102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet

a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről

Egyes veszélyhelyzeti III./járványügyi normák:

2022. évi V. törvény (különösen: 4. §)

Egyes veszélyhelyzeti II./járványügyi normák:

657/2020. (XII. 24.) Korm. rendelet (különösen: 1. §)

A társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak 1995. évi költségvetéséről, és a természetbeni egészségbiztosítási szolgáltatások finanszírozásának általános szabályairól szóló 1995. évi LXXIII. törvény 25. §-a (3) bekezdésének b) pontjában foglalt felhatalmazás alapján, az Egészségbiztosítási Önkormányzattal egyetértésben a Kormány az alábbiakat rendeli el:

1. § (1)[1] A keresőképtelenség elbírálásának célja, hogy a betegszabadság, illetőleg táppénz igénybevételéhez megállapítsa és igazolja, hogy a munkavállaló (biztosított) a munkáját betegsége vagy beteg gyermeke ápolása miatt ellátni nem tudja.

(2)[2] A keresőképtelenség elbírálása a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 44. §-ában felsorolt esetekben történik.

(3)[3] A keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálását a mindenkor érvényes szakmai irányelvek szerint kell végezni.

2. § (1)[4] A keresőképtelenség illetve a keresőképesség elbírálására és igazolására az Ebtv. 45. § (2) bekezdése alapján jogosult:

a) a háziorvos, házi gyermekorvos (a továbbiakban együtt: háziorvos),

b) a járóbeteg-szakellátás orvosa,

c) az ideggondozó, bőr- és nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó, valamint az onkológiai gondozó szakorvosa,

d)[5] az egészségbiztosítási pénztári feladatkörében eljáró fővárosi és vármegyei kormányhivatal (a továbbiakban: kormányhivatal),

e)[6] a kormányhivatallal felülvéleményező tevékenységre szerződött főorvos (a továbbiakban: felülvéleményező főorvos).

(2)[7] A kórházi kezelés időtartamára, valamint a pszichiátriai beteg alkalmazkodó (adaptációs) szabadsága esetén a kórház igazolja a keresőképtelenséget. Az utóbbi esetben a betegség mellett az "adaptációs szabadság" megjelölést és annak időtartamát is fel kell tüntetni.

(3)[8] Az (1) bekezdés a) pontjában említett háziorvos a keresőképtelenség elbírálására és igazolására akkor jogosult, ha a háziorvosi tevékenységre a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel (a továbbiakban: NEAK) szerződést kötött.

(4)[9] Az (1) bekezdés b)-c) pontjában említett orvos (szakorvos) a keresőképtelenség elbírálására abban az esetben jogosult, ha e feladat ellátására a NEAK-kal finanszírozási szerződést kötött intézmény vezetője kijelölte. A keresőképtelenség elbírálására jogosult szakorvosok adatait a finanszírozási szerződés melléklete tartalmazza.

(5) A járóbeteg-szakellátás orvosa csak akkor bírálhatja el a keresőképtelenséget, ha a járóképes beteg ellátására területileg vagy a háziorvos beutalása alapján illetékes.

(6) Amennyiben a keresőképtelenséget nem a biztosított vagy gyermekének háziorvosa állapítja meg, úgy erről az eljáró orvosnak - a megállapítással egyidejűleg - a biztosított vagy gyermekének háziorvosát írásban haladéktalanul értesítenie kell.

(7)[10] Az egynapos sebészeti, a kúraszerű ellátás, a járóbeteg-szakellátás keretében végzett nappali ellátás és a járóbetegként igénybe vett komplex fürdőgyógyászati ellátás idejére a háziorvos igazolja a keresőképtelenséget.

3. §[11] A biztosított köteles a keresőképtelenség ideje alatti tartózkodási helyét (lakcímét) a keresőképtelenségét elbíráló orvosnak bejelenteni. Ha a keresőképtelen biztosított tartózkodási helye keresőképtelenségének időtartama alatt módosul, és ennek következtében az orvos személye megváltozik, a keresőképtelenséget megállapító orvos a keresőképtelen állományba vételt lezárja és arról, valamint a beteg állapotáról igazolást ad ki, amellyel a biztosított felkeresi az új tartózkodási helyén lévő, keresőképtelenség megállapítására jogosult orvost.

4. §[12] A baleseti táppénz folyósítás időtartamának egy éven túli meghosszabbítására javaslatot az orvosszakértői feladatkörében eljáró kormányhivatal tehet.

5. § Ha a biztosított az egészségi állapota javulásának következtében munkája elvégzésére már alkalmas, illetőleg, ha az általa ápolt gyermek egészségi állapota miatt további ápolást már nem igényel, a keresőképtelenséget elbíráló orvosnak a biztosítottat keresőképessé kell nyilvánítania.

6. § (1) A biztosított a keresőképtelenségének elbírálásához köteles az orvost tájékoztatni munkavégzésének (tevékenységének) az egészségi állapotával összefüggő körülményeiről, annak egészségi szempontból lényeges elemeit a betegdokumentációban rögzíteni kell.

(2) A keresőképtelen biztosított köteles

a) betartani az orvos utasításait, így különösen a gyógyulását elősegítő, meghatározott idejű ágynyugalomra, valamint a tartózkodási helyről való kijárás korlátozására vonatkozóan,

b) az elrendelt vizsgálatokon megjelenni,

c) ha a keresőképtelensége alatt más orvos is kezeli, erről a keresőképtelen állományban tartó orvost tájékoztatni.

(3)[13] A betegszabadság, illetve a táppénz igénybevétele alatt

a) a munkavállaló esetén a munkáltató,

b) közfoglalkoztatott esetén a közfoglalkoztató, illetve az állami foglalkoztatási szerv

jogosult a keresőképtelenség felülvizsgálatát kezdeményezni a kormányhivatalnál.[14]

(4)[15] A keresőképesség felülvizsgálatának a (3) bekezdés a) és b) pontjában történő kezdeményezése esetén meg kell adni a munkavállaló, valamint közfoglalkoztatott személy nevét, születési helyét, idejét, lakcímét, anyja nevét, társadalombiztosítási azonosító jelét és a keresőképtelenség kezdetét. A kérelemnek tartalmaznia kell a munkáltató illetve közfoglalkoztató nevét, címét, adószámát, az aláírási jogkörrel rendelkező személy nevét, valamint telefonos és postai elérhetőségét.

7. §[16] (1)[17] A kormányhivatal a keresőképtelenség és a keresőképesség elbírálását szakértő főorvos, valamint felülvéleményező főorvos útján ellenőrzi.

(2)[18] A szakértő főorvos (1) bekezdés szerinti tevékenysége kiterjed a keresőképtelenségi adatok célzott ellenőrzésére is. Ezen tevékenység során a szakértő főorvos igénybe veheti szakmai véleményezés és konzultáció céljából a felülvéleményező főorvos közreműködését.

(3) A szakértő főorvos az ellenőrzés keretében jogosult:[19]

a) a beteg vizsgálatára, a kezelőorvos jelenlétében a beteg tartózkodási helyén is,

b) a betegdokumentációba történő betekintésre,

c) szükség szerint a beteg szakorvosi vizsgálatra utalására,

d) a keresőképtelenség, illetve a keresőképesség tényének megállapítására,

e) javaslatot tenni a táppénz folyósítás megszüntetésére a táppénzfolyósító szerv felé,

f) az a)-e) pont szerinti megállapításait a betegdokumentációban rögzíteni,

g) a 6. § (3) bekezdése alapján indult eljárásban a munkáltatóval írásban közölni a felülvizsgálat eredményét.

(4) A szakértő főorvos a munkáltató megkeresésére a betegdokumentációból fellelhető adatok, vagy indokolt esetben a keresőképtelen biztosított vizsgálata alapján[20]

a) dönt a biztosított keresőképtelenségéről vagy keresőképességéről,

b) döntést követően arról a munkáltatót és a munkavállalót írásban értesíti, továbbá döntését bejegyzi a keresőképtelenséget elbíráló orvos által vezetett "Orvosi Napló a keresőképtelen biztosítottakról" című Naplóba (a továbbiakban: Napló).

(5)[21] A döntéssel szemben a foglalkoztatott és a foglalkoztató a közléstől számított 8 napon belül az orvosszakértői feladatkörében eljáró kormányhivatalnál orvosi felülvizsgálatot kezdeményezhet.

(5a)[22] Az (5) bekezdés szerint kezdeményezett felülvizsgálat elbírálása során nem járhat el ugyanazon kormányhivatal, amely kormányhivatal szakértő főorvosának vagy felülvéleményező főorvosának döntése a felülvizsgálat tárgyát képezi. A felülvizsgálat iránti kérelem áttételéről a kormányhivatal gondoskodik.

(6)[23] Ha a keresőképtelen személy a (3) bekezdés a) és c) pontjaiban említett vizsgálathoz nem járul hozzá, vagy a 6. § (2) bekezdésében foglaltaknak nem tesz eleget, továbbá, amennyiben a keresőképtelen biztosított tartózkodási helyét (lakcímét) az elbíráló orvosnak nem jelenti be, illetőleg a gyógyulását tudatosan késlelteti, akkor a szakértő főorvos kezdeményezi a táppénz folyósítás megszüntetését a táppénzfolyósító szervnél. Ezt a tényt a Naplóban és a beteg dokumentációjában rögzíti, továbbá aláírásával és bélyegzőlenyomatával látja el.

(7)[24] A szakértő főorvos az ellenőrzés eredményét a Naplóba bejegyzi és észrevételeiről indokolt esetben a NEAK-kal finanszírozási, illetve a keresőképtelenség elbírálására szerződést kötött intézményt (személyt) is értesíti.

(8)[25] Ha az ellenőrzés során a szakértő főorvos ismételt vagy súlyos hiányosságokat tár fel, a keresőképtelenség elbírálására történt kijelölés visszavonását vagy a keresőképtelenség elbírálásra kötött szerződés felmondását kezdeményezi a NEAK-nál.

7/A. §[26] (1) A 7. § (2) bekezdés szerinti közreműködés keretében a felülvéleményező főorvos a 7. § (3) bekezdése a)-f) pontjai és a (4) bekezdése a) pontja szerinti tevékenység végzésére jogosult.

(2)[27] A 30 napot meghaladó keresőképtelenséget a felülvéleményező főorvos havonta legalább egyszer felülvéleményezi, kivéve, ha a keresőképtelenség felülvéleményezésének időtartamát ennél hosszabb időben állapította meg. Az egy hónapot meghaladóan táppénzes állományban lévő fekvőbeteg orvosszakmai felülvéleményezését - a szakértő főorvos utasítására - a beteg tartózkodási helyén is elvégezheti.

(3)[28] Ha a keresőképtelenség felülvéleményezése során a felülvéleményező főorvos ismételten hiányosságokat tár fel, azt jelzi a szakértő főorvosnak intézkedés megtétele céljából.

8. §[29] (1)[30] Ha a keresőképtelenséget elbíráló orvos, illetve a felülvéleményező főorvos vagy a szakértő főorvos a keresőképtelenséget illetően nem ért egyet, a vita eldöntése érdekében az orvosszakértői feladatkörében eljáró kormányhivatalhoz fordul, azzal, hogy a 7. § (5a) bekezdését ebben az esetben is alkalmazni kell.

(2)[31] Ha a biztosított a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos döntésével nem ért egyet, a keresőképességének elbírálása érdekében az orvosszakértői feladatkörében eljáró kormányhivatalhoz fordul, azzal, hogy a 7. § (5a) bekezdését ebben az esetben is alkalmazni kell.

(3)[32] A 9. § szerinti bizottság elé utalás[33]

a) a munkaképesség-változás, illetve a keresőképesség felülvéleményezése céljából a 4. számú melléklet szerinti nyomtatvány (a továbbiakban: Orvosi Beutaló),

b) a súlyos fogyatékosság véleményezése céljából a 4/A. számú melléklet szerinti nyomtatvány

kiállításával történik.

(3a)[34] A (3) bekezdés szerinti nyomtatványt kell kitölteni továbbá minden olyan esetben, amikor a beteg vagy a kezelőorvos orvosszakértői vizsgálatot kezdeményez: az orvosszakértői szervnél a munkaképesség vagy a súlyos fogyatékosság megállapítása céljából.

(4)[35] Az orvos az orvosszakértői szerv és a 9. § szerinti bizottság elé történő beutaláshoz a (3) bekezdés szerinti nyomtatványt használja és a rendelkezésére álló kórrajz kivonatát is mellékeli.

(5)[36] Ha a kezelőorvos a táppénzfolyósító szervtől értesítést kap a táppénzre való jogosultság megszűnésének időpontjáról, amennyiben a beteg állapota azt indokolja, felhívja a beteg figyelmét az egészségkárosodáson alapuló egyéb ellátások igénybevételének lehetőségére.

(6)[37]

9. § (1)[38] Az orvosszakértői feladatkörében eljáró kormányhivatal a 4. §, a 7. § (5) bekezdése, valamint a 8. § (1) és (2) bekezdése szerinti feladatai ellátása érdekében főorvosi bizottságot (a továbbiakban: FOB) működtet. A FOB tagja az orvosszakértői szerv két orvosszakértője, akik közül az elnök a beteg fődiagnózisa szerint illetékes szakorvos.

(2) A FOB a döntését a rendelkezésére álló orvosi dokumentáció alapján hozza. Szükség esetén a beteget vizsgálatra berendelheti, a fekvőbeteget az ápolás helyén megvizsgálhatja.

(3)[39]

(4)[40]

(5)[41]

(6)[42] A FOB a beteg keresőképtelenségéről hozott döntését a vizsgálat lezárásával egyidejűleg írásban közli.

10. §[43] (1)[44] A keresőképtelenség okát a 2. § (1) bekezdés a)-c) pontjában megjelölt orvos a biztosított dokumentációjában rögzíti, továbbá kiállítja az 5. számú melléklet szerinti "Orvosi Igazolás a keresőképtelen állományban tartásról" elnevezésű nyomtatványt. Ha a keresőképtelenségi állomány a 2 hetet meghaladja, a nyomtatványt legalább 2 hetenként kell kiállítani és a biztosított részére átadni. Az 5. számú melléklet szerinti igazolást az orvos munkahelyi és személyi orvosi bélyegzője olvasható lenyomatával, valamint aláírásával ellátva és a rendelő címét feltüntetve kell a beteg részére átadni.

(1a)[45] A veszélyhelyzet megszűnésével összefüggő szabályozási kérdésekről szóló 2022. évi V. törvény 4. §-a alkalmazásában a keresőképtelenség igazolásához szükséges adatoknak az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Térbe történő integrálásáig az 5. számú melléklet szerinti nyomtatványt nem kell átadni a biztosított részére, hanem az orvos elektronikus úton - így különösen e-mailben - továbbíthatja a biztosított részére.

(2) A kórházi kezelés idejét az "Igazolás fekvőbeteggyógyintézetben történő gyógykezelésről" elnevezésű, 7. számú melléklet szerinti nyomtatványon kell igazolni.

(3) A keresőképtelenséget megállapító orvos a keresőképtelen biztosítottakról a Napló elnevezésű nyilvántartást vezeti az 1. számú mellékletben meghatározott adattartalommal. A nyilvántartást az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény 22. §-ának (1) bekezdésében meghatározott célból kell vezetni.

(4) Az (1)-(3) bekezdésben foglalt orvosi dokumentációk közokiratok.

(5)[46] Az Ebtv. 43. § (2) bekezdése alapján a kezelőorvos minden egyes jogviszonyban külön-külön elbírálja a keresőképtelenséget, és minden jogviszony esetében külön naplószámon rögzíti az Orvosi Naplóba, kiállítja az 5. számú mellékletnek vagy a 6. számú mellékletnek megfelelő igazolást, valamint rögzíti a nyomtatványon a biztosított munkakörét. A kezelőorvosnak a biztosított munkaköreinek ismeretében kell elbírálnia jogviszonyonként a keresőképtelenséget.

(6)[47] Az Ebtv. 45. § (3a) és (4) bekezdése szerinti esetben az egészségbiztosítási, illetve az orvosszakértői szerv a keresőképtelenség visszamenőleges elbírálásáról tájékoztatja a keresőképtelenség igazolására jogosult orvost, aki ez alapján kiállítja - az (1) bekezdésnek megfelelően - az 5. számú melléklet szerinti igazolást.

(7)[48] A keresőképtelenség visszamenőleges igazolására szolgáló kérelmet a 9. számú melléklet szerinti adattartalommal kell kitölteni.

11. § (1)[49] Ha a keresőképtelenséget a beteg gyermek ápolása címén állapították meg, az igazoláson fel kell tüntetni a szülő és a gyermek TAJ-számát, nevét, születési idejét és anyja nevét, valamint a kórisme rovatban a gyermek betegségét be kell jegyezni. A keresőképtelenség kezdő időpontjának megállapításánál figyelembe kell venni a gyermek közösségből történő kitiltásának időpontját.

(2) Ha a keresőképtelenség közegészségügyi okból történt hatósági elkülönítés, illetőleg közegészségügyi okból történt foglalkozástól eltiltás vagy járványügyi zárlat miatt áll fenn, az intézkedéseket elrendelő tisztifőorvos értesíti a keresőképtelen állományba vételre jogosult orvost, aki a biztosítottat nyilvántartásba veszi, és keresőképtelenségét igazolja.

12. § (1) Az orvos saját dokumentációjában a keresőképtelenség okát (a betegség, állapot megjelölését), illetőleg a keresőképtelenség egyéb jogcímét (gyermekápolás stb.) - a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának mindenkori érvényes fogalmaival és számjeleivel - megjelöli.

(2)[50] A 10. § (1) bekezdése, illetve a 11. § (1) bekezdése szerinti igazolásokon, valamint a 7. § (4) bekezdés b) pontja szerinti Naplóban a 2. számú mellékletben foglalt, a táppénz jellegére utaló megjelöléseket kell alkalmazni. Üzemi baleset miatti keresőképtelenség esetén - amíg a baleset üzemiségének tényét a táppénzfolyósító szerv határozattal nem állapítja meg - a keresőképtelenség jellegeként "egyéb baleset 4" megjelölést kell alkalmazni. A kódot az üzemi baleset tényét megállapító határozat bemutatásakor kell módosítani.

13. § (1)[51] Ha a biztosított a táppénzre való jogosultság időtartamát kimerítette, az orvos a keresőképtelenségét "L" kóddal lezárja, és a lezárás tényét a beteg egészségügyi dokumentációjában rögzíti. A továbbra is fennálló, folyamatos keresőképtelenség esetén a biztosított kérésére kiadja a 6. számú melléklet szerinti igazolást, az Orvosi Naplóban új sorszámon, "L" kóddal szerepelteti az esetet mint "Felvétel módja" "L" kóddal jelöli a keresőképtelenség felvételének módját a 8. számú melléklet szerinti heti jelentésben.

(2)[52] Amennyiben a keresőképtelenség igazolását táppénzre nem jogosult személy kéri, azt a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos adja ki, az e rendeletben foglaltaknak megfelelően.

14. §[53] (1)[54] A keresőképtelenséget elbíráló személy a keresőképtelenné, illetőleg keresőképessé nyilvánított biztosítottakról naptári hetenként, az azt követő első munkanapon köteles a rejtjelezéssel védett adatátviteli vonalon jelentést tenni a NEAK-hoz (heti jelentés). A heti jelentést a 3. számú mellékletben foglalt tartalmi elemeknek megfelelő rekordképpel kell megtenni, feltüntetve a 2. számú mellékletben foglalt, a táppénz jellegére utaló megjelöléseket. A NEAK a befogadott jelentésről az adott forma szerinti kísérőjegyzéknek megfelelő adattartamú visszaigazolást küld adatátviteli vonalon a keresőképtelenséget elbíráló személy részére.

(2)[55] A heti jelentés rekordképét a 8. számú melléklet tartalmazza.

15. §[56]

16. § (1)[57] Ez a rendelet 1995. szeptember 1-jén lép hatályba.

(2) A rendelet hatálybalépését megelőzően kezdődő keresőképtelenség további elbírálására a keresőképessé nyilvánítás időpontjáig a keresőképtelenséget megállapító orvos (egészségügyi intézmény) jogosult.

(3)[58] A 2015. január 1-je előtt előállított 5. számú melléklet szerinti nyomtatványok 2014. december 31-ét követően is felhasználhatók, azzal, hogy ahol a nyomtatvány terhességi gyermekágyi segélyt említ, ott a 2014. december 31-ét követően megnyílt igényjogosultság esetén csecsemőgondozási díjat kell érteni.

(4)[59] A 2014. december 31-e után előállított 5. számú melléklet szerinti nyomtatványok alkalmazása során csecsemőgondozási díj alatt terhességi-gyermekágyi segélyt kell érteni, ha az ellátásra való igényjogosultság 2015. január 1-jét megelőzően nyílt meg.

1. számú melléklet a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez[60]

Napló

............ év........................... hó

FM* = Felvétel módja (kód)

T* = Táppénz jellege (kód)

K* = Megszüntetés (kiírás) módja (kód)

Napló

2. számú melléklet a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez[61]

A heti jelentéshez és a keresőképtelenség igazolásához, valamint a Naplóban használandó kódok

3. számú melléklet a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez[65]

A heti jelentésnek tartalmaznia kell:

a) - az intézmény vagy praxis nevét, kódjelét,

- a rendelés kódjelét,

- az orvos nevét,

- az orvos specifikus bélyegző számát,

- a tárgyhét sorszámát;

b) a tárgyhéten keresőképtelen állományba vett betegek esetén

- táppénzes naplószámát,

- TAJ számát (GYÁP esetén a beteg gyermek TAJ számát),

- a beteg korát, nemét,

- a felvétel módját jelölő kódot,

- a táppénz jellegét jelölő kódot,

- a keresőképtelenséget indokoló diagnózis BNO kódját,

- a keresőképtelen állományba vétel dátumát;

c) a tárgyhéten keresőképtelen állományból kiírt betegek esetén

- a táppénzes napló számát,

- TAJ számát (GYÁP esetén a beteg gyermek TAJ számát),

- a keresőképtelen állományból kiírás dátumát,

- a megszüntetés módját jelölő kódot;

d) a jelentéskészítés dátumát.[66]

Heti jelentés a keresőképtelen állományba vett esetekről[67]

Heti jelentés a keresőképtelen állományból kiírt esetekről[68]

4. számú melléklet a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez[69]

4/A. számú melléklet a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez[72]

5. számú melléklet a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez[74]

6. számú melléklet a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez[75]

7. számú melléklet a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez[76]

IGAZOLÁS FEKVŐBETEG-GYÓGYINTÉZETBEN TÖRTÉNŐ GYÓGYKEZELÉSRŐL*

8. számú melléklet a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez[77]

HETI JELENTÉS REKORDKÉPE

fájlformátum: K9999999.ÉHH

Fájlnév képzése az 1. karakter mindig K, a 2. karakter az adott hétről beküldött jelentés sorszáma, a 3-4. a megyekód, az 5-8. a működési kód utolsó 4 számjegye.[79]

9. számú melléklet a 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelethez[80]

A keresőképtelenség visszamenőleges igazolására szolgáló kérelem adattartalma

I. A beteg/biztosított személyi adatai

(név, születési név, anyja neve, születési ideje, születési helye, TAJ, lakóhely, munkakör)

II. Orvosi dokumentáció a jelenlegi betegségről

1. Az alapbetegség megnevezése, BNO kódja, keresőképtelenséggel összefüggő betegségek megnevezése, visszamenőleges igazolás indoka

2. A beteg háziorvosi kezelésére vonatkozó adatok (diagnózis, időtartam, BNO kód)

3. A beteg kórházi kezelésére vonatkozó adatok (diagnózis, időtartam, BNO kód)

III. Igazolandó keresőképtelenség időtartama

IV. Igazolás kiállítását kérelmező orvos neve, munkahelyének neve, címe és telefonszáma

V. A kezelőorvos aláírása, bélyegzőjének lenyomata, száma