BH 2011.3.70 Az irányított betegellátási rendszer megszüntetése nem mentesíti az egészségbiztosítási pénztárat a rendszerben résztvevő egészségügyi szolgáltatók által elért és esedékessé vált megtakarítás összegének az ellátásszervező részére történő kifizetése alól [2008. évi CVI. tv. 75. §, 348/2008. (XII. 31.) Korm. rend. 2. § (4) bek., 2004. évi CXXXV. tv. 78. §].

A felperes 1999-től kezdődően vett részt az ún. Irányított Betegellátási Modellkísérletben (a továbbiakban: IBM). Az alperes mint finanszírozó és a felperes mint szervező között "teljes körű természetbeni, egészségügyi ellátás nyújtására és szervezésére" 2004. április 10-én 2004. január 1-je és 2004. december 31-e közötti időtartamra, 2005. VI. 8-án pedig 2005. január 1-jétől kezdődő és 2005. december 31-ig terjedő időtartamra jött létre szerződés a 2004. és 2005. évi költségvetésről szóló törvények, valamint a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Fr.) alapján. 2006-ban a felek nem kötöttek egymással írásbeli szerződést.

A 2004. október-2005. szeptember közötti elszámolási időszakban a felperes alperes által vezetett elvi számlájának összesített egyenlege - az alperes által 2006. május 6-án közöltek szerint - 1 088 000 778 Ft volt. Ez összeg alapulvételével az alperes 2006 márciusától kezdődően hat részletben, összesen: 371 388 000 Ft-ot a felperesnek megfizetett.

A felperes keresetében arra hivatkozással, hogy a 2004. október 1-je és 2005. szeptember 30. közötti időszak tekintetében a bevételi többletből 371 388 000 Ft helyett összesen 871 022 960 Ft illette volna meg, 499 634 960 Ft és ennek 2006. február 28-tól járó kamatai megfizetésére kérte kötelezni az alperest.

Miután álláspontja szerint a 371 388 000 Ft megfizetésére az alperes 2006. február 28-ig lett volna köteles, a 371 388 000 Ft 2006. február 28-tól járó késedelmi kamatai címén 4 562 918 Ft tekintetében kérte az alperes marasztalását.

Ezen túlmenően azt is kérte, hogy a bíróság kötelezze az alperest a 2005. október 1-je és 2005. december 31. közötti időszakra vonatkozó elszámolásra és a bevételi többlet felperesnek járó része, valamint ennek kamatai megfizetésére. Utóbb e kérelmét akként pontosította, hogy amennyiben az alperes elszámolási kötelezettségének nem tesz eleget, úgy a bevételi többletből a felperest erre az időszakra megillető 217 755 740 Ft és ennek 2006. február 28-tól számított törvényes kamatai megfizetésére kötelezze.

Az alperes a kereset elutasítását kérte. Egyebek mellett arra is hivatkozott, hogy a felperes a 2005. évi szerződés alapján részére kifizetett összesen 44 718 765 Ft szervezési és prevenciós díjból semmit nem használt fel 2005. december 31-ig, a bevételi többletből viszont 89 305 776 Ft-tal többet használt fel, mint amennyit kapott, így a két összeg különbözeteként a felperest 44 587 011 Ft illette volna meg. Ezzel szemben a felperes részére 371 388 000 Ft kifizetésére került sor, ami azt jelenti, hogy az alperes részéről 326 800 989 Ft összegű túlfizetés történt.

Az elsőfokú bíróság 18. sorszámú ítéletében a keresetet elutasította. Rámutatott arra, hogy 2006. évre vonatkozóan a peres felek között érvényes szerződés nem jött létre, az alperes pedig a 2005. évi szerződés alapján nem volt köteles 2006-ban a bevételi többlet annak a részének a folyósítására, amelyet 2005. december 31-éig a felperes, illetve a vele együttműködő háziorvosok, illetve egészségügyi szolgáltatók nem használtak fel. A felperes a bevételi többletet a 2006. évre vonatkozó szerződés hiányában a rendszeren belül már nem használhatta fel, és a szerződés megszűnéséig fel nem használt összegeket a szerződés mellékleteként csatolt Útmutató 7.3.3.2 pontja alapján az alperes részére vissza kellett fizetnie. A felperes ezért a bevételi többletből az általa felhasznált 44 587 011 Ft-on felül további összegek megfizetését nem igényelheti.

Az elsőfokú bíróság szerint helytállóan hivatkozott az alperes arra, hogy 2005. évre megkötött szerződés vonatkozásában a modell év a 2004. október 1-jétől 2005. szeptember 30-áig terjedő időszak volt. Ennek megfelelően határozza meg az elszámolási évet a jelen eljárásban nem irányadó 331/2005. (XII. 29.) Korm. rendelet 2. § (1) bekezdés j) pontja is. A 2005. évre vonatkozó szerződés 8. pontjában rögzítettek szerint jogszabályváltozás esetén a hatálybalépés időpontjától az érintett szerződési feltételek a jogszabályváltozásnak megfelelően módosulnak, és a perbeli esetben ez a visszaható hatályú jogszabályi változás csak a felperes jogosultságának mértékét csökkentette, terhére kötelezettséget nem állapított meg.

Az elsőfokú ítélet szerint a felperes a késedelmesen folyósított összeg kamataira azért nem tarthat igényt, mert azt bőven fedezte az alperes által túlfizetett összeg.

Végül megjegyezte az elsőfokú bíróság, hogy annak ellenére nem lehet tényként megállapítani a 2006. évre szóló szerződés létrejöttét, hogy az alperes 2006-ban ellátásszervezőként kezelte a felperest és utólag késznek mutatkozott a szerződés írásba foglalására is.

A felperes fellebbezése alapján eljáró másodfokú bíróság az elsőfokú bíróság ítéletét megváltoztatta. Kötelezte az alperest 499 634 960 Ft és ennek 2006. február 28-ától járó kamatai, 217 755 740 Ft és ennek 2006. február 28-ától járó kamatai, valamint 4 562 918 Ft és ennek 2006. június 14-étől járó kamatai megfizetésére.

A jogerős ítélet rámutatott arra, hogy a 2005. június 8-án aláírt szerződés a határozott időtartam elteltével 2005. december 31-én megszűnt azzal, hogy az alperest a szerződés 3.5.3 pontja alapján a tárgyévet követő év február 28-áig terhelte folyósítási kötelezettség. A 2005. évre megkötött szerződés 3.1.2 pontjában írtaknak és a 2004. évi CXXXV. törvény 78. § (1)-(6) bekezdésében írtaknak megfelelően a felperest a bevételi többlet 10%-os mértékéig a bevételi többlet 80%-a illette meg, és az ennek megfelelő összeget kellett volna az alperesnek 2006. február 28-áig folyósítania. A felperest megillető többlet meghatározásakor tévesen alkalmazta az alperes egy olyan jogszabály rendelkezését, mely a felek szerződésének megszűnése után lépett hatályba. Figyelemmel arra, hogy a 2004. októbere és 2005. szeptembere közötti elszámolási időszakra a felperes elvi számlájának összesített egyenlege 1 088 778 700 Ft volt, az alperesnek a bevételi többletből 871 022 960 Ft-ot kellett volna folyósítani és miután csak 371 388 000 Ft-ot teljesített, az alperes 499 634 960 Ft megfizetésére attól függetlenül köteles, hogy a felperesnek esetleg a fel nem használt rész erejéig visszatérítési kötelezettsége keletkezik. A felperes a 2009. január 1-jével hatályba lépett 2008. évi CVI. törvény 75. §-a és a 348/2008. (XII. 31.) Korm. rendelet alapján záróelszámolás elkészítésére köteles és az elszámolás ellenőrzése keretében lesz majd módja az alperesnek annak vizsgálatára, hogy az IBM és az Irányított Betegellátási Rendszer (IBR) keretében folyósított összegek elszámolása megfelelt-e a jogszabályi előírásoknak.

A másodfokú bíróság szerint az alperes a felperesnek járó összegeket 2006. február 28-éig nem folyósította, tehát a folyósítással késedelembe esett és erre tekintettel a felperes 4 562 918 Ft késedelmi kamat megfizetésére igényelheti. Az alperes ugyan következetesen állította, hogy a felperes felé túlfizetésben volt, de "határozott nyilatkozattal" beszámítási kifogást nem terjesztett elő, a túlfizetés összegét nem támasztotta alá és ez is "értelmezhetetlen, hogy ezen túlfizetés egyes részösszegei utáni késedelmi kamatot miként látta beszámításra alkalmasnak".