EH 2006.1419 I. A kórház kártérítési felelősséggel tartozik, ha alkalmazott orvosa nem intézkedik arról, hogy a magas kockázattal járó ikerterhes anyát magasabb ellátási szintet biztosító egészségügyi intézménybe utalja, holott tudja, hogy nála a kockázatos szülés személyi és tárgyi feltételei hiányoznak, és az újszülöttek károsodása ezzel a mulasztással okozati összefüggésbe hozható [Eü. tv. 77. § (3) és (4) bek.].
II. A polgári eljárásjog nem ismeri a kötött bizonyítási rendszert, nem tesz különbséget, és nem állít fel rangsort a bizonyítási eszközök között. Az igazságügyi felülvélemény is csak egy a bizonyítékok közül azzal, hogy annak célja a korábbi szakvélemények szakmai értékelésével az azok közötti ellentmondások feloldása [Pp. 177. § (1) bek., 206. § (1) bek.].
III. Ha a bíróság a kártérítő felelősség fennálltáról dönt, ebben a kérdésben - első- és másodfokon egyaránt - közbenső ítélettel határoz. Ennek során a kártérítő felelősség mértékéről szóló döntés a határozat rendelkező részére tartozik [Pp. 213. § (3) bek., 253. § (2) bek.].
A jogerős ítélet által megállapított tényállás lényege szerint az I-II. r. felperesek gyermekei a III-IV. r. felperesek, akik 1998. január 4-én az ikerterhesség 33. hetében, koraszülöttként és agykárosodással jöttek a világra az alperes szülészeti osztályán.
Az I. r. felperes terhessége a 28. hetéig panaszmentes volt, akkor azonban - 1997. november 28-án - fenyegető koraszülés miatt az alperes szülészeti osztályára felvették. Megállapították, hogy az "A" magzat koponyavégű fekvésben, míg a "B" magzat harántfekvésben helyezkedik el. A december 1-jén elvégzett ultrahangvizsgálat megerősítette az "A" magzat koponyavégű fekvését, a "B" magzatnál pedig II. típusú dorso-superior harántfekvést mutatott. Az I. r. felperes panaszai a kezelés hatására megszűntek, majd 1997. december 29-én - a terhesség 32. hetében - ismét felvették, és a kezelőorvos manuális vizsgálattal az "A" magzat koponyavégű, míg a "B" magzat medencevégű fekvését állapította meg. Ultrahangvizsgálat nem készült.
Az I. r. felperes terhessége fokozottabb kockázatú, ún. biamnialis monochoriális ikerterhesség volt, amelynél a plancenták összeolvadtak és a két ikermagzat vérkeringése között összeköttetések voltak.
Az I. r. felperes koraszülése a gyógyszeres kezelés ellenére 1998. január 4-én hajnalban megindult, az alperes orvosai pedig a hüvelyi szülés mellett döntöttek. Az "A" magzat - a III. r. felperes - reggel 8 órakor megszületett, majd az alperes orvosai "belső vizsgálattal" megállapították, hogy a "B" magzat magasan helyezkedik el, az álló burkon keresztül egy lába tapintható, fölötte a magzati far észlelhető. Az alperes orvosai ekkor külső műfogást alkalmazva a magzat lábának megragadása mellett a burkot megrepesztették, majd 8 óra 7 perckor ún. Bracht-féle műfogással megszületésre késztették a "B" magzatot, eközben azonban a bal karja a koponya előtt felcsapódott, azt lesimították, majd azt követően született meg a IV. r. felperes.
A koraszülötteket a kórház épületének III. emeletén található szülőszobáról kézben, pelenkába csomagolva, liften szállították fel a X. emeleten levő újszülött részlegre, ahová a III. r. felperes 8 óra 25 perckor, a IV. r. felperes 8 óra 30 perckor érkezett meg. Mindkettőjüknél lehűlt, cianotikus állapotot, és - egyebek mellett - légzési rendellenességet, fertőzési kockázatot rögzítettek. A kezelés ellenére az állapotuk romlott, ezért 12 óra 30 perckor mindkettőjüket átszállították a Sz.-i Klinika Újszülött Intenzív Központjába. Mindkettőjüknél súlyos fokú szellemi és motoros fejlődési visszamaradottság állapítható meg, amelynek következtében felnőtt korukra nagy valószínűséggel teljes mértékben munkaképtelenek, rokkantak, önmaguk ellátására képtelen állapotban lesznek, és egész hátralevő életükben állandó felügyeletre, mások gondozására szorulnak.
A felperesek a keresetükben az alperes orvosainak felróható magatartására visszavezethető károsodásukra hivatkozással vagyoni és nem vagyoni káraik megtérítésére kérték az alperes kötelezését.
Az alperes a kereset elutasítását kérte, a pernyertessége érdekében beavatkozott biztosító pedig bejelentette, hogy a felperesek kárigényének jogalapját elismeri, az alperessel kötött szerződés alapján teljesít, a továbbiakban azonban a perben nem vesz részt.
Az elsőfokú bíróság a megismételt eljárásban hozott közbenső ítéletével megállapította, hogy "az alperes kártérítési felelőssége a felperesekkel szemben fennáll". A rendelkezésre álló bizonyítékok mérlegelése alapján tényként megállapította, hogy az I. r. felperes terhessége alatt elvégzett orvosi vizsgálatok nem vetették fel a magzatok méhen belüli károsodását, ugyanakkor ez természettudományos módszerekkel ki sem zárható, de az sem volt megállapítható teljes bizonyossággal, hogy mi okozta a károsodásukat. Ezért azt vizsgálta, hogy megállapítható-e az alperes terhére a legnagyobb gondosság és körültekintés követelményét sértő eljárás, mulasztás, illetőleg adott esetben jogszabályi előírás megsértése, mert ha ez megállapítható, és a felperesek kára ezzel okozati összefüggésben következett be, az alperes csak akkor mentesülhet a kártérítési felelősség alól, ha bizonyítja a felróhatóságának hiányát.
Megállapította, hogy az I. r. felperes gyógykezelése a szülést megelőzően, a szülés során, valamint a III-IV. r. felperesek születését követő kezelése során az alperes alkalmazottjainak az eljárása nem felelt meg minden szempontból a jogvita elbírálására még irányadó, az egészségügyről szóló 1972. évi II. törvény (továbbiakban: Eü. tv.) 43. §-ának (2) és (3) bekezdésében foglaltaknak. A szakértői véleményekből megállapította, hogy az I. r. felperes terhessége az átlagosat jóval meghaladó kockázatú terhesség volt, és a fenyegető koraszülés tünetei már 1997 novemberében jelentkeztek. Ekkor felmerült a magasabb szintű ellátást lehetővé tevő egészségügyi intézménybe való átirányítás lehetősége, amelyet az is indokolt volna, hogy az ismert kockázattal járó ikerszülés levezetésének személyi és tárgyi feltételei az alperes kórházban nem voltak adottak. Az alperes személyzete azonban a jogszabály szerinti [15/1972. (VIII. 5.) EüM rendelet 79. § (1) bek.] kötelezettségét elmulasztotta. Nem jártak el a legnagyobb gondosság és körültekintés követelményének megfelelően akkor sem, amikor elmulasztották a szülést megelőzően az ultrahangvizsgálatot, nem tisztázták az esetleges további kockázatot jelentő elhelyezkedésbeli eltérést, így a magzatok pontos elhelyezkedésének ismerete hiányában döntöttek a szülés módjáról és a szülésvezetéssel kapcsolatos körülményekről sem tájékoztatták az I. r. felperest. E körben nem fogadta el a felülvéleménynek azt az álláspontját, hogy a császármetszés indikációja semmilyen szinten nem állott fenn, és a felülvélemény kritikájaként kifejtette, hogy az amúgy is igen kevés saját megállapítású és kialakítású véleményt tartalmaz, véleményi része 90%-ban dr. P. F. magánszakértő véleményének a megállapításait idézi.
A megfelelő személyzet hiánya miatt nem volt biztosított az, hogy az elvárt képzettséggel, képesítéssel, gyakorlattal rendelkező személyek végezzék az újszülöttek ellátását és kezelését, amely ténylegesen nem is volt kellően gondos.
Miután az alperes kezelő személyzetének eljárása nem felelt meg a legnagyobb gondosság és körültekintés követelményének, bizonyos mulasztásai jogszabályi rendelkezést is sértették, és e tevékenységük okozati összefüggésben állt a kiskorú felperesek kialakult egészségi állapotával, ezért az alperes kártérítési felelőssége a Ptk. 348. §-ának (1) bekezdése értelmében a Ptk. 339. §-ának (1) bekezdése alapján fennáll, amelyet a Pp. 213. §-ának (3) bekezdése alapján hozott közbenső ítélettel állapított meg.
A másodfokú bíróság ítéletével az elsőfokú bíróság közbenső ítéletét helybenhagyta. A határozat indokolásában kifejtette, hogy a felülvéleményező testület állásfoglalása nem rekeszthető ki a bizonyítékok közül azzal az indokkal, hogy az valamelyik szakértő álláspontját fogadja el. A felülvélemény a szakmai ellentéteket, a szakértők közötti vitát feloldja, azt egyszersmind eldönti, tehát szakmai kérdésben elfoglalt végső álláspontnak minősül.
Egyebekben a bizonyítás anyagának kiegészítése alapján az elsőfokú bíróság által megállapított tényállást kiegészítette és megállapította, hogy a III-IV. r. felperesek kialakult állapotában túlnyomórészt a természetes okú elváltozások játszottak szerepet, míg az orvosszakmai mulasztások abban kisebb részt képviselnek. Erre figyelemmel úgy látta, hogy az alperes teljes kártérítő felelőssége nem állapítható meg a legnagyobb gondosság tanúsításának elmulasztása miatt, mert a kár bekövetkezésében egyéb tényezők is közrehatottak.
Megállapította a másodfokú bíróság, hogy az alperes orvosai nem jártak el a legnagyobb gondossággal az I. r. felperes szülésvezetése, majd az újszülöttek ellátása során, de mert az orvosszakértői felülvélemény szerint a III-IV. r. felperesek egészségkárosodásának nem ez volt a döntő oka, "az alperes kártérítő felelőssége ugyan fennáll, azonban a felpereseket ért vagyoni károk megtérítésére csak kisebb részben (30%) köteles, míg ezt a mértéket a nem vagyoni kártérítés összegének meghatározásánál is figyelembe kell venni, ugyan nem kármegosztásként". Ennek alapján úgy látta, hogy "az elsőfokú bíróság közbenső ítélete rendelkező részében az alperesi kártérítő felelősség fennálltát helyesen állapította meg, azonban annak mértéke nem 100%-os, figyelemmel a felülvéleményben kifejtett állásfoglalásra, és ezt a másodfokú bíróság 30%-ban határozta meg". Ezzel a részben eltérő indokolással hozott ítélettel helybenhagyta az elsőfokú bíróság közbenső ítéletét.
A jogerős ítélet ellen a felperesek és az alperes is felülvizsgálati kérelmet terjesztett elő.
A felperesek a felülvizsgálati kérelmükben a jogerős ítélet megalapozatlanságára hivatkoztak, mert az volt az álláspontjuk, hogy a másodfokú bíróság okszerűtlenül, a logika szabályaival ellentétesen értékelte a bizonyítékokat, kiragadva azokból a kiegészítő felülvélemény egyes megállapításait. Megítélésük szerint a jogerős ítéletből nem állapítható meg, hogy - kármegosztás nélkül - milyen jogszabályi helyre alapítja az alperes "csökkentett felelősségének fennálltát".
Kérték a jogerős ítélet megváltoztatását és az alperes teljes kártérítő felelősségének a megállapítását.
Az alperes a felülvizsgálati kérelmében ugyancsak a jogerős ítélet megalapozatlanságára, a bizonyítás eredményének téves mérlegelésére és a Pp. 206. §-ának (1) bekezdésében, valamint az indokolási kötelezettség Pp. 221. §-ának (1) bekezdésében foglalt szabályának a megsértésére hivatkozott. Álláspontja szerint az orvosszakértői felülvéleményből megállapíthatóan a III-IV. r. felperesek kialakult agykárosodásában túlnyomórészt természetes okú elváltozások játszottak szerepet, tehát az egészségkárosodásuk a legnagyobb gondosság tanúsítása mellett is bekövetkezett volna. Hivatkozott arra, hogy orvosai az Eü. tv. 43. §-ának (1) és (2) bekezdésében foglaltak szerint jártak el. Az I. r. felperes magasabb ellátási szintű intézménybe való utalására nem volt szükség, mert a szülés időpontjáig még hónapok voltak hátra. Sérelmezte, hogy a másodfokú bíróság nem adta indokát annak, miért nem foglalkozott a személyi és tárgyi feltételek hiányával kapcsolatos védekezésével, holott megállapítható, hogy ez nem állott fenn, illetőleg olyan objektív körülménynek tekintendő, amelyre alapítottan a kártérítési felelőssége nem állhat fenn.
Kérte a jogerős ítélet hatályon kívül helyezését, az elsőfokú bíróság közbenső ítéletének megváltoztatását és a kereset elutasítását.
A Legfelsőbb Bíróság a felülvizsgálati kérelmek Pp. 273. §-ának (1) bekezdése szerinti előzetes megvizsgálása során a felülvizsgálati eljárás lefolytatását elrendelte, az Alkotmánybíróság 42/2004. (XI. 9.) AB határozatából következően azonban csak abban a kérdésben foglalt állást, hogy a jogerős ítélet a Pp. 270. §-a (2) bekezdésének hatályos rendelkezése szerint a felülvizsgálati kérelmekben megjelölt okokból az ügy érdemi elbírálására kihatóan jogszabálysértő-e.
Az alperes kártérítési felelősségének elbírálásához szükséges bizonyítást a bíróságok lefolytatták, és az irányadó anyagi jogi felelősségi szabályokat helyesen alkalmazták. A jogvita eldöntésére irányadó, az Eü. tv. 43. §-ának (1) és (2) bekezdése szerinti körben helyesen vizsgálták az alperes orvosainak magatartását, ennek keretében azt, hogy elkövettek-e olyan szakmai szabályszegést, mulasztást, amely az alperes kártérítési felelősségét megalapozza, ezen belül azt, hogy a legnagyobb gondossággal és körültekintéssel eljárva megtették-e mindazokat az intézkedéseket, amelyek az I. r. felperes, valamint a III-IV. r. felperesek esetében szükségesek voltak. Ebben a körben alapvetően és döntően annak van jelentősége, hogy az I. r. felperes magas kockázatú ikerterhességének ismerete ellenére elmulasztották az alperes orvosai a magasabb egészségügyi ellátást lehetővé tevő intézménybe való utalást, holott nem volt kétséges, hogy azokkal a személyi és tárgyi feltételekkel (pl. két neonatalógus jelenléte) nem rendelkezik, amelyek az ilyen típusú ikerterhesség befejezéseként történő szülésnél elengedhetetlenek. E körben nincs jelentősége annak, hogy a szülésig még hosszabb idő volt hátra, de annak sem, hogy a feltételek hiánya objektív volt. Az alperestől éppen erre figyelemmel elvárható lett volna a jogszabályoknak megfelelő eljárás, az I. r. felperesnek a feltételek hiányáról való tájékoztatása és a megfelelő intézkedések megtétele. Az alperes e kötelezettségét elmulasztotta, esélyt sem adva az I. r. felperesnek arra, hogy a kockázatos terhesség befejezéseként ikermagzatait megfelelő feltételekkel rendelkező intézményben hozza a világra. Ennek a mulasztásnak azért van döntő jelentősége, mert a szakértői véleményekből, így a felülvéleményből is megállapíthatóan a progresszív ellátás hiánya szerepet játszhatott a III-IV. r. felperesek agyi károsodásának a kialakulásában.
Az alperes orvosainak további súlyos mulasztása, hogy a magzatok szülés előtti helyzetét ultrahangvizsgálattal nem állapították meg. A manuális vizsgálat nem helyettesítheti a monitoros vizsgálatot, és elmulasztásának azért is volt jelentősége, mert a szülés módjának megválasztását befolyásolhatta. A korábban elvégzett ultrahangvizsgálatok a "B" magzatnál rendellenes helyzetet - harántfekvést, majd II. típusú dorso-superior harántfektést - állapítottak meg, az alperes orvosa azonban manuális vizsgálattal ettől eltérő, medencevégű fekvést észlelt. Az általa megállapítottaknak a korábbi vizsgálati eredménytől való eltérésére nem fordított gondot, így - az elsőfokú bíróság által helyesen kifejtettek szerint - saját mulasztása miatt nem volt abban a helyzetben, hogy megalapozottan döntsön a szülés módjáról. Ennek pedig azért lett volna jelentősége - és további hiba, hogy nem vonta be az I.r. felperest az elsődlegesen őt érintő döntésbe -, mert a "B" magzat medencevégű fekvése, majd a "fájásgyengeség" komolyan felvetette a császármetszés javallatát, de azt az alperes orvosa elvetette. E körben utalt a Legfelsőbb Bíróság arra, hogy az elsőfokú bíróság megfelelően értékelte a felülvéleményt és annak helyes kritikáját adta. A másodfokú bíróság alaptalanul hivatkozott arra, hogy a szakértői felülvélemény valamiféle különleges bizonyíték lenne. A polgári eljárásjog nem ismeri a kötött bizonyítási rendszert, nem tesz különbséget, és nem állít fel rangsort a bizonyítási eszközök között.
Az igazságügyi felülvélemény is csak egy a bizonyítékok közül, azzal az előnnyel, hogy a korábbi szakvélemények ismeretében született. A bíróságnak azonban a Pp. 206. §-ának (1) bekezdéséből következően az a feladata, hogy a tényállást a felek előadásainak és a bizonyítási eljárás során felmerült bizonyítékoknak az egybevetése alapján állapítsa meg, a bizonyítékokat a maguk összességében értékelje és meggyőződése szerint bírálja el. Az elsőfokú bíróság ezt tette.
A kiegészített felülvélemény egyébként nem hagy kétséget afelől, hogy az alperes orvosai az I. r. felperes magasabb ellátást biztosító egészségügyi intézménybe való átirányításának elmulasztásával, az ikerszülés levezetésének hiányos feltételeivel, az újszülöttek szülést követő, progresszív ellátást biztosító osztályra való áthelyezésének elmulasztásával nem a legnagyobb gondosság és körültekintés követelményei szerint jártak el. Miután e hibáknak az újszülöttek egészségkárosodásával való okozati összefüggésére a felülvélemény szerinti csekély indok csupán feltételezés, az elsőfokú bíróságnak a felelősség alóli kimentés körében kifejtett indoka a helyes.
Ebből következően tévesen értékelte a másodfokú bíróság valamiféle "kármegosztásként" az újszülöttek egészségkárosodásának egyéb lehetséges, de csupán feltételezésekre alapított okait, és tévedett, amikor határozatát ítéletnek nevezte, és annak indokolásában alkalmazott kármegosztást. A kártérítő felelősségről, annak mértékéről való döntés a határozat rendelkező részére tartozik, a döntés maga pedig a Pp. 213. §-ának (3) bekezdése szerinti közbenső ítélet.
A másodfokú bíróság - ítéletének rendelkező része szerint - helybenhagyta az elsőfokú bíróság közbenső ítéletét, de ennek ellentmond az indokolása, a "kármegosztásnak" a felperesekre terhesebb mértékben való megállapításának pedig az indoka sem állapítható meg.
Az alperes felülvizsgálati kérelme alaptalan volt, a felperesek azonban alappal hivatkoztak a felülvizsgálati kérelmükben a Pp. 270. §-ának (2) bekezdésében meghatározott felülvizsgálati okra, s mert a jogszabályoknak megfelelő határozat meghozatalához szükséges tények az iratokból megállapíthatóak, a Legfelsőbb Bíróság a Pp. 275. §-ának (4) bekezdése alapján hatályon kívül helyezte a jogerős ítéletet és az elsőfokú bíróság közbenső ítéletét - szövegezésbeli pontosítással - helybenhagyta. A közbenső ítéletben a felpereseket megillető jog fennállását kellett megállapítani, a kártérítési felelősség alapját jelentő - ezért pontosításra szoruló - meghatározással.