2 vagy több funkcióvesztést okozó relapszus fordult elő egy év alatt.

3.5.1.2. Friss MR-felvételen 1-nél több Gd-dúsulással járó lézió vagy megnövekedett T2-góctérfogat észlelhető.

3.5.2. (2) Relapszáló-remittáló SM-ben interferon/peginterferon-ß, glatiramer-acetát, teriflunomid vagy dimetil-fumarát alkalmazásának feltételei:

3.5.2.1. A gyógyszer alkalmazási előírásában részletezett feltételek szerint az utóbbi meghatározott időszakban előfordult legalább a meghatározott számú jelentős klinikai relapszus.

3.5.2.2. A beteg állapota a Kiterjesztett Rokkantsági Állapot Skála szerint legfeljebb 5,5 (EDSS ≤ 5,5, a járástávolság segítség nélkül legalább 100 m).

3.5.3. (3) Relapszáló-remittáló SM-ben az interferon/peginterferon-ß- vagy glatiramer-acetát-kezelés megszakításának feltételeit a 3.8. ábra tartalmazza.

3.5.4. (4) Szekunder progresszív SM-ben interferon-ß-1b alkalmazásának feltételei:

3.5.4.1. Az utóbbi 2 évben legalább 2, mozgáskorlátozottságot okozó relapszus volt.

3.5.4.2. A járástávolság legalább 10 m.

3.5.4.3. A neurológiai tünetek progressziója észlelhető.

3.5.5. (5) Interferon/peginterferon-ß-kezelés során a neutralizáló ellenanyagok (NAB) szűrését - a kezelőorvos döntése alapján - el lehet végezni, amennyiben a szűrés feltételei adottak. A szűrés lehetséges algoritmusát a 3.6. ábra tartalmazza tájékoztató céllal.

3.5.6. (6) Az adott készítmény alkalmazási előírásában foglaltak alapján a kezeléshez kapcsolódóan az előírt vizsgálatokat el kell végezni:

3.5.6.1. Natalizumab: monitorozás progresszív multifokális leuko-enkefalopátia irányában. Új neurológiai tünetek fellépésekor a PML lehetőségét ki kell zárni. A PML iránti monitorozást a 3.7. ábra szerinti külön algoritmus írja le. Az alkalmazási előírás szerinti további vizsgálatokat és beavatkozásokat is el kell végezni.

3.5.6.2. Fingolimod: a kezelés kezdetén az EKG, a vérnyomás és a pulzus monitorozása. Az alkalmazási előírás szerinti további vizsgálatokat és beavatkozásokat is el kell végezni.

3.5.6.3. Alemtuzumab: monitorozás immunmediált thrombocytopeniás purpura irányában, vérkép, vese- és pajzsmirigyfunkció vizsgálata. Az alkalmazási előírás szerinti további vizsgálatokat és beavatkozásokat is el kell végezni.

3.5.6.4. Kladribin: limfocitaszám meghatározása, HIV-fertőzés, aktív TBC és aktív hepatitis kizárása. Az alkalmazási előírás szerinti további vizsgálatokat és beavatkozásokat is el kell végezni.

3.5.6.5. Ocrelizumab: a kezelés megkezdése előtt akut hepatitis A és B, TBC, aktív daganatos betegség kizárása, kémiai labor, kvalitatív vérkép és vizeletvizsgálat, akut infekció kizárása. A kezelés során monitorozás: kémiai labor, kvalitatív vérképvizsgálat, belszervi és neurológiai vizsgálat, koponya MR. Az alkalmazási előírás szerinti további vizsgálatokat és beavatkozásokat is el kell végezni.[158]

3.5.7. (7) Primer progresszív SM-ben:[159]

3.5.7.1. A primer progresszív kórforma igazolása:

3.5.7.1.1. Klinikai megjelenés: kezdetektől progresszív neurológiai tünetek, amelyek SM gyanúját keltik.

3.5.7.1.2. Diagnosztikus kritériumok:

a) a tünetek 1 éves folyamatos progressziója és

b) 2 feltétel teljesülése a következőkből:

ba) pozitív koponya MR: 9 T2-lézió vagy 4 vagy több T2-lézió pozitív VEP-pel

bb) pozitív gerincvelő MR: 2 T2-lézió

bc) pozitív likvorvizsgálati eredmény.

3.5.7.2. Primer progresszív SM-ben ocrelizumab alkalmazásának feltételei:

3.5.7.2.1. A beteg állapota a terápia megkezdésekor a Kiterjesztett Rokkantsági Állapot Skála szerint 3 és 6,5 közötti (EDSS: 3 - 6,5).

3.5.7.2.2. Az ocrelizumab-kezelés mindaddig folytatható, amíg a beteg kézfunkciója megtartott (EDSS: 7 - 7,5)

3.6. A neutralizáló antitestek szűrésének tájékoztató célú algoritmusa sclerosis multiplexben az interferon/peginterferon-kezeléshez kapcsolódóan.[160]

A 3.6. ábra a NAB-szűrés lehetséges algoritmusát mutatja.

3.7. A progresszív multifokális leuko-enkefalopátia irányában történő monitorozás algoritmusa sclerosis multiplexben a natalizumab-kezeléshez kapcsolódóan

3.8. Az interferon/peginterferon-ß- és a glatiramer-acetát-kezelés megszakítása[161]

3.9. Az immunmoduláló kezelés megszakításának és módosításának további, általános - a kezelőorvos mérlegelési körébe tartozó - szempontjai:[162]

3.9.1. Ha időarányosan legalább annyi shub jelentkezik a kezelés első 2 éves periódusa alatt, mint az immunmoduláló kezelés elindítása előtt, vagy egy év alatt egy súlyos relapszus lép fel, a felépülés részleges, vagy MR-felvételen Gd-halmozó vagy szaporodó T2-gócok észlelhetők (ilyen esetekben indokolt más kémiai szerkezetű immunmoduláló szerre váltás egyedi mérlegelés alapján).

3.9.2. Ha interferon/peginterferon-kezelés esetén elégtelen terápiás válasz emelkedett neutralizáló-antitest-titerrel párosul a szérumban (indokolt más kémiai szerkezetű immunmoduláló szerre váltás).

3.9.3. Ha az immunmoduláló kezelés alatt a beadás módjával összefüggő mellékhatás mutatkozik - és egyébként a kezelés hatásos -, indokolt lehet másik immunmoduláló szerre váltani.

3.9.4. Ha egyéb, nem tolerálható mellékhatás miatt szükséges megszakítani az adott béta-interferon/peginterferon-terápiát, másik béta-interferon/peginterferon-készítmény adása nem indokolt. Ilyen esetekben glatiramer-acetát, teriflunomid vagy dimetil-fumarát adása mérlegelhető. Glatiramer-acetát, teriflunomid vagy dimetil-fumarát kezelés során fellépő mellékhatás esetén interferonra/peginterferonra való átállás jöhet szóba.

3.9.5. Tervezett vagy létrejött terhesség, továbbá laktáció esetén a béta-interferon/peginterferon- vagy glatiramer-acetát-kezelés megszakítását az alkalmazási előírásban foglaltak figyelembe vételével szükséges mérlegelni.

4. A finanszírozási szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok

4.1. A finanszírozási ellenőrzés során elsősorban azt szükséges vizsgálni, hogy a kezelőorvosok betartották-e a kihirdetett finanszírozási eljárásrend szerinti terápiás lépcsőket. A legfontosabb ellenőrzési sarokpontok a következők:

4.1.1. Igazolható-e a sclerosis multiplex (BNO: G35H0) klinikailag határozott diagnózisa?

4.1.2. Teljesülnek-e az adott terápiás lépcső alkalmazásának feltételei progresszió-csökkentő kezelés esetén?

4.1.3. Teljesülnek-e az akut relapszus diagnosztikus kritériumai relapszuskezelő terápia esetén?

4.2. Természetesen - figyelemmel az aktuális ellenőrzés prioritásaira - az említett szempontokon kívül további szempontok vizsgálatára is kiterjedhet az ellenőrzés. A dokumentáció vizsgálata az ellenőrzés részét képezi. A finanszírozási feltételek betartása, a sarokpontok megvalósulása bizonyos mértékig informatikai úton, továbbá helyszíni ellenőrzés során ellenőrizhető.

5. A finanszírozási eljárásrend alkalmazásának hatását mérő minőségi indikátorok

5.1. Azon betegek arányának alakulása, akiknél a finanszírozási eljárásrend szerinti terápiás utak a kapcsolódó kritériumokkal együtt maradéktalanul megvalósulnak.

5.2. Az SM ellátására fordított finanszírozási és ártámogatási összegek ellátási formák szerinti alakulása.

6. A finanszírozás szempontjából lényeges finanszírozási kódok

6.1. Releváns BNO kódok

AB
1BNOBNO megnevezése
2G35H0Sclerosis multiplex

6.2. Releváns OENO kódok

AB
1OENOOENO megnevezése
212091Kiváltott válasz vizsgálatok (Retinographia, Visuális, Acusticus, Somatosensoros)
312094Kiváltott potenciál térképezés
421017Fehérjék identifikálása izoelektromos fókuszálással
521041Albumin meghatározása szérumban, immunturbidimetriás, immunnefelometriás módszerrel
622741Liquor összfehérje meghatározása
722743Liquor albumin meghatározása
822781Liquor sejtszám meghatározása
925065Punktátum, liquor, genny tenyésztése, csak aerob
1026390Escherichia AG kimutatása liquorban
1126391Neisseria AG kimutatása liquorban
1226392Haemophilus AG kimutatása liquorban
1326780IgG meghatározása
1426792Fehérjék azonosítása immunelektroforézissel
1534914Agykoponya natív MR vizsgálat
1634915Agykoponya MR vizsgálat natív plusz iv. kontrasztanyag adását követőleg
1734924Gerinc MR vizsgálata natív gerinc
1834925Gerinc MRvizsgálata iv. kontrasztanyag adását követőleg
1934926Gerinc MR vizsgálata natív plusz iv. kontrasztanyag adását követőleg

6.3. Releváns HBCS kódok

AB
1HBCSHBCS megnevezése
201M 014ASclerosis multiplex komplex vizsgálattal
301M 014BSclerosis multiplex speciális kivizsgálással
401M 023BEgyéb idegrendszeri és cerebrovascularis betegségek
501M 060ZIdegrendszer egyéb betegségei súlyos társult betegséggel

6.4. Releváns ATC kódok[163]

[164]
AB
1ATCATC megnevezés
2H02AB04metilprednizolon
3L03AB07interferon béta-1a
4L03AB08interferon béta-1b
5L03AB13peginterferon-béta-1a
6L03AX13glatiramer-acetát
7L04AA23natalizumab
8L04AA27fingolimod
9L04AA31teriflunomid
10L04AA34alemtuzumab
11L04AA36ocrelizumab
12L04AA40kladribin
13L04AX01azatioprin
14L04AX07dimetil-fumarát
15M03BX01baclofen
16M03BX02tizanidin
17M03BX04tolperison
18N04BB01amantadin

7. Rövidítések[165]

NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence

EFNS: European Federation of Neurological Societies

NEAK: Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő

TB: Társadalom-biztosítás

HBCS: Homogén betegségcsoport

OENO: Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása

BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása

ATC: Anatomical, therapeutic, chemical klasszifikáció

DOT: Day of therapy

NTK: Napi terápiás költség

SM: Sclerosis multiplex

CDMS: Klinikailag definitív sclerosis multiplex

CIS: Klinikailag izolált szindróma

PML: Progresszív multifokális leuko-enkefalopátia

ITP: Immunmediált thrombocytopeniás purpura

MR: Mágneses rezonancia

CT: Számítógépes rétegvizsgálat

VEP: Vizuális kiváltott válasz

EKG: Elektro-kardiográfia

EDSS: Expanded Disability Status Scale

OGP: Oligoklonális gammopátia

MBP: Myelin basic protein

BAB: Kötő antitest

NAB: Neutralizáló antitest

JCV: JC-vírus, John Cunningham vírus

HIV: Humán immundeficiencia vírus

TBC: Tuberculosis

ACTH: Adrenokortikotrop hormon

IFN: Interferon

iv.: Intravénás

im.: Intramuszkuláris

sc.: Szubkután

32. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez[166]

A sigma és colon daganatok diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje

1. Az eljárásrend tárgyát képező betegség, betegcsoport megnevezése

Daganatos megbetegedések (C00-C97)

A sigma és a colon rosszindulatú daganatai (C18)

2. A kórkép leírása

Napjainkban a colorectalis daganatok (CRC) okozta halálozások száma nő. Évente mintegy 800 000 új megbetegedést diagnosztizálnak a fejlett országokban. Ez az összes diagnosztizált tumornak a 15%-át teszi ki.

Magyarországon évente nagyságrendileg 7000 új esetet ismernek fel, az éves halálozások száma 4000 fő. Így a CR daganatok a népesség halálozása szempontjából a második legveszélyesebb betegségcsoportnak tekinthetők. A mortalitás emelkedő tendenciát mutat. A betegség csak elvétve jelenik meg 40 éves életkor alatt, leggyakrabban az 60-70 éves korosztályban fordul elő.

A colorectalis daganatok kialakulásában főként környezeti, táplálkozási, genetikai, családi faktorok, valamint precancerosus állapotok játszanak szerepet. A colorectalis daganatok stádium beosztása során a következő TNM klasszifikációt (TNM 7. kiadás) alkalmazzuk:

2.1. Colorectalis daganatok TNM osztályozása

AB
1Mélységi terjedésTNM-
beosztás
2Primer tumor nem ítélhető megTx
3Primer tumor nem mutatható kiT0
4Carcinoma in situ: a lamina proprija intraepithelialis invasiojaTis
5A tumor infiltrálja a submucosátT1
6A tumor infiltrálja a muscularis propriátT2
7A tumor a muscularis propriát áttörve ráterjed a subserosára, vagy a nem peritonealizált
pericolicus vagy perirectalis szövetkere
T3
8A tumor közvetlenül betör más szervekbe, szövetekbe, illetve perforálja a zsigeri
peritoneumot
T4
9A tumor perforálja a zsigeri peritoneumotT4a
10A tumor közvetlenül betör más szervekbe, szövetekbeT4b
11Regionális nyirokcsomó nem ítélhető megNx
12Regionális nyirokcsomó nem mutatható kiN0
13Regionális nyirokcsomó áttétek 1-3 nyirokcsomóbanN1
14Regionális nyirokcsomó áttét 1 nyirokcsomóbanN1a
15Regionális nyirokcsomó áttétek 2-3 nyirokcsomóbanN1b
16Tumor depozit(ok), például szateliták a subserosában vagy a nem peritonealizált pericolicusN1c
AB
1Mélységi terjedésTNM-
beosztás
vagy perirectalis szövetekben, regionális nyirokcsomó metasztázisok nélkül
17Regionális nyirokcsomó áttétek 4 vagy több nyirokcsomóbanN2
18Regionális nyirokcsomó áttétek 4-6 nyirokcsomóbanN2a
19Regionális nyirokcsomó áttétek 7 vagy annál több nyirokcsomóbanN2b
20Távoli áttét nem mutatható kiM0
21Távoli áttétM1
22A metasztézis egy szervre lokalizálódik [máj, tüdő, petefészek, nem regionális
nyirokcsomó(k)]
M1a
23Áttét egynél több szervre vagy a peritoneumora lokalizálódikM1b

2.2. Colorectalis daganatok stádiumbeosztása

ABCDE
1TNM státuszPrimer
tumor
Nyirokcsomó
érintettség
Távoli metasztázisMódosított Astler-
Coller
2Stádium 0.TisN0M0
3Stádium I.T1,
T2
N0
N0
M0
M0
A
B1
4Stádium II.T3, T4N0M0
5Stádium II.AT3N0M0B2
6Stádium II.BT4aN0M0B2
7Stádium II.CT4bN0M0B3
8Stádium III.Bármilyen TN1, N2M0
9Stádium III.AT1, T2
T1
N1
N2a
M0
M0
C1
C1
10Stádium III.BT3, T4a
T2, T3
T1, T2
N1
N2a
N2b
M0
M0
M0
C2
C1/C2
C1
11Stádium III.CT4a
T3, T4a
T4b
N2a
N2b
N1, N2
M0
M0
M0
C1
C2
C3
12Stádium IV.ABármilyen TBármilyen NM1a
13Stádium IV.BBármilyen TBármilyen NM1b

3. Finanszírozás rendje, finanszírozási algoritmusa

3.1. Megjegyzések:

* A biológiai terápiák harmad vonalban alkalmazhatók, de negyed és többed vonalban nem.

** Intraarterialis kemoterápia, radiofrekvenciás abláció, szóba jöhet a szakmai irányelvek, illetve az orvosi gyakorlat szabályai szerint.

Biológiai terápia alkalmazása során 100 napon belül staging (CT, laboratóriumi, tumor marker vizsgálat) elvégzése szükséges.

Az "Aktív kemoterápiás rezsim" korábbi vonalában adott kezelésének hatástalansága esetén a későbbi vonalban az adott kezelés nem alkalmazható. Egy adott kezelés intoleranciája nem jelent vonalbeli váltást.

A bevacizumab monoterápia a törzskönyvi indikáció alapján nem engedélyezett, tehát off-label kezelés.

3.2. A colorectalis daganatok utánkövetése a következő időpontokban esedékes

3.2.1. A colorectalis daganatok gondozása

Hónap
3.6.9.12.15.18.21.24.30.36.42.48.54.60.
Anamnézis++++++++++++++
Fizikális vizsgálat++++++++++++++
Laborvizsgálat (CEA, CA-50, CA19-
9y; GT, széklet, vér)
++++++++++++++
Mellkas-röntgen vizsgálat (indokolt
esetben CT és PET/CT)
++++++++++
Hasi kismedencei UH és CT/MR
(indokolt eseteben PET-CT)
++++++++++
Endoszkópia, virtuális colonoscopia
(esetleg irrigoszkópia)
+++++

4. A finanszírozási szakmai ellenőrzés alapját képező ellenőrzési sarokpontok

4.1. Adminisztratív ellenőrzési pontok (folyamatba épített ellenőrzés)

4.1.1. Kompetencia szint: kijelölt intézmény, szakorvosi kompetencia ellenőrzése

4.1.2. Betegadatok (online TAJ ellenőrzés)

4.1.3. Jogszabályban rögzített indikációs terület BNO ellenőrzése

4.2. A diagnózis kritériumainak rögzítése (BNO: C1800; C1810; C1820; C1830; C1840; C1850; C1860; C1870; C 1880; C1890)

4.2.1. A diagnózis klinikai szempontrendszer szerint megy végbe.

4.2.2. A beteg vizsgálata, ellenőrzése és a terápia követése rendszeres időközönként történik.

4.3. Gyógyszeres kezelés

4.3.1. Bevacizumab a jogszabálynak megfelelő indikációban és kombinációban alkalmazandó.

Onkológiai sebészeti szakvéleménnyel igazoltan inoperábilis metasztatikus colorectalis carcinoma elsővonalbeli kombinációs kezelésére az egyszervi, illetve - a megfelelő kompetenciájú, azaz a döntéshez szükséges specialitásokat képviselő szakorvosokból álló onkológiai team döntése alapján - kétszervi parenchimás érintettség esetén azon betegeknél alkalmazható, akik a kezeléssel potenciálisan operábilissá válhatnak. Az onkoteamben részvevő szakorvosok véleményüket írásban rögzítik és aláírásukkal azt hitelesítik. Az elsővonalbeli kezelés az operálhatóság eléréséig folytatható, azonban resectiós műtét hiányában maximum 6 hónapig, ezt követően az operálhatóság újraértékelése szükséges, inoperabilitás esetén a 8/e3.3. pont szerint folytatható az ellátás az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1/A. számú mellékletének 8/e2.3. pontja szerint.

Onkológiai sebészeti szakvéleménnyel igazoltan inoperábilis metasztatikus colorectalis carcinoma első-, másod- vagy harmadvonalú kezelésére a megfelelő kompetenciájú, azaz a döntéshez szükséges specialitásokat képviselő szakorvosokból álló onkológiai team döntése alapján, azon betegek részére, akiknél a megkezdett terápia 8. hét után elvégzett képalkotó eljárással dokumentált módon hatásosnak bizonyult, a daganat összes tömege nem növekedett a terápia megkezdése óta. Az onkoteamben részvevő szakorvosok véleményüket írásban rögzítik és aláírásukkal azt hitelesítik. A kezelés a betegség progressziójáig folytatható. Amennyiben a kezelés hatására két egymást követő képalkotó diagnosztikai kontroll során komplett klinikai remisszió igazolódik, a kezelést fel kell függeszteni. Abban az esetben, ha a betegség a kezelés felfüggesztését követően újra progrediál, bevacizumab ismételten alkalmazható az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1/A. számú melléklet 8/e3.3. pontja szerint.

4.3.2. Cetuximab a jogszabálynak megfelelő indikációban és kombinációban alkalmazandó.

Onkológiai sebészeti szakvéleménnyel igazoltan inoperálibilis - miután a véleményező team megbizonyosodott a daganat KRAS és NRAS státusáról - vad típusú metasztatikus colorectalis carcinoma elsővonalbeli kezelésére, FOLFOX vagy FOLFIRI kemoterápiával kombinálva, azon egyszervi, illetve - a megfelelő kompetenciájú, azaz a döntéshez szükséges specialitásokat képviselő szakorvosokból álló onkológiai team döntése alapján - kétszervi parenchimás érintettséggel rendelkező betegeknél, akik a kezeléssel potenciálisan operábilissá válhatnak. Az onkoteamben részvevő szakorvosok véleményüket írásban rögzítik és aláírásukkal azt hitelesítik. Az elsővonalbeli kezelés az operálhatóság eléréséig folytatható, azonban resectiós műtét hiányában maximum 6 hónapig, ezt követően az operálhatóság újraértékelése szükséges, inoperabilitás esetén a 8/e3.1. pont szerint folytatható az ellátás az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1/A. számú melléklet 8/e2.1. pontja szerint.

Onkológiai sebészeti szakvéleménnyel igazoltan inoperabilis - miután a véleményező team megbizonyosodott a daganat KRAS és NRAS státusáról - vad típusú metasztatikus colorectalis carcinoma első-, másod- vagy harmadvonalú kezelésére a megfelelő kompetenciájú, azaz a döntéshez szükséges specialitásokat képviselő szakorvosokból álló onkológiai team döntése alapján, azon betegek részére, akiknél a megkezdett terápia 8. hét után elvégzett képalkotó eljárással dokumentált módon hatásosnak bizonyult, a daganat összes tömege nem növekedett a terápia megkezdése óta. Az onkoteamben részvevő szakorvosok véleményüket írásban rögzítik és aláírásukkal azt hitelesítik. A kezelés progresszióig folytatható. Amennyiben a kezelés hatására két egymást követő képalkotó diagnosztikai kontroll során komplett klinikai remisszió igazolódik, a kezelést fel kell függeszteni. Abban az esetben, ha a betegség a kezelés felfüggesztését követően újra progrediál, cetuximab ismét alkalmazható az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1/A. számú melléklet 8/e3.1. pontja szerint.

4.3.3. Panitumumab a jogszabálynak megfelelő indikációban és kombinációban alkalmazandó.

Onkológiai sebészeti szakvéleménnyel igazoltan inoperábilis - miután a véleményező team megbizonyosodott a daganat KRAS és NRAS státusáról - vad típusú metasztatikus colorectalis carcinoma elsővonalbeli kombinációs kezelésére azon egyszervi, illetve - a megfelelő kompetenciájú, azaz a döntéshez szükséges specialitásokat képviselő szakorvosokból álló onkológiai team döntése alapján - kétszervi parenchimás érintettséggel rendelkező betegeknél alkalmazható, akik a kezeléssel potenciálisan operábilissá válhatnak. Az onkoteamben részvevő szakorvosok véleményüket írásban rögzítik, és aláírásukkal azt hitelesítik. Az elsővonalbeli kezelés az operálhatóság eléréséig folytatható, azonban resectiós műtét hiányában maximum 6 hónapig, ezt követően az operálhatóság újraértékelése szükséges, inoperabilitás esetén a 8/e.3.2. pont szerint folytatható az ellátás az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 1/A. számú melléklet 8/e2.2. pontja szerint.

Onkológiai sebészeti szakvéleménnyel igazoltan inoperábilis - miután a véleményező team megbizonyosodott a daganat KRAS és NRAS státusáról - vad típusú metasztatikus colorectalis carcinoma első-, másod- vagy harmadvonalú kezelésére a megfelelő kompetenciájú, azaz a döntéshez szükséges specialitásokat képviselő szakorvosokból álló onkológiai team döntése alapján, azon betegek részére, akiknél a megkezdett terápia 8. hét után elvégzett képalkotó eljárással dokumen