9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet

az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 83. § (6) bekezdés a) és f) pontjában kapott felhatalmazás alapján az egyes miniszterek, valamint a Miniszterelnökséget vezető államtitkár feladat- és hatásköréről szóló 212/2010. (VII. 1.) Korm. rendelet 41. § b) pontjában meghatározott feladatkörömben eljárva,

a 13. § tekintetében az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról szóló 2005. évi XCV. törvény 32. § (5) bekezdés g) pontjában kapott felhatalmazás alapján, az egyes miniszterek, valamint a Miniszterelnökséget vezető államtitkár feladat- és hatásköréről szóló 212/2010. (VII. 1.) Korm. rendelet 41. § d) pontjában meghatározott feladatkörömben eljárva,

a 14. § és a 6. melléklet tekintetében az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény 38. § (2) bekezdés f) pontjában kapott felhatalmazás alapján, az egyes miniszterek, valamint a Miniszterelnökséget vezető államtitkár feladat- és hatásköréről szóló 212/2010. (VII. 1.) Korm. rendelet 41. § d) pontjában meghatározott feladatkörömben eljárva

a következőket rendelem el:

1. A rendelet hatálya

1. § (1)[1] E rendelet hatálya kiterjed a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőre, valamint a kötelező egészségbiztosítás keretében szolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltatókra.

(2) E rendelet előírásait az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet (a továbbiakban: NM rendelet) 2. és 15. számú mellékletében foglalt járóbeteg-szakellátás tevékenységek tekintetében kell alkalmazni.

2. Értelmező rendelkezések

2. § E rendelet alkalmazásában:

a) megjelenési eset: egy igénybevevőnek egy járóbeteg-szakellátó intézménynél, egy rendelési nap során, egy szakmában történő megjelenése és ellátása legalább egy egészségügyi eljárással;

b) OENO (Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása) kód: az egészségügyi eljárások jelölésére használatos és az egészségügyi dokumentációban alkalmazandó, az egészségügyi eljárások azonosítására és csoportosítására használatos kód;

c) BNO (Betegségek Nemzetközi Osztályozása) kód: a betegségek és az egészséggel kapcsolatos problémák nemzetközi statisztikai osztályozása alapján alkalmazott, a Betegségek Nemzetközi Osztályozása X. Revíziója bevezetéséről szóló 42/1995. (XI. 14.) NM rendelet által alkalmazni rendelt kód;

d) önálló egészségügyi eljárás: önálló OENO kóddal jelzett egészségügyi eljárás, amelynek nem feltétele, hogy ugyanazon ellátási napon és orvosi munkahelyen vele összefüggésben más, önálló OENO kóddal rendelkező egészségügyi eljárást is elvégezzenek, valamint nem minősül a e)-g) pont szerinti eljárásnak;

e) összetett egészségügyi eljárás: több önálló egészségügyi eljárásból álló, önálló OENO kóddal jelzett egészségügyi eljárás, amely nem része más összetett egészségügyi eljárásnak;

f) részleges egészségügyi eljárás: önálló OENO kóddal jelzett egészségügyi eljárás, amely legalább egy összetett egészségügyi eljárásnak részét képezi, és amely e rendelet szerinti esetekben önállóan is elvégezhető és elszámolható;

g) kiegészítő egészségügyi eljárás: minden olyan egészségügyi eljárás, amely önállóan nem jelenthető és az eljárásra minden esetben legalább egy másik, egyidejűleg elvégzett, önálló egészségügyi eljárással együtt kerülhet sor.

3. Az elszámolásra vonatkozó rendelkezések

3. § (1) Járóbeteg-szakellátásban az NM rendelet 2. és 15. számú mellékletében felsorolt, az Egészségbiztosítási Alap (a továbbiakban: E. Alap) terhére finanszírozható, az igénybevevő adott egészségi állapotához kapcsolódó, a szakmai előírásoknak megfelelően nyújtott egészségügyi eljárások jelenthetőek.

(2) Az egészségügyi eljárások egységes kód- és fogalomrendszere az egészségügyi eljárásoknak az egymástól kódszámmal és névvel megkülönböztetett tételeinek összességét tartalmazza.

(3) Az E. Alap terhére járóbeteg-szakellátás keretében kizárólag a jogszabályoknak megfelelően nyújtott és jelentett egészségügyi eljárások számolhatók el.

4. § (1) Elszámolásra a jogszabályoknak megfelelően dokumentált, a különböző egészségügyi dokumentációkban egységesen rögzített egészségügyi eljárás jelenthető.

(2) Minden egészségügyi eljárás általánosan magában foglalja az adott eljáráshoz kapcsolódó leletezési, dokumentálási, archiválási tevékenységeket.

(3) Nem számolhatók el egy megjelenési eset során az invazív egészségügyi eljárásokkal egyidejűleg önálló eljárásként az eljáráshoz tartozó bevezető és befejező eljárások, valamint azok az eljárások, amelyek az orvosszakmai szabályok szerint elvégezhetőek, azonban az egészségügyi eljárás kódlistáján nem szerepelnek.

(4) Amennyiben az igénybevevő egy egészségügyi szolgáltató adott szakmakódhoz tartozó rendelésén vagy rendelésein az adott napon többször is megjelent, azt egy megjelenési esetnek kell tekinteni. A laboratóriumi és pathológiai szakellátás esetén egy minta egy megjelenési esetnek tekintendő.

(5)[2] Ha az egészségügyi szolgáltató az egészségügyi szolgáltatást telemedicina útján nyújtja, abban az esetben az elszámolásnak nem feltétele a beteg személyes megjelenése az egészségügyi szolgáltatónál.

(6)[3] A telemedicina útján nyújtott egészségügyi szolgáltatás T = telemedicinális ellátás ellátási típusként jelenthetőek.

(7)[4] A meddőségi vizsgálatok keretében elvégzett, a komplex vizsgálati kód részét képező egészségügyi eljárások "R = meddőségi komplex vizsgálati kód részét képező eljárás" beavatkozás jelleggel jelentendők.

(8)[5] Meddőségi kivizsgálás céljából elvégzett valamennyi beavatkozás kötelezően jelentendő a finanszírozó felé, függetlenül attól, hogy azt az 1. melléklet 6.5. pontja nevesíti-e.

5. § (1) A csoportosan végzendő egészségügyi eljárások - a csoport létszámától függetlenül - egyénenként számolandók el.

(2) A terheléses egészségügyi eljárások esetén az azzal összefüggő bevezető és befejező vizsgálatok együttesen egy eljárásként jelenthetők, kivéve, ha a 3. melléklet ettől eltérően rendelkezik.

(3) Páros érzékszervekre, szervekre, illetve testrészekre vonatkozóan végzett egészségügyi eljárások esetén egy megjelenési eset során csak egy egészségügyi eljárás jelenthető, kivéve, ha a 3. melléklet ettől eltérően rendelkezik.

(4) A kiegészítő egészségügyi eljárás csak akkor jelenthető, ha ugyanazon megjelenés során az igénybevevő részére elvégezték az alap önálló egészségügyi eljárást is.

(5) Az egy összetett egészségügyi eljáráshoz rendelt részleges egészségügyi eljárásokból - a részleges egészségügyi eljárások egyenkénti tételes jelentése esetén - együttesen egy megjelenési eset során legfeljebb az összetett eljárás pontszámának megfelelő pontérték számolható el.

(6) Az elszámolhatósági szabályok miatt, a meghatározott időn belül ismételten el nem számolható, de elvégzett és jelentett egészségügyi eljárások közül a legmagasabb pontszámmal rendelkező eljárás számolható el.

(7) Az egyidejűleg nem elszámolható önálló egészségügyi eljárások esetén a kizárásos kapcsolatban álló egészségügyi eljárások közül a magasabb pontszámú egészségügyi eljárás számolható el.

6. § (1) A diagnosztikai eljárást végző egészségügyi szolgáltató orvosa a vizsgálatok eredményei alapján a szükséges, a beutalóban nem szereplő vizsgálatokat a beutaló orvos hozzájárulása nélkül is elvégezheti. A további vizsgálatok indokairól, eredményeiről a vizsgálatot elrendelő egészségügyi szolgáltatót tájékoztatni kell, kivéve, ha az 1. melléklet 6.3. pontja másként rendelkezik.

(2) Amennyiben a járóbeteg-szakellátó intézmény szakorvosa az ellátott számára a megjelenést követően további, más egészségügyi szolgáltató által elvégezhető egészségügyi eljárás elvégzését tartja szükségesnek, az egészségügyi eljárásra történő beutalást más egészségügyi szolgáltatótól nem kérheti.

7. § (1) Az egészségügyi eljárások elszámolhatósági feltételeinek meghatározását az 1. melléklet tartalmazza.

(2) Az egészségügyi eljárások egészségügyi szakmakódokra vonatkozó ellátási és elszámolási kompetenciáját a 2. melléklet tartalmazza.

(3) Az egészségügyi eljárások részletes ellátási és elszámolási szabályait tartalmazó 3. melléklet meghatározza az egészségügyi eljárás

a) kódját;

b) indexét;

c) megnevezését;

d) definícióját;

e) az általánostól eltérő elszámolhatósági feltételeit, ideértve a mennyiségi korlátokat, az ismételhetőséget, az indikációt, a beutalást, a rendelhetőséget; és

f) egy igénybevevőre vonatkozóan fennálló egyidejű vagy meghatározott időhatáron belüli együttes elszámolhatóságának korlátozására, módszerére vonatkozó szabályokat.

(4) Azokat az egészségügyi eljárásokat, amelyek csak meghatározott BNO kódok mellett számolhatók el, a 4. melléklet tartalmazza.

(5) Azokat az egészségügyi eljárásokat, amelyek csak meghatározott OENO kódok mellett számolhatók el, az 5. melléklet tartalmazza.

(6)[6] Azokat az eljárásokat, amelyek telemedicinális ellátás keretében is elszámolhatóak, a 6. melléklet tartalmazza.

4. Módosuló rendelkezések

8. §[7]

9. §[8]

10. §[9]

11. §[10]

12. §[11]

13. §[12]

14. §[13]

5. Záró rendelkezések

15. § Ez a rendelet a kihirdetése napján 18 órakor lép hatályba.

16. §[14] Az egyes egészségbiztosítási, egészségügyi és szociális tárgyú miniszteri rendeletek módosításáról szóló 7/2015. (II. 2.) EMMI rendelettel megállapított 2. és 3. mellékletben foglaltakat a 2015. január havi teljesítésektől kell alkalmazni.

17. §[15] Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESZCSM rendelet és az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozható járóbeteg-szakellátási tevékenységek meghatározásáról, az igénybevétel során alkalmazandó elszámolhatósági feltételekről és szabályokról, valamint a teljesítmények elszámolásáról szóló 9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelet módosításáról szóló 33/2020. (IX. 16.) EMMI rendelettel megállapított 6. mellékletben foglalt táblázat 1. sora szerinti egészségügyi eljárás a 2020. októberi teljesítményektől kezdve számolható el telemedicinális ellátás keretében.

Dr. Réthelyi Miklós s. k.,

nemzeti erőforrás miniszter

1. melléklet a 9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelethez

Az egészségügyi eljárások elszámolhatósági feltételeinek szabályai

1. Általános elszámolhatóság alapesetei

Ha az elszámolhatósági feltételek a 3. mellékletben nem kerülnek feltüntetésre, akkor azok megegyeznek az általános elszámolhatóság alapeseteivel.

2. Az elszámolhatósági feltételek általános formái

3. Az elszámolhatósági feltételek az adott egészségügyi eljárás mellett szükségszerűen elvégzendő egészségügyi eljárások, vagy azzal egyidejűleg el nem számolható egészségügyi eljárások

4. Mennyiségi elszámolhatósági korlátok egy megjelenési esetre, további feltételek nélkül vagy valamilyen feltétel függvényében

5. Az elszámolhatóság ismétlésének korlátai

5.1. Az orvosi munkahelyen a szakmai kompetencia szerinti elszámolhatósági korlátok[18]

A 2. melléklet tartalmazza a kompetencia listát. Az eljárást azon szakmák számára lehet elszámolni, amelyek rovatában az OENO kód sorában "O" vagy "X" jelzés található. Az "X" jelzés az eljárás paramétereinek meghatározásában a felelős szakmát jelöli.

6. Kiemelt szakterületek elszámolására vonatkozó általános szabályok

6.1. Gyógytornász, gyógymasszőr és fizioterápiás szakdolgozó által végezhető egészségügyi eljárások

Az alábbi listából egy megjelenés során egy beteg részére legfeljebb három különböző egészségügyi eljárás számolható el:

6.2. CT, MR vizsgálatok

6.2.1. A CT, MR vizsgálatok elszámolásánál a következő általános érvényű szempontokat kell figyelembe venni:

6.2.1.1. Elvégzett CT, MR vizsgálat csak akkor számolható el, ha (nem diaméretű) képi vagy digitális dokumentáció készült, mely egy példányát a beteg megkapta, egy példány ellenőrizhetően archiválásra került, és radiológus szakorvos leletezte. A beutalási rendről jogszabályok rendelkeznek.

6.2.1.2. A CT, MR vizsgálatok test régiónként történnek, natív, intravénás kontrasztanyag alkalmazásával, illetve natív plusz intravénás kontrasztanyag adását követően.

6.2.1.3. Több régió vizsgálata esetén minden régió külön vizsgálatként számolandó el, például: koponya és mellkas egy ülésben történő vizsgálata.

6.2.1.4. Intravénás kontrasztanyag adását követően több régió vizsgálata esetén csak az egyik régió vizsgálata számolható el kontrasztanyagos vizsgálatnak, a többi natívnak.

6.2.1.5. Nem számolható el külön vizsgálatként egy régión belül a kisebb tájékok vagy szervek vizsgálata.

6.2.1.6. Cranio-cervicalis átmenet gerinc vizsgálatként számolandó el.

6.2.2. CT vizsgálatokra vonatkozóan:

6.2.2.1. Per os kontrasztanyag alkalmazásáért külön térítés nem jár.

6.2.2.2. A Multi Slice CT spirál üzemmódjában készült vizsgálatnál a postprocessing rekonstrukciókért külön pont nem számolható el.

6.2.3. MR vizsgálatokra vonatkozóan:

6.2.3.1. Egy MR vizsgálatnak tartalmaznia kell minimum két különböző síkban, összesen legalább három különböző szekvenciával végzett képi megjelenítést.

6.2.3.2. Egy mérés alatt különféle szögeltéréssel készült képcsoportok csak egy szekvenciának számítanak.

6.2.3.3. Mozgási műtermék vagy egyéb ok miatt értékelhetetlen mérések nem számolhatók el.

6.2.3.4. Klausztrofóbia, vagy bármely egyéb ok miatt, nem értékelhető képsorral végződött vizsgálat nem számolható el.

6.2.3.5. Tájékozódó sorozatok nem számolhatók el szekvenciának.

6.2.3.6. Triggerelésért (EKG, légzés, pulzus) külön térítés nem jár.

6.2.3.7. Speciális vizsgálatok esetén csak a vizsgálat alapját képező szekvencia számolható el, a speciális postprocessing nem.

6.3. Laboratóriumi és kórbonctani-kórszövettani vizsgálatok[22]

6.3.1. Ha a laboratórium orvosa az elkészült eredmények alapján további vizsgálatokat tart szükségesnek, akkor ezt elvégezheti, de ilyenkor - akár utólag is - az eredeti vizsgálatot elrendelő orvos egyetértését dokumentálni kell. Kivétel ez alól az a vizsgálat, melynek természetéből fakad, hogy az egymást követően előálló eredményekből következnek a további vizsgálatok (egyes mikrobiológiai vizsgálatok, haemorrhagiás diathesis kivizsgálása, stb.), illetve azon vizsgálatok, melyekről az eredmények és diagnózisok ismeretében szakmai leírások alapján feltételezhető, hogy késedelem nélkül történő elvégzésük életmentő lehet.

6.3.2. Laboratóriumi vizsgálatot nem rendelhet el olyan egészségügyi szolgáltató szakorvosa, amely azokat végzi és elszámolja. A szabály alól kivételt képeznek azon OENO kódokhoz tartozó ellátások, amelyeket a kompetencia lista szerint 2. mellékletben megengedett módon a beteg egészségi állapotának megfelelő mértékben a klinikai szakmák végeztek el.

6.3.3. A laboratóriumi kérésnek tartalmilag meg kell felelni annak a követelménynek, hogy a vizsgálatot kérő egészségügyi szolgáltató szakorvosa és az igényelt vizsgálatok egyértelműen azonosíthatók legyenek.

6.3.4. A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő részére megküldendő teljesítmény elszámolási adatokban a "megjelenés" időpontjának a mintavétel időpontját kell tekinteni.[23]

6.3.5. Ha egy laboratóriumi vizsgálatot a megnevezésben, definícióban nem szereplő, de a megjelölt eljárásoknál pontosabb eredményt adó, szakmai irányelveknek megfelelő vizsgálati módszerrel végezték, az adott eljárás kódján az elvégzett teljesítmény elszámolható.

6.3.6. Az azonos metodikával végzett (ugyanazon a kódon elszámolt), kórokozók vagy ellenük termelt specifikus ellenanyagok kimutatása esetén a laboratóriumi dokumentációban rögzíteni kell, hogy mely kórokozó vagy ellenanyag kimutatását végezte a laboratórium. A dokumentációt az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény szerint előírt ideig meg kell őrizni.

6.3.7. Az egyes módszereknél a laboratóriumi vizsgálatok pontos elvégzése érdekében végzett kalibráció és kontrollmérések, valamint azonos mintából történő párhuzamos mérések, ismétlések, hígítások nem számolhatók el újabb vizsgálatként.

6.3.8. A kódlistában szereplő meghatározásoknál

a kimutatás a mintában valamely anyag meglétét (adott módszerrel történő kimutathatóságát) vagy hiányát igazolja (minőségi kimutatás),

a meghatározás a mintában valamely anyag mennyiségének, koncentrációjának, aktivitásának számszerűen megadott értékét jelenti (mennyiségi meghatározás).

6.3.9. A különböző OENO kódon jelzett azonos anyag kimutatása és meghatározása egy megjelenéskor történő mintavételből egyidejűleg csak akkor számolható el, ha a kimutatási teszt eredménye pozitív.

6.3.10. Amennyiben egy adott egészségügyi eljárás megnevezésében nem specifikált az, hogy milyen mintából történhet a meghatározás úgy azon egészségügyi eljárás során értelemszerűen elszámolhatók bármely testnedvből történő meghatározások.

6.3.11. Az immunoassayvel vagy fehérjekötő assayvel végzett mennyiségi meghatározások valamint a véralvadási vizsgálatok csak akkor számolhatók el, ha azok mérése duplikátumban vagy teljes automata rendszerrel történik.

6.3.12. Laborvizsgálatok elszámolása során az ismételhetőséget időhatárral korlátozó szabályozás esetén csak annak a vizsgálatnak a finanszírozása tagadható meg, melyet az időhatáron belül ugyanaz a szolgáltató jelent.

6.4. Vér és vérkészítmény felhasználás kódolása[24]

6.4.1. A beteg számára beadott valamennyi vér, vérkészítmény mennyiségét egységben (1 E = 450 + 10% ml teljes vér feldolgozásából származó mennyiség) kell jelenteni.

6.4.2. Besugárzott vérkészítmény esetén a "98002 Kiegészítő pont besugárzott vér adásakor" kód jelenthető kiszerelési egységenként (vérzsákonként).

6.4.3. Választott vér esetén a "98001 Kiegészítő pont választott vér adásakor" kód jelenthető kiszerelési egységenként (vérzsákonként).

6.4.4. Külön kóddal kell megadni a beadott vérkészítmény kiszerelési egységével (vérzsákonként) azonos mennyiségben a "88135 Transzfúzió során végzett tevékenység" kódot.

6.5. Meddőségi vizsgálatok keretében végezhető eljárások[25]

16640* Meddőségi vizsgálat, női

16641* Meddőségi vizsgálat, férfi

16642 * Meddőségi vizsgálat, ismételt IVF előtti

16643* Meddőségi vizsgálat, kiterjesztett, női

16645* Meddőségi vizsgálat, kiterjesztett, férfi[26]

6.6. Robotterápiás vagy egyéb computerizált interaktív terápiás egészségügyi eljárások[27]

Az alábbi listából egy megjelenés során egy beteg részére legfeljebb három különböző egészségügyi eljárás számolható el:

7. Vizsgálat elszámolási szabályai szakmák szerint

A "11041 Vizsgálat" és "11042 Vizsgálat a rendelőn kívül" egészségügyi eljárások meghatározása szakmánként részletezve:

2. melléklet a 9/2012. (II. 28.) NEFMI rendelethez[28]

I. Az egészségügyi eljárások egészségügyi szakmákra vonatkozó ellátási és elszámolási kompetenciája